viernes, 29 de marzo de 2013

Imposible competir con "el más allá"...


Las noches de los sábados suelen ser complicadas para los que trabajamos en los PAC. La cosa iba bien, probablemente el mal tiempo contribuye a que se salga menos, ya se sabe…Sobre las 4 de la mañana  llamaron a la puerta; cuando entramos en la consulta nos encontramos con un hombre joven tranquilamente sentado en la camilla. Tenía muy buena pinta y nos sorprendió comprobar que había sido traído por la ambulancia de soporte vital básico. El técnico que le atendió, como siempre, nos explicó, perplejo, el motivo de consulta. Al parecer, les habían llamado desde Coordinación para que  acudieran a un domicilio por una parada; habían movido la medicalizada y ellos iban de avanzadilla. Afortunadamente, antes de que saliera la medicalizada, la parada se convirtió en una inconsciencia y casi a la vez en una inconsciencia recuperada por completo… Cuando la básica llegó al lugar se encontraron con un paciente joven en perfecto estado de  salud y de repente perdió la conciencia: solo respondía a  estímulos dolorosos pero bruscamente se recuperó por completo y sin estado poscrítico…Por supuesto, no hubo convulsión, ni relajación de esfínteres, ni mordedura de lengua, ni alteración de ninguna de las constantes, siendo su glucemia capilar normal…El paciente les dijo que había estado “tomando”, era latinoamericano, unos tragos con unos amigos y al llegar a casa tuvo el percance.
Nos quedamos con el joven, mirándole costaba creer que hubiera padecido semejantes males: estaba más despierto que un conejo, tranquilo, apacible y nos ofrecía una sonrisa casi beatífica. Vaya, que no cuajaba. Le acompañaba una mujer joven, su esposa, que nos repitió una historia parecida a la referida, pausadamente, sin agobios, con esa voz suave, monocorde,  tan característica de su lugar de origen. Nos dijo que dejó de respirar y que le hizo el boca a boca y que se recuperó al instante…El joven, sentado en la camilla, contemplaba la escena sin pestañear, tranquilamente. Empezamos de nuevo; el protagonista nos relató lo mismito; reconocía que había tomado unas cervezas con los amigos y negaba otros tóxicos. Exploramos de arriba a abajo, tomamos constantes, glucemia capilar y le hicimos un electrocardiograma. Todo rigurosamente normal. Así que insistimos un poco más y le preguntamos si este tipo de sucesos le habían sucedido en alguna otra ocasión. Y sí…Muy amablemente, pausadamente, nos explicó que desde hacía unos meses, tras el fallecimiento de su mamá, y siempre cuando tomaba unos tragos (él no se reconocía como un bebedor habitual), se le aparecía su mamá y él entraba “en trance”. Su mamá le llamaba repetidamente. Yo pensaba que la aparición materna tendría como objeto reprocharle sus excesos, es que las madres somos muy nuestras…Pero qué va, qué va: su mamá le llamaba para que fuera con ella: ¡joé con las madres! ¡qué poderío, oiga…! Y él, pues se resistía el hombre, y solo el conjuro de su esposa conseguía rescatarlo y traerlo de nuevo al mundo. Por lo visto, esta vez la llamada materna había sido más insistente. Nos lo contaba con una especie de orgullo y como si fuera lo más normal del mundo tener este tipo de apariciones. Su esposa tampoco se mostraba extrañada, ni tan siquiera asustada. Mi compañera y yo escuchamos el relato tranquilamente, como subyugadas, atrapadas también por sus palabras y, desde luego, aliviadas al contemplar su total restablecimiento y excelente estado de salud. Mi compañera escribía, concentrada su mirada en el teclado, la historia mientras yo, impresionada por la sobrenatural presencia materna, asentía...Sin más...Y sin menos, decidimos darle el alta y aconsejarle que si repetía la historia nos consultara de nuevo, si bien él no creía que volviera a repetirse. Se fueron los dos, tranquilamente, igual que habían venido. Y nosotras esperamos un rato, por si aparecía el de “Inocente, inocente” y nos regalaba el ramo de flores tradicional tras este tipo de sucesos…
Eso sí: yo me quedé ojiplática durante un buen rato.
¿Qué podemos hacer ante la aparición de una madre desde el más allá…? ¡Joé con las madres…!

