martes, 26 de noviembre de 2013

¡Qué (m)omento el del omento...infartado!

La imagen es de aquí
A última hora de la tarde, nuestra compañera de refuerzo nos comentó que había estado mirando en el Global la valoración de un chaval de 11 años al que había derivado al hospital para descartar una apendicitis. Con cara de interrogación, nos preguntó si sabíamos que era un "infarto omental", que era lo que la ecografía realizada sugería que le pasaba al pequeño...¡Aguaaaaa!-pensé. Porque, la verdad, en aquel (m)omento, y en el siguiente, no tenía ni idea de qué diablos se trataba...¿Omento? Claro, luego ya lo miré: resulta que el omento es el epiplon, asi que hay un omento mayor y otro menor: ¡ah, cuánta ignorancia acumulo!
Por si no lo sabéis
El infarto omental es una entidad benigna, relativamente infrecuente, que por lo general afecta al segmento derecho del omento mayor y que, como su nombre indica, se debe a un infarto focal de la grasa omental. Frecuentemente, el infarto omental ocurre tras cirugía abdominal reciente. Aunque también han sido descritos casos de infarto omental primario o idiopático, más frecuentes en pacientes obesos. La etiopatogenia es poco conocida. Se postula que existe una redundancia del omento o una anomalía de sus vasos, con mayor susceptibilidad a la torsión e infart. Otras hipótesis señalan como origen una congestión vascular debido a un aumento en la presión intraabdominal o tras ingestas copiosas.
El infarto omental representa una patología autolimitada y benigna, que no requiere cirugía y que clínicamente puede simular un abdomen agudo quirúrgico. Su detección en las pruebas de imagen es determinante en el manejo del paciente, ya que evita intervenciones quirúrgicas innecesarias.
La ecografía sólo sugiere el diagnóstico. Sin embargo, la tomografía computarizada (TAC) constituye una herramienta diagnóstica indispensable, ya que no sólo descarta otras causas quirúrgicas de abdomen agudo, sino que realiza un diagnóstico certero del infarto omental. Su aspecto en TAC es muy característico y distintivo. Se presenta como una lesión de densidad grasa, localizada medial al colon ascendente o anterior al colon transverso, de bordes mal definidos y con estriaciones internas de mayor densidad. La ausencia de anillo interno y el tamaño superior a 3 cm permite diferenciarlo de la apendicitis epiploica, entidad igualmente de curso benigno y autolimitado 

Bueno, pues otro par de entidades a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo, nuestra actitud será la misma pero para el paciente, la cosa cambia, ¿no? Yo solo recordaba la Adenitis mesentérica como diagnóstico diferencial de la apendicitis (la Yersinia y eso)...
Claro que del epiplon solo recuerdo que nuestro profesor de Anatomía, gran dibujante, con un par de trazos diestros hacía descender una especie de capa pardusca ocultando las vísceras abdominales mientras lo nombraba para, acto seguido, señalar le transcavidad de los epiplones con voz que a mí me parecía cavernosa y que transformaba la susodicha cavidad en un lugar tenebroso, oscuro, algo así como la cueva de Alí Babá: para imaginación, la mía...
Para recordar estas cosillas, me lo he pasado muy bien huroneando en la wikipedia.

martes, 19 de noviembre de 2013

Patología escrotal aguda

La imagen es de aquí
A raíz de haber visto recientemente a un chaval de 11 o 12 años con dolor testicular, he echado un vistazo a la exploración de los síndromes escrotales: nunca sé qué corresponde a qué...Os hago un pequeño resumen por si os pasa lo mismo que a mí y os viene bien repasarla:

  • Conviene hacer, como siempre una buena historia: edad del paciente, inicio del dolor, agudo o subagudo, antecedentes de traumatismo previo, clínica miccional acompañante, fiebre, vómitos (frecuentes en la torsión testicular) y demás
  • Palpación abdominal e inguinal: ¿hernias?
  • Inspección de la piel del escroto, aumento de tamaño, presencia de hidrocele, transiluminación
  • Tamaño, consistencia y posición de los testículos: explorar la existencia de nódulos, localización de los mismos, localización del dolor. Si testículo en posición horizontal, sospechar torsión testicular. ¿Varicocele?
  • Reflejo cremastérico: al acariciar la cara interna del muslo el testículo asciende. Abolido en la torsión testicular
  • Signo de Prehn: al elevar el testículo mejora el dolor en las orquitis y en las epididimitis y no en la torsión testicular
Para repasar bien la patología escrotal en los niños os recomiendo la lectura del capítulo correspondiente del Manual de urgencias pediátricas del Hospital de Cruces.
Un vistazo a Fisterra, Guía Clínica de Masas escrotales, es también recomendable.
Y cómo no, UpToDate en los capítulos que abordan esta materia para rematar la faena...
En todo caso, son recursos fáciles, ágiles y disponibles desde nuestras consultas para resolver las dudas in situ, ¿no?

martes, 12 de noviembre de 2013

No es pecado no vacunarse de la gripe...

Yo ya me he quedado mucho más tranquila al leer esta noticia en la web de la OMC en la que su presidente, nuestro debería decir quizás, dice lo siguiente:

"no tiene justificación pedir responsabilidades éticas a sanitarios que optan por no vacunarse frente a la gripe porque las justificaciones de tal exigencia no cuentan con la evidencia necesaria"

Creo que cuando dice que "no cuentan con la evidencia necesaria" se refiere a las conclusiones de la siguientes revisiones Cochrane
Los hallazgos para los resultados específicos: la gripe comprobada por laboratorio o sus complicaciones (infección de las vías respiratorias inferiores, u hospitalización o muerte debido enfermedades de las vías respiratorias inferiores) no identificaron un beneficio de la vacunación de los trabajadores sanitarios sobre estos resultados clave. Esta revisión no encontró información sobre cointervenciones con la vacunación en los profesionales de la salud: lavado de manos, máscaras faciales, detección temprana de gripe comprobada por laboratorio, cuarentena, posibilidad de evitar los ingresos, antivíricos y pedir a los trabajadores sanitarios con gripe o enfermedades pseudogripales que no acudan al trabajo. Esta revisión no aporta pruebas razonables para apoyar la vacunación de los trabajadores sanitarios para prevenir la gripe en los pacientes a partir de los 60 años de edad que residen en centros de atención a largo plazo. Se requieren ECA de alta calidad para evitar riesgos de sesgo en la metodología y realización identificados en esta revisión y para probar estas intervenciones en combinación. 
Las vacunas contra la gripe presentan un efecto moderado en la reducción de los síntomas gripales y los días de ausentismo laboral. No existen pruebas de que afecten otras complicaciones, como la neumonía o la transmisión. 

No creáis que estas declaraciones del presidente de la OMC son baladí porque en algunos países se lo toman tan en serio que lo mismo recurren al soborno que, como en Canadá,  sugieren obligarles como parece que ya se hace en EEUU. Además, es un tema recurrente en prensa: aquí, aquí o aquí y hasta existen webs como esta del Clinic de Barcelona dedicada en exclusiva a promocionar la vacunación entre profesionales.

No quiero acabar el post sin hablar de los grandes intereses que tiene "la Industria" en este tema y que con frecuencia se pueden adivinar detrás de los hombres trajeados de palabras grandilocuentes y pensamiento acrítico que se reúnen  y se reúnen bajo el auspicio de las empresas que se dedican a vender las vacunas

domingo, 10 de noviembre de 2013

El Síndrome de GRADE

No me he podido reprimir…Lo que sigue a continuación es una gamberrada, ya lo sé: es que yo soy bastante gamberra (a veces). No os llaméis a engaño: yo admiro, y mucho, a quienes, como mis compañeros de MBE, son capaces de meterse en trabajos enjundiosos que ocupan gran parte de su tiempo libre y de los que luego muchos sacamos partido. Ahora andan liados, bueno empezaron hace muchos meses, revisando Guías de Práctica Clínica. Yo no tengo su talla, ni su tesón, ni su calidad, ni su formación…son muchísimo más listos que yo. Y más generosos. De vez en cuando, les procuro un poco de humor: en eso estoy sobrada…ja, ja. Esta es una de esas ocasiones; la compartí con ellos hace unos meses, y se rieron…Hoy lo hago con vosotros. Sin más. ¡Buen fin de semana!

