Escabiosis

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Es fácil que se me haya escapado más de una vez...La dermatología es para mí especialmente difícil; me cuesta muchísimo solo describir las lesiones, ¿no os pasa algo parecido?

En esta ocasión se trataba de un paciente varón que acudía por unas lesiones cutáneas muy pruriginosas de un par de meses de evolución. No tenía clínica general y había acudido durante este tiempo a su médico de cabecera quien había intentado tratamiento con antihistamínicos y corticoides tópicos sin que el paciente experimentara mejoría; finalmente estaba pendiente de valoración por especialista y con una cita programada para unos pocos días más tarde de que acudiera a nuestro servicio. Las lesiones eran variopintas: pápulas de pequeño tamaño eritematosas, algunas de aspecto hemorrágico, coexistían con abundantes signos de rascado, distribuidas por todo el cuerpo, menos abundantes en espalda y más llamativas en codos, axilas, muñecas, dedos de las manos, ingles y cara interna de los muslos; también en genitales en donde se apreciaban lesiones de aspecto costroso...Para acabar de liarla, tenía unas placas psoriásicas en codos, rodillas y alguna submamaria que el paciente ya tenía de antes...El quid del asunto estaba en que el paciente me confirmó que el prurito nocturno era insoportable y que un par de familiares cercanos, aunque no convivían con él, habían presentado un cuadro similar antes de que el comenzara. Vivía solo. Se me encendió esta vez la lucecita y me puse a buscar el surco acarino...¡Uff, con poca fe, la verdad! Me pareció ver alguna rayita en las muñecas y dedos que podrían corresponder a estas lesiones, pero ya digo, con poca fe.
De cualquier modo, le propuse tratamiento con permetrina y le expliqué los otros aspectos del tratamiento ante una sospecha de sarna. A los días le vio el dermatólogo; confirmó la existencia de surcos y demás lesiones en relación a la sarna y como persistía algo de prurito, aconsejó repetir tratamiento. Fin de la historia.

Os dejo el enlace a Dermapixel que os servirá para recordar este tema; supongo que muchos de vosotros lo seguís, yo soy una entusiasta de este blog: ¡me encanta!

Una celulitis muy rara

Poco antes de la medianoche de un domingo acude a nuestro servicio un paciente de unos cuarenta y tantos solicitando una receta de prednisona en comprimidos porque "tenía una alergia en la mano y el brazo derechos". Yo llevaba un rato sin atender a ningún paciente y escuchaba su historia mientras arrancaba el ordenador; normalmente antes de pasar al paciente suelo echar un vistazo a su historia clínica, me ayuda a situarme. El paciente me decía que le pasaba muchas veces y que le desaparecía en un par de días con la toma de prednisona, se mostraba tranquilo y aparentemente no tenía signos de alarma. Había empezado un par de días antes con una sensación de tensión en los dedos, dorso de mano, muñeca y antebrazo, además de un eritema y prurito leve que había ido aumentando en el transcurso de las horas; se le había terminado la prednisona...No tenía fiebre y el resto de constantes eran también normales. Al explorarle destacaba una marcada induración en las zonas referidas. un eritema casi circunferencial que interesaba casi hasta el codo bien delimitado y unos flictemas en base de primer dedo de aspecto hemorrágico. Llamaba la atención la consistencia gomosa de la induración y el escaso dolor. Con todo ello, extrañada, le dije que me parecía una celulitis, si bien era un poco "rara". Y me contestó que justamente era eso una celulitis ¿alérgica?. Yo ya estaba pensando en pautarle un antibiótico cuando el ordenador se abrió y allí, en primera plana aparecía un episodio definido como"Celulitis eosinofílica" y recogido en el texto el informe de dermatología que sustentaba el diagnóstico. Ya no pude por menos que consultar el informe al completo, así como un par de ingresos de hace unos años y que confirmaban lo que el paciente correctamente me había ido contando: un primer ingreso por lesiones similares a las de ahora, en más localizaciones, que fueron tratadas como celulitis "normales" y que al no responder fueron vistas por dermatología y tras estudio y biopsia etiquetadas como "celulitis eosinofílica". Desde entonces, en varias ocasiones había repetido el cuadro y siempre con buena respuesta a tratamiento con corticoide oral.

Resumiendo: se trata de una entidad rara, incluida dentro de los síndromes eosinofílicos, de causa poco clara (se postula una reacción de hipersensibilidad de tipo IV), cuya forma de presentación recuerda a una celulitis normal, con la que hay que hacer diagnóstico diferencial,  en un 50% de los casos aparece eosinofilia en sangre periférica; con buena respuesta al tratamiento corticoideo sistémico, en ocasiones al corticoide tópico. También se utilizan para su tratamiento los antihistamínicos y parece que la dapsona y la ciclosporina pueden ser útiles en los casos refractarios.
Si queréis saber más de esta entidad, podéis leer este y este otro artículo.

