martes, 29 de enero de 2013

El Myolastan® bajo sospecha



Los franceses han levantado la liebre y la Agencia Europea del Medicamento ha iniciado una investigación. La noticia es esta y estos los motivos:

Después de varios informes de reacciones cutáneas graves en Francia, la agencia francesa de medicamentos llevo a cabo una revisión de los datos sobre todos los efectos secundarios, especialmente reacciones cutáneas, registrados en la base de datos de Farmacovigilancia Nacional francesa. El examen demostró que los efectos secundarios que afectan a la piel ocurren con una frecuencia alta en comparación con otras benzodiazepinas. Además, se expresó preocupación por la gravedad de algunos casos que incluyen síndrome de Stevens Johnson (SSJ), necrólisis epidérmica tóxica (NET), eritema multiforme y erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) síndrome.La Agencia Europea de Medicamentos revisará toda la información disponible sobre la seguridad de los medicamentos que contienen tetrazepam en las reacciones de la piel en particular con el fin de evaluar cualquier impacto negativo en el balance beneficio-riesgo de estos medicamentos.

Veamos que decía la Guía de Práctica clínica sobre Lumbalgia de Osakidetza acerca de las benzodiazepinas:


Pues eso, al loro con el Myolastan® (tetrazepam) que para poco beneficio cabe la posibilidad de que haga mucho daño....

viernes, 25 de enero de 2013

Sesiones PAC: Anticoncepción. Actualización y preguntas

Hemos empezado hoy con la primera de de las sesiones del año de los PAC: ¡impresionante! A pesar del tiempo espantoso que ha hecho, la audiencia ha superado a todas las anteriores: ni más ni menos que ¡50! personas nos hemos reunido en el Colegio de Médicos para participar en la sesión. Ha sido un comienzo un poco"accidentado"; la informática juega malas pasadas...pero gracias al personal del Colegio de Médicos (mila esker!!!), hemos podido al fin celebrarla.
Cristina Ibeas (médica del PAC de la OSI Bidasoa) nos ha puesto al día sobre distintos aspectos de la anticoncepción, dando respuesta a algunas de las dudas que nos surgen; como siempre, lo ha hecho muy bien. Muchas gracias, Cris.
Bueno, nos vemos en febrero, seguimos...

martes, 22 de enero de 2013

La Atención Primaria en 6 minutos




Seis Minutos es el tiempo que tiene un médico de familia para ver a un paciente en el Centro de Salud. 
Mediante tres fragmentos documentales de Seis Minutos trataremos de concienciar sobre el valor de la Medicina de Familia, su existencia y justificación dentro del sistema sanitario.

Esta es la presentación que hace sus autores de este documental dividido en tres partes que han realizado gracias a su generosidad con su tiempo  y a la contribución con10 euros que han hecho algunas (bastantes espero) personas para realizarlo.
Yo, lo confieso, me considero una médica de Atención Primaria y creo que eso es lo que he estado haciendo desde que acabé el MIR. Igual cuando estuve en el CS de Aretxabaleta, en el PAC o ahora con los ancianos de las residencias. Para mi son distintos aspectos de la Atención Primaria. Sé que esta visión no es compartida por algunos de los que trabajáis en el PAC pero así lo veo yo.

El documental es sencillo y creo que logran transmitir bien su, mi, visión de la jugada.

Aquí os dejo la primera parte y el acceso a la página es este.


domingo, 20 de enero de 2013

San Sebastián eguna/Día de San Sebastián

Sin más:

GORA DONOSTIA!!!



Sugerencia: tras ver el video, muy aconsejable salir, haga el tiempo que haga, y escuchar la tamborrada (cualquiera) en tal día como hoy al menos 10 veces. No tengo la culpa de ser donostiarra...Mil perdones.

Y por si fuera poco....








martes, 15 de enero de 2013

Pediamécum



Es una base de datos documental de los principios activos de uso común en pediatría, con fichas que se pueden consultar en línea por índice alfabético, por el nombre del principio activo o por cualquier palabra que aparezca en su contenido, y descargar en formato pdf.

El proyecto está promovido y patrocinado por la Asociación Española de Pediatría (AEP) y coordinado por su Comité de Medicamentos (CM-AEP), y se realiza con la colaboración desinteresada de los pediatras -a través de las sociedades pediátricas de la AEP-, farmacéuticos y farmacólogos que participan en el mismo.

