Algunas App de interés...

 

Seguramente muchos de vosotros las conoceréis, pero creo que son buenas herramientas y muy útiles, así que creo que es una buena manera de arrancar:  

Guía Terapéutica Antimicrobiana del SNS: no precisa muchas explicaciones. Para adultos, pediatría y pacientes asistidos en centros sociosanitarios; incluye también situaciones especiales (embarazo, lactancia, insuficiencia renal insuficiencia hepática...), información sobre la toma de muestras y capítulo sobre la prescripción diferida. Imprescindible.  

Urgencias pediátricas GIDEP/WEST: permite seleccionar por peso conocido, peso estimado o peso aproximado. Además de guiarte en las principales situaciones de urgencia, te calcula la dosis de fármacos de urgencia atendiendo al peso establecido, te facilita las constantes según la edad y aporta información adicional sobre procedimientos de urgencia. Para los que trabajamos en el PAC más que necesario. 

DosisPedia: cálculo de dosis para pediatría atendiendo al peso de fármacos habituales. Muy ágil, al menos yo lo utilizo mucho. 

PCEH (Osakidetza): app para Parada Cardíaca Extra Hospitalaria. Además de ayuda para reconocer las situaciones de parada e instruir sobre cómo realizar RCP básica, permite conocer dónde se ubica el DEA más cercano al lugar en que nos encontramos. Ayuda a tener en cuenta en estas situaciones tan angustiosas, para   recomendar también a no sanitarios.

En fin, lo dicho, que seguro que no estoy descubriendo nada que muchos ya utilizáis, pero bueno, por si acaso...

Infac: Duración de la antibioterapia, desmontando mitos

La imagen es de aquí

Probablemente, ya lo hayáis leído... Si no es así, creémos que merece la pena que lo hagáis. Una vez más, el Infac nos ofrece un boletín que no tiene desperdicio: Duración de la antibioterapia: desmontando mitos.
Revisa el uso de pautas cortas de antibióticos en las infecciones más habituales en el ámbito de la atención primaria, un tema del que ya hemos hablado en alguna ocasión.
Atención a la tabla final: perfecta para imprimir y colgar con un par de chinchetas en nuestras consultas...Solo queda ponerlo en práctica.

Sesión PAC: Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en Atención Primaria en Pediatría (OSI Donostialdea)

En el mes de febrero continuamos con la presentación de las guías de antibióticos para procesos infecciosos  en el ámbito de Atención Primaria elaboradas por la OSI Donostia.

Esta vez le tocó el turno a la de Pediatría, de la que Cristina Ibeas (médica del PAC OSI Bidasoa) nos hizo un buen resumen. Aquí os dejamos su presentación. Ahora queda lo más importante: conocerlas y utilizarlas.

Nos vemos en marzo. 

Sesión PAC: Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en Atención Primaria en adultos (OSI Donostialdea)

Arrancamos nuestras sesiones de 2019 con esta dedicada a la difusión de la Guía de tratamiento de enfermedades infecciosas en Atención Primaria (adultos) elaborada por profesionales de la OSI Donostialdea. Este trabajo, junto con la Guía de Pediatría, fue presentado a mediados de noviembre de 2018 en la Jornada de la Comisión de Infecciones de la OSI Donostialdea. En la mesa de la Jornada se explicaron además las razones para la elaboración de las guías, la metodología utilizada, así como datos sobre nuestra prescripción de antibióticos y aspectos relativos a las resistencias a antibióticos en nuestro ámbito. Se habló sobre la necesidad de difundir e implementar adecuadamente las guías y sobre sus actualizaciones,  aspectos imprescindibles si queremos que sean realmente útiles...

Y bueno, pretendemos que esta sesión y la del próximo mes de febrero que dedicaremos a la Guía de Pediatría sirvan para estos objetivos: difundir, dar a conocer, alimentar el debate y animar a quienes estamos trabanjando en Atención Primaria a mejorar nuestra práctica clínica.

Os esperamos en febrero, ya sabéis: Cristina Ibeas nos presentará la Guía para pediatría.

Mila esker! 

Las muertes por resistencia a antibióticos superan a las de los accidentes de tráfico

El dibujo es de aquí

Así de impactante es el título de una entrada en el blog de la OMC.

Según dicen: En España mueren ocho veces más personas por la resistencia a antibióticos que por accidentes de tráfico, según han alertado las Sociedades Españolas de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC),  de Farmacia Hospitalaria (SEFH), y de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, junto con el Foro Español de Pacientes, la Alianza General de Pacientes y la Plataforma de Organizaciones de Pacientes.

Así que visto esto dicen también que:  "Es urgente la financiación e implicación de la Administración, a todos los niveles, para poner en práctica de medidas efectivas de prevención de patologías infecciosas", han dicho, para destacar la necesidad de impulsar el nivel organizativo y de formación de estos equipos multidisciplinares liderados por especialistas, en medicina preventiva, microbiología, farmacia, enfermedades infecciosas y enfermería, tal y como establece la Unión Europea en su plan de lucha contra las resistencias.

