martes, 29 de octubre de 2013

Prevención del sobrediagnóstico: aquí también menos es más...

Cuando hablamos de prevención, la mayoría de las veces y de forma automática, pensamos, entre otras cosas, en las campañas de cribado. Prevenir el sobrediagnóstico no es fácil...
La imagen es de aquí
Overdiagnosis.org se define como "un recurso imparcial basado en la evidencia para los pacientes y los médicos, se pone a disposición con el fin de ayudar en le proceso de decisión informada".
Nos parece más que interesante. Y de nuevo, ¡gracias, Ana!

martes, 22 de octubre de 2013

¡Ay, los nervios...! (II): el desenlace (y la ciencia)


si te parece, lee la entrada anterior

Valoran a nuestro paciente en Urgencias. La anamnesis y la exploración es similar; solicitan una Rx lumbosacra que resulta normal. Hacen también una punción lumbar. Y consultan al neurólogo: rehistoria al paciente y en su exploración neurológica destaca un balance muscular normal en miembros superiores , debilidad bilateral 4 en iliopsoas y cuadriceps, 4 bilateral en isquiotibiales y 4 en gemelos bilaterales, tibiales anteriores 5/5. Voy con los reflejos: ROT simétricos en extremidades superiores, rotuliano derecho 1/4, izquierdo a 0 y aquíleos a 0 bilaterales; RCP indiferente izquierdo, derecho en flexión plantar. En cuanto a la sensibilidad: hipoestesia al roce en plantas y cuadriceps bilateralmente, dudosa hipoestesia con dudoso nivel L1, hipoestesia térmica en regiones pretibiales bilaterales y vibratoria preservada con artrocinética alterada, reflejos abdominales presentes. En cuanto a la marcha describe: posible con ligera ataxia, puntas imposible. Romberg negativo.
Ingresa en planta de Neurología con el juicio clínico de Polineuropatía, ¿Guillain Barré?
Durante su ingreso, evalúan continuamente al paciente; el estudio del LCR no muestra disociación albúminocitológica y en el evolutivo señalan que puede ser debido al inicio reciente del cuadro. La analítica general, la determinación de VSG, TSH, B12, folatos, Ac antinucleares, VIH, serología de lúes y borrelia resultan negativos. El estudio del LCR y su cultivo, así como la PCR para Herpes simple, Varicela Zoster y Enterovirus es negativo.
Desde el punto de vista clínico, presenta cefalea que creen secundaria a la PL.
A los 10 días de inicio del cuadro, se realiza electromiograma; en ese momento la exploración refleja una hipoestesia en calcetines, arreflexia universal y Lasegue + a 30 grados; el estudio es normal y concluyen con una afirmación rotunda: no muestra signos que apunten a polineuropatía, ni desmielinizante ni de otro tipo.
Es dado de alta con el diagnóstico de: Síntomas sugestivos de polirradiculoneuropatía sensitivo-motora aguda de predominio sensitivo leve con estudio EMG normal.
Inician tratamiento con pregabalina y queda pendiente de realización de RNM de columna.

La ciencia
La polirradiculopatía supone la lesión de varias raíces nerviosas y se diferencia de otros trastornos neurológicos porque los signos y síntomas (dolor, debilidad y afectación sensitiva) siguen la distribución de las raíces afectadas. Sin embargo, el diagnóstico diferencial con otras entidades como las polineuritis, las plexopatías y las mononeuritis múltiples muchas veces resulta complicado.
La etiología es múltiple: estenosis del canal, tumores primarios (ependimoma), metástasis, diabetes, VIH/SIDA, enfermedad del Lyme (borrelia), Herpes simple, Herpes zoster y otras.
Su diagnóstico, además de los hallazgos clínicos, se sustenta en la realización de electromiograma, RMN, el estudio del LCR y las pruebas serológicas que deberán solicitarse según la  sospecha clínica.

