martes, 26 de julio de 2011

Traumatismos dentales

Hace ya mucho tiempo publicamos una entrada sobre las infecciones dentales y otros problemas odontológicos. En ella
abordamos también los traumatismos dentales, pero como quiera que nos lo ha pedido alguien que sabemos que nos sigue y que nos aporta buenas ideas (¡además de ser buen amigo y colega!), hoy vamos a tratar sobre este tema con un poquillo más de detalle. Va dedicado a ti, Javier.
Los traumatismos dentales son un motivo de consulta frecuente en los
servicios de urgencia. En los niños más pequeños suelen ser las caídas
y los accidentes de bicicleta o de prácticas deportivas las causas más
habituales; ya en los adolescentes son ocasionados por peleas,
accidentes deportivos o de tráfico. En todas las franjas de edad se dan más en los varones. Los dientes dañados con mayor frecuencia son los incisivos superiores.

Clasificación
Se pueden producir lesiones de los tejidos duros del diente (esmalte y dentina) y de la pulpa o de las estructuras de soporte (hueso alveolar o ligamento periodontal).

Fracturas dentales
1-No complicadas: afectan al esmalte o al esmalte y la dentina (se aprecia una zona interna más amarillenta). 
  • Diente primario y diente definitivo con fractura solo de esmalte: analgesia, dieta blanda y cita con dentista en una semana.
  • Diente primario y diente definitivo con fractura de esmalte y dentina: analgesia, dieta blanda y cita con dentista en 24-48 horas.

2-Complicadas: afectan a la pulpa.
El diente puede tener un aspecto hemorrágico o una mancha roja. Hay dolor espontáneo o a la exposición al frío o al calor. La pulpa expuesta se puede infectar y necrosar empeorando así el pronóstico.
Analgesia, dieta blanda y cita con dentista en 24-48 horas.El tratamiento con antibióticos para evitar la infección de la pulpa es controvertido, no está clara su eficacia; si optamos por él podemos poner amoxicilina clavulánico a dosis de 40mg/kg/día.

Luxaciones dentarias
Afectan a los tejidos de sostén: hueso alveolar y ligamento periodontal y se caracterizan por una movilidad anormal de estas estructuras, del diente o de ambas. Representan el 70% de los traumatismos de la primera dentición y un 20% de los de la dentición definitiva.
  1. Contusión: mínima lesión del ligamento. El diente no es móvil ni está muy desplazado,
    puede haberdolor a la percusión. Dieta blanda, analgesia y consulta al dentista en una semana.
  2. Subluxación: lesión moderada del ligamento. El diente puede moverse en dirección horizontal o vertical pero no está desplazado del alveolo. Suele haber hemorragia en el reborde gingival y dolor al percutir la pieza. Dieta blanda, analgesia y consulta al dentista en 24-48 horas.
  3. Intrusión (luxación hacia adentro): el diente penetra en el espacio alveolar. Puede haber fractura de hueso alveolar. Puede haberse dañado la pulpa con lo que se ensombrece el pronóstico. Dieta blanda, analgesia y dentista en 24-48 horas.
  4. Extrusión (luxación hacia fuera): el diente sale del espacio alveolar y se inflama el ligamento periodontal. Analgesia y derivación al dentista lo antes posible, sobre todo en la dentición definitiva porque deben ser realineados y fijados con férula lo antes posible. En los dientes primarios, valorar su extracción si están muy móviles y hay riesgo de que se los traguen, no tratar de recolocarlos, podemos dañar los dientes definitivos.
  5. Luxación lateral: el diente se puede desplazar en varias direcciones. El ligamento está dañado y puede haber fractura de los huesos de soporte. Analgesia, dieta blanda y dentista lo antes posible, sobre todo en dentición definitiva. No intentar reubicar el diente en la primera dentición y valorar extracción si riesgo de aspiración.
  6. Avulsión dentaria: el diente está completamente fuera del alveolo.
En dientes primarios NO REIMPLANTAR. Analgesia y dieta blanda.
En dentición definitiva: es una auténtica URGENCIA.Hay que reimplantar el diente lo antes posible y su éxito depende en gran manera de que se haga cuanto antes, entre 30-60 minutos tras el accidente.
La posibilidad de que el diente quede fijo se sustenta en la viabilidad del ligamento periodontal y esta depende del tiempo transcurrido.
Hay que recoger el diente y sujetarlo por la corona, comprobar que está íntegro, limpiarlo sin frotar con agua o suero fisiológico e insertarlo en el alveolo en su posición habitual; no hay que preocuparse si queda algo extruido. Remitir al dentista con urgencia. Si no se ha podido recolocar, transportar el diente en leche, suero fisiológico o en saliva, no hacerlo en agua.