martes, 26 de marzo de 2013

Sesiones PAC: Fármacos en el embarazo

Arrancamos la primavera con la sesión titulada Fármacos en el embarazo, impartida por Maite Zapirain compañera médica del PAC de Iztieta. Es este un tema que con frecuencia nos genera dudas en nuestra práctica diaria y por eso la sesión nos ha venido muy bien para repasar y dar respuesta a alguna de ellas. Maite se ha pegado un buen trabajo y nos ofrece, además, en su presentación un montón de recursos para poder consultar que pensamos nos van a resultar muy útiles.
Muchas gracias, Maite. Nos vemos en abril...


viernes, 22 de marzo de 2013

Siempre sale el sol...

Nos lo ha enviado un amigo...Creemos que es una buena manera de empezar el fin de semana, con un poquito de optimismo. Que lo disfrutéis.



martes, 19 de marzo de 2013

Caso clínico: Fiebre en el paciente esplenectomizado

La entrada de hoy nos la ha proporcionado nuestra compañera Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea. Aborda una situación que, aunque no es demasiado frecuente, todos hemos tenido ocasión de manejar más de una vez: la fiebre en el paciente esplenectomizado. Interesante, ¿no? Eskerrik asko, Arantxi! Y, no hace falta que te digamos, ojalá que sigas colaborando con Cosas del PAC...

Caso clínico:

Paciente de 23 años con fiebre de 38ºC desde hace unas 12 horas junto con odinofagia.
A la exploración, presentaba un buen estado general, junto con ligera hiperemia orofaringea sin
hipertrofia amigdalar ni exudados y no presentaba adenopatías laterocervicales. En la exploración
no había otros hallazgos de interés.
La paciente había sido esplenectomizada hacía 4 años tras un accidente de tráfico.
No refería ingesta de medicación habitualmente.
La paciente fue derivada a urgencias, para descartar signos de sepsis, y fue ingresada en
observación con tratamiento antibiótico y vigilancia.

Tras este caso, hice una revisión del manejo del paciente esplenectomizado con fiebre.

Actuación frente a un paciente esplenectomizado con fiebre


Los pacientes esplenectomizados tienen un riesgo aumentado de sepsis, generalmente
debido a infecciones por bacterias encapsuladas (Streptococo pneumonie, Haemophilus
influenza, Neisseria meningitidis)
Streptococo pneumonie es el reponsable del 57% de las infecciones y del 59% de las
muertes por sepsis.
El riesgo es mayor en niños con esplenectomías precoces y en pacientes con linfoma en
tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia.
El riesgo de sepsis postesplenectomía es mayor en los primeros 2 años tras la esplenectomía,
pero persiste a lo largo de toda la vida. La incidencia aproximada de sepsis en niños es 1 de
cada 175 pacientes-año y en adultos 1 de cada 400-500 pacientes-año.
Clinica:
-La fiebre con o sin otros síntomas puede preceder a la sepsis.
-Los criterios de sepsis son los siguientes:
Cualquier infección junto con uno o más de los siguiente criterios:
• Fiebre ( Tª >38,3ºC) o hipotermia (Tª <36 p="">• Taquicardia ( >90 latidos /minuto)
• Taquipnea (>30 respiraciones /minuto)
• Alteración del nivel de conciencia
• Edema o balance positivo >20 ml/kg en 24 horas
• Hiperglucemia (glucosa plamática > 110 mg/dl)en ausencia de diabetes
• Leucocitosis (>12000/mm3) o leucopenia ( < 4000/mm3 ) o recuento normal con
formas inmaduras ( > 10%)
• Elevación de proteina C reactiva o Procalcitonina
• Sat O2 > 70% o índice cardíaco > 3.5 L/Min/M2
La actuación ante un paciente esplenectomizado con fiebre consiste en una valoración
clínica inicial y la derivación a urgencias por riesgo elevado de sepsis
En urgencias se realiza: una analítica para valorar los datos analíticos de sepsis con
hemograma, bioquímica y coagulación junto con una radiografía de tórax y hemocultivos