El Síndrome de GRADE

Introducción
El GRADE es un sistema de clasificación de la evidencia y una manera de graduar la fuerza de la recomendación que se deriva de esta misma evidencia. Bueno, o algo así…Vaya, que no sé muy bien que es, pero en todo caso debe de ser un asunto muy complicado a la luz de los efectos adversos que tiene este sistema en un grupo de profesionales embarcados en la aventura de su aplicación.
Objetivos
Los objetivos de este trabajo no están claros, la verdad, por lo menos están tan oscuritos como el GRADE en cuestión. Se trata de un trabajo descriptivo que pretende arrojar luz sobre la etiología, la clínica y el tratamiento de los profesionales afectos del Síndrome de GRADE, popularmente conocido como “¡Aisss, que viene GRADE!”, aunque existen otras expresiones más gruesas y que hacen alusión al mismo proceso y que la autora no cree aconsejable matizar, no vaya a ser tildada de “bocanegra”. Vaya por delante que en este trabajo no se utilizará ninguna herramienta, ni escala, ni cosa parecida, ni se recurrirá a la consulta de trabajos enjundiosos que ahonden sobre esta materia; esta decisión de no utilizar más fuentes se basa en que la autora tiene cierto temor a padecer alguna enfermedad similar a la de los afectados por el Síndrome de GRADE, todos ellos grandes aficionados (incluso entusiastas) de manejar este tipo de cosillas en sus elucubraciones, no quedando claro si su padecimiento actual viene de lejos favorecido por esta manía, oyes, ya se sabe: aquellos lodos trajeron estos barrizales o, dicho de otra manera, el que ama el peligro en él perece. Es lo que hay.
Etiología
La verdad, no está clara. La aparición del síndrome parece  estar relacionada con la manía de poner orden.
 Es curioso, suele ir precedida por una búsqueda exhaustiva de artículos varios sobre los asuntos más peregrinos; algunos de ellos (no digo que no…) pueden incluso resultar interesantes, pero poco…Tienen predilección por los temas relacionados con las grasas (varias) y el azúcar, así como por una enfermiza manía por resolver cuál es el mejor modo de tomarse la tensión y el papel de la sal y otras sustancias parecidas en la aparición de enfermedades varias. Parece que la elaboración de tablas con la recopilación de los datos obtenidos de su búsqueda, es un elemento previo que juega un papel favorecedor en la aparición del síndrome en cuestión, de hecho se considera la antesala del mismo. No están claros los mecanismos íntimos por los que este, aparentemente inocente, hecho actúa como desencadenante; probablemente es porque las tablas, llenas de numeritos y anotaciones ininteligibles (incluso para ellos mismos), les funde alguna neurona irreversiblemente y, pobres, se quedan definitivamente raros y claro…Es lo que hay.
Otro factor que no se puede obviar, y que está en clara relación con la patología que nos ocupa, es la tendencia grupal que tienen las personas afectas. Matizando: gustan de reunirse periódicamente y debatir sobre el temita. Son bastante aficionados a las nuevas tecnologías, de modo que la última es “reunirse” vía internés. Por asombroso que parezca, hacen “quedadas” y se conectan todos a la vez para hablar de estas cosillas. Curioso ¿no? Es sabido que el internés es para otra cosa: comprar entradas, el youtube, seguir el “Marca”…en fin. Para reunirse están los bares, los restaurantes, las cafeterías…
El hecho fundamental para la aparición de la clínica es cuando se juntan, definitivamente, para ordenar sus conclusiones. Ahí ya la cosa es imparable. No hay manera. Como son gente educada y de buenas maneras, no llegan a las manos, pero ordenar lo que se dice ordenar, no ordenan. Es sin duda este afán de aconsejar (“pa ná…”, “que no sirve pa  ná…”) a la luz de la evidencia, misión imposible, el elemento que precipita el Síndrome de GRADE y que paso a describir.
Clínica
Se trata de un síndrome de presentación variopinta si bien todos los afectados presentan síntomas parecidos con diferentes niveles de afectación. En algunos casos el simple hecho de oír el término “GRADE” desencadena la cascada de síntomas. Es habitual que el afectado comience a sentirse inquieto, bizquee y en los casos más graves  presente tics varios, rechinar de dientes y emisión de espumarajos por la boca. Se trata de un claro caso de hipersensibilidad de difícil manejo pero de fácil reconocimiento. No es raro que refieran dolor muscular, cefalea que describen como “cabeza hueca” (signo de alerta que precede a la desconexión de un par de neuronas), nudo en el estómago y piloerección marcada (literal: “se me ponen los pelos como escarpias”). De continuar con la actividad, son frecuentes las