Convulsión febril, a propósito de un caso

Continuando con el tema de las crisis comiciales de la entrada anterior...

 En una de mis últimas guardias atendimos a un niño de 20 meses al que traían sus padres por disminución de conciencia. Según nos contaron, cuando lo iban a acostar y estando en brazos de su madre, notaron que se quedaba inerte con la mirada vuelta y que no respondía a estímulos.Vivían muy cerca del centro de salud y vinieron con él en brazos, muy asustados. Enseguida vimos que el pequeño sacudía las cuatro extremidades y le notamos un poco caliente, no demasiado. No tenía trabajo respiratorio y saturaba bien. El padre nos dijo que llevaba así un poco más de un minuto.

Acostamos al niño, ladeamos su cabecita y pusimos el cronómetro en marcha mientras medíamos su temperatura: 37,3 axilar. Decidimos esperar y lo hicimos con la mayor calma posible. Poco a poco fue cediendo hasta terminar de convulsionar en un par de minutos o tres que se nos hicieron eternos. Le mantuvimos controlando su respiración y exploramos al pequeño, no apreciamos nada en especial. La glucemia capilar era de 123. Poco a poco se fue espabilando, aunque, lógicamente, estaba postcrítico. Los padres nos comentaron que llevaba unos días con un cuadro catarral y que había vomitado un par de veces la noche anterior unas flemas coincidiendo con la tos. No le habían administrado antitérmicos porque no le había  notado febril y nunca antes había tenido episodios previos de convulsiones febriles. Les explicamos de qué se trataba y expresaron su deseo de que fuera derivado al hospital. Llamamos al centro coordinador y lo trasladamos en ambulancia sanitarizada; el traslado transcurrió sin incidencias. Una vez en el Materno objetivaron fiebre de 38,5 axilar; lo dejaron en observación, el niño no repitió episodios, etiquetaron el cuadro como convulsión febril en probable relación a proceso viral y fue dado de alta al día siguiente para control por su pediatra. 

Hemos hablado varias veces en Cosas del PAC (1,2,3,4) sobre las convulsiones febriles y su manejo, pero he decidido repasar este tema y aquí os cuento algunas cosillas...

Aspectos generales:

• Son el trastorno neurológico más frecuente en lactantes y niños pequeños: 2-4% entre los menores de 5 años, sobre todo entre los 12-18 meses y algo más prevalentes en los varones.
• Convulsiones febriles simples: son las más frecuentes, duran menos de 15 minutos, son generalizadas y no se repiten en 24 horas. El riesgo de padecer epilepsia es apenas un poco más alta que en la población general.
• Convulsiones febriles complejas: inicio focal, duran más de 15 minutos o se repiten en 24 horas. Tienen un riesgo mayor de convulsiones febriles recurrentes y también de futuras convulsiones no febriles.
• Son un fenómeno dependiente de la edad, probablemente en relación con una mayor vulnerabilidad del sistema nervioso en desarrollo frente a la fiebre unido a una susceptibilidad genética subyacente. Otros factores son: infección viral, inmunización reciente y antecedentes familiares.
• En la mayoría de los casos las convulsiones suceden en el primer día de enfermedad.
• El grado de fiebre asociado a las convulsiones es variable y depende del umbral de temperatura convulsiva del niño; lo más habitual es entre 38-39 º.
• El diagnóstico es clínico atendiendo a la historia clínica y los datos de la exploración. 
• Es necesario realizar una historia clínica y exploración completa para descartar otras causas, así como toma de constantes y glucemia capilar. 
• La realización de otras pruebas (laboratorio, punción lumbar, pruebas de imagen, EEG u otras) están sólo indicadas en determinadas circunstancias según los hallazgos, sospecha clínica de otras causas y situación del paciente. 
• En cuanto a las recurrencias, parece que tienen más riesgo cuando el primer episodio es a edad más temprana, hay antecedentes familiares, cuando la latencia entre el inicio de la fiebre y la convulsión es corto y cuando el grado de fiebre en el que aparecen es bajo. 
• La administración de antitérmicos tras un episodio parece evitar la posibilidad de  recurrencia dentro de ese mismo episodio febril, pero no en posteriores episodios febriles.
• En cuanto al uso profiláctico de benzodiazepinas en los episodios simples no está indicado, en las crisis complejas debe ser una decisión individualizada.
  

¿Qué hacer en nuestro ámbito?