PACIENTE ESPLENECTOMIZADO CON FIEBRE ATENDIDO EN EL PAC DEBE SER DERIVADO A UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO PARA DESCARTAR SIGNOS DE SEPSIS

ESTE ES EL ESQUEMA QUE SIGUEN EN EL HOSPITAL DONOSTIA

FIEBRE EN ESPLENECTOMIZADO ---->URGENCIA----> AB PRECOZ

Datos de sepsis: ingreso en UEI o CMI (unidad de enfermedades infecciosas o cuidados médicos
intensivos)
•Fiebre con foco: ingreso en UEI con antibiotico iv
•Fiebre < 24 horas sin foco: ingreso en observación 24-48 h para vigilar posible sepsis +
tratamiento antibiótico : ceftriaxona 2 gr /12 horas (iv o im)
en alérgicos a penicilina : levofloxacino 500 mg / 24 iv
•No signos de sepsis con fiebre > 24 horas : alta a domicilio con tratamiento antibiótico
+seguimiento en UEI o en las consultas que habitualmente les hacen el seguimiento
-amoxicilina-clavulánico: -niños: 90mg / kg en 2 dosis al día
                                     -adultos : dosis 875/125 en 3 dosis al día
                     o
-Cefuroxima acetilo
                     o
-Fluoroquinolonas : -levofloxacino 750 mg
                              -moxifloxacino 400 mg
•Mordedura o herida sin fiebre: antibiótico durante 5 días

• Los esplenectomizados, no precisan profilaxis antibiótica para procedimientos
dentarios

Bibliografía:
-UpToDate:
Clinical features and management of sepsis in the asplenic patient (abril 2012)
• Prevention of sepsis in the asplenic patient (octubre 2012)
• Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions,
epidemiology, and prognosis (agosto 2012)
-Protocolos Urgencias Hospital Donostia:
-Protocolo de atención de pacientes con sepsis grave/shock séptico en urgencias
  Fiebre en el paciente esplenectomizado (IT-028): Fecha 16/06/2005
-Hoja de recomendaciones para el paciente esplenectomizado ( Hospital Donostia):
noviembre 2005

Autora/Egilea: Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea.

martes, 12 de marzo de 2013

Hematuria

Nueva colaboración de Cristina Ibeas, ya toda una clásica en Cosas del PAC. Eskerrik asko, Cris!

Hematuria

No sé si a vosotros os habrá pasado, pero hay guardias que cuando terminan y haces el recuento de lo que has visto tienes la impresión de que han venido muchos pacientes con los mismos síntomas, sea dolor de garganta, de oídos, vómitos diarrea …o síntomas urinarios...Pues bien, el otro día yo tuve un “pis eguna” (término acuñado por una vieja amiga conocida por todos) y es que atendí a varios pacientes  con molestias al orinar: niños, jóvenes, adultos y mayores, unos con disuria otros sin ella, con y sin fiebre, y con hematuria o sin ella…
            La infección urinaria “per se”  es una afección fácil de reconocer y, por qué no decirlo, sencilla en su manejo… Y si no os lo parece os contaré un secreto: hay un número del INFAC del año 2011 con un fantástico cuadro resumen al final  en el que están recogidos los posibles supuestos de ITU con sus respectivos tratamientos  de elección y alternativos.
            Pero a mí la duda me surgió sobre todo con un par de pacientes, varones los dos, que acudían con  escasa sintomatología miccional, sin fiebre, pero con hematuria franca indolora.  Ante esto pensé: ¿es más grave por tener hematuria? ¿es diferente el manejo? ¿hay que derivar a estos pacientes? 
Pues bien, he trasteado  un poco  y me he encontrado varios trabajos sobre este tema;   en la OSI Bidasoa  concretamente  han creado un documento en marzo 2012  en el que se recoge su manejo en asistencia primaria (en la que estamos incluidos) y  su derivación a la especializada dentro de lo que ellos denominan como paciente prioritario.
            La hematuria (> de 3 hematíes por campo en el análisis microscópico del sedimento urinario) puede ser microhematuria de diagnóstico por sedimento de orina y  que se maneja de forma diferente  y macrohematuria de  diagnóstico “de visu” y que requiere unas consideraciones diferentes. Cuando se acompaña de disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical, etc., el manejo es el de una ITU que va a necesitar un antibiótico para su resolución; pero si es indolora la situación cambia porque su presencia nunca ha de ser ignorada y, en la mayoría de las ocasiones, obliga a una evaluación urológica completa del paciente en más o menos tiempo .
            Ante una hematuria  franca e indolora hay que tener en cuenta la posibilidad de un proceso neoplásico urológico y por ello hay una serie de criterios de sospecha de malignidad que  hay que tener en cuenta:
  