Síndrome de Guillain Barré: este término engloba a las polineuropatías agudas autoinmunes e incluye diferentes variantes: en EEUU y Europa la más frecuente es la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, si bien existen otras como la neuropatía aguda motora axonal y la neuropatía aguda axonal sensitivo motora (relacionadas con infección por Campylobacter jejunii), síndrome de Miller-Fisher (oftalmoplejia+ataxia+arreflexia), debilidad faríngea cervicobraquial, encefalitis del Bickerstaff, formas de pandisautonomía aguda y una forma rara que es la ¡radiculopatía lumbar bilateral! y más...
Los síntomas cardinales del Guillain Barré son debilidad muscular progresiva y simétrica (suele iniciarse en las piernas) y disminución o abolición de los reflejos tendinosos profundos. La debilidad muscular puede oscilar desde leve con dificultad discreta de la marcha hasta parálisis completa con afectación de la musculatura facial y respiratoria (10-30%).
En la variante desmielinizante aguda:
Las parestesias en manos y pies, en general leves, acompañan a la debilidad a más del 80% de los pacientes.
El dolor lumbar y en las extremidades es una forma frecuente de presentación y en la fase aguda aparece en el 66% de los casos.
Los síntomas disautonómicos (taquicardia lo más frecuente) se dan en el 70% de los casos.
Los síntomas suelen progresar en unas dos semanas y a las 4 semanas del inicio en el 90% de los casos van desapareciendo progresivamente.
El diagnóstico de Guillain Barré se sustenta en la clínica, en el estudio del LCR y los hallazgos del electromiograma (EMG).
El LCR muestra típicamente una disociación albúminocitológica a partir de la primera semana tras la aparición de la clínica.
En el EMG aparecerán datos de desmielinización o de afectación axonal según la variante de la que se trate.
Los estudios de anticuerpos contra la mielina o la membrana axonal son también de ayuda.
El diagnóstico diferencial debe plantearse con otras polineuropatías agudas, con polineuropatías desmielinizantes crónicas, con enfermedades de la médula espinal, así como con enfermedades de la unión neuromuscular y del músculo.

Y aquí lo dejo...(pero está todo, todo en UpToDate, para variar)
Está claro que le seguiré la pista...Y si se llega a alguna otra conclusión, os la contaré. Por lo menos, nosotras no estábamos del todo locas que, a veces y a esas horas, una no sabe ya qué pensar...

The end


viernes, 18 de octubre de 2013

Sesiones PAC: Urgencias odontológicas

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La sesión de ayer trató sobre las urgencias odontológicas, tan frecuentes y que tantas dudas nos generan en nuestra práctica clínica habitual.
Tuvimos la enorme suerte de contar para ello con Maitane Urberuaga Erce, compañera dentista del CS de Eibar. Y fue un verdadero lujo asistir a su exposición. Con sencillez, frescura y habilidad dialéctica donde las haya nos hizo un buenísimo repaso sobre la patología odontológica urgente. Todo ello acompañado de una presentación con numerosas fotos que ampliaron su interesante charla. Creo que nos hubiéramos quedado un buen rato más escuchándola; lástima que agotamos el tiempo y que no hubo lugar para poder aclarar dudas...De todas maneras, no preocuparse, porque creo que ella está dispuesta a repetir en alguna otra ocasión, y nosotros no vamos a desperdiciar esta oportunidad.
Como no dispongo de su presentación, Cristina Ibeas y yo hemos hecho un resumen por si os interesa echarle un vistazo.
Y muchas gracias, Maitane, lo has hecho muchísimo mejor que bien, de verdad: un placer haber contado contigo. Te esperamos...


martes, 15 de octubre de 2013

¡Ay, los nervios...! (o "el colofón" de la guardia I)