• Si la convulsión ha cedido: valorar al paciente. Si estable valorar alta y administrar antitérmicos en dosis habituales.
• Si está convulsionando : apertura vía aérea, monitorizar FC y Sat de O2, oxígeno 100% con mascarilla reservorio, glucemia capilar. Si más de 5 minutos de duración, administrar preferiblemente  Midazolam IM 0,2mg/kg (máx 10mg), se puede repetir dosis. Otras vías, bucal o intranasal con uso de atomizadores, a dosis de 0,2-0,3 mg/kg/dosis, son buenas alternativas. No adecuado Diazepam rectal en menores de 6 meses. Antitérmicos cuando se pueda a dosis habituales. 

Criterios de derivación

• Convulsión que no cede
• Administración de medicación para que ceda y precise vigilancia
• Presencia de vómitos (valorar)
• Postcrisis prolongada, atípica o inhabitual
• Comportamiento extraño
• TCE en las últimas 48 horas
• <1 año de edad
• Antecedentes de convulsión prolongada, repetitiva o ingresos en UCI
• Enfermedad metabólica o endocrina
• Familia angustiada o impresión de gravedad 

En relación a los criterios de derivación, al menos en mi limitada experiencia, la preocupación de la familia siempre ha sido motivo de derivación...Lo comprendo perfectamente.  

Consultado en...

Clinical features and evaluation of febrile seizure (UpToDate, marzo 2023)

Treatment and prognosis of febrile seizure (UpToDate, marzo 2023)

Urgencias pediátricas GIDEP/WEST  Convulsiones

LARINGOTRAQUEITIS AGUDA EN PEDIATRÍA (CROUP).

La laringotraqueitis aguda es una infección respiratoria caracterizada por estridor inspiratorio, tos y disfonía. La clave de la laringitis es la tos perruna. Aunque generalmente es autolimitada y de buen pronóstico, en ocasiones puede producir distres respiratorio. Es de origen viral en la mayoría de las ocasiones y afecta sobre todo a pacientes entre 6 meses y 3 años. La tos suele desaparecer en 3 días.

Diagnóstico diferencial.

• Epiglotitis: La tos no es perruna. Tienen dificultad para tragar y babean. Tienen aspecto tóxico y suelen tener fiebre elevada.
• Traqueitis bacteriana: Puede ser una complicación del croup. El cuadro suele empeorar y también tienen un aspecto tóxico, fiebre elevada y distres respiratorio severo.
• Abscesos retrofaríngeos, parafaríngeos o periamigdalinos: Suelen tener fiebre, babeo, rigidez de nuca, linfadenopatía y grados diversos de toxicidad. No suelen tener ni tos perruna ni estridor.
• Cuerpo extraño.
• Angioedema.
• Lesiones de vía aérea superior por quemadura.
• Anomalías congénitas de la vía aérea.

Evaluación de la severidad. 

El score más utilizado es el de Westley.

 

Tratamiento.

• Medidas generales:
• Minimizar situaciones que produzcan ansiedad: exploraciones no esenciales, separación de los cuidadores.
• Permitir al paciente adoptar la postura más cómoda durante la exploración y el tratamiento.
• Tratamiento farmacológico:
• Laringits leve: Dexametasona oral 0,3 mg/Kg (se puede utilizar prednisolona 1 mg./kg (máximo 60 mg.)
  
• Laringitis moderada/grave:
• Dexametasona oral 0,6 mg/kg (máximo 16 mg) y
  
• Adrenalina nebulizada: 0,5 mg/kg hasta 5 ml de suero fisiológico (máximo 5 mg) a 4-6 l/min. 

Criterios de derivación.

• Croup severo con insuficiente entrada de aire, alteración de conciencia o insuficiencia respiratoria inminente.
• Síntomas moderados/severos que no responden al tratamiento o que reaparecen tras el tratamiento inicial (dexametasona oral + adrenalina nebulizada).
• Aspecto tóxico o que sugiere una infección bacteriana secundaria grave.
• Necesidad de oxígeno suplementario.
• Deshidratación severa.
• Otros factores:
• Edad menor de 6 meses.
• Visitas repetidas a urgencias en las últimas 24 horas.
• Incapacidad de los cuidadores de reconocer los signos de alarma para volver al servicio de urgencias.
• Dificultad de acceso al servicio de urgencias (por distancia o condiciones meteorológicas).

