martes, 23 de febrero de 2016

Abertsiboak (Antabus© efektuari buruz)/ Aversivos (Efecto Antabus©)

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De nuevo Igor Ostolaza, médico del PAC de Zarautz, nos proporciona una entrada sobre un tema no demasiado frecuente pero que nos puede suscitar muchas dudas: la clínica derivada del uso de fármacos aversivos y el consumo concomitante de alcohol. Alguna vez me ha tocado atender a pacientes en esta situación y no lo he pasado bien...Igor, como siempre, nos ofrece su trabajo en euskera y castellano. mila esker!

Disulfiram (Antabus©) edo Cianamida kaltzikoa (Colme©) bezalako botikak, abertsiboak deitutakoak, alkoholaren menpekotasunaren tratamenduan erabili ohi diren botikak dira; gehienetan Osasun Mentaleko Guneetan preskribatzen dituzte baina beti bezala, Lehen Arretan eta Etengabeko Arreta Guneetan botika horiek gure lana baldintzatu dezakete.
Abenduko guardia batetan geundela, 60 urte inguruko gizon bat ekarri zuten Oinarrizko Bizi Euskarriko lankideek, dirudienez, bularreko mina eta palpitazioak zituelako. Elkarrizketa hasi genuenean, bularreko mina palpitazioekin batera  progresiboki hasi zitzaiola azaldu zigun ordubete lehenago, atsedenean zegoela. Ez zuen arnas estu edota zorabiorik adierazten. Horrekin batera ezinegon handia azaltzen zuen. Miaketan, 83/42ko tentsio arteriala eta 145eko bihotz maiztasuna objektibatzeaz gain, aurpegiaren zenbait atal gorrituta ikusten genizkion. Miaketa fisikoan ez genuen beste datu aipagarririk  aurkitu. Elektrokardiograman, 140 taupada minutuko maiztasuna zuen erregistro ritmikoa ikusi genuen, P uhinik gabekoa. Takikardia Suprabentrikularra zuelakoan, monitorizatuta utzi genuen eta erizain lankideak zain bide periferikoa hartu baino lehen, gizonaren emaztearekin hitz egin nezala eskatu zidan, berari lehenago esandako gauza baten harira.
Emazteak, Colme© izeneko botika erakutsi ondoren bere senarra alkolaren menpekotasunaren tratamendua jarraitzen ari zela adierazi zidan. Hori esanda, pazienteari alkolik edan al zuen galdetu eta honek ezetz, ez zuela bat ere edan erantzun zigun.
Pazientearen ezinegona ikusita, miligramo bateko Lorazepam botika aho bidetik eman genion. Hortik gutxira eta botikaren efektua izateko goizegi zela pentsatuz, Takikardia Suprabentrikularra 120 taupada minutuko Takikardia Sinusalean bihurtu zen.
Ezinegona lasaitu gabe eta zain barneko seruma eman arren, hipotentsioak bere horretan jarraitzen zuela ikusita, bigarren zain bide periferiko batetik seruma ematearekin batera Donostia Ospitaleko Larrialdi Orokorretara bidaltzea erabaki genuen, erizainez lagundutako Oinarrizko Bizi Euskarridun anbulantzian.
Ospitalean odolean etanol mailak egon bazirela ikusi zuten (ez dut gogoratzen zenbat, baina alkohola edan zuelan frogatutzat ematen zen) eta bihotzeko entzimak balio normaletan zeudela ikusi ondoren, ordu batzuren buruan bihotz maiztasuna eta tentsioa balio normaletara bueltatu ziren.
Galdera asko sortu zitzaizkidan oraingo honetan ere:
·         Odolaren analisien emaitzak ezagutu gabe  alkohola edan zuela sinistu genuen. Ikusitako sintoma eta zeinuak “Antabus© efektuaren” ondorio zirela jakinik, ba al dago antidotorik efektu hauek eteteko?
·         Sortutako efektuak pazientearen osasun eta bizitzarako arriskutsuak al dira, edo “bilatutako” efektu farmakologikoa izanda arriskutik kanpo legoke?

