martes, 30 de octubre de 2012

Hoy va de los genéricos

La foto es de aquí
Es un tema recurrente y que parece que permanentemente está en pendiente. Yo siempre me he preguntado por qué todas estas dudas no las tuvimos nunca, al menos yo no las escuché, cuando recetabamos una copia de fantasia y no la molécula original. Lagarto, lagarto...Pero bueno, vamos al lío.
Hoy os dejo los que me gustaría fuesen los documentos que resolviesen todas vuestras dudas.

El primero es el  Boletín Terapútico Extremeño que hace una revisión muy exaustiva del tema en la que se concluye que en los ensayos aleatorizados con grupo control (ECA) y metaánalisis de ECA no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en resultados clínicos entre los medicamentos de marca y sus genéricos. Esta evidencia es de calidad moderada y no confirma la que apunta en otro sentido, obtenida a través de estudios observacionales retrospectivos con registros de base poblacional que tienen calidad de evidencia baja (en los emparejados) y muy baja (en los no emparejados).

La segunda es esta RESPUESTA DESDE EL OBSERVATORIO DE LA PRESCRIPCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MEDICA COLEGIAL A LAS DUDAS SUSCITADAS EN RELACIÓN A LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS Y LA PRESCRIPCIÓN POR PRINCIPIO ACTIVO. No creo que la OMC sea una organización precisamente sospechosa en estos temas. En ella concluyen que: 


la creencia de que con los medicamentos genéricos
se obtienen peores resultados en salud que con los medicamentos
de marca es, hasta hoy, una hipótesis no probada, y sobre aquellos
que sostienen dicha hipótesis recae la carga de la prueba, siendo
estos los que tienen la obligación de probarla antes de realizar
declaraciones contrarias al conocimiento científico del momento.

viernes, 26 de octubre de 2012

Sesiones de los PAC: Proyecto "Síndrome Coronario Agudo" (SCA): protocolización e informatización en Gipuzkoa

Con la sesión de hoy impartida por Belén Pagalday, médica de ambulancia medicalizada de Emergentziak de Osakidetza, hemos completado nuestra formación en el manejo del Síndrome Coronario Agudo (SCA) que iniciamos en el taller del mes pasado.
Belén nos ha explicado con mucha claridad y de forma muy amena el Protocolo SCA acordado para el manejo conjunto de estos eventos en todos los escalones de la cadena asistencial de Gipuzkoa. Ha hecho un buen repaso incidiendo, como es lógico, en los aspectos más importantes que nos atañen a los profesionales de Atención Primaria; aunque también nos ha contado los puntos claves de la asistencia que llevan a cabo otros profesionales implicados. Son muchos los detalles interesantes que han salpicado su charla, algunos de ellos de suma importancia como la necesidad de actuar con rapidez, de ganar tiempo (¡el tiempo es miocardio!), la realización de ECG cuanto antes y  la administración precoz de AAS; otros muy prácticos, como la de "adelantarse" y tener en la cabeza las posibles complicaciones o la de intentar canalizar una vía venosa proximal (cuando se pueda) para facilitar la labor de los hemodinamistas que prefieren disponer de una más distal. Pero nada mejor que ver con calma la presentación que nos ha facilitado; si además queréis ver todo el protocolo, aquí lo tenéis.
Solo me queda añadir que además de con Belén, hemos tenido la oportunidad de contar con Ana Calvo, jefa de Emergencias de Gipuzkoa, que ha tenido el detalle de acudir a nuestra sesión y participar en el cruce de preguntas que ha surgido: ¡muchas gracias a las dos! Mila esker! Ojalá que tengamos en más ocasiones la oportunidad de contar con la colaboración de los compañeros/as de Emergencias: es bueno compartir conocimientos y es bueno que nos conozcamos...