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR EN PEDIATRÍA

Niño de 6 años que acude a urgencias porque le dice a su padre que nota “que el corazón le va rápido”. Al llegar a urgencias se detecta taquicardia a 227 pulsaciones por minuto, pero al acostarse para hacer el electrocardiograma remite la taquicardia.  

Exploración física: Temperatura 35,5ºC SO2 98% FC 227 x ‘ TA 108/76 AC tonos taquicárdicos y rítmicos. Se realiza un electrocardiograma (ECG). 

 

Se deriva a cardiología pediátrica. Se diagnostica de Síndrome de Wolff Parkinson White.  

REVISIÓN DE LA TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR EN PEDIATRÍA. 

La taquicardia supraventricular se define como una taquicardia que se origina por encima de los ventrículos y se acompaña (aunque no siempre) de complejos QRS estrechos. 

Los tipos más frecuentes en pediatría son: 

• Taquicardia de reentrada atrioventricular: 73% de los casos (incluye el Síndrome de Wolff Parkinson White (WPW). El ECG característico del síndrome del WPW es intervalo PR estrecho y onda delta (los dos indican preexcitación: los impulsos eléctricos no pasan por el nodo auriculoventricular) y un complejo QRS ancho debido a la onda delta. 

• Taquicardia de reentrada atrioventricular nodal: 13% de los casos. 

 SÍNTOMAS.

• LACTANTES: palidez, agitación, irritabilidad, mala alimentación y/o cianosis. Los síntomas pueden ser muy sutiles y la taquicardia se puede tardar en diagnosticar y por este motivo los síntomas iniciales son de insuficiencia cardiaca (taquipnea, disnea al comer y poca ganancia de peso). 

 • NIÑOS/AS MAYORES Y ADOLESCENTES: palpitaciones, malestar torácico, astenia y mareo. Es raro que se manifieste con síncope. Si aparece, tienen mayor riesgo de muerte súbita. Normalmente son de comienzo y cese abrupto. Aparecen más frecuentemente en reposo. Duran de 10 a 15 minutos de media. Se toleran bien generalmente.  

TRATAMIENTO. 

Para realizar cualquier maniobra terapéutica siempre hay que monitorizar el ritmo cardíaco. 

Lo primero que hay que hacer es descartar signos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, signos de insuficiencia cardiaca, shock o disminución de conciencia). 

1. Si presenta inestabilidad hemodinámica hay que realizar una cardioversión. 

2. Si está estable hemodinámicamente: 

a. Maniobras vagales: 

• En lactantes se aplica frío mediante bolsas de hielo en la cara durante 15-30 segundos. Otra maniobra publicada es la estimulación rectal con un termómetro (menos utilizada). 
• En niños/niñas mayores se les anima a soplar a través de una pajita ocluida o se realiza la maniobra de Valsalva modificada.
• NO HAY QUE REALIZAR MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO NI EN LOS OJOS. Las maniobras vagales son exitosas en el 60-90% de los casos. 

b. ADENOSINA: Si las maniobras vagales no remiten la taquicardia, hay que tratar con adenosina intravenosa 0,1 mg/kg IV (máxima dosis 6 mg). Se inyecta un bolo rápido seguido de otro bolo rápido de 5 ml de suero fisiológico. Si en dos minutos no ha remitido, se puede doblar la dosis (máximo 12 mg). Precauciones: la adenosina puede precipitar, excepcionalmente, una fibrilación auricular y ventricular en pacientes con WPW, pero no está contraindicada y es el fármaco de elección. En pacientes asmáticos puede provocar una crisis asmática, pero tampoco está contraindicada.

Efectos secundarios: sensación de calor, malestar general, dolor torácico, náuseas, vómitos y disnea son frecuentes pero desaparecen rápidamente.  

DERIVACIÓN. 

• Hay que derivar de forma urgente si presenta alguno de los siguientes criterios: 

• Hipotensión. 
• Taquicardia mantenida. 
• Insuficiencia cardiaca. 

• Hay que derivar al cardiólogo pediátrico: o Si tiene un síndrome de preexcitación. o Si se ha objetivado la taquicardia supraventricular.

Algunas App de interés...

 

Seguramente muchos de vosotros las conoceréis, pero creo que son buenas herramientas y muy útiles, así que creo que es una buena manera de arrancar:  

Guía Terapéutica Antimicrobiana del SNS: no precisa muchas explicaciones. Para adultos, pediatría y pacientes asistidos en centros sociosanitarios; incluye también situaciones especiales (embarazo, lactancia, insuficiencia renal insuficiencia hepática...), información sobre la toma de muestras y capítulo sobre la prescripción diferida. Imprescindible.  