Desde la pequñísima contribución de este blog, nosotras vamos dando la tabarra con este tema como aquí, aquí, aquí y aquí. A ver si nos ponemos las pilas...

Más de las fluorquinolonas: riesgo de aneurisma y disección aórtica

Tras la nota de la AEMPS sobre la necesidad de limitar el uso de quinolonas por el riesgo de efectos adversos sobre el tejido musculoesquelético, la misma organización de acuerdo con los laboratorios Titulares de la Autorización de Comercialización de fluorquinolonas sistémicas, ha dirigido una carta  a los profesionales sanitarios para alertar del riesgo aumentado de aneurisma y disección aórtica asociado con la administración de fluorquinolonas sistémicas e inhaladas.
Resumiendo:


· Las fluoroquinolonas sistémicas e inhaladas pueden aumentar el riesgo de aneurisma y disección aórtica, especialmente en las personas de edad avanzada.
· En los pacientes con riesgo de aneurisma y disección aórtica, las fluoroquinolonas solo deben utilizarse después de una minuciosa evaluación riesgo/beneficio y tras considerar otras opciones
terapéuticas previamente.
· Entre los factores que predisponen al aneurisma y disección aórtica se encuentran los antecedentes familiares de aneurisma, aneurisma o disección aórtica preexistente, síndrome de Marfan,
síndrome de Ehlers-Danlos vascular, arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, enfermedad de Behçet, hipertensión y aterosclerosis.
· Se debe advertir a los pacientes del riesgo de aneurisma y disección aórtica e informar que deben acudir a urgencias en caso de presentar dolor abdominal, de pecho o espalda, de naturaleza súbita/aguda.

En fin, parece que argumentos hay más que de sobra para utilizar este grupo de antibióticos cuando hay que hacerlo...Mi impresión es que en más de una ocasión, se nos va la mano...

Una debilidad para mí: Joaquín Sabina, esta vez en Cerrado por derribo, aquella que dice "nos sobran los motivos"

Nota de AEMPS sobre el uso de quinolonas

La imegen es de aquí

En relación al uso de quinolonas, recientemente la AEMPS ha publicado  un informe. Sus principales conclusiones son las siguientes:

• Las reacciones adversas musculoesqueléticas y del sistema nervioso incapacitantes, de duración prolongada, y potencialmente irreversibles, aunque se consideran poco frecuentes, afectan a todas las quinolonas y fluoroquinolonas, constituyendo un efecto de clase.
• Debido a la gravedad de las reacciones observadas y teniendo en cuenta que pueden producirse en personas previamente sanas, cualquier prescripción de antibióticos quinolónicos o fluoroquinolónicos deberá realizarse tras una cuidadosa valoración de su relación beneficio-riesgo.
• Para los pacientes con infecciones graves por bacterias sensibles, este tipo de antibióticos continúa siendo una importante opción terapéutica.
• Por el contrario, en el caso de infecciones leves y/o autolimitadas, los beneficios de este tratamiento no superan el riesgo de sufrir las reacciones adversas mencionadas.
• Puesto que el ácido nalidíxico, cinoxacina, flumequina (no comercializados en España) y el ácido pipemídico, no conservan ninguna indicación para la que el balance beneficio-riesgo resulte favorable, se recomienda suspender su autorización de comercialización en toda la Unión Europea.

Pues dicho queda, a tener en cuenta. Aquí el enlace al documento completo.

Suspender el antibiótico cuando esté mejor...

¿Os atreveríais a dar esta indicación? ¡Ufff, yo no lo tengo claro! Lo tenemos casi, casi en el ADN.
Esto es lo que proponen dado de que aquello de "completar la tanda" no es que esté basado en precisamente grandes estudios y teniendo en cuenta los problemas de resistencias que existen.
Al menos no está mal que lo tengamos en mente ya que a veces lo empezamos sin tener muy clara la indicación.
Algunas ideas:

• Los pacientes se ponen en riesgo innecesario de la resistencia a los antibióticos cuando el tratamiento se da por más tiempo de lo necesario, no cuando se detiene temprano
•  Para infecciones bacterianas comunes no existe evidencia de que detener el tratamiento antibiótico temprano aumenta el riesgo de un paciente de infección resistente
• Los antibióticos son un recurso natural precioso y finito que debe conservarse adaptando la duración del tratamiento a pacientes individuales
• Se requieren ensayos clínicos para determinar las estrategias más eficaces para optimizar la duración del tratamiento antibiótico

Antibióticos e infecciones comunes

Explican en su página que se trata de un recurso creado para ayudar en sus decisiones a los médicos de familia de una ciudad canadiense: Saskatoon. Seguro que alguna otra vez la hemos utilizado. Sus tablas resumen son autenticas perlas, aunque hace falta dedicarles tiempo por la gran cantidad de información que tienen.
La de hoy habla del uso de antibióticos en las infecciones comunes. Hemos traducido los resúmenes, pero vale la pena leerla entera.

