viernes, 28 de octubre de 2011

A veces, no encuentro palabras...




Duelo
Era mi primer día de trabajo tras las vacaciones. La mañana iba bien, milagrosamente sin retrasos. Le llamé por su nombre y al mirarla mientras atravesaba el umbral de la puerta de la consulta me sorprendió su ropa negra, negrísima, que contrastaba con la blancura de la tez y el azul de su mirada. Cuando se sentó me pidió una receta para un colirio mientras colocaba encima de la mesa una cajita con el nombre del producto. Desvié mi mirada a la pantalla del ordenador y entonces empecé a entender: “DUELO” era el título del episodio creado hacía unos días. Le pregunté “¿qué ha pasado?”. Las lágrimas mojaron silenciosas sus mejillas; ese llanto sin tapujos, sin rubor, es el llanto más conmovedor que recuerdo haber presenciado.
Fue un sábado, me dice, el pequeño de sus dos hijos salió de casa poco antes del anochecer; vestido y peinado, “como un pincel”. Se iba de fiesta como acostumbraba y ella le despidió con un beso y con el consabido “pásalo bien y sé formal”, como siempre. Se lleva la mano al cuello y acaricia con los dedos una placa dorada que cuelga de una cadena fina y que lleva grabado el rostro de su hijo; saca luego de su cartera una foto y mi mirada se topa con la cara de aquel chaval, poco más que un adolescente, de sonrisa alegre y ojos chispeantes. Reconozco sus rasgos, le he visto alguna vez en la consulta. Me dice que ya cuando el día clareaba sonó el teléfono; contestó sobresaltado su marido y luego, el horror. Les dijeron que estaba muy grave, que el conductor había huido tras el atropello. A ella el corazón se le salía del pecho mientras, apresurados y muertos de miedo, se dirigían al hospital. Cuando llegaron les dijeron que había muerto…Y acaricia tiernamente la foto del hijo y me comenta entre lágrimas: “era guapo mi hijo, doctora, y bueno…”Y asiento con la cabeza y con un tímido “sí que lo era” que se me antoja tan poca cosa…Y sigue hablando y yo asintiendo; me dice que va todas las tardes al cementerio, que allí está bien, cerca de su niño. Que llora, llora mucho y que su marido, el hombre, comparte con ella la pena pero, claro, se impacienta y a veces le dice que hay que tirar para adelante y que no llore más…Ahora, me dice, irá a casa y preparará la comida y pondrá la mesa y volverá a confundirse y tendrá que retirar un cubierto que ya no tiene dueño. Y luego, todavía su marido y su otro hijo tardarán un rato, entrará en la habitación del pequeño, que ella mantiene limpio y ordenado como si estuviera a punto de regresar a casa, y se tumbará un ratito en su cama…Y a mí se me parte el alma porque la imagino allí en su soledad, en medio de su pena, buscando como una gata herida el aroma del hijo perdido, y la imagino luego limpiándose las lágrimas, no sea que la sorprendan allí de nuevo. Se limpia los ojos y la cara y, a pesar de todo, me sonríe; la mirada azul sembrada de pena y de nostalgia. Me atrevo entonces a romper la distancia de la mesa que nos separa y acarició apenas unos segundos su mano que estruja el arrugado pañuelo mientras le propongo una cita para dentro de unos días que ella acepta, creo, agradecida. Le acompaño hasta la puerta, pero la vuelvo a cerrar y tardo más de lo habitual en llamar al siguiente. Pedro entra renqueante con su bastón y con el gestó señalando repetidas veces el reloj de su muñeca se queja por el retraso. Le doy la razón, me disculpo y Pedro, que es muy listo, algo ve en mi cara que el bronceado no alcanza a disfrazar, y es él entones quien se disculpa y me dice “no se preocupe, doctora, es normal: a veces hace falta más tiempo” y yo asiento y se lo agradezco mientras le ayudo a acomodarse en su silla. Me doy cuenta de que la receta del colirio (¡qué ironía: era de unas lágrimas artificiales!) se nos ha olvidado en la impresora.
Y me muero de ganas de que pase la mañana y de abrir la puerta de mi casa; y de verles la cara y darles un beso; y de protestar porque han vuelto a dejar los envases de los yogures ya vacíos encima de la mesa, y porque la música está muy alta, ¡que la bajen inmediatamente!, y, además, no puede ser que los patines estén una vez más en medio de la sala, allí tirados…
Verano 2000

martes, 25 de octubre de 2011

La responsabilidad de la profesionalidad


En marzo del 2010 publicamos esta entrada a la que luego siguieron esta, esta, esta, esta y esta. Pues también otros han seguido la idea lanzada en el NEJM y en agosto de este año se ha publicado este artículo que, desde luego, está hecho eligiendo los procesos de una manera menos arbitraria que la nuestra y en el que han elegido actividades, no solo tratamientos, en Medicina Interna, Atención Primaria y Pediatría, en las que la calidad del manejo podría ser mejorable.
Os dejamos una traducción aproximada de aquellos que nos incumben.