Se han publicado 250 fichas, pero el trabajo no ha hecho más que comenzar porque durante todo el año próximo se publicarán las que se vayan elaborando.

Bueno, echad un vistazo a esta nueva herramienta para saber si os puede resultar útil en el día a día.

martes, 8 de enero de 2013

Caso Clínico: Dolor abdominal

La imagen es de aquí
La entrada de hoy es "a dos voces". Os presentamos un par de casos clínicos sobre un mismo tema: el dolor abdominal. Es este un motivo de consulta bastante frecuente en nuestro medio, afecta a todas las franjas de edad y muchas veces constituye un reto diagnóstico. El hecho de que el paciente consulte, en ocasiones, por un dolor abdominal de escasísimo tiempo de evolución o la inexistencia de otros síntomas claros que nos puedan orientar o el exceso de síntomas sin clara relación, son motivos más que suficientes para que su manejo resulte complicado. Sea por un motivo u otro, no es extraño que la incertidumbre, ingrediente habitual en nuestra tarea, planee en estos casos de forma especial.

CASO 1


En una de mis últimas guardias, un domingo a mediodía atendí a una mujer joven de 35 años sin antecedentes  personales destacables y que acudía por un dolor abdominal de 3-4 días de evolución, que localizaba sobre todo en ambos vacíos, “en la zona de los ovarios” refería ella y que definía como “contracciones de parto” más intenso desde esa mañana. No había consultado con su médico de atención primaria ni tampoco había tomado analgesia.
No había clínica miccional acompañante ni tampoco digestiva, la fecha de la última regla era hacía 2 semanas y llevaba el anillo vaginal como método anticonceptivo. No había tenido fiebre en ningún momento.
A la exploración su aspecto era muy bueno y sus  constantes  normales y sólo destacaba un abdomen blando y depresible pero doloroso de forma selectiva  en vacío derecho y FID, no se palpaban masas y los ruidos intestinales eran normales. Solicité una tira de orina para descartar ITU a pesar de no tener disuria; presentaba leucocituria (++) e indicios de hematíes que no me aportaban nada, al contrario me líaban más......
No tenía muy claro que hacer con ella, “el puzzle  no  me encajaba”, su estado general era muy bueno a pesar de que la tripa no era del todo normal.... y no me gustaba. Ante estas dudas  comenté el caso  con mi compañero de refuerzo quien la  rehistorió y exploró  y decidimos poner analgesia, ver evolución y dejar abierta la posibilidad de ir a  Urgencias por si no mejoraba con un informe de derivación  y le di el alta.
Horas después miré en el Global Clinic y había ido a Urgencias; allí le exploraron de nuevo hallando los mismos signos que nosotros a la mañana  y solicitaron analítica general que sólo mostraba  alterada la  cifra de leucocitos de 10000 (78% Nt) y resto normal. Consultaron con Cirugía quien  solicitó una ecografía para el día siguiente; se veía líquido libre en Douglas en pequeña cantidad y una imagen compatible con un absceso tubo-ovárico versus apendicitis. Tras estos hallazgos el cirujano  hizo una interconsulta a Ginecología que exploró a la paciente y tomó cultivos de la vagina para descartar  enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) (no había contacto sexual de riesgo previo, tampoco manipulación ginecológica y la paciente sólo refería que desde hacía unas semanas se realizaba lavados vaginales, no sé muy bien porqué).
Quedó ingresada a cargo de Ginecología y a los días llegó el resultado del cultivo + para Clamydia y negativo para Gonococo. Tras estos resultados y ante el diagnóstico de EIP se instauró tratamiento  con Vibracina oral 100mg /12h/14 días y Azitromicina 1gr vía oral a su pareja; tras ver la buena respuesta al mismo se le dió el alta  y se le citó en un mes para nueva revisión y ver resultados de analítica, supongo que para descartar otras ETS.