Neumonía

• Se recomienda una Rx tórax para confirmar la neumonía.
• Se puede usar la escala CRB-65 para ayudar a identificar a los adultos que pueden requerir hospitalización debido a un mayor riesgo de mortalidad.
• S. pneumoniae es la bacteria más común, incluso en aquellos con comorbilidades.
• Doxiciclina cubre la mayoría de los patógenos bacterianos de la NAC (p.ej. S. pneumoniae,S. aureus, H. influenzae y atípicos.
• La duración estándar de la terapia es de 5 a 7 días.
• Hay pocos datos sobre el papel de los corticosteroides en pacientes ambulatorios.
• Se debe recomendar la vacuna antigripal cada otoño.
• Se debe recomendar la vacuna neumocócica para aquellos ≥ 65 años de edad, o en alto riesgo, independientemente de la edad (p. e enfermedad cardiaca o pulmonar crónica, DM, enfermedad renal).
• Los pacientes deben consultar si los síntomas empeoran o no mejoran en 48-72 horas. La tos, la fatiga o la disnea pueden persistir hasta 1 mes o más.

Bronquitis aguda

• No se recomiendan los antibióticos ya que la bronquitis es predominantemente viral.
• Se debe aconsejar sobre tratamientos que proporcionen alivio sintomático: mantenimiento de la hidratación y aumento de la humedad. 
• Se pueden considerar los supresores de la tos para controlar la tos, broncodilatadores inhalados si hay sibilancia. La miel puede ayudar a los niños.
• Los pacientes deben consultar si: 1) los síntomas empeoran, 2) si aparecen nuevos síntomas (por ejemplo, disnea, fiebre, vómitos), 3) tos más de 1 mes o 4) más de 3 episodios / año.

Faringitis

• La mayoría de los casos de faringitis NO requieren antibióticos ya que son infecciones virales (80-90% en adultos, más del 70% en niños).
• La faringitis es típicamente autolimitada (a menudo 3-7 días; 10 días).
• Una regla de decisión clínica validada p.e. puntuación de Centor modificada, puede ayudar a identificar a los pacientes de bajo riesgo que no requieren pruebas diagnósticas (ver abajo) o antibióticos.
• Para el Streptococcus confirmado del Grupo A, la penicilina durante 10 días es la droga de elección. No hay documentado resistencia a la penicilina.
• Asesorar sobre tratamientos que proporcionen alivio sintomático: AINE, acetaminofeno, pastillas para la garganta medicinales, anestésicos tópicos, líquidos calientes.
• Los pacientes deben consultar si: 1) los síntomas empeoran, 2) los síntomas tardan en resolverse más de 3 a 5 días, y/o 3) se desarrolla hinchazón unilateral del cuello.

Sinusitis aguda

• La mayoria de los casos no requieren antibióticos ya que el 98-99.5% de las infecciones son virales.
• La sinusitis viral y bacteriana tiene síntomas similares, pero los síntomas que empeoran o se prolongan (≥10 días) sugieren la implicación bacteriana.
• Asesorar sobre los tratamientos que proporcionan alivio sintomático: analgésicos, solución salina gotas / enjuagues nasales, descongestionantes, calor local y corticosteroides.
• La amoxicilina es el antibiótico de elección para las sinusitis bacterianas. Los macrólidos deben reservarse para pacientes con verdadera alergia a la penicilina.
• Loss pacientes deben consultar a su médico si los síntomas empeoran o tardan más de 10 días en resolverse.

Va de otitis en los niños: neverending story...

La imagen es de aquí

Hay temas que son recurrentes y además son fuente de muchas dudas: tal es el caso de las otitis medias agudas en los niños (OMA). Ya hemos hablado en alguna que otra ocasión de ella y no hay día en que no veamos algún pequeño padeciéndola...
Ya se sabe: cuando nos juntamos una cuadrilla de médicos del PAC indefectiblemente acaba surgiendo alguna duda compartida y eso es lo que nos pasó hace una temporada.
 En este caso la OMA en los niños: todos teníamos claro las indicaciones de su tratamiento antibiótico y todos también coincidíamos en la elección del mismo y en su dosis: amoxicilina o amoxicilina clavulánico (OMA recurrente, mala respuesta a amoxi, o conjuntivitis purulenta concomitante) y a dosis de 80-90mg/kg de peso...Pero...es verdad que nos parecía que a veces el peso del niño en cuestión afecto de otitis determinaba unas dosis altas de antibiótico y nos preguntábamos si habría algún limite para su administración; no es que sea un asunto de mucha enjundia pero no lo teníamos claro.

