martes, 30 de julio de 2013

Oh, la, la: el uso de las pruebas diagnósticas

La hemos cogido de aquí

No me puedo resistir a dejaros la traducción (¡gracias Google!) del editorial de  la revista francesa Minerva  titulado "Realización de exámenes para tranquilizar al paciente". Y, ¡mira tu!, que parece que no se tranquilizan tanto como creíamos y hasta les podemos poner más nerviosos...¿Será que hay que utilizar otros recursos?

Cuando en los signos clínicos y síntomas presentes en un paciente, el médico de familia determina que la probabilidad de un diagnóstico severo alcanza un cierto grado de certeza (el nivel de acción), que establece un tratamiento o remitir al paciente a
el siguiente nivel. Por ejemplo, los pacientes cardíacos con dolor torácico agudo se remitirán de inmediato a urgencias. Pero, en general, los pacientes visitan a su médico de cabecera para todo tipo de trastornos, a menudo, no se deben a una enfermedad grave o incluso no tienen explicación médica. Un estudio observacional mostró que las quejas médicas inexplicables representan el 13% de las visitas al médico de cabecera. Si el médico considera que la probabilidad de un diagnóstico severo es más bien baja (es decir, se alcanza el umbral de exclusión), se podría tranquilizar inmediatamente el paciente. Sin embargo, en estas circunstancias, los médicos todavía a menudo requieren pruebas adicionales. Las quejas que no tienen explicación médica podrían incluso duplicar la probabilidad de aplicación de pruebas adicionales durante las consultas.Una revisión sistemática reciente quería saber si los pacientes con síntomas que indican un bajo riesgo a priori de una enfermedad grave, pueden ser tranquilizados por investigaciones adicionales. Los autores de la revisión sistemática encontraron 14 ensayos controlados aleatorios que compararon un examen de diagnóstico y la atención habitual o el tratamiento empírico, por un total de 3.828 pacientes que se quejan de la dispepsia (N = 8), dolor de espalda (N = 3), cefalea ( N = 1), palpitaciones (n = 1) o dolor en el pecho (N = 1). Los exámenes de diagnóstico ordenados por los médicos eran, respectivamente, una gastroscopia, una radiografía de la espalda, una resonancia magnética del cerebro y ECG. La mayoría de los estudios se realizaron en atención primaria. Tres estudios que examinan la influencia de la ansiedad asociada con la enfermedad y dos estudios que examinaron la influencia de la ansiedad no específico mostraron ningún efecto significativo de nuevas investigaciones. En 10 estudios, no se observó en la reducción a largo plazo de los síntomas persistentes. Después de suma de nueve estudios, no hubo una pequeña disminución en el número de nuevas consultas, pero NNT para prevenir nuevas consultas que van del 16 al 26 dependiendo de los síntomas.En un intento de explicar la sorprendente falta de resultados positivos en el pleno, los autores se refieren a la naturaleza transitoria del alivio emocional del paciente se entera de que el resultado de la prueba es negativo, entonces tiene un relieve sostenible cognitiva cuando se hace una buena información sobre su salud. El carácter de transición del efecto tranquilizante del resultado negativo de las pruebas de diagnóstico se ha demostrado en estudios anteriores. Por contra, la educación para la salud es paciente a largo plazo la potenciación. Proporcionar la información implica, en particular, para hacer frente a la falta de comprensión acerca de la evaluación de la enfermedad e incorrecta del valor de las pruebas de diagnóstico, y para saber que después de haber excluido a los síntomas que podrían ser alarmantes, la evolución de muchas quejas generalmente favorable. Una buena información es seguida de una división en la estrategia a seguir adelante (retraso, mantenimiento siguiente ... no mejora) decisión.Además de la falta de importancia del efecto tranquilizante de pruebas adicionales en los síntomas de ansiedad, la revisión sistemática muestra también que los exámenes innecesarios promover somatización y disminuyen el umbral de las quejas más físicos. Un estudio controlado aleatorizado Minerva ya ha analizado en los últimos estudios ilustra este fenómeno. Entre los pacientes con dolor lumbar subagudo, los que tenían una radiografía mostró, después de 3 meses, más dolores de espalda que los pacientes que habían sido introducidos a la atención habitual. La satisfacción del paciente en el largo plazo era mucho mejor con los rayos X, pero en el análisis, se dudaba de que lo haría de manera explícita el resultado de la radiografía en sí. De hecho, otros aspectos de la relación médico-paciente pueden haber contribuido a este resultado. Tal hecho los pacientes que tenían las películas tenían que reciben más información sobre el dolor de espalda y tal vez es esta reafirmación cognitiva que mejora la satisfacción a largo plazo. Un estudio realizado en pacientes con quejas sin explicación médica ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual por médicos generales tiene una influencia positiva en la salud y el absentismo.Una última explicación de la naturaleza limitada del efecto tranquilizante es más exámenes al comienzo de la consulta, los médicos asumen erróneamente que los pacientes en espera de un examen más detenido para ser tranquilizados. Parece claro que, en un paciente que no espera un examen más detenido, éste tendrá poco efecto tranquilizante, sino todo lo contrario. Minerva ya se ha discutido ampliamente la importancia de identificar las ideas, inquietudes y expectativas del paciente y la integración en la placa, y todavía quiere insistir en este punto en este contexto.

