TRATAMIENTO DE LAS CRISIS ASMÁTICAS

 VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD.

 

	CRISIS LEVE	CRISIS MODERADA	CRISIS GRAVE	CRISIS VITAL
DISNEA	Leve	Moderada	Intensa	Respiración agónica o parada respiratoria
HABLA	Párrafos	Frases	Palabras	Ausente
FRECUENCIA RESPIRATORIA	Aumentada	>20	>25	Bradipnea, apnea
FRECUENCIA CARDÍACA	>100	>100	>120	Bradicardia, parada cardíaca
TENSIÓN ARTERIAL	Normal	Normal	Normal	Hipotensión
USO DE MUSCULATURA ACCESORIA	Ausente	Presente	Presente	Movimiento paradójico toracoabdominal o ausente
SIBILANCIAS	Presentes	Presentes	Presentes	Silencio auscultatorio
NIVEL DE CONCIENCIA	Normal	Normal	Normal	Disminuido o coma
SATURACIÓN DE OXÍGENO	>95%	<95%	<90%	<90%
PaO2 (mm Hg)	Normal	<80	<60	<60
PaCO2 (mm Hg)	Normal	>40	<40	>45
FEV1 o PEF	>70%	<70%	<50%	No procede

 (Adaptado de Gema 5.1, (www.gemasma.com). Guia espanola para el manejo del asma)

 

TRATAMIENTO.

• OXIGENOTERAPIA: para mantener una saturación de oxígeno de 93-95%. Esta saturación produce unos resultados clínicos mejores que la saturación del 100%.
• BETA-AGONISTAS DE ACCIÓN RÁPIDA INHALADOS(recomendación fuerte): 
• En cartucho presurizado + cámara: 4-10 puff cada 20 minutos durante la primera hora (es igual de efectivo que utilizar nebulizador). Si no mejora, utilizar nebulizador.
• Nebulizador: 2,5 mg de salbutamol. 
• BROMURO DE IPRATROPIO INHALADO (recomendación fuerte): añadir 0,5 mg de bromuro de ipratropio nebulizado a los beta-agonistas de acción rápida en crisis moderadas-severas o crisis refractarias para reducir los ingresos hospitalarios. 
• CORTICOIDES SISTÉMICOS (recomendación fuerte): Prednisona 40-50 mg orales al día durante 5-7 días. 
• VALORAR DOSIS ALTAS DE CORTICOIDES INHALADOS (recomendación débil): si no está tomando corticoides sistémicos dar corticoides inhalados a dosis altas en menos de una hora. Disminuyen el número de ingresos hospitalarios o la mortalidad por asma.  
• SULFATO DE MAGNESIO: 2 gr IV durante 20 minutos. Sólo está indicado en pacientes con hipoxemia persistente y que no responden al tratamiento inicial y mientras se prepara el traslado al hospital.

 

CRITERIOS PARA DERIVACIÓN AL HOSPITAL.

• Crisis grave.
• Crisis que empeora a pesar del tratamiento.
   

LARINGOTRAQUEITIS AGUDA EN PEDIATRÍA (CROUP).

La laringotraqueitis aguda es una infección respiratoria caracterizada por estridor inspiratorio, tos y disfonía. La clave de la laringitis es la tos perruna. Aunque generalmente es autolimitada y de buen pronóstico, en ocasiones puede producir distres respiratorio. Es de origen viral en la mayoría de las ocasiones y afecta sobre todo a pacientes entre 6 meses y 3 años. La tos suele desaparecer en 3 días.

Diagnóstico diferencial.

• Epiglotitis: La tos no es perruna. Tienen dificultad para tragar y babean. Tienen aspecto tóxico y suelen tener fiebre elevada.
• Traqueitis bacteriana: Puede ser una complicación del croup. El cuadro suele empeorar y también tienen un aspecto tóxico, fiebre elevada y distres respiratorio severo.
• Abscesos retrofaríngeos, parafaríngeos o periamigdalinos: Suelen tener fiebre, babeo, rigidez de nuca, linfadenopatía y grados diversos de toxicidad. No suelen tener ni tos perruna ni estridor.
• Cuerpo extraño.
• Angioedema.
• Lesiones de vía aérea superior por quemadura.
• Anomalías congénitas de la vía aérea.

Evaluación de la severidad. 

El score más utilizado es el de Westley.

 

Tratamiento.

• Medidas generales:
• Minimizar situaciones que produzcan ansiedad: exploraciones no esenciales, separación de los cuidadores.
• Permitir al paciente adoptar la postura más cómoda durante la exploración y el tratamiento.
• Tratamiento farmacológico:
• Laringits leve: Dexametasona oral 0,3 mg/Kg (se puede utilizar prednisolona 1 mg./kg (máximo 60 mg.)
  
• Laringitis moderada/grave:
• Dexametasona oral 0,6 mg/kg (máximo 16 mg) y
  
• Adrenalina nebulizada: 0,5 mg/kg hasta 5 ml de suero fisiológico (máximo 5 mg) a 4-6 l/min. 

Criterios de derivación.

• Croup severo con insuficiente entrada de aire, alteración de conciencia o insuficiencia respiratoria inminente.
• Síntomas moderados/severos que no responden al tratamiento o que reaparecen tras el tratamiento inicial (dexametasona oral + adrenalina nebulizada).
• Aspecto tóxico o que sugiere una infección bacteriana secundaria grave.
• Necesidad de oxígeno suplementario.
• Deshidratación severa.
• Otros factores:
• Edad menor de 6 meses.
• Visitas repetidas a urgencias en las últimas 24 horas.
• Incapacidad de los cuidadores de reconocer los signos de alarma para volver al servicio de urgencias.
• Dificultad de acceso al servicio de urgencias (por distancia o condiciones meteorológicas).