Biblografía
Traumatismo dental. Urgencias pediatría. Hospital de Cruces.

martes, 19 de julio de 2011

Reglas Canadienses para las lesiones de columna cervical

Hace ya bastante tiempo, os presentamos una entrada sobre las Reglas de Otawa para el tobillo. Hoy, aprovechando un caso que tuve hace unas semanas en el PAC, os propongo repasar las Reglas Canadienses para las lesiones de columna cervical que, como las señaladas antes para el tobillo, tienen como objeto seleccionar a aquellos pacientes que hayan sufrido una lesión cervical en los que está indicada la realización de una exploración radiológica y evitar la radiación innecesaria en aquellos que no la precisen.


En el caso que atendí, se trataba de un hombre de 81 años de edad que acudía por su propio pie por presentar dolor en el cuello tras una caída accidental en la ducha hacía 3 horas. Nos contaba que tras el golpe se había sentido algo mareado sin haber presentado pérdida de conciencia. No presentaba ninguna otra clínica, salvo el dolor. La verdad es que yo no tenía muy claro si su avanzada edad era o no una indicación para la realización de una radiografía. A la exploración lo único reseñable era la existencia de dolor a punta de dedo en la línea media del cuello, a nivel de la segunda o tercera vértebra cervical. Este dato sí que lo reconocí como un criterio para derivarlo al hospital para exploración radiológica, así que lo mandé con un collarín de tipo Filadelfia que me facilitaron los compañeros de una ambulancia de soporte vital básico que casualmente acababan de llegar con otro paciente. En el hospital le hicieron una Rx de columna cervical en la que se apreciaba fractura de la apófisis espinosa de C3. Le hicieron también una TAC en la que no se apreciaron otras lesiones. Quedó ingresado en neurocirugía para analgesia y control evolutivo y fue dado de alta a los dos días con tratamiento analgésico y collarín blando.
La placa que veis es la de este paciente.


Regla canadiense para las lesiones de columna cervical, aplicable a pacientes con traumatismo cervical que se encuentren alerta (Glasgow 15) y estables.

Factores de alto riesgo que requieren realización de RX:

  • pacientes >65 años
  • existencia de parestesias
  • mecanismo lesional de alto riesgo: caída desde altura >0,9m/5 escalones, traumatismo axial de la cabeza (zambullida), colisión de vehículos de motor a gran velocidad (>100km/h), colisión de vehículos que impliquen haber salido despedido, accidentes de vehículos recreativos de motor, accidentes de bicicleta.

Factores de bajo riesgo que permiten una evaluación segura de la movilidad de la columna:

  • colisión posterior simple de vehículos de motor (excluidos los producidos por autobuses o vehículos a gran velocidad)
  • paciente que puede permanece sentado en la sala de espera
  • paciente que camina o ha caminado tras el accidente
  • paciente con dolor cervical de aparición tardía tras el accidente
  • no dolor a la palpación en línea media del cuello

Si presentan estos factores, podemos evaluar la movilidad del cuello. Si alguno de estos factores no se da, es necesario realizar Rx.