  • cualquier edad con hematuria indolora
  • pacientes con macrohematuria y síntomas de infección urinaria en los que ésta no se confirma
  • pacientes de 40 o más edad con persistente o recurrente infección del tracto urinario y macrohematuria

            Ante estos supuestos y, según el documento de la OSI Bidasoa, es labor del médico de Primaria realizar una completa Historia Clínica que incluya antecedentes personales y familiares de procesos urológicos y/o renales , síntomas acompañantes, toma de medicamentos. Debe también solicitar analítica de sangre con estudio de función renal, proteinuria, un sedimento urinario  y urocultivo  que si  es el primer episodio y resulta positivo se tratará la infección y se confirmará  a las 6 semanas la desaparición de la hematuria, y como prueba de imagen la realización de una ecografía urológica.
            Con todos estos datos el paciente será remitido de forma preferente a Urología para su valoración. En el PAC podríamos solicitar el urocultivo con la muestra de orina recogida, aunque también podríamos pedir el resto de pruebas incluso la ecografía, y concertar una cita con su médico de Atención Primaria; así éste podría poner en marcha el “circuito” sin demoras innecesarias .
          
  Aparte del documento de la OSI Bidasoa y del INFAC, he encontrado un protocolo diagnóstico de la hematuria macroscópica y un artículo  en la revista AMF que os señalo a continuación y que os animo a leer:

Paciente prioritario: Macrohermaturia, marzo 2012 (OSI Bidasoa)
Protocolo diagnóstico de la hematuria macroscópica.  Medicine 2011; 10(83):5648-51
A partir de un síntoma: hematuria.  AMF 2011; 7(1):39-43


Compartir la toma de decisiones con los pacientes

Herramienta de la Clínica Mayo para ayudar a los pacientes a decidir tomar o no estátinas en un paciente de riesgo medio

¡Uffff, qué difícil! Estamos acostumbrados a decidir por ellos, así hemos aprendido a practicar la medicina. ¡Todo por el paciente pero sin el paciente! Yo esto lo he sentido en propias carnes como paciente o como "interlocutor" de familiares con sus médicos y sin embargo, no creáis, me cuesta dejar de hacerlo cuendo llevo la bata blanca. No obstante, creo que es necesario que aprendamos a introducir al paciente en una toma de decisiones que más que a nadie a él le importa. Ya sé, ya sé...no siempre se puede pero a veces sí y tampoco lo hacemos. Algunas veces se tratarán de cosas de más importancia y otras de menos, como explicar bien las opciones que hay en un dolor de garganta en el que no tenemos muy claro (¡tantas veces no lo tenemos claro!) si iniciar o no un tratamiento antibiótico, pero también en estas decisiones menos transcedentes podemos aplicarlo. La Cochrane ha publicado una RS en la que analiza si las herramientas que se usan para ayudar a compartir las decisiones son de utilidad. Su conclusiones principales son que: 
las ayudas en la toma de decisiones con ejercicios de clarificación de los valores de los pacientes mejora la toma de decisiones basadas en valores; las ayudas en las tomas de decisiones parecen tener un efecto positivo en la comunicación médico-paciente, y las ayudas en las tomas de decisiones tienen un efecto variable sobre la duración de la consulta.