CASO 2 

Recientemente atendí en nuestro servicio a una paciente de 42 años que acudió por dolor abdominal de 4 días de evolución.
Entre sus antecedentes destacaba la realización de cirugía bariátrica laparoscópica hacía un par de años y Esclerosis Múltiple (último brote en el 2000 y en controles por Neurología, sin tratamiento en la actualidad).
Había sido valorada en el Servicio de Urgencias del Hospital de referencia hacía dos días por dolor abdominal de 24 horas de evolución, difuso, insidioso, continuo y en ocasiones lancinante junto con sensación de distensión abdominal, sin otros síntomas ni digestivos, ni urinarios, ni ginecológicos, ni fiebre. No refería transgresión dietética ni enólica.
En la exploración física destacaba un abdomen blando y depresible, con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, sin signos de irritación; el resto de la exploración así como las constantes eran normales. La analítica no presentaba alteraciones y en la Rx simple de abdomen se apreciaba un patrón gaseoso inespecífico. Tras la administración de paracetamol iv y Buscapina Compositum iv mejoró la clínica y fue dada de alta con el diagnóstico de "Dolor abdominal inespecifico" y en tratamiento con paracetamol y metamizol.
La veo por persistencia de su clínica a las 48 horas. La paciente dice que el dolor mejora levemente con el tratamiento pautado pero le impide dormir, parece que en las últimas horas se localiza más en hipocondrio derecho y epigastrio e irradia hacia la espalda en el lado derecho. Ha tenido alguna náusea y ha hecho una deposición esa misma mañana, escasa y de características normales, sin modificar sus molestias. Se le ve afectada y camina levemente encorvada. Está afebril, las constantes son normales y presenta dolor a la palpación abdominal de forma difusa algo más acentuado en hipocondrio derecho y epigastrio, sin signos de irritación; el resto de la exploración es normal. Le hago una tira de orina, aunque aún antes de ver el resultado ya he decidido que la voy a remitir al hospital (entonces, ¿para qué la hago...?): leucocitos+ y trazos de hematíes, resto normal. Expliqué a la paciente mi impresión y el hecho de que los hallazgos encontrados en la orina no me servían para aclarar el cuadro, y por tanto mi decisión de enviarle de nuevo al hospital para valoración. En el informe maticé que creía necesaria descartar, entre otras, patología del área pancreatobiliar (amilasa no realizada en la primera consulta, ecografía...)
La ven en el hospital, su historia y exploración es similar aunque parece que el dolor lo sitúa más en hipocondrio izquierdo y en región lumbar derecha. La analítica básica es normal, no le piden amilasa y en el sedimento de orina se advierten leucocitos (418/campo) y hematíes (4/campo), resto sin alteraciones.
Le administran metamizol iv y ceftriaxona 1g iv. A las 2 horas ante persistencia de dolor le pasan Enantyum iv. Es dada de alta con el diagnóstico de Infección Urinaria y pautan tratamiento con analgesia y antibiótico.
Pero...la paciente ya en casa no mejora y a las dos horas escasas vuelve al hospital. La historia y la exploración es idéntica, continúa con buenas constantes y en la analítica no hay cambios; esta vez se le pide amilasa que es normal. Se realiza ecografía abdominal en la que se aprecia mínima cantidad de líquido libre perihepático y entre asas.
Se queda en observación. Al día siguiente se realiza TAC abdominal: Hígado normal. Colelitiasis. Vía biliar, páncreas, bazo, riñones normales. No adenopatías retroperitoneales. Lesión quística anexial izquierda de 4 cm. cambios en relación a cirugía bariátrica. Imagen de remolino en eje mesentérico con estenosis de la vena mesentérica superior compatible con torsión mesentérica. Congestión mesentérica en flanco izquierdo con moderada cantidad de líquido libre que a pesar de captación de contraste normal en asas intestinales sugiere sufrimiento intestinal. Conclusión: Colelitiasis. Cirugía bariátrica. Probable torsión intestinal. Líquido libre peritoneal.
Tras consulta con Cirugía, se decide cirugía urgente. Durante la intervención se evidencia líquido libre y malrotación de gran parte del Intestino Delgado sin signos de sufrimiento isquémico. Se desvolvula.
Juicio Clínico: Vólvulo de Intestino Delgado. ITU. Colelitiasis.
Dada de alta a los tres días con buena evolución. Actualmente, la paciente se encuentra bien.