martes, 23 de octubre de 2012

AINE, paracetamol y Enfermedad Inflamatoria Intestinal













Con la entrada de hoy, intentaré aclarar las dudas que me planteaba en el post sobre el Eritema Nodoso.
Si os acordáis, se trataba de saber si el uso de AINE y de paracetamol es "seguro" en los pacientes que padecen Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).
Para variar miré en primer lugar en UpToDate, en el capítulo titulado Definition of and risk factors for inflammmatory bowel disease. Señalan que el uso de AINE parece aumentar el riesgo de presentar EII o de exacerbar la enfermedad tras su uso, si bien el riesgo absoluto parece ser pequeño y algunos pacientes con EII lo toleran bien, sobretodo cuando lo utilizan a bajas dosis.  En cuanto al uso de los inhibidores de la COX-2 selectivos, la experiencia es limitada y aunque en teoría podrían ser perjudiciales (la COX-2 estimulan la proliferación epitelial y la curación de las heridas), los datos disponibles sugieren que la mayoría de los pacientes los toleran, por lo menos a corto plazo, sin experimentar empeoramiento.
 Consultado también el capítulo de UpToDate titulado Arthritis associated with gastrointestinal desease y en relación al uso de AINE en el tratamiento de estas complicaciones en el contexto de la EII señalan lo mismo, aconsejando que si aparecen o empeoran los síntomas se suspendan temporal o definitivamente.
Rastreé también en Tripdatabase, que me encanta, y encontré unas cuantas cosillas:
Como respuesta nos remiten a tres trabajos:
  1. Una RS publicada en 2004 trata de arrojar luz sobre si el uso de AINE y paracetamol  está relacionado con la aparición de exacerbaciones en pacientes con EII. Incluye varios estudios de cohortes y de casos control, muchos de ellos con pocos pacientes y con una calidad metodológica deficiente. Los autores concluyen que algunos pacientes pueden presentar  exacerbaciones de su EII tras el uso de AINE, creen que en relación a una respuesta idiosincrásica; en general el uso de AINE no parece jugar un papel importante en la aparición de recaídas. Sin embargo, dos estudios encuentran evidencia débil de que el paracetamol parece tener un papel más importante en las recidivas, si bien hay otro estudio que no encuentra esta asociación. Por otra parte, los estudios analizados no dan cuenta de cuál fue el motivo por el que los pacientes usaron estos fármacos y apuntan la posibilidad de que lo hicieran para paliar el dolor de una recidiva incipiente, es decir ya presentaban síntomas de recidiva antes de la toma del fármaco. Señalan también que no hay estudios suficientes sobre el uso de COX-2 selectivos y que los existentes no parecen ofrecer ventajas frente a los AINE convencionales. 
  2. Un estudio de cohortes de larga duración en pacientes ambulatorios con EII no encontró relación entre el uso de AINE a dosis bajas y la aparición de recidivas. Los AINE a dosis altas en pacientes con Enfermedad de Crohn presentaron una aumento numérico de la actividad de la enfermedad (medido con unas escalas...) pero no se refleja en un aumento significativo de las recidivas clínicas.
  3. El último trabajo estudia la prevalencia y los mecanismos de recaída de la EII tras la toma de diferentes  AINE convencionales, paracetamol o COX-2 selectivos. Encuentran una asociación entre la aparición de recidivas tras la toma de AINE y lo achacan a la inhibición dual de las COX 1 y 2. No encuentran recidivas en los pacientes que han tomado paracetamol, ni aspirina a dosis bajas (inhibidor COX-1), ni con nimesulida (inhibidor selectivo COX-2)
  • Encontré también esta guía del 2011 y le eché un vistacito: en relación al uso de AINE señalan que su uso se ha relacionado clásicamente con la aparición de exarcebaciones de la EII aunque la evidencia que apoya esta aseveración sigue siendo confusa y contradictoria; del mismo modo y apoyándose en el último trabajo de los tres ya referidos, sugieren que sus efectos están en relación a la inhibición dual de los COX 1 y 2. Además, también lo hace UpToDate, afirman que muchos de los procesos en los que el uso de AINE en el contexto de la EII (EN, artopatías...) tendrían su espacio, mejoran de forma paralela a la mejoría de la enfermedad de base, por ello su mejor tratamiento es el abordaje general de la EII. 
En fin, ¿qué tal un pequeño resumen?:
  • AINE: evidencia confusa, resultados en uno y otro sentido. Parece que su uso prudente, a dosis bajas y por poco tiempo se puede contemplar.
  • Paracetamol: también con dudas, resultados contradictorios. En todo caso, prudencia que a lo mejor no es tan inocente como parece...
  • Inhibidores COX-2 selectivos: pocos estudios,  parece que bien tolerados a corto plazo pero no parecen mejores que los AINE convencionales.
  • La mayor parte de los trabajos, creen necesarios ensayos clínicos de calidad que aclaren estos aspectos.
  • Aquellos procesos que cursen con dolor y relacionados con manifestaciones extradigestivas de las EII se benefician, en su mayoría, del buen control de la enfermedad de base.
¡Uff, no sé si os servirá de algo, pero me ha dado un juego...!

sábado, 20 de octubre de 2012

Sesiones de los PAC: presentación sobre el Síncope

Nuestro compañero Mikel Santiago nos ha pasado la presentación en Power Point sobre los aspectos teóricos del manejo de los síncopes que nos explicó y luego trabajamos en el taller celebrado recientemente junto al síndrome coronario agudo. También nos proporcionó la guía en la que basó su exposición, aquí la tenéis.

