martes, 27 de agosto de 2013

Va de boticas: ¿se puede o no se puede...?

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Una compañera (y amiga) nos ha pasado esta Guía de administración de medicamentos en Centros Sociosanitarios que, aunque está orientada para profesionales que desempeñan su profesión en este ámbito, también nos aporta información muy interesante a todos los demás. Le he echado un vistazo muy rápido y creo que me voy a quedar un buen rato de esta calurosísima mañana trasteando entre sus páginas: que si esta pastilla no se puede partir, que si esta botica no se debe dar en las comidas...en fin, ya os imagináis.
Os invito a descubrirla. Eskerrik asko, Ana!

martes, 20 de agosto de 2013

Fotoprotección

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Un poco tarde pero creo que todavía a tiempo...
Hace unos días me encontré con este artículo en el que la OCU advertía de que algunas cremas solares tienen menor protección de la que prometen y pensé que estaría bien publicarlo porque ¡algunas buenas quemaduras! se ven en los PAC, sobre todo en los más próximos a la costa.

La Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) advierte de que cuatro marcas de cremas solares tienen menos protección solar de la que anuncian y denuncia también que existen grandes diferencias de precios en estos productos que tienen un mayor precio cuando deberían ser más baratos por tener menor factor de protección.

Para completar la información os dejo este post de Dermapixel en el que se profundiza en el tema de las radiaciones solares que se podría resumir en esto:
  
A estas alturas de la película nadie pone en duda la asociación entre la radiación UV y el cáncer de piel, siendo la exposición a las radiaciones UV solares la principal causa ambiental de la aparición de melanoma en la mayor parte de los estudios epidemiológicos. La exposición solar acumulada y, en particular, existe una fuerte correlación entre las exposiciones intensas intermitentes (quemaduras solares) y el melanoma. El riesgo relativo de melanoma se incrementa de manera significativa si estos eventos tienen lugar durante la infancia o adolescencia respecto a la vida adulta: OR 4,3 [1,7-11,1].
No sólo el melanoma, sino que el carcinoma basocelular y el carcinoma espinocelular también se asocian fuertemente con la exposición a la radiación UV. El patrón de exposición intermitente a elevadas dosis de UV durante la infancia es más significativo en pacientes con carcinoma basocelular, mientras que el carcinoma espinocelular se correlaciona más fuertemente con exposiciones más crónicas y continuadas, de tipo laboral.

Y si el cáncer de piel no nos asusta lo suficiente, existen otros argumentos para protegernos de la radiación solar. El fotoenvejecimiento es distinto al envejecimiento cronológico normal. Una piel fotoenvejecida es seca, pierde elasticidad, es más gruesa, tiene telangiectasias y arrugas profundas, además de poder observarse pigmentación irregular, léntigos y efélides. Siempre he dicho que un buen fotoprotector es la mejor crema antiaging.

sábado, 10 de agosto de 2013

Caso Clínico: Hemoptisis

No me ha tocado ver demasiados casos, pero cuando acuden a mi consulta por este motivo siempre encuentro cierta dificultad en su manejo. En general, el o la paciente acude alarmado y a mí me resulta difícil valorar la cuantía del sangrado, es este mi problema inicial , siendo un aspecto fundamental para determinar si nos encontramos frente a una hemoptisis leve (15-20 ml/día), moderada (<200 a="" comprometa="" cualquiera="" d="" la="" masiva="" ml="" que="" vida="" y="">
(100-600ml/día). Únicamente los casos leves pueden manejarse en el ámbito de la Atención Primaria; la dificultad es discriminar entre las leves y las moderadas, ¿no? Además, cuando acuden al PAC suelen ser de inicio reciente y por la noche, ya se sabe: la nocturnidad no ayuda.

Caso Clínico
Acude por la noche una paciente de 63 años de edad, no fumadora, que desde por la mañana presentaba esputos con sangre roja brillante en escasa cantidad así como un episodio recortado de epistaxis de escasa cuantía. Con el paso de las horas la hemoptisis se hizo más franca siendo el esputo ahora abundante, rojo brillante y con algún coágulo, en las últimas horas equivalente a casi una taza de café.  Nos contó que desde siempre, desde niña, presentaba tos y expectoración y que hacía más de 10 años estuvo ingresada por un episodio similar aunque más leve y no recordaba el diagnóstico, aunque nos dijo que le habían dicho que " lo suyo era crónico" y estuvo acudiendo a un neumólogo para control que interrumpió a los meses por encontrarse bien. No figuraba nada en su historia ni de este ni de ninguna otra consulta del estilo, ni seguía ningún tratamiento crónico. La paciente no relataba aumento de su expectoración habitual, ni fiebre, no disnea, ni dolor torácico.
 En la consulta al forzar la tos nos mostró un esputo denso, hemoptóico de sangre muy roja y brillante. Presentaba restos hemáticos en hipofaringe. La PA, la FC y la FR eran normales, la saturación de oxígeno de 93%, estaba afebril y se escuchaban crepitantes en las dos bases.

Supuse que su enfermedad crónica serían unas bronquiectasias y ante lo agudo del cuadro, sin signos claros de infección respiratoria y dudas en cuanto a la cuantía de su sangrado, decidí un traslado al hospital.