Conclusiones

Hemos mirado, una vez más, en UpToDate en el capítulo titulado Diagnostic approach to abdominal pain in adults; no hay nada que no hayamos leído en muchas ocasiones y que no sea perfectamente lógico, pero conviene recordar que:
  • El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente. Muchas veces tiene una etiología benigna y un curso autolimitado
  • Es fundamental descartar afecciones graves que requieran intervenciones urgentes
  • La historia clínica y la exploración son claves en su valoración
  • Las pruebas diagnósticas se deben realizar en función a la sospecha clínica
  • Las mujeres en edad fértil y las personas de edad avanzada entrañan especial dificultad
  • El uso juicioso de analgésicos no enmascara la evaluación del paciente con dolor abdominal
...Y nosotras añadimos:
  • Si no lo tienes claro y la situación del paciente lo permite: analgesia y VER
  • Si el dolor es severo, si interrumpe el sueño o lo impide: ¡AL LORO!
  • Si no te va a aportar nada casi seguro que te confunde: pide lo que tengas que pedir (¿pa qué le hice una tira de orina...? ¿pa que nos confundiéramos todos más...?)
  • Si a pesar de todo, le pides y el resultado no te encaja: ¡SIGUE BUSCANDO!
En fin, seguro que se os ocurren más cosillas...

Autoras: Cristina Ibeas (PAC OSI Bidasoa), Marilis González (PAC Zarautz)

viernes, 4 de enero de 2013

El regalo de Reyes: El tío Eusebio (III)