Así que le eché un vistazo al tema: consulté la guía ABE, la guía de OMA en pediatría de Fisterrae, el capítulo correspondiente de UpToDate y la guía de antibióticos en pediatría del Hospital Donostia y os resumo:

• UpToDate y la guía del Hospital Donostia señalan como dosis máxima de amoxicilina 3gr/24 horas
• La guía ABE señala como dosis máxima de amoxicilina 500mg/8horas

Bueno, pues parece que tema resuelto...

Y claro, ya puesta a enredar, se me ocurrió mirar qué pasa en las otitis externas en los niños; yo siempre había desestimado en esta población el uso de quinolonas tópicas por aquello de que "no se deben usar en niños", que a estas alturas no sé muy bien de dónde lo había sacado. 

El caso es que lo miré y, además de otras medidas, parece que sí se pueden administrar y son una buena opción en niños con perforación timpánica añadida o en aquellos portadores de drenajes por su escasa ototoxicidad; así lo señalan tanto en la guía ABE como en UpToDate.

En cuanto al uso de quinolonas en los niños en otras situaciones, os enlazo a este artículo: parece ser que su uso debe estar guiado por la prudencia aunque no parece ser tan fiero el león como lo pintan...

No hay como huronear...

Podéis acceder a UpToDare y a Fisterrae a través de MyAthens.

Antibióticos en la exacerbación de la EPOC

Ya alguna otra vez hemos publicado revisiones de artículos publicados en Minerva. Esta revista francesa de acceso libre es lo que se llama una publicación "secundaria", es decir ellos nos ofrecen ya "digerido" los resultados de estudios originales o "primarios". ¡Un chollo vamos!
 Esto es lo que dicen de la revista en su página web:

Minerva es una revisión de la Medicina Basada en la Evidencia, cuyo propósito es la promoción y difusión de información científica independiente. Público objetivo: médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud en la asistencia sanitaria primaria. Minerva ofrece un análisis crítico de las publicaciones relevantes en la literatura internacional.

El trabajo que hoy os traemos es el resumen de una revisión Cochrane que Minerva ha titulado:

Exacerbations de BPCO : indications de l’antibiothérapie ?

Esta es la sorprendente conclusión:

Esta revisión sistemática con metaanálisis de buena calidad metodológica, concluye que los antibióticos que se utilizan actualmente (amoxicilina y de la combinación de ácido clavulánico, cotrimoxazol, doxiciclina, penicilina) administrados en la exacerbación aguda de la EPOC en primera línea de no tienen ningún efecto estadísticamente significativo en la evolución clínica de la exacerbación. 

En fin, igual bastaría con que los usasemos un poquitooooo menos.

Retrasar el uso de antibióticos en las infecciones respiratorias...

La imagen es de aquí

parece ser que en este caso la procastinación  es una buena opción según se desprende de esta revisión sistemática de Cochrane del 2013. Hay que tener claro que se refiere al tratamiento de procesos inespecíficos en los que no hay diagnosticado un origen bacteriano.

¿Qué evaluaron?

...resultados clínicos, incluyendo la duración y la gravedad del dolor,  el malestar general, la fiebre, la tos y la rinorrea en el dolor de garganta, la otitis media aguda, la bronquitis (tos) y el resfriado común. También se evaluaron los resultados del uso de antibióticos, la satisfacción del paciente, la resistencia a los antibióticos y las tasas de reconsulta y el uso de terapias alternativas.

Conclusiones de los autores

La mayoría de los resultados clínicos no muestran ninguna diferencia entre las dos estrategias. El retraso reduce ligeramente la satisfacción del paciente en comparación con la administración inmediata (87% frente al 92%), pero no cuando se compara con ningún tratamiento  (87% versus 83%). En los pacientes con infecciones respiratorias, donde los médicos sienten que es seguro no prescribir antibióticos de inmediato, el no administrar antibiótico con el consejo de volver si los síntomas no se resuelven es probable que resulte en un menor uso de antibióticos, sin afectar a la satisfacción de los pacientes ni empeorar los resultados clínicos.

Guía de tratamiento antibiótico en Pediatría

Hace unos meses os presentamos una guía para la prescripción de antibióticos hecha en el Hospital Universitario de Donostia; ahora estamos de suerte porque han hecho lo mismo y desde el mismo hospital para la atención pediátrica: Guía de tratamiento antibiótico en Pediatría, la han titulado. Y está muy bien, la verdad. En mi próxima guardia la "pegaré" en el escritorio de mi ordenador.

Caso clínico: Fiebre en el paciente esplenectomizado

La entrada de hoy nos la ha proporcionado nuestra compañera Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea. Aborda una situación que, aunque no es demasiado frecuente, todos hemos tenido ocasión de manejar más de una vez: la fiebre en el paciente esplenectomizado. Interesante, ¿no? Eskerrik asko, Arantxi! Y, no hace falta que te digamos, ojalá que sigas colaborando con Cosas del PAC...