Urgencias pediátricas GIDEP/WEST: permite seleccionar por peso conocido, peso estimado o peso aproximado. Además de guiarte en las principales situaciones de urgencia, te calcula la dosis de fármacos de urgencia atendiendo al peso establecido, te facilita las constantes según la edad y aporta información adicional sobre procedimientos de urgencia. Para los que trabajamos en el PAC más que necesario. 

DosisPedia: cálculo de dosis para pediatría atendiendo al peso de fármacos habituales. Muy ágil, al menos yo lo utilizo mucho. 

PCEH (Osakidetza): app para Parada Cardíaca Extra Hospitalaria. Además de ayuda para reconocer las situaciones de parada e instruir sobre cómo realizar RCP básica, permite conocer dónde se ubica el DEA más cercano al lugar en que nos encontramos. Ayuda a tener en cuenta en estas situaciones tan angustiosas, para   recomendar también a no sanitarios.

En fin, lo dicho, que seguro que no estoy descubriendo nada que muchos ya utilizáis, pero bueno, por si acaso...

Dexametasona oral para la reagudización asmática en pediatría

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De vez en cuando me paseo por Preevid y casi siempre encuentro cosas interesantes...Por ejemplo, esta que hoy os propongo: uso de dexametasona para las reagudizaciones asmáticas en pediatría.
Yo, no sé vosotros, tenía reservada hasta ahora la dexametasona en solución para las laringitis; para el asma reagudizada siempre he utilizado la prednisolona en los niños. Y ya está.
Bueno, pues parece ser que la dexametasona es una buena alternativa con resultados similares, pauta más corta y mejor tolerancia. La dosis máxima aconsejada varía entre 8-18mg al día segun las fuentes consultadas.
Creo que es interesante la lectura completa que nos ofrece Preevid. Por cierto, entre las fuentes que citan se incluye el protocolo propuesto por el grupo GIDEP de Osakidetza, redactado en 2016.

Sesión PAC: Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en Atención Primaria en Pediatría (OSI Donostialdea)

En el mes de febrero continuamos con la presentación de las guías de antibióticos para procesos infecciosos  en el ámbito de Atención Primaria elaboradas por la OSI Donostia.

Esta vez le tocó el turno a la de Pediatría, de la que Cristina Ibeas (médica del PAC OSI Bidasoa) nos hizo un buen resumen. Aquí os dejamos su presentación. Ahora queda lo más importante: conocerlas y utilizarlas.

Nos vemos en marzo. 

Protocolos GIDEP (pediatría): algunos cambios

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Hace ya bastante mencionamos al Grupo Interdisciplinar de Emergencias Pediátricas (GIDEP), al que supongo que muchos ya conoceréis. Hoy gracias al post publicado por Taupadak (blog que os recomiendo), me he enterado de que han sido actualizados los protocolos de shock, sepsis y material aconsejado para las urgencias pediátricas en los Centros de Salud.
Creo que merece la pena echar un vistazo a los temas señalados y, desde luego, al resto de protocolos del grupo GIDEP; nos pueden ayudar en muchas situaciones.

Habrá que revisar también con atención el capítulo del material: es posible que tengamos que hacer algun cambio en nuestros centros de salud  o en el maletín/carro para asistencias fuera del centro...Habrá que buscarse un huequecito en las próximas guardias para revisar este asunto y hablarlo, ¡cómo no!, con nuestros compañeros de pediatría diurna antes de tocar nada si es preciso.

Sesión PAC: Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en Atención Primaria en adultos (OSI Donostialdea)

Arrancamos nuestras sesiones de 2019 con esta dedicada a la difusión de la Guía de tratamiento de enfermedades infecciosas en Atención Primaria (adultos) elaborada por profesionales de la OSI Donostialdea. Este trabajo, junto con la Guía de Pediatría, fue presentado a mediados de noviembre de 2018 en la Jornada de la Comisión de Infecciones de la OSI Donostialdea. En la mesa de la Jornada se explicaron además las razones para la elaboración de las guías, la metodología utilizada, así como datos sobre nuestra prescripción de antibióticos y aspectos relativos a las resistencias a antibióticos en nuestro ámbito. Se habló sobre la necesidad de difundir e implementar adecuadamente las guías y sobre sus actualizaciones,  aspectos imprescindibles si queremos que sean realmente útiles...