La imagen es de aquí

Abrió la ventana y  poniéndose de puntillas asomó su cabeza al exterior. El frío de la mañana besó su cara y sus ojos contemplaron la blancura de los tejados y las calles cubiertas de nieve. La noche anterior la nieve había empezado a caer mansamente, el abuelo Ignacio no se equivocó cuando profetizó que iba a cuajar. Ahora el tibio sol invernal arrancaba luminosos destellos del blanco paisaje y el silencio a aquella hora temprana de la mañana parecía invitar a que el resto de los sentidos se aletargaran permitiendo que únicamente la vista se complaciera en la belleza. Sus pupilas se dilataron cuando advirtió las huellas de los cascos de los caballos trazando su sendero en mitad de la calle: el tío Eusebio también había acertado. La víspera, al amor de la lumbre, le había contado que hacía unos días había recibido la visita de un paje de los Reyes Magos. Ufano, mientras el abuelo escondía una sonrisa divertida, le dijo que llamó a su puerta bien temprano y le pidió que herrara los cascos de su caballo, un animal de porte digno y crin negra como el azabache. El exótico cliente de oscura piel y ojos rasgados sabía de su buen hacer y no había dudado en acercarse reclamando sus servicios para poner a punto a su cabalgadura; le esperaban unas jornadas atareadas y era preciso no dejar nada a la improvisación, nada que pusiera en peligro tan importante tarea…El paje le aseguró que aquel año no se olvidarían de visitar el pueblo y que en la madrugada dejarían sus regalos a los niños buenos. Ella le escuchaba silenciosa, ilusionada pero dubitativa: hasta ahora, en lo que a ella le había tocado, había recibido de Sus Majestades alguna mandarina, unas pocas monedas y alguna muñeca de cartón…No alcanzaba a comprender por qué, año tras año, los Reyes se empeñaban en favorecer a los niños del pueblo que menos lo necesitaban, era todo un misterio…El tío Eusebio le alentó a que limpiara con esmero sus zapatos, de acuerdo con el abuelo pensaron que la casa de Eusebio ubicada justo en la plaza del pueblo era un lugar que seguramente facilitaría el trabajo a Sus Majestades en tan desapacible noche. Ella, asomando la rosada lengua entre los labios, se afanó en dar lustre a sus zapatitos de domingo, se los dio al tío y lo despidió en el umbral de la puerta, la nieve caía silenciosa.
Se vistió apresuradamente y en un periquete estaba ya en la calle; subió la calle a saltitos rápidos, como un gorrión, sus huellas livianas trazaron un sendero paralelo al dibujado por los cascos de los caballos. Empujó con brío la puerta de la entrada, la herrería dormía en la penumbra, el yunque enmudecido y la fragua sin su brasa habitual; subió a trompicones la corta escalera y abrió la puerta de la caldeada cocina. Las mejillas arreboladas por la prisa y la mirada esperanzada hicieron que el tío Eusebio sonriera al contemplarla. “Bueno, ya estás aquí…”-le dijo. La tía Lucia trasteaba ya entre sus pucheros, el aroma de sus guisos presagiaba una excelente comida; la buena mujer dispuso un buen tazón de leche caliente para la pequeña y un par de rosquillas con su nieve de azúcar. La niña cautelosa, aguantando su impaciencia, desayunó mientras el tío Eusebio parecía empeñado en charlar de cosas triviales…Cuando terminó la leche, se atrevió a preguntarle: ¿Han venido?  ¿Que si han venido?-le contestó el tío y prosiguió: Pues claro, y vaya enfadado que estoy…Luego te explico, pero sí, han dejado algo para ti…Y allí, en un rinconcito, alcanzó a ver la punta de sus zapatitos que asomaban bajo un paquete coronado por un enorme lazo. Incrédula, se acercó con timidez y alentada por el cabeceo de Eusebio lo tomó con las manos. Aún antes de abrirlo, se admiró de la finura del papel, que se dijera de pura seda tan suave al tacto que era, y del hermoso lazo que lo abrazaba y, aunque en ella bullía el deseo de conocer que escondía, se demoró en retirarlo como si sus dedos infantiles tocaran las delicadas alas de una mariposa. Sus ojos contemplaron la hermosa caja, mientras los cariñosos ojos adultos la contemplaban a ella sin perder detalle. Su mirada recorrió la brillante tapa sembrada de múltiples dibujos delicados: los personajes de sus cuentos le brindaban miradas sonrientes, las flores allí pintadas parecían saludarla, estrellas de colores, animalitos dándole los buenos días…Los cantos de la caja estaban ribeteados de una fina puntilla, como si el hilo blanco del que estaba hecha se hubiera enredado por encanto para fabricar su filigrana, sin conocer mano alguna que la trabajara o, en todo caso, fueran las manos de un hada las encargadas de labrarla. La caja escondía otro tesoro: infinidad de dulces se escondían ordenados, envueltas sus delicias en fino papel festoneado, solo su aroma escapaba a la sutil cárcel. El tío Eusebio le preguntó: ¿Qué, te gusta…? con un asomo de ansiedad en la mirada. Me gusta, me gusta mucho…contestó ella con un hilo de voz mientras sus dedos nerviosos acariciaban las siluetas de colores. ¡ Buenooo, pues me alegro!- dijo el tío. Pero menuda faena me han hecho a mí… añadió Eusebio. ¿Qué ha pasado?- preguntó ella preocupada. Nada, nada, ya me lo habían advertido, que solo era para los niños, pero…y chasqueó los dientes, sacudiendo la cabeza. Resulta que decidí poner junto a tus zapatos una de mis alpargatas para ver si caía algo, pero…los muy tacaños no me han dejado nada. Eso sí, se tomaron el pacharán que les puse sin dejar gota, ¡y bien que beben los mangarranes…!Y no solo es que no me hayan dejado nada: ¡menuda puñeta que me han hecho!- prosiguió muy enfadado- Al levantarme no encontraba mi alpargata, no aparecía por ningún lado; extrañado he salido a la calle en su busca y ¡mira, mira cómo la he encontrado, hecha un asco!- y le muestra una alpargata vieja, mojada y llena de barro. ¿Sabes dónde estaba?- la niña negaba cariacontecida. Hasta el pilón he tenido que asomarme- y señala con su dedo índice el pilón de la plaza del pueblo, donde el ganado abrevaba cada día- Allí estaba, tirada, toda mojada, que he tenido que acercarla con la vara…¿Tú te crees que hay derecho, hombre por Dios…? Y sacudía desolado la cabeza, apenado, muy apenado…Bueno, Eusebio- terció Lucia conciliadora- No te pongas así, que ya estabas advertido, que solo habría regalo para la niña…Ya, ya, pero…uno se hace ilusiones y… -argumentaba Eusebio lastimeramente.  La niña abrió su caja de colores: Tío, ¿quieres uno?- y le ofrece un dulce consoladora. ¡Vale maja!- acepta Eusebio complacido. Y los dos comparten mano a mano el caramelo. La mañana de Reyes es luminosa, el puchero se cuece a fuego lento, la niña y el tío charlan y ríen con complicidad.
 La hermosa caja albergó sus tesoros durante un tiempo; nunca supo quién dedicó su tiempo, su arte y su amor en fabricarla. Y un día despareció, no sabe cómo; tal vez del mismo modo que desaparece la infancia, dulcemente, y solo queda de ella el recuerdo de los rostros, de las palabras, de las miradas que dieron vida a su paisaje, aquel al que a veces soñamos regresar.