Caso clínico:

Paciente de 23 años con fiebre de 38ºC desde hace unas 12 horas junto con odinofagia.
A la exploración, presentaba un buen estado general, junto con ligera hiperemia orofaringea sin
hipertrofia amigdalar ni exudados y no presentaba adenopatías laterocervicales. En la exploración
no había otros hallazgos de interés.
La paciente había sido esplenectomizada hacía 4 años tras un accidente de tráfico.
No refería ingesta de medicación habitualmente.
La paciente fue derivada a urgencias, para descartar signos de sepsis, y fue ingresada en
observación con tratamiento antibiótico y vigilancia.

Tras este caso, hice una revisión del manejo del paciente esplenectomizado con fiebre.

Actuación frente a un paciente esplenectomizado con fiebre


Los pacientes esplenectomizados tienen un riesgo aumentado de sepsis, generalmente
debido a infecciones por bacterias encapsuladas (Streptococo pneumonie, Haemophilus
influenza, Neisseria meningitidis)
Streptococo pneumonie es el reponsable del 57% de las infecciones y del 59% de las
muertes por sepsis.
El riesgo es mayor en niños con esplenectomías precoces y en pacientes con linfoma en
tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia.
El riesgo de sepsis postesplenectomía es mayor en los primeros 2 años tras la esplenectomía,
pero persiste a lo largo de toda la vida. La incidencia aproximada de sepsis en niños es 1 de
cada 175 pacientes-año y en adultos 1 de cada 400-500 pacientes-año.
Clinica:
-La fiebre con o sin otros síntomas puede preceder a la sepsis.
-Los criterios de sepsis son los siguientes:
Cualquier infección junto con uno o más de los siguiente criterios:
• Fiebre ( Tª >38,3ºC) o hipotermia (Tª <36 p="">• Taquicardia ( >90 latidos /minuto)
• Taquipnea (>30 respiraciones /minuto)
• Alteración del nivel de conciencia
• Edema o balance positivo >20 ml/kg en 24 horas
• Hiperglucemia (glucosa plamática > 110 mg/dl)en ausencia de diabetes
• Leucocitosis (>12000/mm3) o leucopenia ( < 4000/mm3 ) o recuento normal con
formas inmaduras ( > 10%)
• Elevación de proteina C reactiva o Procalcitonina
• Sat O2 > 70% o índice cardíaco > 3.5 L/Min/M2
La actuación ante un paciente esplenectomizado con fiebre consiste en una valoración
clínica inicial y la derivación a urgencias por riesgo elevado de sepsis
En urgencias se realiza: una analítica para valorar los datos analíticos de sepsis con
hemograma, bioquímica y coagulación junto con una radiografía de tórax y hemocultivos

PACIENTE ESPLENECTOMIZADO CON FIEBRE ATENDIDO EN EL PAC DEBE SER DERIVADO A UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO PARA DESCARTAR SIGNOS DE SEPSIS

ESTE ES EL ESQUEMA QUE SIGUEN EN EL HOSPITAL DONOSTIA

FIEBRE EN ESPLENECTOMIZADO ---->URGENCIA----> AB PRECOZ

Datos de sepsis: ingreso en UEI o CMI (unidad de enfermedades infecciosas o cuidados médicos
intensivos)
•Fiebre con foco: ingreso en UEI con antibiotico iv
•Fiebre < 24 horas sin foco: ingreso en observación 24-48 h para vigilar posible sepsis +
tratamiento antibiótico : ceftriaxona 2 gr /12 horas (iv o im)
en alérgicos a penicilina : levofloxacino 500 mg / 24 iv
•No signos de sepsis con fiebre > 24 horas : alta a domicilio con tratamiento antibiótico
+seguimiento en UEI o en las consultas que habitualmente les hacen el seguimiento
-amoxicilina-clavulánico: -niños: 90mg / kg en 2 dosis al día
                                     -adultos : dosis 875/125 en 3 dosis al día
                     o
-Cefuroxima acetilo
                     o
-Fluoroquinolonas : -levofloxacino 750 mg
                              -moxifloxacino 400 mg
•Mordedura o herida sin fiebre: antibiótico durante 5 días

• Los esplenectomizados, no precisan profilaxis antibiótica para procedimientos

dentarios

Bibliografía:

-UpToDate:

• Clinical features and management of sepsis in the asplenic patient (abril 2012)
• Prevention of sepsis in the asplenic patient (octubre 2012)
• Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions,
epidemiology, and prognosis (agosto 2012)

-Protocolos Urgencias Hospital Donostia:

-Protocolo de atención de pacientes con sepsis grave/shock séptico en urgencias
  Fiebre en el paciente esplenectomizado (IT-028): Fecha 16/06/2005
-Hoja de recomendaciones para el paciente esplenectomizado ( Hospital Donostia):
noviembre 2005

Autora/Egilea: Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea.