ideas de desánimo, así como las ideas de autoculpa y autorreproche del tipo “quién me habrá mandado meterme en esto, maldita sea” o “si es que soy tonta/a” y más que no pongo y que están en la cabeza de todos/as. No es tampoco infrecuente que el afectado/da maldiga su suerte y sienta unas irrefrenables ganas de interrumpir para siempre jamás su actividad laboral y fantasee con la idea de dedicarse a otras artes (buenas o malas, les da igual a los pobres), así como que se apunten de forma compulsiva al aprendizaje de actividades exóticas tipo cursillo acelerado de macramé, el cultivo del champiñón u otras de corte semejante. Hay riesgo añadido de consumo desmedido de sustancias azucaradas y engordantes (chocolate) en un claro afán de mitigar la desazón que acompaña al síndrome, así como el más riesgoso consumo elevado de alcoholes varios. Si la cosa no mejora, es posible que el sujeto adquiera un tono verdoso con aparición de lesiones en piel, rascosas, por la irritación mantenida (es que se ponen muy rabiosos) y zonas de calvicie debidas a los tirones repetidos del cabello con los que se castigan en los momentos de crisis agudas. Con todo, no se conocen desenlaces fatales, al menos a corto plazo, cosa que resulta muy consoladora.
La enfermedad sigue un curso crónico, con largos periodos ausentes de síntomas, en los que las personas afectadas se comportan con total normalidad; siendo, en general, gente muy normal, inteligente y cumplidora. La clínica se desencadena, como ya ha quedado claro, al oír la palabra “GRADE”, incluso aunque se diga con voz susurrante y seductora. A veces y a modo de pródromos puede aparecer ansiedad anticipatoria coincidiendo con la escucha de términos tales como “Guía de Práctica Clínica” o, incluso, “Revisión de Guía de Práctica Clínica”.
Tratamiento
Dada la cronicidad del proceso y su curso, molesto, pero benigno, no está indicado el tratamientos farmacológico agresivo: es peor…En todo caso y como precaución, se aconseja evitar el uso de términos gatillo similares en su fonética al que desencadena la clínica: es mejor decir “vi el partido de fútbol desde mi asiento” (una obviedad, por otra parte) que “vi el partido desde la grada”, se desaconseja así mismo el uso de la palabra “graderío” (lo asocian con un “GRADE” alborotado, son un poco simples…), tampoco es conveniente pronunciar la palabra “grado” (piensan que es un GRADE latino…), incluso es mejor obviar el término “agrado” siendo preferible decir “me mola”, “me gusta”, “es guay” o similar.
Aunque no hay estudios (menos mal) que lo demuestren, parece que se ven aliviados de sus síntomas cuando se procuran descansos suficientes intercalados en su actividad que suele ser frecuentemente frenética: es que no se dan cuenta y se ceban…Del mismo modo, parece que responden bien a las actividades lúdicas grupales, en especial las desarrolladas alrededor de una mesa y con manduca de la buena, siendo mano de santo la ingesta de cantidades moderadas de caldos de calidad y Gin-Tonics (dos mejor que uno, con bien de hielo y lima, en copa fina y ancha, en un copón, vaya…). Su estado mejora grandemente en estas circunstancias, siendo las risas frecuentes y aún estruendosas, aunque en ocasiones quieren arreglar el mundo (“ratatá” es el término que utilizan) utilizando medios contundentes, aunque, que se sepa, nunca han puesto en práctica medidas de este tipo.
Serían necesarios estudios que arrojaran luz sobre el más que probable beneficio de la terapia de grupo llevada a cabo en un entorno glamuroso (lujo, si se puede), aderezado con soberbios papeos, cachondeíto a tutiplé, cánticos varios y bailables, amén de otro tipo de actividades lúdicas. Ya hay voces entre los afectados que se alzan en este sentido y que deberían ser tenidas en cuenta…
Declaración de conflictos de interés
La autora de este trabajo, declara no tener conflictos de interés; aunque estaría muy interesada en participar de forma activa en los eventos descritos en el último párrafo; a pesar de que hasta el momento presenta una inmunidad manifiesta para padecer el cuadro (probablemente su carácter indolente le mantiene a salvo…), con el único afán de dinamizar las actividades y dejar reflejo para la posteridad de cuanto allí acontezca: a buen, con pocas…majos.
Agradecimientos
La autora agradece a los afectados/as su colaboración para la elaboración de este documento. Les reconoce también su tesón y fuerza de voluntad para meterse en estos berenjenales y desde estas líneas le gustaría expresar su agradecimiento por los trabajillos que hacen y que, fuera bromas, son muy majos y muy útiles…¡Ánimo, majicos/as, que sois los mejores! Besitos.