Quedó ingresada en Neumología; la Rx de tórax realizada en urgencias informa de aumento de densidad en ambas bases compatible con bronquiectasias. La cantidad del sangrado se estimó en torno a los 50ml. En la TAC torácica se objetiva enfisema pulmonar en lóbulos superiores y lóbulo medio, así como de la existencia de bronquiectasias cilíndricas en LSD y lóbulos inferiores, densidad en vidrio deslustrado en língula que sugería proceso infeccioso, apreciándose una dilatación de las arterias bronquiales. En el esputo creció neumococo. La paciente se mantuvo estable durante su ingreso, evolucionó bien con amoxicilina/clavulánico y en el informe de alta señalan que ante nuevos episodios de sangrado habría que plantear la embolización de las arterias bronquiales. Se le citó para consultas externas de Neumología.

Hasta aquí el caso clínico. Repasando las hemoptisis, os hago un resumen del capítulo de UpToDate y de la Guía de la Hemoptisis de  Fisterra, nunca viene mal recordar...
1- Importante determinar la cantidad: si leve el manejo puede ser inicialmente en Atención Primaria
2- Historia y exploración física: antecedentes, edad, hábito tabáquico. Si varón, 40-50 años,  tabaquismo y de más de una semana de duración ¡¡¡ojo!!!
3- Causas: 20-30% idiopáticas. En Atención Primaria la causa más frecuente son las infecciones respiratorias (bronquitis, bronquiectasias, tramo alto vías respiratorias). Importante descartar neoplasia broncopulmonar. Considerar otras opciones: TBC, embolia pulmonar, conectivopatías, discrasias sanguíneas y más.
4- Rx de tórax de inicio: tratamiento o continuar estudio según los hallazgos.
5- Si Rx de tórax normal y varón (40-50 años o más) y fumador: broncofibroscopia o TAC
6- Si Rx normal y no factores de riesgo con esputo hemoptóico aislado y clínica sugestiva de infección respiratoria: considerar tratamiento antibiótico. Si recidiva o esputo hemoptóico mantenido: broncofibroscopia o TAC.
7- Considerar otros estudios (baciloscopia, analítica con función renal, etc) según sospecha diagnóstica.

Vaya, nada que no supierais...

martes, 6 de agosto de 2013

De residentes y tutores, de tutores y residentes

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Escribo esta entrada en una mañana alborotada, con muchas cosas pendientes para hacer, antes de partir mañana a Lima para asistir a un congreso sobre la toma de decisiones compartidas con el paciente (desde aquí, mi agradecimiento a mis compañeros del grupo de MBE); os contaré mis impresiones.
 Nervios, asuntillos varios por resolver, la comida para mí y los míos cociéndose en el puchero y yo, aquí, escribiendo sobre tutores y residentes de médicos de familia: ¡qué cosas!
 Mi experiencia en este terreno es bien limitada; he tenido residentes cuando trabajaba en AP-AP y ahora, en el PAC (esta otra variante que para mí es AP), son varios los que han pasado por mí servicio. Aunque siempre he pretendido acompañarles lo mejor que sé, siempre he tenido muchas dudas (y las sigo teniendo) sobre qué es lo que puedo ofrecer más allá de mi experiencia, de mis eternas dudas y de mis contradicciones. Quiero pensar que al menos ellos y ellas se llevan tanto de mí como yo de ellos y ellas. A mí me aportan y mucho, y me gusta compartir mi consulta; me gusta recibir un correo o un sms de vez en cuando, pasado el tiempo, ya especialistas, que me tenga al corriente de sus andanzas, y si nos da para un café un día cualquiera es siempre un rato amable.
En mi última guardia estuve acompañada por un residente, Xabier,  que él a sí mismo se define como "diferente" y, aunque diferentes somos todos, en su caso la edad es la que marca su peculiaridad. Es alguien a quien conozco desde hace unos años y que tras una trayectoria profesional en otros ámbitos, se dio la oportunidad de reconvertirse en aprendiz de médico de familia. Yo creo que le echó mucho valor, no tiene que ser fácil. De modo que, entre paciente y paciente, hablamos de lo divino y de lo humano, de esta su andadura en los últimos años y, como quien no quiere la cosa, me invitó a leer sus propias reflexiones en este trabajo, así como las de su tutor (al que también conozco: un saludo, Andoni). Me han dado mucho que pensar y me gustaría compartirlas con vosotros.
No olvido mis años de residencia: yo también era mayor que mis compañeros "coerres". Guardo un grato recuerdo de aquellos años, siempre me sentiré agradecida a mis tutores y pretendo no olvidar mis miedos y mis sensaciones de residente; pretendo, sobre todo, aprender desde ahora mi lugar como tutora ocasional y enseñar con más entusiasmo que certezas.
Me quedo con algo que dice Xabier: "La edad no importa. Somos profesores en unas cosas y aprendices en otras, y nunca dejamos de aprender" Y más:  "lo importante no es lo que el profesor enseña, sino lo que alumno aprende".
Y me quedo también con lo que dice Andoni: "He pasado de una duda inicial  a reflexionar y aprender que tener una actitud activa para con el residente es, sin lugar a dudas, una fuente de autoevaluación, actualización y aprendizaje constante para el tutor".
Os invito a que les leáis.