Tendinitis por fluorquinolonas

La imagen es de aquí

Estando recientemente de guardia,  y contando con la inestimable ayuda y compañía de una R4, vino el celador  a comentarnos que  una mujer  quería comentar con el médico que: “ su padre de 97 años estaba tomando un antibiótico  desde hacía 24 horas  y que le dolían los tendones del pie…”

Al oír esto, la residente al momento dijo: "será que toma una quinolona y le duele el tendón de Aquiles "… Y exacto: ¡eso era!  Es de esos efectos secundarios que, no sabes muy bien porqué, pero que cuando los aprendes y los escuchas en los pacientes enseguida salta el chivato y lo recuerdas al momento …Como el rash cutáneo tras la toma de amoxicilina en una mononucleosis infecciosa, o las distonías tras el primperan…¿Verdad que  os suena?

La hija del paciente  comentó que su padre estaba tomando levofloxacino desde el día anterior para tratar una bronquitis y que hacía un rato había llegado a casa de su paseo diario (el padre en cuestión tenía 97 años, gozaba de muy buena salud y paseaba todos los días)  y se quejaba de un dolor en la zona del talón  y  del gemelo  de la pierna izquierda que le limitaba la deambulación ,  sin causa aparente ya que negaba golpe o mal paso previo.

 Le explicamos nuestra sospecha de tendinopatía por fluoroquinolonas pero le dijimos que si era posible que viniera con él para poder explorarle (Diagnóstico diferencial: efecto 2º del antibiótico, patología  trombótica venosa….). Al rato acudieron los dos; el paciente entró andando con una discreta cojera, refería que el dolor no se había calmado con el reposo y  en la exploración no  se apreciaban signos inflamatorios, ni  hematomas, ni cordón varicoso o empastamiento gemelar sugestivos de trombosis venosa profunda, por lo que dedujimos que se trataba de una tendinitis por quinolona y suspendimos el tratamiento, pautamos un antibiótico de otra familia y recomendamos  observación y reposo y control por su médico de atención primaria.

He trasteado un poco por la red y  he encontrado: una revisión en Fisterra del año 2010, una discusión en la revista Anales de Medicina Interna de mayo 2007 y un artículo  publicado en la  revista  Semergen de 2008  que hablan del tema y  os expongo brevemente  las conclusiones  comunes a los tres.

Dentro de los efectos secundarios de las fluoroquinolonas en el apartado de efectos osteomusculares hay que destacar la posibilidad de una tendinitis de rápida instauración, que afecta preferentemente al tendón de Aquiles, a veces de forma bilateral, que aparece hacia el 2º-5º día de haber comenzado el tratamiento y mejora tras la supresión del mismo

Como factores de riesgo hablan de la edad avanzada, el tratamiento prolongado con corticoides orales, la insuficiencia renal, la TBC multirresistente, la hemodiálisis, la vasculopatía periférica y la enfermedad reumática asociada. 

La patogenia no está clara y han propuesto diferentes teorías como el estrés mecánico del tendón, la toxicidad directa sobre las fibras tendinosas, un mecanismo inflamatorio de características similares a la artritis por microcristales o una isquemia local.

El diagnóstico es clínico, apoyado en ocasiones por la ecografía y el tratamiento  consiste en el abandono del antibiótico y el reposo.

A modo de conclusión subrayan la importancia de tener presente  este efecto secundario cuando  nos encontremos ante una tendinopatía de causa no aclarada en el contexto del uso de estos antibióticos, en especial, si existen factores de riesgo de fragilidad tendinosa (edad, corticoides...), ya que sólo la retirada del fármaco puede evitar una rotura del tendón de consecuencias más graves.

Espero os haya servido de recordatorio y ayuda si os pasa algún día

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa

Mila esker, Cris! ¡Hay que ver cómo "nos trabajas"! Sigue así, que nos encanta que colaboréis en Cosas del PAC...

Tratamiento empírico de las infecciones

Por casualidad me he enterado de la existencia de esta guía (se abrirá si clicáis encima de la imagen) elaborada por el Cómite de Política Antibiótica, dependiente de la Comisión de Infecciones, del Hospital Universitario Donostia. Según describen uno de sus objetivos prioritarios es mejorar los resultados clínicos de los pacientes con infecciones, minimizar los efectos adversos asociados al uso de antimicrobianos, incluyendo aquí la aparición y diseminación de resistencias y garantizar la utilización tratamientos costo-eficaces.
Aunque no la he mirado a fondo, creo que sí lo suficiente para saber que hay algunas cosas que me han parecido que pueden resultar útiles en Atención Primaria, aunque esté principalmente enfocada al ámbito hospitalario. Por ejemplo:

• Toda la parte I (pg 9-44) con los aspectos generales insistiendo en algo tan familiar y repetido como la importancia del lavado de manos de los profesionales sanitarios.
• La recomendación de evitar el uso de antibióticos en las traqueobronquitis (pg 50), teniendo en cuenta que existen algunas excepciones como la que repasabamos en una entrada de este blog.