martes, 5 de noviembre de 2013

Cámara espaciadora versus nebulización en el asma


 Si echamos un vistazo a las Guías de Práctica Clínica sobre el asma ya desde hace tiempo preconizan el uso de beta2 con cámara de inicio en la mayor parte de los casos de reagudización asmática; si miramos UpToDate, más de lo mismo; una revisión Cochrane de 2006 se pronuncia también en este sentido. Y sin embargo...Nos cuesta cambiar, a nosotros y a los pacientes.


Recientemente una nueva revisión de Cochrane que engloba 39 ensayos aleatorizados y realizados tanto en niños (más) como en adultos, y entre los que se incluyen varios en el medio extrahospitalario, concluye que el uso de beta2 mediante nebulización no obtiene mejores resultados, tanto en niños como en adultos, que el uso de beta 2 mediante cámara espaciadora; en niños además presenta algunas ventajas, como la reducción del tiempo de estancia en el servicio de urgencias y la menor aparición de efectos secundarios (aumento de frecuencia cardíaca y temblores).

UpToDate, además, menciona los beneficios que aporta el uso de la cámara en los aspectos educativos del paciente; asunto nada desdeñable bajo mi punto de vista y que, de manera informal, he solido comentar con otros colegas: cuando el paciente ve que mejora a pesar de su inicial reticencia (de entrada solicita nebulización porque siempre, o casi, así le han tratado en otras ocasiones), cambia el chip y empieza a creérselo y probablemente manejará mejor situaciones similares que se den en un futuro.
Se trata de ser perseverante.

viernes, 1 de noviembre de 2013

Pan blanco


Otoño en el Valle de Yerri

Cumplía años en octubre, tal vez por eso el otoño me trae su recuerdo. Era moreno, agitanado. Tenía la mirada muy viva, oscura. Era de ademanes bruscos y palabra escueta. Irónico a morir, socarrón, listo. Las manos increíblemente fuertes, duras,  curiosamente se podían transformar en nido acogedor para un pajarillo que nos mostraba con la mirada riente…y alguna vez sostuvo con esas mismas manos a un erizo cuyas púas no hirieron ni por asomo sus callosas palmas ante nuestra asombrada mirada. A veces, te ofrecía un caramelo de menta, de esos que picaban muchísimo…Conviene no olvidar a aquellos de quienes venimos, ni los tiempos ni los lugares de donde procedieron.