Atención primaria
No solicitar pruebas de imagen en el dolor lumbar de menos de 6 semanas de evolución si no
existen signos de alarma.
  • No mejora los resultados e incrementa los costes
  • Es el 5º motivo de consulta
No prescribir rutinariamente antibióticos para la sinusitis aguda leve, a menos que los síntomas duren más de 7 días o se produzca un empeoramiento tras una mejoría.

  • La mayoría de las sinusitis maxilares que consultan en los CS son de origen viral
  • A pesar de la existencia de esta recomendación se utilizan los antibióticos en más del 80% de los pacientes con sinusitis
Pediatría
No prescribir antibióticos para la faringitis, a menos que el paciente tenga un test para estreptococo positivo.

  • La mayoría de las faringitis son de origen vírico
  • Los antibióticos tiene riesgos potenciales para los pacientes, incrementan las resistencias bacterianas y los gastos
No solicitar pruebas de imagen por traumatismos craneales menores sin pérdida de conciencia u otros factores de riesgo.

  • Raramente se detectan anormalidades y cuando se detectan raramente precisan cirugía
  • Aumenta la exposición a radiaciones que pueden resultar cancerígenas
Advertir a los pacientes de no utilizar medicamentos para la tos o el catarro

  • Existe poca evidencia sobre la utilidad de estos medicamentos que pueden tener efectos adversos, incluida la muerte
  • Más del 10% de los niños los utilizan todas las semanas
Usar apropiadamente los corticoides inhalados para el control del asma

  • Asma persistente
  • Son relativamente seguros y bien tolerados

martes, 18 de octubre de 2011

¿Es siempre necesaria la Rx antes de la reducción de una luxación de hombro?



Hace ya bastante publicamos una entrada sobre el manejo de las luxaciones de hombro. El artículo que hoy os sugerimos analiza, a través de un estudio retrospectivo, la necesidad de solicitar una radiografía previa al intento de reducción de estas lesiones para descartar fracturas asociadas. Los autores del trabajo señalan que la realización de radiología pre y postreducción es habitual en estos casos, si bien son varios los estudios que han cuestionado la necesidad de una placa de inicio. Hacen mención al coste que supone, el tiempo que precisa y el retardo en el tratamiento que puede dificultar, al aumentar la contractura muscular, las maniobras terapéuticas. Por otra parte, señalan que la exploración física suele ser bastante certera para diagnosticar los casos de fractura asociada que, en los casos analizados, corresponden siempre a fracturas humerales. Finalmente encuentran que la existencia de fracturas son muy escasas en los pacientes jóvenes, segunda o tercera década, con luxaciones y que aumentan claramente a partir de esta edad.
Por todo ello, concluyen que la petición de radiología previa a la reducción en los pacientes en la segunda o tercera década de la vida no debe ser solicitada de rutina, puesto que menos de un 1% en este grupo de edad presentan fracturas asociadas, y debe quedar restringida a aquellos con sospecha clínica de fractura y a los pacientes mayores de la edad señalada. Consideran que de este modo se reducirían en aproximadamente un 40% el número de pruebas solicitadas por este motivo. Eso sí, la postreducción debe ser universal; así que aunque las tratemos exitosamente no libraremos al paciente de un paseíto hasta el hospital...