¡Y muchas gracias, Mikel!

martes, 16 de octubre de 2012

Eritema nodoso

La foto es de aquí
Hace unos días atendí a una paciente joven, creo que no llegaba a los 20 años, que acudía porque desde hacía unas dos semanas le habían salido unos ronchones rojizos en la cara anterior de las dos piernas que le molestaban. No tenía fiebre, ni ningún otro síntoma ni cuando acudió a la consulta, ni en los días previos a la aparición de las lesiones.
Estaba diagnosticada desde hacía unos años de Enfermedad de Crohn, actualmente asintomática y seguía periódicamente controles por el especialista de Digestivo.
 Recientemente le habían vacunado de la hepatitis A y también le habían puesto la vacuna del papiloma virus unos días más tarde. Las manchas en las piernas le habían aparecido justo entre las dos vacunas.
La exploración general era rigurosamente normal, así como las constantes y, efectivamente, presentaba unas lesiones simétricas en las dos piernas rojizas, redondeadas, bien delimitadas, algunas de ellas algo sobreelevadas, de tacto indurado y sensibles a la palpación.
Y claro, me surgieron varias preguntas:
  1. ¿Qué es?
  2. ¿Podían tener alguna relación con su diagnóstico de enfermedad de Crohn?
  3. ¿Podían estar relacionadas con las vacunas recibidas?
  4. ¿Cuál es su tratamiento?
Y estas fueron mis respuestas y el modo en que las respondí:
  1. Pensé que se trataba de un Eritema Nodoso (EN). Que a mí me lo pareciera no me dejaba del todo tranquila, así que como todavía no eran las 20 horas y había compañeros en el centro, le pedí a una colega que me acompañara a echarles un vistazo. A mi compañera no le pareció descabellada mi hipótesis, pero tampoco era una experta...Eso sí, entramos en Google y encontramos la foto que ilustra la entrada que es muy parecida a lo que veían nuestros ojos y que corresponde a un EN: ¡hurra!
  2. Pues creía  recordar que sí; me sonaba, vagamente, que esta entidad podía ser una manifestación cutánea de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) y además la relacionaba también con otro batiburrillo de procesos tales como: tuberculosis, sarcoidosis, ¿yersiniosis)...Y lo miré en Fisterra, en la Guía de Eritema Nodoso, y no andaba descaminada, además de las citadas señalan también: idiopáticas, en relación a estreptococo beta hemolítico (la más frecuente de las conocidas), medicamentosas, LES y conectivopatías, tumorales y más...Ya en casa y con más tiempo, repasé su relación con las EII (Fisterra y UpToDate): el EN y el Pioderma Gangrenoso (PG) son las dos manifestaciones cutáneas más frecuentes de la EII, siendo el EN más frecuente en la enfermedad de Crohn que en la Colitis ulcerosa; el EN afecta hasta un 15% de los pacientes con Crohn y sigue un curso paralelo a la enfermedad, precediendo en ocasiones a las exacerbaciones gastrointestinales. Por el contrario el PG es más frecuente en la Colitis Ulcerosa (5%) y sigue un curso independiente en el 50% de los casos.
  3. La verdad es que como ya me encajaba, no me preocupaba mucho la respuesta...Mirando en UpToDate señalan como una causa frecuente muchos medicamentos y también su relación con la vacuna de Hepatitis B, pero no he encontrado nada con la de la Hepatitis A (tampoco lo he buscado demasiado...)
  4. Pensé: AINE y ¿yoduro potásico?Ya sabéis, de estas cosillas que una tiene almacenadas en el cerebro, probablemente desde el examen MIR... Lo miré en la guía de Fisterra, que señalaba además los corticoides sistémicos como tercera, y rara vez necesaria, opción. Ya en casa, en UpToDate y en relación al EN en el contexto de la EII comprobé que señalaban que al seguir un curso paralelo a la enfermedad de base el tratamiento de ella mejora las lesiones dérmicas, pudiendo ser los corticoides sistémicos necesarios.
¿Qué es lo que hice?: mi intención fue pautar un AINE pero la paciente me dijo que por el Crohn le habían dicho que no los podía utilizar y que habitualmente tomaba Paracetamol para la fiebre y dolores varios. Como estaba bien, poco afectada, decidí usar Paracetamol y le cité con su MAP en 3 días.