Evaluación de la movilidad activa del cuello:

  • si moviliza 45º a la derecha y a la izquierda, no es necesario realizar Rx, en caso contrario está indicada.
Como veis, mi paciente cumplía dos criterios: el primero el de la edad y el segundo la presencia de dolor en línea media que impedía la exploración de la movilidad del cuello y que conllevaba por tanto la necesidad de hacer una Rx cervical.
Aquí os propongo la lectura de un trabajo que trata sobre la efectividad de la implementación de estas reglas en varios hospitales estadounidenses. Su aplicación parece que reduce de forma importante la petición de radiografías en este tipo de pacientes sin que resulte perjudicial para ellos.


Este otro trabajo es también curioso; si bien las reglas canadienses fueron ideadas para su aplicación por parte de los médicos para reducir las exploraciones, una modificación de las mismas utilizada por personal de enfermería entrenado sería útil para la valoración inicial de los pacientes, pudiendo servir para retirar el collarín en algunos y evitar así la incomodidad que supone el permanecer con él puesto, a veces largo tiempo, en las salas de urgencias a la espera de ser atendidos de forma definitiva.

viernes, 15 de julio de 2011

Fin del "conflicto de los PAC"



Después de un largo año, parece que hemos llegado al final del “conflicto de los PAC”. En la Mesa Sectorial celebrada el día 12 de julio, el acuerdo con Osakidetza fue firmado por un único sindicato. El acuerdo previamente había sido votado en una asamblea por los trabajadores de los PAC celebrada en Durango día antes. A pesar de que no era del gusto de todos y de que se presentaron alegaciones, el texto previo fue aceptado por la mayoría de los asistentes. El final de este asunto se ha visto enrarecido por unos “añadidos” en los que Osakidetza extiende las mismas medidas compensatorias para las jornadas de los sábados que a los PAC a los trabajadores de Emergencias y exclusivamente a los médicos de las Urgencias Hospitalarias. Esta última circunstancia parece ser la causante, en gran medida, de que varios de los sindicatos no hayan dado su aprobación al acuerdo. Queda pendiente la realización del estudio y el plan estratégico que de él se derive sobre la urgencia extrahospitalaria. Esperemos que se lleve a cabo con seriedad y rigor y que tenga también en cuenta el punto de vista de los que estamos implicados en la atención urgente. Tenemos ideas, opiniones que queremos aportar, ojalá que nuestras voces sean tenidas en cuenta. Es necesario evitar que situaciones como las vividas a lo largo de todo este tiempo se repitan, nos desgastan a todos.

martes, 12 de julio de 2011

A vueltas con la OMA

Leemos en el blog del National Prescribing Center un resumen actualizado (aquí en el castellano del traductor de Google) sobre las indicaciones para el tratamiento de la otitis media aguda (OMA) en niños. Las conclusiones están basadas en una guía de NICE y en dos recientes ensayos clínicos aleatorizados. Resumimos las principales conclusiones:

  • Los beneficios de los antibióticos pueden ser mayores que los riesgos para los niños con OMA diagnosticada de acuerdo con criterios estrictos (cosa complicada como ya vimos)
  • Si la afectación general importante o con alto riesgo de complicaciones graves debido a comorbilidad preexistente, están indicados. Otros subgrupos de niños que podrían beneficiarse son aquellos con síntomas sugestivos de la mastoiditis, que tienen otorrea, o que son menores de 2 años con otitis media aguda bilateral
  • La inmediata (valorar el uso diferido) prescripción de un antibiótico tiene casi la misma probabilidad de provocar efectos secundarios como de conferir beneficios en muchos pacientes con OMA
  • Para aliviar el dolor es importante optimizar el uso de analgésicos
Al final, como casí siempre, la decisión deber ser individualizada y procurando que el paciente, en este caso los padres, tengan claro lo que hay.