Y bueno, pretendemos que esta sesión y la del próximo mes de febrero que dedicaremos a la Guía de Pediatría sirvan para estos objetivos: difundir, dar a conocer, alimentar el debate y animar a quienes estamos trabanjando en Atención Primaria a mejorar nuestra práctica clínica.

Os esperamos en febrero, ya sabéis: Cristina Ibeas nos presentará la Guía para pediatría.

Mila esker! 

Algunas urgencias pediátricas

A finales de 2018 fuimos muchos los profesionales del PAC que asistimos a un curso en el Colegio de Médicos sobre urgencias pediátricas impartido por compañeras/os pediatras del Hospital Universitario de Donostia. La verdad es que estuvo muy bien, muy práctico y además fue una buena oportunidad de resolver dudas.

Entre los ponentes estaba Jose Angel Muñoz con quien compartimos algunos de los presentes los años de residencia, ¡qué tiempos!...Y, claro, aprovechando la ocasión le pedimos su presentación porque nos pareció que estaba muy bien, así como las del resto... pero a Jose Angel le conocemos y... Él, como siempre, amable, claro y muy didáctico nos habló de algunas motivos de consulta urgente en pediatría, nos cedió su presentación para Cosas del PAC y aquí os las dejamos.

¡Muchas gracias, Jose Angel! Ojalá haya otras ocasiones de repetir cursos parecidos. 

Tratamiento de las crisis convulsivas en niños: RS

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Hemos hablado del tratamiento farmacológico en las convulsiones en los niños en varias ocasiones (1,2 y 3). Se tratan de situaciones que aunque no son muy numerosas en nuestro ámbito, sí resultan bastante agobiantes.
Hoy os presentamos esta RS Cochrane que incluye tres ECA y un EC quasi aleatorizado. Están realizados en población pediátrica entre 1 mes-16 años, en total 383 pacientes atendidos en servicios de urgencias por crisis comiciales tónico-clónicas de cualquier etiología incluyendo estatus epiléptico; comparan el uso de diferentes benzodiazepinas, administradas por distintas vías.
Sus principales conclusiones son las siguientes:

• El lorazepam intravenoso es al menos tan efectivo como el diazepam intravenoso y se asocia con menos eventos adversos en el tratamiento de las convulsiones agudas tónico-clónicas.
• Cuando no se dispone de acceso intravenoso el midazolam bucal, segun un ensayo clínico en el que se compara midazolam bucal frente a diazepam rectal, constituye el tratamiento de elección.
• Segun un ECA en las convulsiones febriles el midazolam intranasal es tan efectivo como el diazepam intravenoso.

Pues visto lo visto, tal vez deberíamos plantearnos disponer de midazolam de administración bucal/intranasal en nuestros servicios, ¿no? Ya sé que en algunos PAC disponen de la forma intranasal...

Fiebre y fiebre-fobia: mitos y leyendas

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Un compañero de Atención Primaria, fiel seguidor de Cosas del PAC, nos pasa este enlace a esta especie de folleto sobre la "fiebre-fobia", dirigida principalmente a los padres pero también a los profesionales de salud porque este asunto nos afecta a las dos caras de la moneda.
Muchos son los mitos que nos influyen en el manejo de esta situación y tal vez su lectura sea de ayuda tanto a los pacientes como a los propios profesionales, así que os recomendamos que le echéis un vistazo y, si es el caso, lo recetéis a los padres/madres a la vez (o en lugar) que el antitérmico de turno.
Os hago un resumen pequeñito, nada que no sepamos ya, pero...
Mitos:

• El tratamiento precoz de la fiebre evita las convulsiones febriles: ¡falso!
• Siempre hay que tratar la fiebre con antitérmicos: ¡falso!
• Es conveniente alternar varios medicamentos para potenciar el efecto antitérmico: ¡falso!
• Es conveniente aplicar paños fríos/bañar/desnudar al niño: ¡falso!
• Hay que consultar siempre de forma precoz al pediatra en caso de fiebre:¡falso!

¿Qué hacer?

• Si tu hijo/a tiene fiebre de reciente inicio pero está bien, no es preciso una consulta urgente.
•  Si es menor de 3 meses o está afectado (¡sentido común!) o tienes dudas, acude, infórmate, aprende de tu experiencia y difúndela.
• Si eres un sanitario: ¡calma! Controla tu miedo, transmite sosiego y seguridad, no contribuyas a al mantenimiento de la fiebre-fobia 

Eskerrik asko, Xabier!