Pero claro, ya puesta a plantearme dudas, me surgieron un par de ellas más:
  1. Los pacientes con EII, ¿no deben utilizar AINE? ¿El uso de AINE puede precipitar un brote de la enfermedad?
  2. El paracetamol, tan inocente él, ¿se puede utilizar sin problemas en un paciente con EII?
Estas dudas intentaré aclararlas en otra entrada; por hoy solo comentaros que la paciente ha mejorado y de momento sigue con paracetamol.
(Por dierto, Idoia, no le hice foto porque: 1º me daba "palo" pedirle permiso, soy una tímida y 2º no te lo vas a creer, pero este artilugio llamado móvil tan estupendo, con su cámara de fotos y todo, es un enigma para mí...)

Bibliografía
Guía clínica de Eritema Nodoso. Fisterra 2011
Guía clínica de Enfermedad de Crohn. Fisterra 2012
Guía clínica de Colitis Ulcerosa. Fisterra 2012
Skin and eye manifestations of inflammatory bowel disease. UpToDate 2011
Erythema nodosum. UpToDate 2012

martes, 9 de octubre de 2012

Sesiones de los PAC: Taller de Síndrome Coronario Agudo y sus complicaciones precoces. Síncope.

La imagen es de aquí
Hoy, martes 25 de septiembre, ha tenido lugar el tercer y último taller sobre Síndrome Coronario Agudo (SCA) programado dentro de nuestras sesiones para los PAC. Ha estado muy bien, así como los anteriores según me han contado los asistentes. En el taller se han tratado dos temas importantes: el SCA y sus complicaciones y otro apartado interesante como es el manejo de los Síncopes.
En relación al SCA no dispongo de la presentación de Power Point  ya que es la que nuestros compañeros, docentes avezados y acreditados para dar talleres de esta y otras materias, utilizan habitualmente en sus cursos. Nos han puesto al día sobre algunas variaciones en el manejo del SCA acordes a un protocolo elaborado de forma conjunta para los equipos de Emergencias, Atención Primaria y Urgencia Hospitalaria y del que, curiosamente, no hemos recibido todavía información; este protocolo lleva ya una temporada implementada en otros eslabones de esta cadena y es común para toda la red asistencial de Gipuzkoa, no sé si del resto de la Comunidad Autónoma. Por ello he pensado haceros un breve resumen de algunos puntos de interés:

