lunes, 28 de septiembre de 2015

Maniobra de Valsalva modificada para las TSV

La imagen es de aquí
Os proponemos hoy la lectura de un artículo que trata sobre una modificación de las maniobras de Valsalva utilizadas en las taquicardias supraventriculares (TSV) y que parece que puede mejorar su efectividad y, por tanto, disminuir la necesidad de emplear fármacos (adenosina endovenosa lo más frecuente) para su resolución. Aquí tenéis el artículo completo, en el otro enlace podéis ver un vídeo.
Recoge los resultados de un ensayo clínico aleatorizado realizado en los servicios de urgencia de varios hospitales británicos y comparan la realización de la maniobra de Valsalva modificada con la clásica. Os hago un pequeño resumen:
  •  Los autores comienzan diciendo que las maniobras de Valsalva son ampliamente utilizadas en primera instancia en los casos de TSV estable, siendo efectivas en torno a un 5-20% de los casos.
  • P: Pacientes mayores de 18 años con TSV estable, en total 433 pacientes (no FA ni flutter auricular, señalan además otros criterios de exclusión)
  • I:Maniobra de Valsalva modificada: espiración forzada durante 15"a 40mm de Hg de presión medido con manómetro en sedestación a 45 grados seguida inmediatamente de colocación del paciente en decúbito supino y elevación pasiva de las piernas.
  • C: Maniobra de Valsalva clásica: espiración forzada durante15" a 40mm de Hg de presión medido con manómetro en sedestación a 45 grados (sin cambios posturales posteriores)
  • O: La variable principal era el retorno al ritmo sinusal en el primer minuto tras la finalización de la maniobra. Como variables secundarias se estudiaron la necesidad de adenosina o de cualquier otro tratamiento urgente para revertir la arritmia, la necesidad y razón de ingreso posterior, el tiempo de estancia en el servicio de urgencias y los efectos adversos. 
  • En los dos grupos de pacientes se les instruyó mediante video de la maniobra a efectuar.
  • Ni los pacientes ni los médicos implicados estaban cegados, dada la imposibilidad por las características del estudio, pero todos los registros de ECG fueron analizados posteriormente por un cardiólogo que desconocía el tratamiento asignado.
  • En ambos grupos se permitían dos intentos con la misma maniobra asignada.
  • El análisis se realizó por intención de tratar.
Principales resultados:
  • Finalmente 214 pacientes en cada grupo realizaron la maniobra asignada; en el grupo de la maniobra modificada 93 (43%) retornaron a ritmo sinusal en el primer minuto tras su ejecución, frente a los 37 (17%) que lo hicieron en el grupo control (maniobra no modificada). 
  • En ambos grupos el mayor número de pacientes que recuperaron el ritmo sinusal lo hicieron en el primer intento; en la maniobra modificada 18 precisaron un segundo intento y 9 en el grupo control.
  • El uso de adenosina o de cualquier otro tratamiento antiarrítmico fue menor en el grupo de inetrvención.
  • No hay diferencias significativas en el tiempo de estancia en el servicio de urgencias entre los dos grupos.
  • Los efectos adversos, leves, fueron algo más numerosos en el grupo intervención pero no significativos y se limitan a latidos ventriculares o ritmos de escape autolimitados que no precisaron tratamientos adicionales.
Un par de puntualizaciones más:
  • Los autores utilizaron un manómetro para medir la presión que se debe conseguir con la maniobra de Valsalva, pero estiman que la espiración forzada realizada en una jeringuilla de 10ml con el objeto de mover el émbolo consigue presiones similares.
  • Estiman también que la sencillez de estas modificaciones, su efectividad y la ausencia de efectos adversos serios hacen de esta maniobra una opción a tener en cuenta en cualquier ámbito, incluso creen que sería adecuada para enseñarla a los pacientes que hayan presentado un primer episodio de TSV. 
Bueno, pues ya sabéis: si TSV estable, jeringuilla de 10ml, espiración forzada en sedestación y posteriormente, decúbito supino y elevación de piernas. Os recuerdo esta y esta otra entrada de Cosas del PAC. 

martes, 22 de septiembre de 2015

AINE+antidepresivo, ¡peligro!

Ya desde hace tiempo esta asociación da que hablar por el aumento del riesgo de sangrado GI. Ahora se ha publicado un estudio de cohortes retrospectivo en el que se detecta un aumento del riesgo de sangrado intracraneal con esta asociación. Esta es la traducción del resumen de las conclusiones:

La cohorte utilizada en el análisis incluyó 4 145 226 personas. El riesgo de hemorragia intracraneal a los 30 días durante todo el período de estudio fue mayor para el uso combinado de antidepresivos y antiinflamatorios no esteroideos que para el uso de antidepresivos sin AINE (hazard ratio 1,6, IC 95% 1,32-1,85). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de hemorragia intracraneal entre las clases de fármacos antidepresivos.