No se puede ser más empático ni más simpático...

¡Genial! Como todo lo haga igual que esto, menuda joya...

Síncope y presíncope en pediatría

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Uno de los motivos de consulta que me resulta más inquietante (y engorroso) es el síncope o el presíncope...Si además el paciente es pediátrico, ¡uf!, aún más incómodo.
Os propongo que echéis un vistazo a este algoritmo de la AEPap que trata sobre este asunto; supongo que ya conoceréis esta página que recoge muchos motivos de consulta en pediatría y que son muy útiles.
Resumiendo:

• Importante hacer el diagnóstico diferencial con otros procesos (no siempre fácil...): migraña atípica, hipoglucemia, causas psicógenas, crisis comiciales...
• Es importante hacer una buena historia clínica, con especial atención a la existencia de signos y síntomas de alarma: ausencia de pródromos, presencia de dolor torácico o palpitaciones, existencia de cardiopatía estructural, síncope durante el ejercicio, nadando o al despertarse, antecedentes familiares de miocardiopatía y/o muerte súbita, antecedentes familiares de sordera (síndrome de Jervell y Lange Nielsen: variante de síndrome QT largo familiar)
• Los síncopes se clasifican en dos grandes grupos: neuromediados (reflejos) y cardiogénicos. 
• Dentro de los reflejos el más frecuente es el vasovagal que representan el 85% de todos los casos en la edad pediátrica. Dentro de este grupo se incluyen también: ortostáticos, los espasmos del sollozo y los situacionales (miccional, tusígenos, tras estiramiento del pelo, postejercicio)
• Los cardiogénicos, que son los que nos preocupan, pueden ser arritmogénicos o secundarios a patología estructural. ¡Atención a la historia clínica, a la exploración y al ECG!
• Nuestra actuación pasa por tranquilizar en los casos no graves y derivar a aquellos pequeños en los que sospechemos una causa cardiogénica.

Una vez más, creo que la importancia de una buena anamnesis (sobre todo) y una exploración física hecha con calma son nuestras herramientas más potentes. Calma...

Guía NICE: fiebre en niños menores de 5 años

A través de esta entrada del blog Pediatría basada en pruebas, nos hemos enterado de la reciente publicación de una actualización de la guía de NICE sobre fiebre en niños menores de 5 años.
Echándole un vistazo rápido, no parece que haya grandes cambios en relación a la publicada en 2013, pero como el tema es el pan nuestro de cada día, bien merece la pena una lectura detenida.
La guía está estructurada en capítulos que recogen todos los aspectos de interés y en uno de ellos se refieren concretamente al manejo de la fiebre en los niños por profesionales no pediatras, como es nuestro caso.
Os recomendamos su lectura.

Anafilaxia pediátrica

Me ha parecido importante  que incluyeramos este decálogo que leído en el blog Pediatría Basada en Pruebas y que,  a su vez  han traído desde la web En familia:

1. La anafilaxia es la reacción alérgica más grave que puede producirse, se instaura rápidamente y puede provocar la muerte.
2. El número de niños que tienen una reacción anafiláctica está aumentando considerablemente.
3. Los desencadenantes más importantes de anafilaxia en los niños son los alimentos (leche, huevo, pescado y frutos secos), las picaduras de himenópteros (avispas, abejas) y los fármacos (antibióticos betalactámicos).
4. Los síntomas aparecen generalmente en las primeras 2 horas tras la exposición al alérgeno. Los síntomas cutáneos son los más frecuentes, pero siempre tiene que haber dos o más órganos afectados.
5. El diagnóstico de anafilaxia es fundamentalmente clínico, aunque en algunos casos pueden ser de utilidad determinaciones de laboratorio (triptasa).
6. El tratamiento de elección es la adrenalina intramuscular a 0,01 mg/kg (máximo 0,5 mg), que debe administrarse en la parte lateral del muslo, lo antes posible.
7. Todo niño que ha sufrido una anafilaxia debe ser remitido al hospital y permanecer durante unas horas en observación. Al alta será derivado a una unidad de alergia pediátrica, de modo preferente, para que sea evaluado.
8. Ell niño que ha sufrido una anafilaxia y su familia deben de disponer al menos de dos autoinyectores de adrenalina y conocer su manejo. Además, lo deben de llevar siempre consigo.
9. El pediatra indicará por escrito las medidas necesarias dirigidas a prevenir el riesgo de anafilaxia y dará un protocolo de actuación en caso de que se produzca una reacción, tanto para el paciente y su familia, como para el colegio.
10. El niño alérgico deberá estar siempre identificado y controlado en el colegio y su entorno, y los profesores deben estar adiestrados en el manejo del autoinyector de adrenalina. Es recomendable llevar una placa o pulsera con código QR identificando las alergias.