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El escenario:
 Punto de Atención Continuada, PAC. Guardia de sábado, 24 horas. Han pasado en torno a 100 personas, adultos y niños. Derivaciones a la Urgencia del Hospital de referencia: una señora con hematemesis (ingreso), un varón joven con probable pielonefritis (ingreso), dos niños con asma reagudizada que tras más de una hora en el servicio "no van" (ingresos), una niña mareada tras caerse y golpearse en el codo (fractura de epicóndilo humeral), un joven con traumatismo nasal (fractura de huesos propios desviada), un hombre mayor con probable obstrucción esofágica (gastroscopia urgente: se extrae bolo alimenticio impactado), una mujer con sospecha de espina impactada en faringe que no conseguimos visualizar (en el hospital tampoco la ven...), un niño con dolor en el extremo distal del radio tras una contusión (no se confirma fractura).
Otros: fiebres varias en todas las edades, contusiones sin importancia, subluxación cabeza de radio en una pequeña de 2 años (se reduce), gastroenteritis, un eritema multiforme precioso, penas varias...y más.
4 horas 30 minutos de la madrugada: llevamos un par de horas de duermevela cuando nos espera un nuevo paciente en la consulta.
La trama:
Primer acto: se trata de un varón joven, en torno a los 30 años; viene acompañado de su pareja. Nos dice que ha empezado por la mañana (o sea, el día anterior) a notar hormigueo y sensación de falta de sensibilidad en el dedo gordo de los dos pies. Con las horas, la sensación se ha extendido a los otros dedos y al borde lateral de los pies y a las plantas, ascendiendo luego por la cara posterior de las piernas hasta las nalgas. Además, de forma progresiva nota sensación de pérdida de fuerza en las dos piernas, al punto que le impide caminar  con normalidad. Para acabar de liarla, ha empezado a notar dolor en la espalda, en la zona lumbo-sacra y molestias en los muslos y en las piernas, difusas, sin seguir un claro patrón radicular; más bien le duele la espalda y las piernas pero "por separado". No ha tenido fiebre, no nos cuenta episodios febriles en días anteriores, ni cuadro respiratorio ni digestivo, no afectación de esfínteres. Por supuesto, no relata traumatismo previo y no, no ha tomado analgesia...En los últimos días, algun episodio de hormigueo en los dedos de los pies, recortado, sin más. Y sin menos.
La residente que me acompaña (¡qué bien que estaba acompañada!) y yo interrogamos más de una vez. Nos miramos perplejas y con cierta desolación: ¡ay, señor!, ¿para cuándo la mercería...?
Segundo acto: con la disculpa de ir a buscar un martillo de reflejos, vamos a otra consulta. Cambio rápido de impresiones que resumo: ¿está "de los nervios" o a sus nervios les pasa "algo raro"? Si es lo segundo: ¿qué es? Recapitulamos: "todo bilateral", "simétrico", clínica sensitiva y motora, sin claro patrón distributivo, sin antecedentes de interés. Y el dolor...Para ser una lumbociática, es muy rara, mucho...¿Medular? Upssss!
Ya está: una polineuropatía, ya pero...Con voz bajita: ¿Guillain Barre? Vale: ¿qué sabemos del Guillain Barre? Nos estrujamos la memoria: polineuropatía sensitivomotora, ascendente, simétrica (en guantes y calcetines), arreflexia, ¿etiología autoinmune?, disociación albúminocitológica en LCR  (el MIR...), se pueden poner muy malitos...Poco más. Aunque no hemos explorado, ya tenemos claro que lo vamos a derivar al hospital, y con esta son diez derivaciones.
Tercer acto: exploramos, bueno, explora mi compañera (detalladamente, con paciencia) y yo observo. Ahí va: buen estado general, constantes (temperatura, PA, FC, saturación de O2) normales, ACP y abdomen sin hallazgos, no lesiones dérmicas. Dolor a la palpación en linea media a nivel de L5-S1, Lasègue y Bragard + bilateral. Dificultad para mantenerse en pie y caminar, se queja de dolor. Imposbilidad para la marcha en talones y en puntillas. Hipoestesia bilateral plantar y primer dedo de ambos pies al estímulo tactil, no al dolor, dudosa hipoestesia en piernas. No advertimos niveles. Reflejos rotulianos bilaterales + "normales". Reflejos aquíleos negativos (son tantas veces difíciles de obtener...)
Cuarto acto: explicamos al paciente que tenemos dudas y que queremos que lo vean en el hospital. Está asustado, lógico. Redactamos el volante, nos cuesta bastante. No me atrevo a poner un juicio clínico, suelo hacerlo, pero esta vez...No he visto un paciente con Guillain Barre en mi vida, me suena pretencioso.
Quinto acto: insomnio, intriga, dudas...Atendemos a algun otro noctámbulo. Café a las 7 horas.
Reflexionamos: las guardias de 24 horas son duras, en el hospital y en el PAC. Cansan. El cansancio no ayuda. Planea el peligro de minimizar o de maximizar. Pero hay que estar alerta, siempre. La noche, la madrugada, tampoco ayuda. No es lo mismo a las 11 de la mañana que a las 4h30m de la madrugada. Es bueno estar acompañado, y compartir. Si dudas y los extremos son antagónicos: ¡peligro!. Más vale que en el hospital piensen que estás tonta a que se te quede cara de tonta, o peor...