En esta entrada del estupendo blog Hemos leído podéis encontrar más información al respecto. Su sensata conclusión es la siguiente:

Aunque la incidencia es baja, los AINEs son fármacos muy usados por los pacientes como  automedicación, por lo que es aconsejable que a los pacientes que toman un ISRS se les recomiende desde los diferentes puestos de atención sanitaria que tengan cuidado con el uso de AINEs.

Ya sabéis nuestro mantra..."menos es más".
 

martes, 15 de septiembre de 2015

Granitos que pican a muerte...

Varón de 25 años (recién cumpliditos), sano y que se encuentra desde hace tres meses dando vueltas con su mochila y su chica por el sudeste asiático. Hace un mes, se pone en contacto con su madre, que además es médica de familia, para, tras saludarla, hacerle saber que le han salido unos granitos en la parte superior de una de sus nalgas que "pican a muerte", según palabras textuales, adjunta la siguiente foto:
El muchacho en cuestión se encontraba por lo demás estupendamente, disfrutando de su viaje y de la excelente compañía.
Su preocupada madre pensó y pensó y llegó a estas penosas conclusiones: ¿granitos versus herpes?, y como no le daba para más, le aconsejó mantener la zona limpia y seca y tomar algun antihistamínico si el picor no cedía. El joven contestó: ¿limpio y seco, sin bañarme en el mar...? ¡Ja! Eso fue todo...
Durante las semanas posteriores se mantuvieron en contacto, sin hacer mención especial a los molestos granitos. Hace un par de semanas, se puso de nuevo en contacto con su santa madre y atacado le hizo saber que la cosa no mejoraba y que los granitos estaban peor que antes, se habían extendido y picaban lo indecible. Advirtió ella, la madre, un cierto tonito de reproche y de desconfianza no en sus faceta materna pero sí en la profesional...Le mandó esta otra foto:

¡Hummm!, se dijo, va a ser que los granitos versus herpes son otra cosita... y hete ahí que, no tengo ni idea de por qué llegó a esta conclusión, pensó: ¡Eureka, ya lo tengo! ¡Es una larva migrans! Y muy contenta le explicó a su retoño que eran unos gusanillos que reptaban bajo su piel y que se fuera al médico para arreglar el entuerto.
El muchacho se mostró muy agradecido y obedeció a la facultativa y madre. Segun le contó un par de días más tarde, el médico malasio que le atendió estuvo plenamente de acuerdo con el diagnóstico, le aplicó un gas de esos fríos y le prescribió mebendazol 500/24 horas 3 días. Le explicó que tenía tres gusanillos reptando por su nalga y que tardaría unos días en curar del todo. La mejoría clínica fue instantánea y a día de hoy esta es la pinta de las lesiones:
El joven continúa de viaje, le queda una semana para regresar a casita, y su madre duda entre darle un achuchón de bienvenida y luego fumigarlo o primero fumigarlo y luego, el achuchón...

Real como la vida misma...Os dejo este enlace a Dermapixel sobre la Larva Migrans que lo cuenta estupendamente. ¡Lo que sufren las madres! ¡Y las médicas!

viernes, 11 de septiembre de 2015

Una sesión muy especial...(¡gracias Alza!)

La semana pasada Cris Ibeas y yo asistimos a una sesión impartida en el Centro de Salud de Alza muy especial...Se trataba de la última sesión de Carlos Calderón, médico de familia y tutor de residentes desde hace muchos años en Alza. Carlos se jubila: todavía no lo podemos digerir…
Cris y yo fuimos de las primeras residentes de Alza, hace de esto ya tantos años que no quiero ni pensar. Lo que compartimos aquel tiempo forjó una amistad sólida entre las dos y además un apego a Alza que a pesar del tiempo transcurrido no se ha difuminado. Carlos no fue nuestro tutor, pero sin embargo es como si lo hubiera sido.
Desde Cosas del PAC queremos agradecer a todo el personal de Alza por todo lo que nos han aportado a lo largo de estos años, en lo profesional y en lo humano, sin olvidarnos de nadie; a los que están y a los que ya abandonaron el centro, y en especial a nuestros tutores, Rafa y Ana, y cómo no, a Carlos tutor honorífico de este par de locas que siguen amando la Primaria y creyendo que merece la pena intentar hacer las cosas con ganas,estén donde estén: ¡muchas gracias por tantas y tantas cosas!
Os dejamos con el enlace a la sesión de Carlos, titulada Pensando en nuestra Atención Primaria, del blog Sesiones de Alza que, por cierto, merece la pena  tenerlo entre nuestros blogs a seguir.

Y a ti, Carlos, lo mejor de lo mejor…

Cristina&Marilis

martes, 8 de septiembre de 2015

Cuando la última pieza del puzzle encaja al final de la entrevista clínica...