Pero lo que más me ha llamado la atención es que hablando de elecciones concretas, aunque eran resultados secundarios, cuando a los pacientes se les explicaban de forma comprensible las opciones:
Se disminuía la cirugía mayor electiva invasiva en favor de las opciones conservadoras
 Resultó en la menor elección de la realización del cribado del cáncer de prostata con la PSA
 Hubo una reducción de elección de hormonas para la menopausia

Y todo esto sin que se demostrará perjuicio para los pacientes. 

Por lo que yo sé en la Clínica Mayo es donde más se está trabajando en estos temas con Victor Montori a la cabeza.  Podéis ver sus herramientas e investigaciones en la página titulada Decision Aids page of the KER UNIT y os recomiendo que, cuando tengáis 45 minutos, escuchéis a Victor Montori en este video del que ya habló Marilis en otra entrada y que resulta muy entretenido y pedagógico.
 


     
Fuente: Irekia - Gobierno Vasco

viernes, 8 de marzo de 2013

Ojalá amanezca pronto


La noche agazapada en sus ojos. El miedo y la vergüenza en el fondo se sus pupilas. El párpado derecho inflamado, una erosión justo en el párpado contrario. Huellas de dentelladas en su pecho y en su vientre sembrado de estrías. Hematomas en el pecho y en el dorso de los brazos. El miedo y la vergüenza, y una especie de resignación en el gesto que se cuela también en la palabra trémula. La melena oscura y lacia, la ropa humilde, las manos toscas, descuidadas. Su historia de hoy es copia de otras previas, no reconocidas, no confesadas, no olvidadas.
Puedo ver las huellas del dolor en su cuerpo; puedo describirlas, puedo hacer un listado de ellas, puede el teclado resumirlas en un parte extenso y frío. Y puedo firmarlo. Puedo adivinar el terror, la vergüenza; puedo intuir la desesperanza, la incertidumbre,  la pena honda. Puedo intentar describirla, vestirla de palabras y alargar el parte extenso y frío. Y firmarlo.
Pueden mis manos enguantadas limpiar las heridas y escrutar su cuerpo buscando otras escondidas. Pueden mis manos teclear unas recetas que alivien su dolor. Puedo imprimirlas. Pueden crear episodios y rellenar formularios. Y lo hacen. Puedo darle un par de citas y pueden mis palabras explicar por qué quiero que la vean de nuevo. Y lo hago. Y me escucha con la noche asomada en su mirada oscura, la voz baja, el gesto vencido, como si fuera ella culpable de sus desdichas.
Y pueden mis manos, ya sin guantes, tocarle sin buscar nada que se pueda escribir en un parte. Quieren mis manos desnudas acariciar las suyas, acariciar su antebrazo, sus hombros vencidos; quieren hacerlo desde el respeto, sin más pretensión que un precario consuelo. No sé si es útil, pero quieren hacerlo. Tal vez, solo me sirve a mí y no a ella. Yo qué sé…
Puede mi voz escoger las palabras, modular el tono, hablar bajito y decirle que es víctima y no culpable; puede decirle que nadie tiene derecho a hacerle daño, que nadie debe prolongar la noche fría más allá de esta incipiente madrugada. Puede la voz, y debe y quiere, ahogar mi rabia, esconderla. No sé si mis ojos la tapan, en todo caso quieren solo mirarla y acoger su pena; sostener su mirada aún más, precisamente, cuando los ojos se le cuajan de lágrimas.
Quiera la vida ofrecerle un rostro más amable, ojalá quiera que pueda ella sembrar el futuro de esperanza; y quiera que el cuerpo cure, que el miedo se esfume, que la noche acabe, que el alba despierte y un tibio sol borre la angustia de su mirada.