martes, 1 de enero de 2013

Decálogo de intenciones+1 para el 2013 (o "En búsqueda de la excelencia")


¡Ah, la excelencia…! Dicen que es “superior calidad o bondad que hace digno de singular aprecio y estimación algo”…Pues no sé yo qué decir. Idoia asegura que la excelencia está en los pequeños detalles, en las cosas pequeñas. Creo que tiene razón, porque si cuidamos el detalle en  las cosas pequeñas y son las cosas pequeñas las que conforman las cosas grandes, al final el producto  será excelente, ¿o no? Claro, no vale con echar la culpa siempre al otro si las cosas no funcionan, habrá que empezar por una misma, ¿o no?
1-No vale que estés cansada o aburrida…Las cosas requieren el tiempo que requieren, ni un minuto más ni un minuto menos: invierte el tiempo en lo que es preciso. No siempre por “mirar más”, ves mejor, si está claro no te demores en exploraciones que no aportan, pero si es necesario párate el tiempo que haga falta. No hay otra.
2-Prescribe con prudencia: digo prudencia. No vale el “por si acaso”; asume el riesgo razonable que hay tras una prescripción o una actitud expectante. Aunque lo demanden, si es que no es que no…Y ya está.
3-Pon mimo en la elaboración de los informes de derivación: no te dejes nada que sea de interés, no te extiendas en detalles insustanciales…No hace falta que sean de tres folios, pero no ahorres palabras: ¡es horrible economizar términos y usar abreviaturas que no hay quien las entienda!
4-Procura codificar bien los episodios, a veces es difícil, pero…Y cuelga las prescripciones donde correspondan: ¡qué mugre ver un hipotensor en “fiebre”!
5-Evita que el paciente deambule un día sí y otro también a la búsqueda de una solución a su problema: agiliza los trámites en la medida que puedas. Procura atar las citas necesarias y que salga de la consulta con la sensación de que sabe qué hacer y cómo hacerlo si las cosas se tuercen…
6-Intenta que el paciente entienda su proceso, adecua el lenguaje, explica lo que haces y lo que no haces si es necesario. Argumenta: con firmeza, con claridad, con respeto, con responsabilidad…Pero ten en cuenta sus expectativas,  y sus temores, y sus dudas, y sus miedos, a él o a ella…
7-Preserva la intimidad del paciente: ¡esas puertas que se abren a destiempo! ¡esos comentarios innecesarios y en lugares inadecuados! ¡esos informes olvidados encima de la mesa! Siempre, y en especial si las noticias no son buenas, busca el lugar, el tiempo, el lenguaje y el gesto adecuado para darlas… ¿Y si nos ponemos en su lugar?
8-Mantén tu lugar de trabajo ordenado, limpio, a punto, dotado de lo necesario; prepárate antes para lo imprevisto, que no tengas que correr, ni que maldecir entre dientes…Merece la pena por ti, por los pacientes y por tus compañeros, ¿o no?
9-Dirígete hacia tus pacientes y hacia tus compañeros con educación, sé amable que es gratis, y exígeles lo mismo hacia tu persona. Las buenas maneras, la sonrisa,  abren puertas…estoy segura. A veces, hay que pedir perdón, ¿o no? Pues eso…
10-Disfruta del trabajo bien hecho, felicítate a ti y a tus compañeros por los éxitos. Si la cosa no ha ido bien, analiza el proceso, busca los puntos débiles y compártelos con tus compañeros, buscad soluciones posibles: no te amargues, aprende de los propios errores y de los ajenos…
11-Y en los ratos buenos, en los descansos, haz piña con tu equipo: ríete con ellos, que es muy sano, no seas perezoso o perezosa que una comida o cena con los compañeros merece la pena… ¿o no?

¡Hala, que arranquéis bien el 2013!

PD de Idoia ¡AMEN!