martes, 23 de julio de 2013

MBE



Como se suele decir, a nosotras se nos ve el plumero...Tampoco es que nos escondamos, nos gusta practicar una Medicina Basada en la Evidencia. A esto algunos compañeros le llaman ser "otro estilo de médico" en un tono ligeramente condescendiente.
La verdad es que yo creo que no debo hacerlo de otro modo. Lo siento como mi obligación. A diario tomamos muchas decisiones y tenemos que intentar disponer de la mejor información para hacerlo. Recuerdo claramente que cuando entré en contacto con ella y, fundamental, con las personas que eran pioneras en su difusión (hace más de 10 años), pensé que allí quería seguir por mucho tiempo porque en el fondo lo que había era un espíritu crítico que a mi me parece imprescindible para desarrollar nuestra profesión.
Sin embargo, para mi sorpresa, no es compartido, ni comprendido,  por compañeros a los que he oído muchas veces criticar la disciplina e incluso tildarnos de fundamentalistas. Por eso, me he sentido reconfortada al leer dos entradas recientes que "defienden" a la MBE de una forma que comparto totalmente.
Una de las entradas se titula "MBE: después de 20 años, sigue siendo incorrectamente definida, entendida, y difundida" y este párrafo lo he sacado de ella:

...Haciendo memoria de otros blogs recordé que se toma muchas veces como un “pretexto” para culpar a la ciencia de la frialdad de los médicos, o bien como una mala cualidad de los mismos (son exclusivamente científicos). Curiosamente muchos de los que citan este tipo de epígrafes invocan a la “ciencia” como un enemigo frío, y como si la única alternativa terapéutica para un paciente fuese el amor, la buena “vibra” y la buena voluntad. En algo estamos de acuerdo: estos valores (empatía, amor, buena voluntad) son esenciales, son una conditio sine qua non para la práctica clínica en general, aunque no lo es todo; y desafortunadamente no es así, ya que de serlo, con amor curaríamos los cánceres, apendicitis, gastroenteritis o erradicaríamos la polio. Esto es más complejo, y a pesar de que desde sus inicios, David Sackett definió a la MBE como “la utilización de la mejor evidencia disponible para usarse junto con las preferencias individuales de los pacientes y la experiencia clínica”, los seres humanos seguimos viendo solo los párrafos que queremos ver...

La otra es del blog Ocularis, y es una entrada muy, muy educativa escrita tras una conversación en Twitter del oftalmólogo autor del blog con los responsables de dos centros oftalmológicos que publicitaban intervenciones que a su juicio no estaban suficientemente acreditadas. No os perdáis la entrada completa porque creo que os interesará. Os dejo también un párrafo significativo:

...En lugar de eso me encuentro con la falacia de autoridad (como lo dice tal persona, tiene que ser cierto). O bien lo que se suele denominar “huir hacia adelante”: damos esa información sobre gafas amarillas porque creemos en el filtro amarillo. Tanto creemos que la mayoría de pacientes que le operamos de cataratas ponemos lente amarilla.
Siguiendo la conversación por Twitter, llegó una frase realmente interesante, que encarrila el tema de este post.
“Lo mas importante son los pacientes. Y siempre optaremos por lo que creemos que es lo mejor para ellos”
Las negritas son mías. Contesté que precisamente por los pacientes, hay que basarse en lo que sabemos, no lo que creemos. La conversación siguió y en seguida afloró un la verdad: el colega escribía en el tuit:
"Filtro no previene pero no daña"
Es decir, admitió lo que no tiene discusión: el filtro amarillo no previene la enfermedad...
 

martes, 16 de julio de 2013

La "p", y eso ¿qué es?