martes, 11 de octubre de 2011

Tiempos revueltos

La imagen es de aquí


Lo que sigue no es más que una opinión; eso sí, compartida en su totalidad y para variar con Idoia, quede claro de antemano. Los tiempos están revueltos, bueno: siguen revueltos. No hay día en el que la prensa no se haga eco de alguna noticia relacionada con asuntos sanitarios: muchos rumores de cambios, de recortes en la Sanidad etc., etc., etc...A veces, por el contrario, sin rumores previos, nos encontramos con cambios organizativos de la noche a la mañana y no pequeños…tal es el caso de la nueva configuración en Gipuzkoa con la creación de tres nuevas OSI y la nueva Comarca, denominada “Gipuzkoa”, que englobará la que conocemos hasta ahora como Ekialde junto a los centros de Tolosaldea. Me llama la atención la aparente “sigilosidad” (me acabo de inventar un palabro) con la que se ha llevado a cabo este proyecto. Desconozco si los cambios que se avecinan servirán para mejorar la Atención Primaria en particular y nuestro sistema sanitario en general…Sería bueno conocer la opinión de los compañeros que ya trabajan en modelos similares, tal es el caso de la OSI Bidasoa, aunque no puedo por menos de pensar que su andadura es aún demasiado breve para extraer conclusiones demasiado clarificadoras. Yo de esto no entiendo nada, la verdad, y no se me da demasiado bien hacer sesudas reflexiones sobre estas materias tan complejas: yo soy una currela de a pie...Pero desde mi condición, lo que sí puedo decir es que me gusta pensar que las decisiones, tanto las que afectan a las pequeñas cosas de todos los días como a las grandes para las que no estoy cualificada, surgen tras una análisis serio, tras un profundo debate, y ya poniéndome a soñar me gustaría que la voz de los trabajadores de a pie fuera tenida en cuenta: también pensamos, también nos preocupan, también nos afectan…Nos evitaríamos todos conflictos y malos ratos. Y conste que no me gustan las posiciones inmovilistas “porque sí”, porque a veces traducen posturas acomodaticias, faltas de reflexión y esconden objetivos de índole personal muchas veces contrapuestos a los intereses colectivos. A veces, hay que hacer cambios, aunque estos no nos gusten, porque las necesidades cambian y el mapa sanitario debe amoldarse razonablemente a ellas.
Aún colea el largo conflicto de los PAC, yo creo que se ha cerrado en falso, ojalá me equivoque. El asunto nació lastrado desde el comienzo; los rumores surgieron mucho antes de que se impusiera la nueva organización de los sábados hace ya más de un año, se llevó a cabo con la oposición de los trabajadores, sin escuchar sus opiniones…mal asunto. La cosa derivó en una año largo de negociaciones para “terminar” volviendo a patrones similares a los del inicio en gran parte de los centros. Otros tuvieron peor “arreglo” y fueron cerrados total o parcialmente con el consiguiente disgusto de los afectados. Y es que la organización de la urgencia extrahospitalaria es, probablemente, un problema de difícil solución en esta y otras latitudes; a modo de ejemplo nos sirve la crisis sufrida en Cataluña este mismo verano que supuso también el cierre de numerosos centros de forma temporal en algunos casos y definitiva en otros. Lógicamente, desconozco los detalles puntuales de lo que allí pasó, pero intuyo que algunos de ellos serán compartidos por nosotros. Os invito a leer este trabajo publicado en un blog de Atención Primaria catalán en el que abordan esta materia y abogan porque el mapa de la atención urgente extrahospitalaria se diseñe ajustándose a las necesidades, teniendo en cuenta tanto la frecuentación como otros factores determinantes como la accesibilidad. Parece increíble que los cambios surjan sin un análisis previo de las necesidades, como parece también increíble que se apueste por no tocar nada cuando las razones obligan a entender y aceptar las decisiones que nacen tras las debidas reflexiones. Incluso aunque me incomoden.

domingo, 9 de octubre de 2011

XIII Jornadas Osatzen 10, 11 de noviembre


Pues sí, es exactamente lo que parece, publicidad de las Jornadas de Osatzen de este año que se celebrarán en Donosti. Las dos, Marilis y yo, estamos en el comité organizador así que nos ha apetecido usar el blog para difundir el evento.

Nos parece que hay muchas cosas interesantes por ejemplo la mesa inaugural con Sergio Minué con el sugerente título de “Crónicos: moda u oportunidad para mejorar” o la mesa con Farmacriticxs y Antonio Monreal, jefe de la UD de Zaragoza y director de la cátedra de Atención Primaria de Novartis en Zaragoza hablando sobre “Ética de la formación pregrado y posgrado y relación con la industria farmacéutica”. También hay encuentros con el expertos de mucho interés y talleres, algunos de los cuales podrían considerarse muy adecuados para el trabajo en un PAC: urgencias cardiovasculares, atención al parto, etc.

Es posible la participación desde ya on-line planteando dudas y respondiendo a las preguntas de los expertos que seguro les ayudará a preparar su charla.
Se puede participar también enviando comunicaciones y además hay un concurso fotográfico y de relatos cortos. 

Hemos elegido que no exista  financiación de laboratorios farmacéuticos lo que nos obliglará  a ser austeros pero creemos que nos da más libertad.

En fin, AQUÍ en castellano y AQUÍ en euskera tienes toda la información y el acceso a los formularios para inscribirte. ¡PARTICIPA!

martes, 4 de octubre de 2011

El Vicks VapoRub® ¡otro mito caído!

La foto es de aquí
Como ya comienzan a circular los virus...
No sé si ahora también se usa, aunque el estudio me hace pensar que sí, pero en mi época (soy nacida en el 60) era muy popular y a mí ¡me encantaba! Era de las que aspiraba como una adicta del bote. Así que me dan pena, aunque no me sorprendan, los hallazgos de un estudio del 2010 cuyo resumen he leído en Minerva.

La pregunta 
¿Cuál es la eficacia de una sola aplicación en la piel de una pomada compuesta de eucalipto, mentol y alcanfor (Vicks VapoRub®) en comparación con vaselina blanca o ningún tratamiento en la tos nocturna, la obstrucción nasal y la calidad del sueño nocturno en niños de 2-11 años que presentan una infección de las vías respiratorias altas? 

Conclusiones de Minerva
La mejoría, estadísticamente significativa, que se muestra es de relevancia clínica incierta. Más aun, cuando se compara con los muy frecuentes efectos indeseables (irritación de la piel, sensación de quemazón cutánea, nasal y ocular).

La revista Evidencias en Pediatría revisa también este mismo artículo llegando a semejantes conclusiones y en esta entrada del blog "Reflexiones de un pediatra curtido" nos advertían de los efectos indeseables de esta aparentemente inocente botica.

Por cierto, como veis, la foto es del bote de "mi época" que ahora se vende como una curiosidad por 10 euros. Eso es lo que veo cuando pienso en Vicks VapoRub®.