Badirudi bi botika hauen efektua gibeleko aldehido-deshidrogenasa entzimaren inhibizioaren ondorioa dela, baina bien artean Disulfiramen efektua izan da literaturan aurkitutako sustantziarik aztertuena. Bere ekintzaren ondorioz azetaldehidoa odolean pilatzen da, alkoholaren metabolito nagusia, eta bere kontzentrazioaren igoerak odolean sindrome azetaldehidiko delakoa sortzen du mota askotako sintoma eta zeinu klinikoen sortzaile; hala nola, basodilatazioa, goragale eta gorakoak, takikardia, palpitazioak, aurpegiaren gorritzea, min prekordiala eta presio arterialaren gutxitzea besteak beste. Datu hauek, Disulfiram edo Cianamidaren tratamendu jaso eta alkohola edan ondorengo 10 eta 20 minutuetan azaltzen dira, botikaren dosi eta edandako alkohol neurriarekin harreman zuzen zuzena izanik. Ohikoan, sortutako eraginak arinak dira eta 30 minututik zenbait ordu arteko iraupena izan ohi dute.
Zenbait kasutan ondorio larriak izan ditzake Antabus© efektu edo sindrome azetaldehidiko honek. Besteak beste, arnasketa depresioa, arritmiak, miokardioko infartoa, gibeleko gutxiegitasun akutua, kontzientzia galera, konbultsioak eta heriotza bera ere. Hipopotasemia kasuak ere deskribatu izan dira, batez ere botika digitalikoak hartzen dituztenen artean. Emergentzia baliabide eta botikak dituen gune batean tratatzeko ohartarazpena egiten du Dynamed-ek, gertatu daitezken arrisku potentzialen aurrean. Azaltzen diren konplikazioen arabera dagokion tratamendua ezarri beharko litzateke, hala nola serumterapia hipotentsio kasuetan, tratamendu zehatza arritmia edo kardiopatia iskemiko kasuetan eta abar. Ez dago tratamendu zehatzen inguruan aldeko frogarik. Ez dut egonezin subjetiboa tratatzeko benzodiazpina edo beste tratamenduen eraginkortasunaren inguruan aipamenik aurkitu.
Amaitzeko, alde batetik kontutan hartu abertsibo batekin tratamendua jasotzen duen edozein pazienteren aurrean, gure kontsultara dakarren sintomen atzean “Antabus© efektua” egon daitekela, sortu daitezken sintomak aparatu desberdinei eragiten diela jakinda. Bestetik, gogoratu Disulfiramen kasuan behintzat, alkoholarekin interakzionatzeaz gain isoniazida, metronidazola eta fenitoinarekin ere egin dezakela. Cianamidaren interakziorik ez dut aurkitu.

* Los interdictores o aversivos para la deshabituación del alcohol (Cianamida cálcica (Colme©) y Disulfiram (Antabús©)), son medicaciones que habitualmente se prescriben en Unidades de Salud Mental pero que pueden determinar nuestra actuación en Atención Primaria y en el PAC.
* En concomitancia con la ingesta de alcohol y en clara proporcionalidad con las concentraciones de medicación y alcohol en sangre, puede presentar una variada sintomatología que habitualmente es autolimitada y leve, como pueden ser la rubefacción facial, las náuseas o los vómitos.
* Sin embargo, puede producir otra serie de complicaciones que pueden afectar al sistema cardiovascular (hipotensión, taquicardia, arritmias e incluso cardiopatía isquémica) además de neurológicas (somnolencia, síncope o convulsiones) o hepáticas, manifestada mediante fallo hepático. Raramente, se han descrito casos de fallecimiento de pacientes en relación al “Efecto Antabús©”.
* Nuestra labor es sospechar la aparición del Sindrome Acetaldehídico o Efecto Antabús© en todo paciente que toma Disulfiram o Cianamida cálcica que acude a nuestra consulta, dada lo heterogéneo de los síntomas que puede producir.
* La aparición de los hallazgos clínicos nos obligará a actuar en función de la propia esencia de los mismos, dado que no existe ningún tratamiento específico para estos casos.