En estadística, un resultado es estadísticamente significativo cuando no es probable que haya sido debido al azar. Una "diferencia estadísticamente significativa" solamente significa que hay evidencias estadísticas de que hay una diferencia; no significa que la diferencia sea grande, importante, o significativa en el sentido estricto de la palabra.
El nivel de significación de un test es un concepto estadístico asociado a la verificación de una hipótesis. En pocas palabras, se define como la probabilidad de tomar la decisión de rechazar la hipótesis nula cuando ésta es verdadera (decisión conocida como error de tipo I, o "falso positivo"). La decisión se toma a menudo utilizando el valor P (o p-valor): si el valor P es inferior al nivel de significación, entonces la hipótesis nula es rechazada. Cuanto menor sea el valor P, más significativo será el resultado.
En otros términos, el nivel de significación de un contraste de hipótesis es una probabilidad P tal que la probabilidad de tomar la decisión de rechazar la hipótesis nula - cuando ésta es verdadera - no es mayor que P.

Esto es lo que dice Wilkipedia pero a la mayoría esto nos suena a chino ¿no? Bueno, pues probar con este vídeo cortito y entretenido a ver si os aclara algo más porque la verdad es que cuando leemos artículos es un concepto importante.
 

Estadísticamente significativo from Giordano Pérez-Gaxiola on Vimeo.

martes, 9 de julio de 2013

A proposito de un caso...: impactación de bolo alimenticio


Paciente de 83 años con demencia evolucionada que consulta porque desde hace 24h no consiguen que trague nada.
El día a previo a la consulta desayunando, café con leche y sopas, sufrió un aparatoso atragantamiento. Aunque durante el episodio lo pasó mal, posteriormente se recuperó y estuvo bien hasta la hora de la comida en la que fue imposible que tragara nada y siguió igual durante todo el día, por eso consultan. La paciente había sufrido un episodio similar hacía aproximadamente una semana, comiendo un filete de lomo, por lo que desde ese día estaba con dieta túrmix.
La exploración de la paciente no reveló nada especial por lo que la derivé al Servicio de Urgencias del Hospital. En la Rx tórax  y la analítica no detectaron nada anormal y le realizaron una endoscopia con el siguiente resultado:

"Gran divertículo de 1/3 medio y alteraciones de la motilidad esofágica. Bolo alimenticio impactado que se moviliza con cesta de cuerpos extraños fragmentándolo pasando a esófago. Fornix normal por retroversión. Cuerpo en mucosa y pliegues normales. Incisura sin alteraciones. Antro sin lesiones. Píloro normal. Bulbo y segunda porción duodenal normales"

La imagen que veis que ilustra este post no corresponde a la paciente de la que hablamos y la he obtenido de la entrada de un blog sobre endoscopia digestiva en la que también hay un vídeo.
He estado "huroneando" por Internet y, por si alguien tiene curiosidad, creo que cuando la endoscopista escribe "cesta de cuerpos extraños" se refiere a esto:

Imagen de aquí


viernes, 5 de julio de 2013

Donde la razón perdió su nombre

La imagen es de aquí

Dicen que son el espejo del alma. Cuando los párpados se alzan, la luz de la mirada expresa más allá de lo que la palabra alcanza. Hay miradas de todos los colores, de todas las texturas; estaría bien poder coleccionarlas.
 Encandilan los ojos redondos del pequeño, curiosos y expectantes, te persiguen y acompañan a sus manecitas que quieren apresar el fonendo que cuelga de tu cuello, y de pronto te regala una sonrisa sin motivo; se le ríen los ojos y la sala se ilumina en un instante, y casi sin tregua pasan al llanto incómodo, se visten de enfado. Su temor solo se calma en brazos de la madre o del padre que acompaña sus palabras susurrantes, también, con la mirada.
 Hay miradas crispadas de dolor, los ojos achinados; a veces el temor se adivina al fondo de las pupilas.
 Otras se bañan de tristeza y aunque la boca dibuje una sonrisa, la pena se derrama por encima de mi mesa.
Hay miradas que cuentan la historia de una vida enmarcadas en el rostro surcado de arrugas.
Otras son de hielo y muestran el enfado, la indiferencia o el desacuerdo.
Algunas regalan ternura y endulzan mi impaciencia.
 Muchas acogen la duda, la incertidumbre, su luz dilata las pupilas y se mezcla con la mía que intenta dar sosiego.
Pero de todas las miradas, hay una intraducible, sobrecogedora, que me atrapa: es aquella que desprenden los ojos cuando la razón se fragmenta en mil pedazos, la que inquieta acompaña a las mil voces que solo él o ella escucha, la que acompaña a las manos que se empeñan en espantar tal vez fantasmas que no existen.
Es la que desprendían los ojos de ella aquella mañana cuando repetía insaciable el nombre de su hijo, como un mantra, como si solo el joven pudiera acallar el estruendo de voces que atronaban su cabeza…Cuando, ya dócil, la acompañamos de camino hasta la ambulancia, fueron mis ojos los que trataron de escrutar el alma de alguna de las fotos que colgaban de las paredes de su casa, tal vez con la esperanza de adivinar dónde se hallaba ahora emboscada más allá del brillo extraño, intraducible y sobrecogedor de su mirada. Allí donde la razón perdió su nombre.

