sábado, 31 de diciembre de 2016

La (mi) pirámide de las 5 S, para transitar...Urte berri on!



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No es demasiado fácil explicar por qué justamente hoy, última mañana del último día del año, estoy aquí echando un vistacito a la famosa pirámide 5S, o 6S para otros autores, que permite estructurar la búsqueda de información cuando nos planteamos una duda clínica… ¡Anda que no tiene días el año!
Y claro, me pongo a divagar yo solita que se me da mucho mejor que resolver dudas.
Es que la S es una letra preciosa, tan sinuosa y tan insinuante…Claro que hay muchas palabras que empiezan por S y son horribles, pero yo hoy me voy a fijar en las que me gustan, que para eso dentro de unas horas despedimos el año y conviene estrenar el calendario de buen rollo.
Pues sí, la S es muy especial: siendo ella una letra tan singular, con solo ponerla al final convierte lo que sea en plural. O sea, que agrupa, que suma aunque los individuos que formen el plural sean distintos. No está nada mal para empezar. Eso sí: es muy contradictoria porque también sirve para separar la paja del grano, para simplificar, esto resulta muy útil.
La S es la letra más artista que conozco y así combinando silencios y sonidos nace la música.
La S de la sabiduría merece todo mi respeto, sobre todo si va unida a la de la sencillez y a esa otra S más humilde de la simplicidad.
Con la S puedes silbar, saltar, saludar, sonreír y ser simpático: ¡es divertido! Puedes con ella soñar: es imprescindible… Es muy necesaria si quieres solucionar o sanar o, incluso, silabear para que todo quede muy claro.
Y sin ella, no podemos saborear: una pena.
Conviene no temerla demasiado si es la S de soledad: te ayuda a escucharte, aunque sea solo un susurro.
Sin ella no se puede sentir, ni sugerir, ni suspirar, ni ser sincero. Tampoco encontrarás sin ella el sosiego ni la serenidad; no podrás palpar la suavidad y te costará mucho ser sutil.
Y si lo pienso bien, la S es imprescindible para ser, ¿no?, que es mucho más interesante que tener…

De modo que voy a hacer mi pirámide de las 5S para transitar, sin más…Ahí va:
En la base estarán las sonrisas; intentaré elegir una adecuada para cada situación. Pueden ser sonrisas tímidas, abiertas, cómplices, fugaces. Me valen las medio sonrisas…La única condición es que sean de verdad: tienen que iluminar la cara y, sobre todo, la mirada.
En el siguiente escalón estará la simpatía. Mira, es sencillo: puedes elegir ser una sota o tratar de ser simpática. Sin más.
En el siguiente ofreceré el silencio. No, no me he equivocado: si siempre hablas tú, se llena todo de ruido y es imposible escuchar a quienes te acompañan.
En el siguiente dejaré que la sensibilidad se haga la dueña. He dicho sensibilidad, no confundir con sensiblería que es, directamente, un asco.
Y allí, en el vértice, en mi particular sumario, trataré de hacer un paquetito con un ingrediente de cada escalón. Además, añadiré una pizca de sensatez, sentido común y lo sazonaré todo con sentido del humor: listo para utilizar.  A ver qué pasa…Os lo cuento dentro de un año.
Urte berri on! ¡Feliz 2017!

martes, 27 de diciembre de 2016

Vómitos en el embarazo

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Durante muchos años hemos creído, porque es lo que veíamos, que las nauseas durante el embarazo solo podían/debían tratarse con UN fármaco, concretamente con un nombre comercial que a la mayoría, creo, nos sonará en la cabeza.
En esta revisión sistemática que revisa 3 clics-Atención primaria basada en la evidencia queda claro que esto no es así. Esta es la conclusión:

El jengibre, la piridoxina, los antihistamínicos y la metoclopramida resultaron superiores a placebo en el tratamiento de las náuseas y vómitos del embarazo leves. En síntomas moderados, piridoxina-doxilamina, prometazina y metoclopramida se asociaron a mayor beneficio que placebo. Ondansetron fue eficaz en todo nivel de intensidad de síntomas y los corticosteroides en casos graves. La calidad de la evidencia en general fue baja.

Como siempre, os recomendamos que leáis la entrada completa.

martes, 20 de diciembre de 2016

Uveítis. Para aprender de estas y otras cosas en Ocularis

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El "ojo rojo" es de estas cosas que te las miras mil veces...y a pesar de todo, siempre me hacen dudar.
Atendimos a una paciente de cincuenta y tantos años que acudía por ojo rojo doloroso de inicio brusco, hacía un par de horas. No notaba déficit visual, ni presentaba lagrimeo o prurito, ni clínica vegetativa o cefalea asociada. No clínica sistémica ni reumatológica. Nos contó un episodio similar hacía unos días, menos intenso,  que había cedido espontáneamente en un par de días y por el que no había consultado. Entre sus antecedentes personales solo destacaba el diagnóstico de una policitemia vera.
A la exploración se apreciaba una hiperemia global marcada más llamativa en el limbo esclerocorneal, las pupilas eran normales y simétricas. El tono del globo ocular por digitopresión parecía normal, así como los movimientos oculares (leve molestia en el ojo afectado) y la campimetría por confrontación.
Estas cosas SIEMPRE, o casi, pasan en días festivos o en largos puentes: es increíble...Derivamos a la paciente a urgencias del hospital con la sospecha de uveitis anterior aguda. Valorada por oftalmología confirmaron el diagnóstico, apreciándose en la exploración un Tyndall 3+ además de los hallazgos ya descritos. Iniciaron tratamiento con corticoide tópico+colirio ciclopléjico y citaron a la paciente para control en 72 horas.