• Dentro del capítulo de la Diarrea aguda comunitaria y nosocomial (pg 70) quizás tengamos que tener más en mente, para tomar medidas para descartarlo, el Clostrium Difficili en las siguientes situaciones:
• Tratamiento previo con antibióticos
• Paciente hospitalizado
• Edad avanzada
• Inmunodeprimidos

• Infecciones de la herida quirúrgica (pg 76): en el caso de las superficiales se tratan con drenaje y medidas locales.

• Infecciones en al paciente sondado (pg 99). 

• Tratamiento de la neutropenia febril en el paciente oncohematológico en el que hay un grupo de bajo riesgo que puede tratarse en domicilio con antibiótico oral y seguimiento estricto (pg 116).

También le encuentra alguna pega a la guía, quizás lo que más me importa es que desde el punto de vista metodológico no sabemos cómo esta hecha, en qué sitios han buscado la información y que no hayan referenciado de dónde proceden cada una de sus recomendaciones. En fin, todo llegará.

Bartolinitis

La imagen es de aquí

Cristina me preguntó (a ella se lo había preguntado una compañera residente): tú, ¿cómo tratas las bartolinitis...? Y yo le dije: pues, con amoxiclavulánico...(con cara de pez) Y va y me dice: pues en Fisterra dicen que con penicilina y metronidazol...
Y claro, había que mirarlo, ¿no? Y lo miras y, es lo que tiene, encuentras más de una respuesta y ya no sabes qué es mejor que qué...Eso sí, te sirve para repasar un poco el tema; aquí os va un resumen.

Bartolinitis
Las glándulas de Bartolino se abren a través de un pequeño conducto situado a las 4 y a las 8 del introito vaginal.
 Los quistes y los abscesos son las dos patologías más frecuentes que pueden presentar y se dan más es mujeres jóvenes, antes de la menopausia ya que con la edad las glándulas de Bartolino sufren una involución.
 Los quistes se producen cuando los conductos se obstruyen y cuando además se infectan constituyen los abscesos. En el caso de los abscesos, la infección suele ser polimicrobiana e incluye tanto aerobios como anaerobios; dentro de los aerobios lo más frecuente es por E. Coli (además de estreptococos, estafilococos y demás) y entre los anaerobios destacan los Bacteroides.
El diagnóstico es clínico, sugerido por la aparición de una masa en la parte posterior del vestíbulo vulvar, fluctuante y a veces doloroso, con eritema circundante y edematoso en el caso de los abscesos que pueden ocasionar dolor al sentarse, con las relaciones sexuales y con fiebre. La mejoría brusca de la clínica y con un aumento del flujo vaginal sugiere la rotura y drenaje espontáneo del absceso.
En cuanto al tratamiento, en el caso de los quistes que por su pequeño tamaño no ocasionan molestias no sería necesario.
 Los abscesos que no drenan espontáneamente deben ser drenados.
 La realización de una biopsia está indicada en todas las mujeres mayores de 40 años con patología de las glándulas de Bartolino con el fin de descartar un carcinoma.
El tratamiento quirúrgico de estos procesos, incluye diferentes técnicas desde el simple drenaje (que no impide posteriores episodios) hasta la exéresis de la glándula sin que existan estudios concluyentes que permitan establecer cuál es el mejor y está indicado cuando se presentan de forma recurrente.
Hasta aquí todo lo que he mirado dice más o menos lo mismo.

¿Y en cuanto al tratamiento antibiótico para los abscesos?

• En Patología ginecológica en atención primaria (Protocolos de FMC, 2007) señalan que el antibiótico de elección es Amoxicilina Clavulánico.
• En Patología de las glándulas de Bartolino (Guía Clínica de Fisterra, 2008) sugieren Metronidazol+Penicilina y en caso de sospecha de gonorrea añadir Ceftriaxona o Cefixima o Ciprofloxacino.
• En Disorders of Bartholin gland (UpToDate, octubre 2012) recomiendan Cefixima (E. Coli y Estreptococo) y Clindamicina (Bacteroides y Estafilococo incluido SAMR), además de tratamiento específico si se sospecha ETS. Aconsejan limitar la administración de antibióticos a aquellas mujeres con sospecha de infección por Clamydia o gonococo y en aquelllas con riesgo de infección grave como inmunodepresión, celulitis extensa o signos de afectación sistémica severa.
• En Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área de Aljarafe 2ª edición de Guiasalud, indican Amoxicilina Clavulánico, si sospecha de gonorrea Ceftriaxona o Cefixima y si sospecha de Clamydia Azitromicina o Doxiciclina. 