La imagen es de aquí
Durante la carrera  y en los años de  formación como médicos especialistas en MFyC  nos han enseñado que la entrevista clínica es un pilar muy importante en el manejo de las enfermedades.
En el PAC  yo creo que  toma una especial relevancia, ya que aparte de la entrevista y de los datos recabados tras una exploración física exhaustiva y bien dirigida, contamos con pocas pruebas complementarias que nos den pistas para el diagnóstico delas diferentes y múltiples patologías que atendemos.
Os estaréis preguntando a qué viene esta reflexión sobre el buen hacer de una entrevista clínica: pues bien, os voy a resumir lo que me ha pasado en mi última guardia y que me ha hecho ponerme  a escribir este texto.

Eran las 20h aproximadamente de un martes cualquiera de  guardia del mes de julio; acude a consulta una mujer joven, de unos  30 años,  que acude al PAC preocupada porque refería haber  sufrido varias “lipotimias” a lo largo del día. Nos relata en la consulta que la primera le había ocurrido por la mañana estando  sentada en un banco al sol en el parque con su hijo pequeño. Relata cómo se había empezado a sentir indispuesta, a notar la visión borrosa, sudoración profusa, malestar y sensación de que iba a perder el conocimiento  sin llegar a perderlo en ningún momento por lo que se levantó del banco y se fue en busca de sombra y poco a poco fue recuperándose hasta conseguir llegar a casa; desde entonces había estado  “como revuelta”  y finalmente había decidido venir a ser valorada por un médico.  
Cuando llega al PAC está ya asintomática;  a las preguntas sobre los síntomas acompañantes del mareo nos dice no haber tenido dolor torácico,  ni disnea ni sensación de palpitaciones, ni síntomas que pudieran sugerir un déficit neurológico;  última regla reciente y de características normales,  y sólo comenta que en los días previos había tenido dolor abdominal en la región de hipogastrio sin clínica miccional acompañante  que ya había desaparecido.

A la exploración  pocos datos relevantes: buen color de piel y mucosas, no trabajo respiratorio,  Sat O2 97%, PA 100/60 mmHg habitual en ella y FC normal en torno a 70 lpm. La AC rítmica a buen frecuencia y sin soplos, la AP con buena entrada de aire bilateral sin ruidos sobreañadidos, el abdomen anodino y como prueba complementaria un ECG que mostraba un RS sin imágenes de bloqueo y sin alteraciones de repolarización.
Ante los datos  recogidos en la entrevista clínica y en la exploración a mi compañera residente de MFyC de 4º año y a mí el cuadro nos sugería  un presíncope vasovagal  con recuperación completa  en probable relación con la exposición solar. La paciente se encontraba bien y por tanto preparada para irse de alta a su domicilio con las indicaciones pertinentes en estos  casos de observación domiciliaria y reposo relativo.

El “puzzle” nos parecía estar completo, los datos encajaban en la historia y cuando estoy ya en el ordenador escribiendo las conclusiones finales…..la paciente nos  comenta que:  “estos días las deposiciones que estaba haciendo eran  de color negro”, en ese momento mi compañera y yo nos quedamos sorprendidas y retomamos el interrogatorio desde el principio otra vez porque todo había cambiado en un momento y al “puzzle” le faltaba una pieza por encajar.
Durante la semana anterior y por un problema dental había estado tomando ibuprofeno (4-6 comprimidos/día) sin tener en cuenta las ingestas de alimento.  Hicimos un tacto rectal y efectivamente los restos de heces que había en ampolla rectal eran negros, sugestivos  de melenas. Estábamos frente a un presíncope en relación a un sangrado digestivo probablemente por ingesta de AINE, estable desde el punto de vista hemodinámico pero que terminó con un traslado al servicio de Urgencias del hospital de referencia y un ingreso en Medicina Interna para completar estudio. En la analítica de urgencias destacaba una Hb de 10.8, cifra por otra parte bastante habitual en una mujer joven con regla, ¿no os parece?

¡Fue un caso bonito!…pero me llevó a la reflexión  de que, si bien había insistido desde el principio en preguntar sobre clínica respiratoria y cardiológica que tanto me agobia, había pasado por alto el dolor abdominal que  ella comentó y que finalmente era la “pista” esencial en este caso.
Hay que hacer por tanto una entrevista bien dirigida, detallada  y bien sistematizada para no olvidar datos que pueden ser decisivos.

Autora: Cristina Ibeas, médica del PAC OSI Bidasoa. ¡Gracias, Cris!


martes, 1 de septiembre de 2015

Pediamecum: farmacos pediátricos



He buscado en las entradas de Cosas del PAC porque me extraña que no lo hayamos presentado antes...pero no, no he encontrado nada. Bueno pues se trata de una iniciativa que me parece muy útil.
En sus palabras Pediamécum es:

una base de datos documental de los principios activos de uso común en pediatría, creada y mantenida por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría, con fichas que se pueden consultar en línea por índice alfabético, por grupos de fármacos, por el nombre del principio activo o por cualquier palabra que aparezca en su contenido. También es posible descargarlas en formato pdf y compartirlas por correo y desde Google Docs

También tiene la posibilidad de descargartelo en el móvil siguiendo estas instrucciones.