Nos queda el desenlace y un poco de ciencia.

Continuará...

viernes, 11 de octubre de 2013

Paseo nocturno


“Paseo nocturno” lo escribí hace mucho tiempo, años…Cuando relees algo que has escrito hace tiempo, suele suceder que sientes que ha perdido parte de su sentido. Sin embargo, esto no me ha pasado en esta ocasión: sigo paseando por las noches, recorro los mismos escenarios y mi imaginación vuela por mis paisajes interiores. Claro, algunos de ellos se van difuminando con el paso del tiempo y otros empiezan a esbozarse todavía con trazo inseguro…Cuando escribí “Paseo nocturno”, me acompañaba Robin, mi perro, pero ya no está; desde hace un par de años lo hace Nola, mi nueva colega. Nola es preciosa, una perrita buena, dócil, algo tímida y tan dulce que le suelo cambiar de nombre y le llamo Gominola…A ella no parece importarle, ¿os gusta mi Nola?

PASEO NOCTURNO

Pasear por la noche con mi perro es un placer.
Es a veces el aire frío y el cielo estrellado la única compañía que deseo cercana. Me aíslo del mundo y me permito mirarme hacia adentro con descaro. Caminar lentamente a diario, recorriendo cada noche el mismo trecho, adentrándome cada noche, sin embargo, por distintos senderos. Me da una extraña paz saberme entonces sola. Vuela mi imaginación quién sabe dónde; vuela a veces buscando mi niñez, repasa mi juventud ya  lejana, recorre dulce la infancia de mis hijos o se para en los pequeños detalles y problemas del día a día. Otras, va más lejos e imagina un mañana aun sabiendo que será bien distinto a como lo dibuja.
Breve paseo en soledad sin otra mirada diferente a la que asoma a los ojos fieles de mi perro y a esa otra mirada inmensa del cielo sobre mi cabeza. A veces, la noche me regala el brillo plateado de la luna; se me van los ojos tras ella como si tuviera la respuesta adecuada a cada una de mis preguntas. Suspendida, flotando en la negrura del cielo, me ofrece vanidosa su belleza iluminada; la misma que ostentaba desde el principio de los días, la misma que lucirá más allá de mi paso por la tierra. Me sobrecoge pensar que esta luna que me observa fue, es y será mudo testigo de millones de paseos solitarios. La luna blanca derramando hilos de plata en la inmensa campana del cielo; tan solitaria como yo, tan familiar y tan desconocida como cada uno de nosotros.
Paseo en solitario; noche mágica, silenciosa. Ausencia de palabras en los labios, hablarse a una misma solo un instante: ya regalamos demasiadas palabras a oídos extraños. Momento breve de reflexión: mis pasos, mi perro y la noche. Mi pensamiento inquieto, conciencia de ser, de existir. Me esfuerzo por no entender, por no entenderme; tal vez es entonces cuando empiezo a hacerlo. Simplemente, vida; frío en la cara y calor en las manos. Infinidad de células que dan forma al cuerpo, sangre roja y cálida que llega rítmica al cerebro; un músculo que se contrae sin pedir permiso y uniéndose a otros tantos dibuja un paso lento que sigue a otro, noche tras noche trazando senderos. Vida que da vida.  Noche que me hace pensar que, acaso, lo importante no es estar viva, sino ser vida; formar parte de esa vida que contempla la luna silenciosa desde que el mundo es mundo. La luz blanca, casi insultante, de la luna me hace pensar que, acaso, la vida que encierro no es sino una ilusión, tal vez una falsa pertenencia, como el brillo de plata que ella toma prestado del sol…
Vuelvo lentamente a casa por la noche, me acompaña mi perro y al abrir con la llave la puerta de mi hogar, siento que soy vida entre la vida, cálida sensación de no saberme sola. Nada que entender, simplemente vida.