Bibliografía:
*Up to Date: Pharmacotherapy for alcohol use disorder-2016ko Urtarrila
*Dynamed: Disulfiram-Updated 2016 Jan 04 12:00:00 AM

* Actualizción en Medicina de Familia (Revista AMF): Tratamiento farmacológico del alcoholismo en Atención Primaria de Salud; AMF 2013;9(2):97-103

Egilea: Igor Ostolaza ( PAC Zarautz)

viernes, 19 de febrero de 2016

Sesiones PAC: Manejo de la agresividad en el PAC

La sesión de febrero nos la ha dado Marcos Ruiz Arellano, médico de SUR del Centro de Salud de Lesaka. Marcos, a quien vamos a designar como nuestro experto en Comunicación, ha profundizado en el manejo del paciente agresivo, un problema mucho más frecuente de lo que nos gustaría y que muchos de nosotros hemos sufrido en alguna ocasión. Como bien dice, tal vez uno de los primeros pasos sea cambiar el término de "paciente difícil" por "encuentros difíciles", porque en la génesis de estas situaciones todos somos arte y parte...Su exposición sosegada nos da pie a reflexionar, a mirarnos para adentro, a comprender, siquiera sobre el papel, las emociones del paciente y las nuestras que están en el fondo de muchos de estos casos. Y comprendiendo y aceptando, tal vez podamos mejorar, seguro que sí...
Mila esker, Marcos! ¡Ha estado muy bien!
Nos vemos en marzo. 


martes, 16 de febrero de 2016

Escabiosis

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Es fácil que se me haya escapado más de una vez...La dermatología es para mí especialmente difícil; me cuesta muchísimo solo describir las lesiones, ¿no os pasa algo parecido?

En esta ocasión se trataba de un paciente varón que acudía por unas lesiones cutáneas muy pruriginosas de un par de meses de evolución. No tenía clínica general y había acudido durante este tiempo a su médico de cabecera quien había intentado tratamiento con antihistamínicos y corticoides tópicos sin que el paciente experimentara mejoría; finalmente estaba pendiente de valoración por especialista y con una cita programada para unos pocos días más tarde de que acudiera a nuestro servicio. Las lesiones eran variopintas: pápulas de pequeño tamaño eritematosas, algunas de aspecto hemorrágico, coexistían con abundantes signos de rascado, distribuidas por todo el cuerpo, menos abundantes en espalda y más llamativas en codos, axilas, muñecas, dedos de las manos, ingles y cara interna de los muslos; también en genitales en donde se apreciaban lesiones de aspecto costroso...Para acabar de liarla, tenía unas placas psoriásicas en codos, rodillas y alguna submamaria que el paciente ya tenía de antes...El quid del asunto estaba en que el paciente me confirmó que el prurito nocturno era insoportable y que un par de familiares cercanos, aunque no convivían con él, habían presentado un cuadro similar antes de que el comenzara. Vivía solo. Se me encendió esta vez la lucecita y me puse a buscar el surco acarino...¡Uff, con poca fe, la verdad! Me pareció ver alguna rayita en las muñecas y dedos que podrían corresponder a estas lesiones, pero ya digo, con poca fe.
De cualquier modo, le propuse tratamiento con permetrina y le expliqué los otros aspectos del tratamiento ante una sospecha de sarna. A los días le vio el dermatólogo; confirmó la existencia de surcos y demás lesiones en relación a la sarna y como persistía algo de prurito, aconsejó repetir tratamiento. Fin de la historia.