SCA y sus complicaciones precoces: Aspectos generales

  • Importante la realización de historia clínica completa, exploración y toma de constantes: fundamental la auscultación cardiopulmonar y la toma de PA que permite clasificar a los pacientes según la escala de Killip (I-IV) que determinará decisiones terapéuticas posteriores.
  • Monitorización y realización del ECG cuanto antes.
  • Administrar oxígeno (gafas nasales) si saturación de O2 menor de 93%
  • Canalizar vía venosa.
  • Administrar AAS 250mg oral en todos los casos, salvo en alérgicos; si no se ha administrado registrarlo.
  • Administrar Clopidogrel 300mg en paciente SOLO con SCASEST
  • Tratamiento del dolor: nitritos sublinguales y/o cloruro mórfico (precaución si PAS baja)
  • Betabloqueantes: Atenolol si HTA.
  • Lorazepam 10mg oral si ansiedad importante.
  • Reevaluar al paciente periódicamente y en especial tras la administración de fármacos.
  • Solicitar traslado sin demoras innecesarias en el medio más adecuado. 
Manejo de las complicaciones:
  • Vigilar las alteraciones del ritmo: ¡tratar al paciente y no al monitor!
  • Bradicardia: considerar Atropina si paciente sintomático y QRS estrecho.
  • Si TV y paciente estable: valorar tratamiento farmacológico (Amiodarona 2 ampollas en 100 de SF a pasar en 20 minutos) o esperar recurso medicalizado.
  • Si TV y paciente inestable indicada cardioversión eléctrica: cardioversión sincronizada, previa sedación (Midazolan), a 200 julios.
  • Si parada cardiorespiratoria y ritmo desfibrilable: desfibrilar a 360 julios (modo asincrónico) y seguir con maniobras de RCP.
  • Si parada recuperada, administrar Amiodarona en perfusión.
  • En pacientes con elevación de ST en cara inferior e hipotensos (sospechar afectación de ventrículo derecho), pasar volumen para intentar remontar las cifras de PA.
Síncope
Voy a ser menos extensa, o por lo menos lo voy a intentar...
  • Historia clínica detallada, así como exploración física y toma de constantes: atención especial a la toma de PA en los dos brazos tumbado, sentado, de pie y a los 3 minutos de permanecer de pie. 
  • Tener muy en cuenta la existencia o no de pródromos; la presencia de palpitaciones, dolor, disnea, síncope en reposo, durante el ejercicio o tras el ejercicio nos debe alertar de forma especial.
  • Realizar ECG.
  • Estratificar el riesgo teniendo en cuenta el contexto en que se ha producido, la historia clínica, los hallazgos exploratorios y el ECG.
  • La edad del paciente es un dato a tener en cuenta: ¡atención a los síncopes en pacientes de edad avanzada! A mayor edad, mayor riesgo.
  • Decidir si traslado urgente o valoración posterior por su médico de AP.
Por supuesto, me dejo cosas, y sobre todo me dejo la parte práctica del taller que ha sido muy buena.
Y lo que no me quiero dejar es la oportunidad de agradecer a nuestros compañeros, Aitor Arrese-Igor, Luis Moles y Mikel Santiago, el trabajo y el esfuerzo que durante tres mañanas nos ha permitido mejorar en estos aspectos: eskerrik asko!


viernes, 5 de octubre de 2012

El mareo

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¡Uf, no! Es lo que pensé cuando ella a mi pregunta de ¿qué le pasa? me contestó “mareo”. Y es que este término es muy ambiguo y puede responder a un montón de situaciones dispares, desde un vértigo a un cuadro de ansiedad, pasando por un bloqueo o una hipoglucemia, de modo que la mayoría de las veces nos obliga a mirar al paciente de arriba abajo y no son pocas las ocasiones en que a pesar del esfuerzo no lo vemos nada claro…Ella parecía mucho más joven que los 84 años que figuraban en la pantalla; era una mujer todavía muy guapa, los años habían dejado huella en su rostro con elegancia de modo que las escasas arrugas eran, definitivamente, bellas y no disminuían la hermosura de la tez sonrosada que se intuía de tacto suave y cálido. Los labios bien dibujados conservaban su tersura y escondían una dentadura blanca bien cuidada. La mirada viva, oscura, iluminaba aquella cara que invitaba a pensar que sin duda era una mujer inteligente.
Como tantas veces, después de hacer la historia y de explorarle no encontré nada a qué agarrarme; le dije que todo estaba bien, en mi cabeza tenía la idea de sondear otras posibilidades y me lo puso fácil. Se sentó, escucho mis explicaciones y me preguntó si el agobio o las preocupaciones podían ser la causa de su malestar. Asentí, dejé mis gafas sobre la mesa y, viendo el terreno abonado, le pregunté si tenía motivos especiales para estar preocupada. Suspiró largamente y me contó su historia de los últimos años. Vive sola, su marido desde hace ya más de tres años está internado en una residencia de tercera edad aquejado de un cuadro de demencia. La decisión de ingresarlo en este centro no fue fácil; ella se resistió mucho al principio pero la situación de su esposo fue cayendo, cayendo, cayendo y ella ya no se bastaba para atenderle…Su hijo, que vive en una población cercana, apoyaba esta opción, así como el médico, el psiquiatra y demás…De modo que ella cedió, le costó muchas lágrimas y muchos reproches hacia sí misma, algunos de los cuales todavía no ha conseguido acallar…La culpa, siempre la culpa, nos persigue tantas veces… Ahora cree que la decisión fue acertada, él está “contento” y ella tranquila porque le sabe en buenas manos. Todos los días va a verle, haga frío o calor, le lleva siempre un caprichillo: hoy tocaba chocolate, y me enseña el trozo de tableta que ella le ha quitado en un despiste porque si no se lo come vorazmente, como un crío, y se sonríe con ternura y con una pizca de tristeza en los hermosos ojos azabachados. Habla de él con cariño, me habla del hombre que fue y que ya no es; no se lamenta, solo constata una situación que ella asume y entiende como un revés cruel de la vida, como un hachazo certero que rompió dolorosamente su plácida y sosegada vejez. Con todo, trata de disfrutar; se ocupa de su casa, le gusta leer y pasear, la compañía de sus nietos, cocinar…Dentro de un mes le han invitado a una celebración familiar en una ciudad mediterránea, “ya sabe- me dice- casi como una boda” Y  no sabe qué hacer; el hijo y las cuidadoras le dicen que vaya, que no pasa nada. Pero, claro, faltará tres días de su casa; tres días en los que no acudirá a su cita en la residencia, será como abandonarlo, no sabe si debe…Me mira, ahora parece pendiente de lo que yo le diga. Y le digo. Le pregunto si le apetece y se le ilumina la cara, esboza un amago de sonrisa, reconoce que le gustaría mucho, hace tiempo que no les ve, les quiere, cree que lo pasaría bien. Así que me lanzo, ¿por qué no iba a hacerlo? “Estará bien, no se preocupe, y para usted será bueno, no lo dude. Rebusque en su armario, tal vez tiene guardado un bonito vestido para la ocasión, y si no, mejor aún: salga mañana de compras, sin prisa y elija uno, bien bonito, de colores, que le siente bien, es usted muy guapa…Seguro que se lo han dicho muchas veces…No olvide los zapatos, que no sean muy incómodos, no vaya a ser que no le dejen bailar. Saque los billetes con tiempo, igual la víspera decide ir a la peluquería, pero si no le apetece seguro que se arregla bien en casa; yo no me preocuparía por el maquillaje, no le hace falta…Disfrute de la fiesta, ríase con ganas, cargue bien las baterías y traiga de vuelta en sus pupilas toda la luz del Mediterráneo y así, cuando vaya a verle, la podrá compartir con él. Porque seguro que si es bueno para usted, es bueno para él, créame…”Y sonrío y sonríe y, será una bobada, pero creo que se siente mejor, que ya no tiene ese mareo. Al despedirle me pide un beso y esta vez, no suelo hacerlo, le planto dos, uno en cada una de sus mejillas. Y sí, su piel es cálida como había imaginado.