En estas figuras que presentan, que nosotras hemos traducido, se aprecia muy bien cómo son las cosas.





jueves, 7 de julio de 2011

VIOLENCIA DE GÉNERO


Recientemente he realizado un curso sobre atención a las mujeres
víctimas de violencia de género. Han sido tres jornadas compartidas con compañeras y un único compañero (además de los/las docentes) de diferentes ámbitos sanitarios: trabajadoras sociales, ginecólogas, enfermeras de AP, enfermeras de salud mental, matronas y médicas de AP y salud laboral. Durante estos días, ayudados por los/las docentes,
hemos debatido y reflexionado sobre este problema que, en palabras
llanas, te revuelve las tripas…Tenía pensado hacer una entrada con este
tema y hoy, tras enterarme de que una mujer en Hernani ha muerto a
manos de su expareja, aunque la publique más tarde, me he decidido a
prepararla. Sobra cualquier comentario…
A continuación os pongo algunos puntos que, creo, pueden ser de interés para abordar este lamentable “motivo de consulta” que sin duda constituye un problema de salud y como tal debemos afrontar:
1- Se define como violencia contra la mujer “cualquier acto de violencia que tenga o pueda tener como resultado un daño osufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación de la libertad,tanto si se producen en la vida pública o en la privada” (ONU: Declaración sobre la Eliminación de Violencia en la mujer. Viena 1993.
2- Mantener los ojos bien abiertos para detectar posibles víctimas: no existe un patrón de mujer maltratada, cualquier mujer puede ser víctima. Especial vulnerabilidad en las mujeres embarazadas y en las que tienen alguna discapacidad.
3- Valorar la posibilidad de malos tratos ante la existencia de lesiones múltiples que no se correspondan por su localización o grado de lesividad con la etiología que refiere la paciente; valorar también su posible existencia en mujeres con alta frecuentación y mala evolución de sus procesos.
4- Mostrarnos empáticos, facilitar la comunicación y si lo consideramos oportuno no dudar en preguntar con claridad y, cómo no, con sensibilidad: tal vez les estemos abriendo una puerta.
5- No juzgar, no prometer soluciones fáciles, no proponer terapia de pareja. Ser realistas, ayudar a la víctima en el proceso, hacerle ver la importancia de que se asesore desde el punto de vista jurídico y facilitar el acceso a los recursos sociales existentes, quienes podrán orientarles en este y otros ámbitos.
6- Codificar el episodio: es un aspecto complejo y a veces olvidado.
Maltrato físico y psicológico: código 995.81 del CIE que corresponde al episodio “Malos tratos físicos a personas adultas”. Codificar también las lesiones físicas, por ejemplo “fractura nasal”.
Maltrato sólo psicológico: código 995.82 “Malos trato psicológicos/emocionales a personas adultas”.
Maltrato sexual: código 995.83 “Violaciones a personas adultas”.
En los casos de maltrato “antiguo” utilizar: V15.41 “Historia de Malos tratos físicos” y V15.42 “Historia de malos tratos emocionales”.
7- Respetar los tiempos y los deseos de la víctima, no empeñarnos en que denuncie los hechos a toda costa. El objetivo no es la denuncia sino conseguir que la mujer salga lo mejor parada de esta situación y es una labor que puede llevar tiempo.
8- Rellenar el parte de lesiones correctamente y dejarlo registrado en la historia, facilitando una copia a la interesada y enviando otra copia al juzgado pertinente siempre que la paciente quiera poner
denuncia (aconsejarle que pida asesoría jurídica) o siempre que presumamos riesgo importante para su vida aún en el caso de que la paciente no quiera denunciar.
Si no hay un riesgo importante y
la paciente no quiere denunciar, rellenar el parte y dejar registrado en la historia, facilitando una copia a la interesada.
9- En caso de emergencia, ponernos en contacto con el Servicio Foral de Urgencias Sociales (943 224411 para todo el público; hay además otro número solo para profesionales como trabajadores sociales, policía y sanitarios) donde nos atenderán las 24 horas del día, si no disponemos de su número de teléfono lo podemos hacer a través del médico coordinador.
10- Os facilitamos el enlace al dosier de la Jornada sobre violencia de género que celebró Osakidetza esta
primavera y que recoge los aspectos más importantes del manejo de estas situaciones.

martes, 5 de julio de 2011

Púrpura de Schönlein-Henoch


Caso clínico
La imagen es de aquí
Paciente varón de 28 años de edad, sin antecedentes de interés y en tratamiento con Propecia desde hace un mes pautado por dermatología. Se encuentra pasando unos días de vacaciones en nuestra comunidad autónoma y acude por presentar desde hace 4 días malestar general con sensación
distérmica (no se ha termometrado), anorexia, malestar abdominal leve y difuso, y desde hace 24 horas tos escasa no productiva, dolor e inflamación en dorso de mano derecha, en ambas rodillas y tobillos, junto con la aparición de abundantes manchas vinosas en región perineal, glúteos y extremidades inferiores. No otra clínica asociada.