martes, 2 de julio de 2013

Un camaleón en Medicina


La imagen es de aquí
Todos sabemos qué es un camaleón, se trata de un animal muy peculiar por su capacidad de mimetizarse y camuflarse para parecer lo que no es y así despistar “al enemigo”. Pues bien, en Medicina hay síntomas y, a veces, hasta entidades que pueden también como el camaleón simular lo que no son.
                En una de las últimas guardias que hice, más concretamente un domingo hacia mediodía, la ambulancia básica nos trajo al PAC a un varón de mediana edad acompañado de un familiar con un cuadro de “crisis de ansiedad”. Según nos dijeron los técnicos de la ambulancia, el paciente estaba en la calle con un dudoso cuadro de mareo, sentado en el suelo  rodeado de gente y llorando…porque además, como refirió la acompañante, estaba en trámites de separación. El paciente estaba muy cerca del ambulatorio y por ello  la ambulancia nos lo trajo para valorar; nos advirtieron  al llegar que no le habían tomado las  constantes,  que a priori  a todos nos parecían  normales, porque había mucha gente en la calle y estaban muy cerca del  centro.
                Con el paciente ya en el PAC  y sentado en una silla de la sala de espera nos dirigimos a él  para preguntarle cómo estaba y qué había pasado. Estaba   consciente y orientado pero parco en palabras, sollozando  y con lágrimas en los ojos y no nos extrañó en demasía que casi no hablara: estaba triste…. La acompañante además añadió que “era muy tímido”.
En esta tesitura lo pasamos a la sala de exploración para valorarle más detenidamente y darle un ansiolítico que mitigara su ansiedad.  Nada sorprendía en la exploración salvo que estaba un poco “lento”, tardaba en responder  aunque cuando lo hacía era de forma coherente, no había dato alguno de focalidad neurológica. La enfermera comenzó a tomar las constantes del paciente y he aquí el dato sorpresa: la PA y la Sat de O2 eran normales,  pero la ¡glucemia capilar era de 24 mg/dl! El paciente estaba triste sin duda alguna, pero sobre todo lo que le pasaba era que estaba hipoglucémico. Rápidamente calentamos leche con azúcar, cola-cao y galletas y en unos minutos  fue recuperándose progresivamente y recuperando las ganas de hablar.
Al revisar la historia nos dimos cuenta de que era diabético en tratamiento con insulina y  que  como él mismo nos confesó se la había puesto como cada mañana  pero no había desayunado ni comido nada porque no tenía apetito ni ganas de nada. Se quedó un rato en el PAC y cuando ya la glucemia capilar estaba en una cifra normal le dimos el alta y recomendamos control por su MAP para valorar su situación anímica.
Con este pequeño relato quiero insistir en dos aspectos:  
·         el primero que   “las cosas a veces  no son lo que parecen”, que hay que estar siempre atentos.
·          Y en segundo lugar que habitualmente los pacientes  que llegan en ambulancia vienen “constanteados”…y  en esta ocasión no fue así y en  uno de esos valores estaba el “quid” de la cuestión.

Fue interesante, nos dio juego  y nos sirvió sobre todo para la reflexión posterior, espero que os sirva de ayuda.  
Y para terminar, una confesión: el paciente antes de la leche caliente y demás aporte calórico se llevó de propina un lorazepam oral…

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa

Mila esker, Cris! Conviene no dar nada por supuesto...o casi nada: damos por supuesto que seguirás colaborando con "Cosas del PAC".