martes, 2 de octubre de 2012

Dolor torácico

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El dolor torácico es un motivo de consulta frecuente. La historia clínica y el ECG son los principales elementos de juicio de que disponemos para tomar decisiones. Sin embargo son bastantes las veces en que no resultan tan clarificadores como nos gustaría. Supongo que muchos de vosotros, igual que yo, habréis escuchado la sentencia de "la clínica manda". Claro, ante un paciente con historia de dolor torácico típico de carácter isquémico y ECG normal, nuestra actuación irá encaminada tal y cómo lo haríamos frente a un paciente con sospecha de síndrome coronario agudo; pero, ¿y si la historia no es tan sugerente y el ECG es normal y a pesar de todo tenemos una duda razonable?

Hemos encontrado un artículo que trata sobre el diagnóstico clínico del síndrome coronario agudo en pacientes con dolor torácico y ECG normal o no diagnóstico. El trabajo tenía como objetivo medir el valor diagnóstico de las características clínicas para el síndrome coronario agudo. Los resultados que obtienen deben de ser tomados con cautela porque, según explican sus autores, los datos fueron obtenidos del estudio ESCAPE diseñado con otros fines. Señalan también otros aspectos metodológicos deficientes. Lo curioso del caso (y no sabemos qué valor se le puede dar) es que dentro de los datos clínicos, la irradiación del dolor torácico hacia la extremidad superior derecha es el que presenta un cociente de probabilidad más alto (CPP 2,9); es decir, es el que se asocia con la mayor probabilidad de padecer cardiopatía isquémica aguda en un paciente con dolor torácico y ECG no diagnóstico. El estudio arroja otros resultados que apuntan hacia los obtenidos en otros trabajos, si bien no permiten sacar conclusiones por las limitaciones ya comentadas.

En fin, como casi siempre, ante la incertidumbre, y sobre todo en situaciones que pueden ser potencialmente graves, la historia clínica y el sentido común se deben dar la mano...