Os dejo el enlace a Dermapixel que os servirá para recordar este tema; supongo que muchos de vosotros lo seguís, yo soy una entusiasta de este blog: ¡me encanta!

viernes, 12 de febrero de 2016

Nueve años

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Es una niñita…Nueve años. Son demasiado pocos para la seriedad de su rostro. Se inclina sobre la cabecera de la camilla y acaricia suave las mejillas de su madre; ella se deja hacer mientras los lagrimones imparables mojan su cara, sujeta en una mano un pañuelo de papel que no utiliza. La pequeña, menuda como un pajarillo, me mira de vez en cuando; sus ojos oscuros y serenos, sin reproche alguno, sostienen mi mirada. Tampoco parece sorprendida, ni tan siquiera asustada, solo resignada. Me puede, me conmueve hasta lo indecible esta seriedad que no se quiebra  ni cuando llega la ambulancia para trasladar a su madre; le seca silenciosa las lágrimas con sus pequeños dedos  y se inclina hasta su oído para susurrarle un “te amo” que me pone al borde de las lágrimas: ¡es tan pequeña!
La madre  continúa llorando en silencio su desdicha; una pena que imagino alimentada por los años ingratos y por la mala fortuna, ¿quién sabe? Se ha tomado unas cuantas pastillas y se ha caído en la noche despertando con el ruido a la pequeña. Nada demasiado grave por el momento, nada que no sea su pena.
 La chiquilla es preciosa, su tez morena recuerda a la canela, una sedosa melena oscura hace juego con sus ojos de caramelo. Se mueve despacio, para no molestar; todo en ella es delicado, desde su forma de caminar hasta el susurro de su voz; todo es sutil, salvo la enorme seriedad que eclipsa al resto y que no se atenúa por sus pantaloncitos de colores ni por el rosado abrigo que la cubre. La veo marchar tras la camilla, sosegada, digna, de la mano de un familiar, tal vez no sea la primera vez que transita por estos caminos inciertos: no lo sé…
Ella, tan pequeña, convertida en el consuelo de su madre; ella, que solo debiera ser alegría, vida, futuro, se erige así en su cuidadora, en la mano que conforta, en el silencio que no culpa, en la ternura de unos labios que tan niños sujetan en dos palabras, “te amo”, la endeble esperanza de quien no encuentra el camino.

Adiós, pequeña, ojalá que pueda algún día descubrir tu risa de jilguero. 

martes, 9 de febrero de 2016

Errores médicos, ¡a mi no me mires!


UNO VALE SOLO LO QUE SU ÚLTIMO ERROR

¡Ufffffff! se queda mal cuerpo cuando lees esta frase, que es la última de una entrada del blog Osakidetza.Info. Os recomiendo que leais todo el post porque me ha parecido muy interesante. Y no sé vosotros, pero yo me he sentido identificada con las situaciones que relata en el vídeo Brian Goldman.
No estaría mal, como dice, cambiar nuestra actitud frente a los errrores que cometimos, cometemos y cometeremos todos y cada uno de nosotros...


martes, 2 de febrero de 2016

Me quedo donde estoy

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Me quedo donde estoy. ¿Razones? Podría argumentar muchas, pero creo que una de las más importantes, es que estoy en mi zona de confort. Suena fatal: lo sé…Claro que no siempre han sido así las cosas; han ido cambiando poco a poco con los años.

Cuando llegué aquí, lo hice porque la opción de permanecer en Atención Primaria  en un turno de tarde no me encajaba y no me apetecía, además, nada. De modo que aterricé con mi visión de médico de familia en este mundo de la urgencia extrahospitalaria y dispuesta a no perder este punto de vista: creo que lo he conseguido, soy una médica de familia que trabajo en Atención Primaria y sigo las mismas directrices que seguiría en una consulta diurna.