martes, 8 de octubre de 2013

Los chequeos...


Aunque no es un tema que implique directamente al PAC, creo que puede considerarse "cultura general" para cualquier médico de Atención Primaria. Quizás hasta podamos evitar que un vecino, un amigo o un paciente se lo realice sin ton ni son, del que sacará poco o ningún beneficio y con un poco de mala suerte le conduzca a una cascada diagnóstica por un hallazgo inespécifico.
Aquí podéis encontrar un resumen en castellano de una revisión sistemática publicada este año cuya conclusión es:

Los chequeos médicos generales no reducen la mortalidad global ni la mortalidad por enfermedades cardiovasculares o cáncer, tanto en atención primaria como en la población general. Existen pocos datos para evaluar los efectos del chequeo médico sobre otros resultados.

Por si todavía no lo tenéis claro en este vídeo lo explican muy clarito con menos "evidencia" pero mucho más humor.

 

martes, 1 de octubre de 2013

Fin de semana en Burdeos




Esta semana no toca ciencia...Toca pasearse por Burdeos, un placer...que si es compartido y con buena compañía mucho mejor. Una escapada de fin de semana a la capital de Aquitania da para mucho: es una ciudad preciosa, da gusto pasear por sus calles, admirar su arquitectura, sentarse en sus terrazas, curiosear en sus comercios (comprar alguna cosita...ya se sabe: me pondré mi chaquetita azul y me sonreiré cada vez que lo haga). Desenterrar el francés del bachillerato (infructuosamente, todo hay que decirlo).Y toparse de pronto con una orquesta al pie de su magnífico Grand Théatre, allí en la Place de la Comédie. Mojarse los pies en el Miroir d´eau a orillas del Garona (algunas más que otra: ¿adivináis quién es la única sensata...?). Admirar su majestuosa catedral y la orgullosa torre de Saint Michel. Recorrer en el bus turístico sus calles, ávida la mirada y atentos los oídos, intentando memorizar pedacitos de historia, chascarrillos de su ayer y de su ahora, y la imaginación de cada una que transforma la ciudad y te lleva a un tiempo que ya no es. Descubrir rincones de la mano de Chenan y Francesco que nunca habríamos hecho nosotras solas: ¡Merci beaucoup! ¡Muchas gracias!
 Y reírnos, reírnos mucho, por tonterías que es la mejor de las risas...Y al fin, montarte de nuevo en el tren de camino a casa. Lo dicho: un placer.
De nuevo, gracias a Chenan y Francesco, magníficos anfitriones, estupendos guías y mejores conversadores; ojalá que haya ocasión de disfrutar de ratos similares en vuestra compañía, ya sabéis: ¡aquí estamos!
Os dejamos con Burdeos, por si os animáis...