No os voy a hacer un resumen sobre las uveitis: os sugiero que repaseis lo necesario sobre ellas a través de esta y esta otra entrada del blog Ocularis, ya citado con anterioridad en Cosas de PAC, porque nada de lo que haga lo va a mejorar...

viernes, 16 de diciembre de 2016

Sesión PAC: Administración vía intramuscular de medicamentos

El martes 30 de noviembre celebramos nuestra sesión mensual; nos la ofreció Henar Lobo, enfermera del PAC de Zarautz, y trató del uso de la vía intramuscular para la administración de fármacos.
Henar nos dio un montón de información y cuestionó algunas prácticas habituales, de esas que "siempre lo hemos hecho así" y, como suele suceder en estos casos, con sorpresa final.
Os dejamos con su presentación y esperamos que os sea útil.
Mila esker, Henar!

martes, 13 de diciembre de 2016

Antibióticos e infecciones comunes




Explican en su página que se trata de un recurso creado para ayudar en sus decisiones a los médicos de familia de una ciudad canadiense: Saskatoon. Seguro que alguna otra vez la hemos utilizado. Sus tablas resumen son autenticas perlas, aunque hace falta dedicarles tiempo por la gran cantidad de información que tienen.
La de hoy habla del uso de antibióticos en las infecciones comunes. Hemos traducido los resúmenes, pero vale la pena leerla entera.

Neumonía
  • Se recomienda una Rx tórax para confirmar la neumonía.
  • Se puede usar la escala CRB-65 para ayudar a identificar a los adultos que pueden requerir hospitalización debido a un mayor riesgo de mortalidad.
  • S. pneumoniae es la bacteria más común, incluso en aquellos con comorbilidades.
  • Doxiciclina cubre la mayoría de los patógenos bacterianos de la NAC (p.ej. S. pneumoniae,S. aureus, H. influenzae y atípicos.
  • La duración estándar de la terapia es de 5 a 7 días.
  • Hay pocos datos sobre el papel de los corticosteroides en pacientes ambulatorios.
  • Se debe recomendar la vacuna antigripal cada otoño.
  • Se debe recomendar la vacuna neumocócica para aquellos ≥ 65 años de edad, o en alto riesgo, independientemente de la edad (p. e enfermedad cardiaca o pulmonar crónica, DM, enfermedad renal).
  • Los pacientes deben consultar si los síntomas empeoran o no mejoran en 48-72 horas. La tos, la fatiga o la disnea pueden persistir hasta 1 mes o más.

Bronquitis aguda
  • No se recomiendan los antibióticos ya que la bronquitis es predominantemente viral.
  • Se debe aconsejar sobre tratamientos que proporcionen alivio sintomático: mantenimiento de la hidratación y aumento de la humedad. 
  • Se pueden considerar los supresores de la tos para controlar la tos, broncodilatadores inhalados si hay sibilancia. La miel puede ayudar a los niños.
  • Los pacientes deben consultar si: 1) los síntomas empeoran, 2) si aparecen nuevos síntomas (por ejemplo, disnea, fiebre, vómitos), 3) tos más de 1 mes o 4) más de 3 episodios / año.

Faringitis
  • La mayoría de los casos de faringitis NO requieren antibióticos ya que son infecciones virales (80-90% en adultos, más del 70% en niños).
  • La faringitis es típicamente autolimitada (a menudo 3-7 días; 10 días).
  • Una regla de decisión clínica validada p.e. puntuación de Centor modificada, puede ayudar a identificar a los pacientes de bajo riesgo que no requieren pruebas diagnósticas (ver abajo) o antibióticos.
  • Para el Streptococcus confirmado del Grupo A, la penicilina durante 10 días es la droga de elección. No hay documentado resistencia a la penicilina.
  • Asesorar sobre tratamientos que proporcionen alivio sintomático: AINE, acetaminofeno, pastillas para la garganta medicinales, anestésicos tópicos, líquidos calientes.
  • Los pacientes deben consultar si: 1) los síntomas empeoran, 2) los síntomas tardan en resolverse más de 3 a 5 días, y/o 3) se desarrolla hinchazón unilateral del cuello.