martes, 5 de marzo de 2013

Tendinitis por fluorquinolonas

La imagen es de aquí

Estando recientemente de guardia,  y contando con la inestimable ayuda y compañía de una R4, vino el celador  a comentarnos que  una mujer  quería comentar con el médico que: “ su padre de 97 años estaba tomando un antibiótico  desde hacía 24 horas  y que le dolían los tendones del pie…”
Al oír esto, la residente al momento dijo: "será que toma una quinolona y le duele el tendón de Aquiles " Y exacto: ¡eso era!  Es de esos efectos secundarios que, no sabes muy bien porqué, pero que cuando los aprendes y los escuchas en los pacientes enseguida salta el chivato y lo recuerdas al momento …Como el rash cutáneo tras la toma de amoxicilina en una mononucleosis infecciosa, o las distonías tras el primperan…¿Verdad que  os suena?
La hija del paciente  comentó que su padre estaba tomando levofloxacino desde el día anterior para tratar una bronquitis y que hacía un rato había llegado a casa de su paseo diario (el padre en cuestión tenía 97 años, gozaba de muy buena salud y paseaba todos los días)  y se quejaba de un dolor en la zona del talón  y  del gemelo  de la pierna izquierda que le limitaba la deambulación ,  sin causa aparente ya que negaba golpe o mal paso previo.
 Le explicamos nuestra sospecha de tendinopatía por fluoroquinolonas pero le dijimos que si era posible que viniera con él para poder explorarle (Diagnóstico diferencial: efecto 2º del antibiótico, patología  trombótica venosa….). Al rato acudieron los dos; el paciente entró andando con una discreta cojera, refería que el dolor no se había calmado con el reposo y  en la exploración no  se apreciaban signos inflamatorios, ni  hematomas, ni cordón varicoso o empastamiento gemelar sugestivos de trombosis venosa profunda, por lo que dedujimos que se trataba de una tendinitis por quinolona y suspendimos el tratamiento, pautamos un antibiótico de otra familia y recomendamos  observación y reposo y control por su médico de atención primaria.

He trasteado un poco por la red y  he encontrado: una revisión en Fisterra del año 2010, una discusión en la revista Anales de Medicina Interna de mayo 2007 y un artículo  publicado en la  revista  Semergen de 2008  que hablan del tema y  os expongo brevemente  las conclusiones  comunes a los tres.
Dentro de los efectos secundarios de las fluoroquinolonas en el apartado de efectos osteomusculares hay que destacar la posibilidad de una tendinitis de rápida instauración, que afecta preferentemente al tendón de Aquiles, a veces de forma bilateral, que aparece hacia el 2º-5º día de haber comenzado el tratamiento y mejora tras la supresión del mismo
Como factores de riesgo hablan de la edad avanzada, el tratamiento prolongado con corticoides orales, la insuficiencia renal, la TBC multirresistente, la hemodiálisis, la vasculopatía periférica y la enfermedad reumática asociada. 
La patogenia no está clara y han propuesto diferentes teorías como el estrés mecánico del tendón, la toxicidad directa sobre las fibras tendinosas, un mecanismo inflamatorio de características similares a la artritis por microcristales o una isquemia local.
El diagnóstico es clínico, apoyado en ocasiones por la ecografía y el tratamiento  consiste en el abandono del antibiótico y el reposo.
A modo de conclusión subrayan la importancia de tener presente  este efecto secundario cuando  nos encontremos ante una tendinopatía de causa no aclarada en el contexto del uso de estos antibióticos, en especial, si existen factores de riesgo de fragilidad tendinosa (edad, corticoides...), ya que sólo la retirada del fármaco puede evitar una rotura del tendón de consecuencias más graves.
Espero os haya servido de recordatorio y ayuda si os pasa algún día

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa

Mila esker, Cris! ¡Hay que ver cómo "nos trabajas"! Sigue así, que nos encanta que colaboréis en Cosas del PAC...