Exploración: buen estado general. Tª 38,4 axilar. PA 124/72. FC 77pm. Sat de O2 98%. Eploración neurológica y ORL sin hallazgos. AC normal.AP abundantes crepitantes en la mitad inferior de hemitórax izquierdo.
Abdomen blando y depresible, sensible a la palpación de forma difusa, no masas ni megalias. PPR negativa bilateral. Edema en dorso de mano derecha, sensible a la palpación. Aumento de tamaño de rodillas y tobillos con palpación y movilización no limitada pero dolorosa. Múltiples lesiones petequiales y equímosis en región perineal y extremidades inferiores hasta tobillos y dorso de pies de distribución simétrica. Tira de orina: hematíes y proteínas 2+, resto de parámetros sin alteraciones.
Con la sospecha de síndrome febril y probable púrpura de Schölein-Henoch, es derivado a urgencias del hospital.
La exploración en urgencias es idéntica a la descrita. Se realiza hemograma presentando discreta leucocitosis con desviación izquierda; en orina proteinuria de 75mg/dL, 8 eritrocitos/campo. Rx tórax
informada como condensación parenquimatosa en LII, a descartar proceso infeccioso. Se toman cultivos de orina para legionella y neumococo y queda ingresado en Unidad de Infecciosos.
Permanece en ese servicio durante un par de días, presentando pico febril de 39,5 (recogen hemocultivos) con buena evolución posterior.
Mantiene analítica similar con buena función renal, estudio de coagulación normal, GOT 61, VSG y PCR altas. Se consulta a Dermatología, quienes realizan biopsia cutánea con la sospecha de púrpura de Schölein-Henoch secundario.
Juicio Clínico: Neumonía LII+ síndrome de Schönlein-Henoch secundario.
Se decide alta hospitalaria con tratamiento de Tavanic 500/24 horas, Spectracef 400/12 horas, paracetamol si fiebre o dolor. Queda pendiente de resultados de IgA y biopsia cutánea que se harán llegar a su MAP.

Cuando atendí a este paciente me surgieron varias dudas:
1-¿Cuál era mi diganóstico de sospecha?: me parecía que podía tratarse de una púrpura de Schönlein-Henoch, pero... las escasas veces que había visto procesos similares siempre habían sido en niños.
2- Recordaba de este cuadro las lesiones vasculíticas, las artralgias y el dolor abdominal , pero no me encajaban tan bien los crepitantes que eran muy, muy llamativos (ausculté varias veces...): ¿podría tratarse de otra entidad que englobara este dato? ¿una de esas enfermedades"raras", de esas que se memorizan para el examen MIR y luego....se teolvidan?
3-El paciente se encontraba de paso, ¿era obligada la valoración hospitalaria? ¿era arriesgado permitir que el paciente viajara hasta sulugar de residencia (unas 3 horas de coche) y que allí fuera
evaluado?...Por una parte, se encontraba estable, pero lo abigarrado del cuadro, la fiebre, aquellos crepitantes que no acababan de encajarme...En fin; era una persona con la que resultaba fácil llegar a
acuerdos, y aunque le fastidiaba posponer su viaje de vuelta, entendió mis razones cuando decidí mandarle al hospital. Pensé que erapreferible "atar" un poco más los cabos y que no estaba de más que le evaluaran con más datos, con otra u otras miradas. Este tipo de decisiones no resultan fáciles: en el PAC trabajamos muy solos y con pocos medios.