Sinusitis aguda
  • La mayoria de los casos no requieren antibióticos ya que el 98-99.5% de las infecciones son virales.
  • La sinusitis viral y bacteriana tiene síntomas similares, pero los síntomas que empeoran o se prolongan (≥10 días) sugieren la implicación bacteriana.
  • Asesorar sobre los tratamientos que proporcionan alivio sintomático: analgésicos, solución salina gotas / enjuagues nasales, descongestionantes, calor local y corticosteroides.
  • La amoxicilina es el antibiótico de elección para las sinusitis bacterianas. Los macrólidos deben reservarse para pacientes con verdadera alergia a la penicilina.
  • Loss pacientes deben consultar a su médico si los síntomas empeoran o tardan más de 10 días en resolverse.

miércoles, 7 de diciembre de 2016

Distrofia simpático refleja (Síndrome de Sudeck)



La entrada de hoy nos la manda Cristina Ibeas, médica del PAC de la OSI Bidasoa: ¡muchas gracias, Cris!
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Caso clínico
Cuando leemos el título de esta entrada seguramente nos viene a la cabeza que esta es una enfermedad poco frecuente…del área de la traumatología y que más de una vez ha sido motivo de pregunta del examen MIR; con una base fisiopatológica, por lo menos para mí, difícil de entender.
Y es cierto; se trata de una patología que no vemos frecuentemente en la consulta, su incidencia es variable y hay cifras que la sitúan entre un 2-25%. Según aparece en literatura es una entidad que pasa habitualmente desapercibida para la comunidad médica en general. Pues bien, aun así existe y una paciente que la sufría acudió una plácida tarde de viernes a la consulta del PAC donde yo trabajo.
Os sitúo: mujer de mediana edad a la que el día anterior en consulta de traumatología le habían retirado un yeso por una fractura de Colles. La evolución de la fractura había sido la esperada y la paciente venía al PAC por dolor intenso en el antebrazo, muñeca y mano que no conseguía controlar con los analgésicos habituales y además refería una sensación de hiperalgesia al mínimo roce de la piel.  Era evidente un edema con fóvea en mano, muñeca y hasta tercio medio de antebrazo que en un primer momento atribuimos a causa postural, pero que la paciente negaba porque ella afirmaba haber tenido el brazo en alto.
A la exploración era llamativo el edema y el “brillo“ de la piel , no había aumento de temperatura local ni otros signos que nos hicieran sospechar en un proceso infeccioso (celulitis, erisipela…), el relleno capilar y los pulsos distales eran normales y la movilidad dolorosa y limitada por el edema. Destacaba también que al intentar explorarle sólo el roce de nuestros dedos ya le provocaba un intenso dolor.
Ante esta tesitura con dudas diagnósticas, y la temporalidad ya que era viernes por la tarde,  derivamos a la paciente al servicio de urgencias y allí fue valorada por el traumatólogo de guardia quién  le dio de alta con el diagnóstico de probable Síndrome de Sudeck. Le pautó tratamiento con AINE y le derivó a la consulta de rehabilitación donde tras varias sesiones de fisioterapia para aumentar el movimiento en la articulación afectada y el paso del tiempo el cuadro fue revirtiendo.

El Síndrome de Sudeck o Distrofia simpático refleja  (DSR) o Síndrome Regional Doloroso Crónico(SRDC) es una dolencia multisintomática cuya principal causa son los traumatismos. Su fisiopatología está en relación con una hiperactivación del sistema simpático secundaria a una lesión que ocasiona una respuesta inflamatoria que provoca espasmos contínuos de los vasos sanguíneos, perpetuando así el dolor y la inflamación.

Los síntomas principales son  el DOLOR  severo, constante, profundo y quemante y  el mínimo roce es sentido como un estímulo doloroso (alodinia);  los CAMBIOS EN LA PIEL  que puede aparecer brillante , seca o con descamación, uñas quebradizas; el HINCHAZÓN/EDEMA  a veces  indurado alrededor de la región dolorosa; los TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO  porque produce dolor y conlleva disminución del mismo y atrofia muscular secundaria;  los CAMBIOS ÓSEOS  visibles en la radiografía como desgaste óseo (osteoporosis en parches).
El diagnóstico de esta entidad es sobre todo clínico y si precisamos pruebas complementarias, éstas serían la radiología, la gammagrafía con Tecnecio 99 que muestra una hipercaptación en la zona afecta, la RNM y la termografía que mide mediante infrarrojos el calor emitido por el cuerpo.
La duración de este síndrome varía mucho y el paciente puede presentar períodos alternantes de remisión y de exacerbación.
En el tratamiento es prioritario hacer que el paciente movilice la extremidad afectada con ayuda de fisioterapia; trataremos el dolor con todas las armas posibles (analgesia convencional que incluye desde los AINE, la codeína, los corticoides y hasta los opioides; los bloqueos nerviosos en casos de afectación extensa y plurifocal;  y la colocación de TENS) y no olvidaremos el componente psicológico que rodea a estos pacientes por el intenso malestar.
         
Bibliografía
Fornos-Vieitez B, López-Díez FE, Ciriza-Lasheras A, López-López D. ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA: Síndrome de Sudeck (distrofia simpático refleja). Semergen.:455-458. doi:10.1016/S1138-3593(08)75205-5. Disponible en: http://tinyurl.com/habzuzv