Una de las cosas que más me llamó la atención al principio y que más me exasperó era que en el PAC no se usaba la historia informática: Osabide ya llevaba un tiempo y a mí me ponía enferma escribir aquel informe de papel con mi espantosa letra; dar una copia al paciente y archivar las copias en los casilleros de su médico de familia ponía punto final a aquel despropósito, por no hablar de aquellos a quienes derivaba al hospital con el maldito informe de una penosa calidad dada mi manía de extenderme (¡no tiene arreglo!) , mi indescifrable caligrafía y demás…Lo gracioso del caso es que el ordenador ocupaba un buen espacio encima de mi mesa y yo, pacientemente, entraba en la historia del paciente para saber algo más de lo que el propio paciente me contaba. Era un poco pava y tardé más de lo entendible en comprender que no había ningún motivo para no trabajar en la historia electrónica: bastaba con crear una agenda y poder acceder en su totalidad al sistema. El asunto se zanjó hablando con el JUAP de mi centro y con mi compañero celador: se creó una agenda para el PAC y nos olvidamos del papel hasta ahora. Es decir, que no se hacía antes porque a nadie, y digo a nadie, le pareció que merecía la pena…En fin.

Trabajábamos de espaldas a la Primaria, como si no tuviéramos nada que ver con ella; recuerdo las primeras veces que asistí a sesiones de mi centro: como si fuera una extraterrestre. Ahora nos conocemos y esto en sí mismo ya es muy importante. Y nos llegan los correos con información, como al resto de los compañeros. Estamos. Existimos.

Reordenamos y le dimos una vuelta al carro de parada, los maletines, las boticas de la sala de urgencias…Establecimos un stock del material que reevaluamos anualmente. Nos juntamos con menos periodicidad de la que sería deseable, probablemente, para hablar de nuestros problemas, de los cambios que creemos necesarios y hasta hacemos un acta que recoge lo hablado y que ponemos en conocimiento de nuestro JUAP.  Una tontería, ya ves, pero necesaria.

Estando como estamos al margen de casi todo el sistema, desde la Unidad Docente de MFyC pensaron que podíamos aportar algo a la formación de los/as residentes y nos gustó la idea. Y en eso estamos, intentando aportar nuestro granito de arena desde la humildad, intentando ser honestos, y lo que es mejor aprendiendo y creciendo con ellos y de ellos, así lo siento. Un plus añadido a los motivos para quedarme aquí.

Tenemos que formarnos. Empezamos a hacer sesiones. Una al mes, llevamos cuatro años. Nos juntamos médicos/as, enfermeros/as y algún celador/a de todos los PAC de Gipuzkoa, aunque no disponemos de una sala de Osakidetza y contamos con la del Colegio de Médicos para ello…No pasa nada. Es bueno y nos vale. Nosotros nos lo guisamos y nos lo comemos.  Sin más.

Queremos empezar con un sistema de triaje, nos parece necesario y que mejorará la atención de los pacientes. Hemos elaborado un proyecto y lo vamos a intentar. Lo hemos hecho de forma conjunta, entre todos. Solo así puede ser. Lo hemos hecho llegar a nuestras organizaciones; su respuesta es más bien tibia. No parece que nuestras peticiones de darle un formato homogéneo, de traducirlo al euskera y demás complementos les haya interesado. Tampoco importa demasiado; lo haremos solos, estamos acostumbrados. Nosotros nos lo guisamos, nosotros nos lo comemos.  Creemos que lo vale.

Y me dejo cosas. Y otras que vendrán, espero. No somos perfectos, ni falta que hace; nos equivocamos y nos equivocaremos muchas veces, seguro; pero nos juntamos y hablamos, damos unos pasos y si hay que retroceder lo haremos, nos servirá para coger perspectiva, para agrandar la mirada, ojalá que para mejorar...De modo que me quedo aquí, porque al margen de inventos, al margen de integraciones presentes y futuras, creo que aquí hay un germen de equipo: es más de lo que hay en muchos equipos de atención primaria, muchos de ellos sin la cohesión suficiente para emprender nuevos proyectos, ahora que es más necesario que nunca porque los cambios se adivinan difíciles y si no nos ponemos de acuerdo entre nosotros no acierto a ver el modo en que lo haremos con otros compañeros...Me quedo aquí, porque creo que hay equipo y me da confort, ¿qué queréis que os diga?