Púrpura de Schönlein-Henoch, resumiendo...
1- Es la vasculitis sistémica más frecuente de la infancia (90%), pero no es exclusiva de ellos. Afecta más a los varones y ocurre predominantemente en otoño o invierno. Su causa es desconocida pero los antecedentes de infecciones respiratorias de vías altas son frecuentes, sobre todo las producidas por estreptococos. Se trata de una vasculitis sistémica en la que la IgA parece jugar un papel importante; lo niveles de IgA suelen estar elevados en suero y en las biopsias de los órganos afectados se pueden apreciar
depósitos de inmunocomplejos de IgA1, C3 y fibrina en sus capilares. Suele tener un curso benigno y autolimitado, si bien en ocasiones el  pronóstico es peor y depende de la afectación renal, siendo los casos de mala evolución más frecuentes en los pacientes de mayor edad.
2- Los síntomas más importantes son:
-Síntomas cutáneos: lo más característico es una púrpura petequial palpable de predominio en extremidades inferiores y de distribución simétrica; pueden aparecer también equimosis, no está asociada a trombopenia ni coagulopatía. La púrpura es el síntoma más determinante.No es raro la aparición de edema periorbitario en niños ni la existencia de edema subcutáneo en dorso de las manos de los pacientes adultos.
-Artritis/artralgia: es el segundo en frecuencia. Suele ser oligoarticular, autolimitada, no deformante y cura sin secuelas. Afecta fundamentalmente a las articulaciones de las extremidades inferores (rodillas y tobillos).
-Síntomas gastrointestinales: aparecen en el 50% de los niños. Varían en cuanto a su gravedad desde síntomas leves con dolor moderado hasta casos graves (raros) con hemorragia, necrosis o invaginación
intestinal.
-Afectación renal: 20-54% tienen algun grado de afectación renal, que oscila dede la presencia aislada de hematuria y/o proteinuria con función renal normal hasta la nefropatía aguda con insuficiencia renal.
-Otros síntomas: afectación testicular, neurológica, ocular, respiratoria. Son menos frecuentes.
3-El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La biopsia cutánea debe quedar reservada para los casos dudosos o con formas de presentación anómalas, más frecuentes en adultos. La biopsia renal estaría indicada
en los supuestos con afectación renal grave. No hay test específicos para el diagnóstico; la coagulación no se ve alterada, la IgA sérica suele estar elevada y es necesario evaluar la orina a la búsqueda de hematuria/proteinuria, así como valorar la función renal. Las pruebas de imagen pueden estar indicadas en los casos de complicaciones digestivas y de otra índole.
4-El diagnóstico diferencial hay que planteárselo con las vasculitis por hipersensibilidad, otras vasculitis de pequeños vasos con afectación renal/pulmonar (Wegener, Churg-Strauss...), con las enfermedades del tejido conectivo y con otras hematológicas o sistémicas que pueden cursar con púrpuras petequiales similares.
5-Tratamiento: muchos pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria con reposo, hidratación adecuada y tratamiento sintomático con paracetamol o AINE. Cuando la respuesta a AINE no es buena para el control sintomático se puede utilizar prednisona por vía oral o metilprednisolona parenteral. Precisan hospitalización aquellos pacientes con dolor abdominal intenso, sangrado digestivo, afectación neurológica o afectación renal severa. No está indicada la administración de corticoides ni de otros inmunosupresores para evitar la progresión de la afectación renal, ni en niños ni en adultos. El
pronóstico es en líneas generales muy bueno, sobre todo para los niños y algo más sombrío para los pacientes adultos y viene determinado por el daño renal.

¡Uff! ¡Y éso que lo quería resumir! La pena es que mi paciente no es de aquí y no sé si conseguiré enterarme del resultado de la biopsia, ni sabré tampoco su evolución. Espero que vaya bien...

Bibliografía
Clinical manifestations and diagnosis of Henoch-Schönlein purpura. En UpToDate. Diciembre 2010
Management of Henoch-Schönlein purpura. En UpToDate. Diciembre 2010