Pan blanco

El viejo autobús de línea se detuvo chirriante frente a la casona. Los viajeros descendieron con premura y se apresuraron a salvar los escasos metros que les separaban del umbral de la puerta de la Venta Isabel. El día, que al otro lado del puerto de Lizarraga había amanecido despejado, se había tornado desapacible; una espesa niebla les había acompañado tras atravesar el túnel y la lluvia fina acharolaba ahora el asfalto. La mayoría de los viajeros entraron en la venta, parada obligatoria, con el fin de calentar sus gargantas con un sabroso caldo y desentumecer sus huesos al calor del fuego chispeante. Él de buena gana hubiera seguido el mismo camino, pero no estaban los tiempos para demasiadas alegrías. Se subió el cuello del  viejo abrigo y rebuscó en sus bolsillos la petaca dispuesto a liarse un cigarrillo. Los dedos ágiles no precisaban el control de la mirada, mirada que recorría el paisaje conocido y que apenas había sufrido cambios desde que por primera vez lo atravesara en busca de un mejor destino para él y su familia. De vez en cuando regresaba al pueblo, allí vivían todavía su padre y una hermana, allí respiraba un aire que echaba de menos en la ciudad que le había acogido. Reconocía que la ciudad le había procurado el sustento para su prole, pero era un hombre de campo y, orgullosamente, no renunciaba a sus orígenes. La vida no era fácil en la ciudad; costaba llegar a fin de mes y la cartilla de racionamiento era escasa para llenar tanta boca. Pero no se quejaba, otra vez su orgullo le impedía agachar la cabeza y cuando visitaba su pueblo negaba las estrecheces de su nueva vida. Había encontrado muy mayor a su padre, caminaba encorvado ayudado por un bastón y la palabra ágil en otros tiempos se había tornado huidiza y escasa. Solo su mirada seguía siendo la misma, mantenía el brillo de antaño aunque barnizado por algo parecido a la docilidad: sí, estaba ya muy mayor. Sujetaba el pitillo entre los labios y mantenía las manos hundidas en los bolsillos, el otoño se deslizaba y los primeros fríos presagiaban la llegada de un invierno ya a la vuelta de la esquina.

Los vio llegar entre la bruma y masculló para adentro una maldición. Eran dos, el porte altanero les distinguía del resto de los parroquianos. Sabía que no podría evitar que registraran su escaso equipaje, no sentía temor; solo rabia y desesperación. Dio dos caladas más al cigarrillo apurandolo antes de arrojarlo al suelo con gesto hosco. Cuando llegó su turno, sus manos no temblaron al abrir la vieja maleta. Entre su escasa ropa yacía el zacuto que su hermana le había preparado la noche anterior; se lo había extendido con la mirada gacha, sin decir palabra, él había musitado un apagado “gracias” y ella se había sonreído ladeando la cabeza, evitando su mirada, sin tontadas... "¿Qué hay dentro?"-le preguntaron. Sacó el zacuto y lo abrió dejando ver su contenido; su mirada enfrentó aquellos ojos escrutadores, duros e imperiosos, no bajó la cabeza ni alzó su voz en demasía al contestar. “Ya lo ve usted”-les dijo, “Pan blanco y unas alubias”. Sus manos callosas y ásperas sostenían la hogaza de pan de dorada corteza. “Vuelvo a casa después de visitar a mi padre en el pueblo, me lo ha dado mi hermana; me esperan mujer y cuatro hijos, el quinto viene de camino. Usted verá…” Sostuvo la mirada, ahora dura, altiva como su frente morena y a la vez humilde como las manos que abrazaban el pan blanco y crujiente. Y algo vio su contrincante en aquella batalla porque su voz y sus ojos se templaron y musitó un apresurado “Guarde, guarde, guárdelo usted…” y se alejó con paso firme agitando levemente las manos.

Mi abuelo subió al autobús que arrancó con un quejido sordo, se arrellanó en el asiento, limpió desmañadamente el vaho de la ventanilla y respiró el aire de su tierra; miró por la ventanilla y el paisaje le pareció turbadoramente hermoso, la lluvia arreciaba y el frío se dejaba sentir en la cara pero el calor se adueñó de su oscura y penetrante mirada