Caso clínico: Llanto inconsolable en niño de 10 meses, ¿qué será?

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En una de mis últimas guardias atendí a un pequeño de 10 meses al que traían sus padres por llanto inconsolable. La verdad es que el niño lloraba muchísimo y con un timbre que hizo que le pasara inmediatamente por delante de otros pacientes.
Se trataba de un niño sano, sin antecedentes de interés y que había comenzado con episodios de llanto, recortados, hacía un par de horas. En la anamnesis por aparatos no había nada destacable, salvo que el pequeño no quería comer y aunque aceptaba el pecho de la madre, solo se consolaba un ratito.
El aspecto del niño, a pesar de las lágrimas y del llanto, no era malo; estaba normocoloreado, bien perfundido, sin lesiones cutáneas y sin signos de irritación meníngea,  tenía unas décimas (37,7 axilar), la auscultación cardiopulmonar era normal, así como la exploración ORL (hubiera pagado por una buena otitis...). La exploración del abdomen, siempre difícil, en este caso  no era valorable por la enorme inquietud del pequeño y su llanto contínuo.
Mi decisión no podía ser otra: expliqué a los padres que era necesaria una valoración en el hospital porque la acitud del niño era preocupante a pesar de la brevedad del cuadro y el buen estado general. Le administré paracetamol sin mucha fe, la verdad,  y le coloqué una bolsa de recogida de orina para ver si se conseguía una  muestra de orina durante el trayecto al hospital.
Y allí la ecografía abdominal dió el diagnóstico: imagen compatible con invaginación intestinal. Se repitió la eco a la media hora y al parecer se había resuelto, apreciándose escaso líquido libre.
El pequeño quedó en observación. Y no sé más...

Invaginación intestinal en niños (Intussusception in children, en UpToDate)

• Es la causa más común de obstrucción intestinal en niños entre los 6 y 36 meses de edad.
• 75% de los casos es considerada idiopática, si bien algunas de ellas pueden estar en relación con procesos virales. El 25% restante son secundarias a causas subyacentes, la más frecuente es el divertículo de Meckel. 
• Cursa con episodios dolor abdominal de inicio súbito, intenso, intermitente, acompañado en ocasiones de vómitos (pueden ser bilisosos a medida que el cuadro progresa) y deposiciones con sangre (en jarabe de grosella). Es frecuente el llanto inconsolable que acompaña a los episodios. En ocasiones se puede palpar una masa abdominal en forma de salchicha.
• La clásica triada diagnóstica de dolor abdominal, masa palpable y heces sanguinolentas solo está presente en el 15% de los casos.
• La ultrasonografía es el método diagnóstico de elección: imagen en ojo de toro o resorte en espiral.
• En pacientes estables y sin signos de perforación, el tratamiento no quirúrgico mediante enemas hidrostáticos o neumáticos guiados por fluoroscopia es el de elección.
• En pacientes inestables o con signos de perforación, el tratamiento quirúrgico está indicado.
• La recurrencia en los pacientes tratados de forma no quirúrgica es de un 10%.

Y creo que ya sabemos lo más importante de este asunto...y de forma general, la recomendación de no olvidarnos de que: cuando algo te rechina...¡párate y dale un par de vueltas!

Urticaria y antihistamínicos en los niños

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La urticaria es un motivo de consulta muy frecuente en nuestros servicios en cualquier franja de edad. Cuando se trata de un niño, siempre tengo la misma duda: ¿qué antihistamínico debo pautar...? Así que he revisado este asunto y ahí os van las conclusiones:

• Los antihistamínicos H1 de segunda generación son el tratamiento de primera elección en todos los grupos de edad por sus menores efectos secundarios y buen perfil de seguridad. Además parece que son de similar eficacia que los anti H1 de primera generación.
• A pesar de esto, el uso de antihistamínicos de primera generación como primera opción, en todas las franjas de edad, está muy extendido  en nuestra práctica clínica.
• La mayoría de los antihistamínicos H1 de ambos grupos están indicados y aprobados en mayores de 2 años; en el resto su uso es off-label.
• Dentro de los de segunda generación, cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina y fexofenadina han sido bien estudiados en edad pediátrica y su seguridad a largo plazo ha sido bien establecida en la edad pediátrica, según aparece reflejado en esta guía.
• Desloratadina, según la ficha que aparece en Pediamecum, podría darse de 6 meses en adelante.
• Entre los de segunda generación parece que cetirizina y levocetirizina pueden ser algo más eficaces ( New-onset urticaria, en UpToDate)
• Hidroxizina (primera generación), ampliamente utilizado, segun también la ficha de Pediamecum, estaría aprobado en mayores de un año. Atención a las alertas de seguridad.

En cuanto al uso de corticoides en la urticaria aguda,  recordar que no son de primera elección, su uso tópico no está aconsejado y su uso sistémico debería reservarse para los casos más graves, en pautas cortas y por vía oral; en el caso de los niños prednisolona (New-onset urticaria, en UpToDate) .

Recomendable la lectura de la entrada de Dermapixel, como siempre, está muy bien...

Urgencias de pediatría: Protocolos de actuación prehospitalaria

La imagen es de aquí

Desde el Infac nos llega este monográfico sobre la atención de las urgencias extrahospitalarias en pediatría: máximo interés dado el importante número de pacientes pediátricos que acuden a nuestros servicios.
Se trata de un amplio documento que aborda desde la necesidad de realizar un triaje por enfermería, pasando por diferentes protocolos de situaciones de urgencia, así como un score para decidir el tipo de transporte adecuado si se precisa el traslado a la urgencia hospitalaria y recomendaciones sobre la medicación y material necesario para el abordaje en estas circunstancias.
Creo que merece una lectura sosegada y, probablemente, la adecuación de nuestra atención siguiendo estas indicaciones teniendo en cuenta la dotación humana y logística de los PAC.
No habría estado de más que algun trabajador/a de los PAC hubiera sido invitado a participar en su elaboración, creo... Seguimos siendo, a veces, invisibles.

Niños: tira de orina sí, tira de orina no...

La foto es de aqui

Recuerdo muy bien mi prevención a la realización de una tira de orina en niños "pochos" sin clara focalidad por la incertidumbre de manejo a luz de los resultados, especialmente si se trataba de un niño al que había que poner una bolsa por no tener aún control de esfinteres....
Minerva presenta la lectura crítica del estudio DUTY (Diagnosis of Urinary Tract infection in Young children) que se realizó para: proporcionar un algoritmo de decisión basado en los síntomas y signos clínicos que identificaría al niño en los cuales una muestra orina debe ser analizada.
Estas son las características del estudio: 

una cohorte de diagnóstico, prospectiva, multicéntrica, incluyendo 7163 niños menores de 5 años que presentan en la consulta por un reciente deterioro del estado general. Con base en un análisis exhaustivo y adecuado, los autores recomiendan recoger una muestra de orina "a medio camino" en niños mayores de 2 años si 3 de los siguientes 5 signos y síntomas están presentes: la historia de infección del tracto urinario, mictalgia, orina con mal olor, ausencia de tos severa, la impresión clínica de una enfermedad grave. En los niños menores de 2 años para los cuales es esencial el uso de un "pañal estéril", los datos del estudio no permiten a fallar a favor de un modelo algorítmico, con o sin tira reactiva de orina

No falta, sin embargo la clásica coletilla:

Se necesitan estudios adicionales, aleatorizados y controlados, para distinguir mejor los gérmenes uropatógenos de microbios contaminantes, evaluar el impacto del algoritmo de diagnóstico en los resultados del paciente, y calcular el costo/beneficio de la terapia antibiótica empírica frente guiada

En fin...creo que no ayuda mucho a salir de la incertidumbre, pero no deja de ser información de interés.

Evidencias en Pediatría para padres

La imagen es de aquí

A través del blog Pediatría Basada en Pruebas, hemos conocido una sección de la revista Evidencias en Pediatría dirigida a los padres.
 Nos parece una opción muy interesante porque, como dicen en Pediatría Basada en Pruebas, "es necesario que la información a la población provenga de la mejor evidencia científica, adaptando el lenguaje y el formato. Y a ello contribuye EvP desde hace años..."
Así que os invitamos a echarle un vistazo y, si es el caso, a que lo aconsejéis como una fuente de información seria a los padres y cuidadores de nuestros pequeños pacientes.