Resumiendo:

1. Los quistes y los abscesos son la patología más frecuente de las glándulas de Bartolino, sobre todo en mujeres jóvenes.
2. Los quistes asintomáticos no precisan tratamiento, salvo AINE ocasionalmente.
3. Los abscesos deben ser drenados si no lo han hecho de forma espontánea.
4. El tratamiento quirúrgico ofrece diferentes alternativas sin que los estudios realizados hayan podido determinar cuál es el mejor.
5. Las lesiones de las glándulas de Bartolino que aparecen en mujeres de más de 40 años deben ser biopsiadas para descartar la existencia de carcinoma. 
6. El tratamiento antibiótico de los abscesos, cuando es necesario, debe escogerse teniendo en cuenta su naturaleza polimicrobiana y sin olvidar la posibilidad de que estén implicados gérmenes tales como las Clamydias o los Gonococos.

Además de los citados, he consultado también Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review que habla del tratamiento quirúrgico. 

En fin...yo soy de amoxiclavulánico, ¿y tú? Ja, ja...

Tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas

La imagen es de aquí

Otra vez el INFAC nos regala un buen trabajo. Ahora le toca el turno al tratamiento de las infecciones respiratorias: faringoamigdalitis, otitis, sinusitis, bronquitis aguda en paciente sano y reagudizaciones en la EPOC. Estas son algunas de las ideas que se pueden extraer tras su lectura:

• Considerar la posibilidad de hacer uso de antibiótico diferido en este tipo de procesos
• Amoxicilina es el antibiótico de elección en la mayoría de estos procesos: ¡atención a las dosis, posología y días de tratamiento!
• No utilizar amoxicilina/clavulánico en las faringoamigdalitis
• No tratar la bronquitis aguda con antibióticos en pacientes sanos, sin comorbilidad añadida
• En las reagudizaciones de EPOC moderadas (o leves que consideremos necesarias), el antibiótico de inicio es amoxicilina/clavulánico
• En las reagudizaciones de EPOC graves con factores de riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa, el antibiótico de elección son las quinolonas

...Y más cosas interesantes que merece la pena leer: el cuadro/resumen final está genial.

Sospecha de infección urinaria en la mujer

Hemos léido en Minerva (revista belga de Medicina Basada en la Evidencia) una lectura crítica sobre un artículo publicado en el BMJ que evalua 5 formas de actuar en caso de sospecha de infección urinaría en mujeres no embarazadas de entre 18 y 70 años.

La actuaciones que se comparon fueron:

1. Prescripción inmediata de un antibiótico
2. Prescripción diferida de un antibiótico
3. Prescripción de una antibióticos según un algoritmo clínico
4. Prescripción de un antibiótico según el resultado de la tira de orina
5. Prescripción de un antibiótico según resultado de urocultivo

Los resultados principales que se midieron fueron: severidad de la disuria y su presencia entre los días 2 a 4.

Las conclusiones son que el inicio diferido de tratamiento o el inicio inmediato basado en el resultado de un algoritmo clínico, una tira de orina o o un urocultivo no tienen diferencias respecto a los síntomas a los 4 días si los comparamos con la prescripción inmediata de antibióticos.

En otra entrada, de junio de este año, ya hablamos sobre su tratamiento adecuado según los gérmenes de nuestro entorno.

Neumonía adquirida en la comunidad y SEPAR

El blog El comprimido nos pone sobre la pista. Se ha publicado una nueva Normativa de la Sociedad Española de Neumología y cirugía Torácica (SEPAR) sobre la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Hay que fastidiarse con el nombre:¡¡normativa!! El caso es que ha suscitado polémica por su indicación de utilizar como primera opción, al mismo nivel que la amoxicilina, el levofloxacino y el moxifloxacino. El grupo de trabajo de infecciosas de la semFYC les ha respondido con esta nota. Y creemos que no les falta razón porque, además de los peligros de crear resistencias que existe del que avisan todos los 18 de diciembre, en una revisión Cochrane del 2009 no encontraron diferencias entre los distintos antibióticos al tratar las NAC. Y por si fuera poco, la resistencia del neumococo a la penicilina ha disminuido de manera importante en los últimos años como nos cuentan en esta publicación.

Así que resumiendo, lo lógico es iniciar el tratamiento de las NAC adquiridas en la comunidad, sin complicaciones ni factores de riesgo, como nos indican en esta pequeña (de tamaño y muy interesante de contenido) guía elaborada en el año 2007 por el Servicio de Microbiología del Hospital Donostia teniendo en cuenta los gérmenes de nuestro entorno: amoxicilina 1gr/8h.

Por cierto, que es lo mismo que dicen es esta otra guía británica, más sesuda, cuya lectura resulta muy esclarecedora.