Yo me quedo con la idea de que escuchar al paciente, el buen trabajo de mis compañeros de AP manteniendo una historia de calidad y la posibilidad de consultar la historia hospitalaria y de los especialistas, son claves para hacer las cosas bien.
El paciente se fue con su prednisona, asegurándome que me quedara tranquila, que mejoraría en un par de días y que, además, tenía cita con su médico por otro motivo, me permitió sacarle fotos y me autorizó a que las publicara aquí. Lástima que yo sea tan mala fotógrafa...

Granitos que pican a muerte...

Varón de 25 años (recién cumpliditos), sano y que se encuentra desde hace tres meses dando vueltas con su mochila y su chica por el sudeste asiático. Hace un mes, se pone en contacto con su madre, que además es médica de familia, para, tras saludarla, hacerle saber que le han salido unos granitos en la parte superior de una de sus nalgas que "pican a muerte", según palabras textuales, adjunta la siguiente foto:

El muchacho en cuestión se encontraba por lo demás estupendamente, disfrutando de su viaje y de la excelente compañía.
Su preocupada madre pensó y pensó y llegó a estas penosas conclusiones: ¿granitos versus herpes?, y como no le daba para más, le aconsejó mantener la zona limpia y seca y tomar algun antihistamínico si el picor no cedía. El joven contestó: ¿limpio y seco, sin bañarme en el mar...? ¡Ja! Eso fue todo...
Durante las semanas posteriores se mantuvieron en contacto, sin hacer mención especial a los molestos granitos. Hace un par de semanas, se puso de nuevo en contacto con su santa madre y atacado le hizo saber que la cosa no mejoraba y que los granitos estaban peor que antes, se habían extendido y picaban lo indecible. Advirtió ella, la madre, un cierto tonito de reproche y de desconfianza no en sus faceta materna pero sí en la profesional...Le mandó esta otra foto:

¡Hummm!, se dijo, va a ser que los granitos versus herpes son otra cosita... y hete ahí que, no tengo ni idea de por qué llegó a esta conclusión, pensó: ¡Eureka, ya lo tengo! ¡Es una larva migrans! Y muy contenta le explicó a su retoño que eran unos gusanillos que reptaban bajo su piel y que se fuera al médico para arreglar el entuerto.
El muchacho se mostró muy agradecido y obedeció a la facultativa y madre. Segun le contó un par de días más tarde, el médico malasio que le atendió estuvo plenamente de acuerdo con el diagnóstico, le aplicó un gas de esos fríos y le prescribió mebendazol 500/24 horas 3 días. Le explicó que tenía tres gusanillos reptando por su nalga y que tardaría unos días en curar del todo. La mejoría clínica fue instantánea y a día de hoy esta es la pinta de las lesiones:

El joven continúa de viaje, le queda una semana para regresar a casita, y su madre duda entre darle un achuchón de bienvenida y luego fumigarlo o primero fumigarlo y luego, el achuchón...

Real como la vida misma...Os dejo este enlace a Dermapixel sobre la Larva Migrans que lo cuenta estupendamente. ¡Lo que sufren las madres! ¡Y las médicas!

Quemaduras solares: un recordatorio

Yo recuerdo con horror algunas de las quemaduras solares que he sufrido. Yo creo que las peores fueron alrededor de mi adolescencia, pero en, todo caso, entonces no eramos conscientes de lo que eso suponía. Tampoco nuestros padres. Lo increible es que hoy sigue sucediendo cuando ya todos sabemos, lo hemos comprobado, que las cremas protectoras funcionan de maravilla.
En Cosas del PAC ya hemos tratado este tema aquí y aquí, pero nunca viene mal hacer un recordatorio sobre todo si viene de la mano de Dermapixel en una entrada titulada ¿Qué hacer ante una quemadura solar? La entrada es muy completa y os pego la parte del tratamiento:

• Corticoides. La utilización de corticoesteroides, tanto tópicos como sistémicos, para el tratamiento de las quemaduras solares, se realiza desde hace más de 60 años, y aunque no todos los estudios demuestran su eficacia, se tiende a pensar que reducen el tiempo de recuperación de una semana a 3-4 días, con alivio significativo a partir de las 6 horas. Se suelen utilizar corticoides tópicos de potencia media-alta.
• AINEs. Numerosos estudios evalúan la eficacia de la aspirina, ibuprofeno, indometacina y otros antiinflamatorios no esteroideos por su efecto inhibitorio sobre las prostaglandinas.
• Antihistamínicos. Los niveles de histamina y prostaglandina E2 se incrementan después de la exposición a la radiación UV y contribuyen al desarrollo de eritema, aunque existen muy pocos estudios que documenten la eficacia de los antihistamínicos en las quemaduras solares, ni siquiera administrándolos antes de la exposición solar.
• Emolientes. La hidratación sí que tiene firmes defensores, desde madres hasta médicos con barba y bigote. ¿Quién puede poner en duda las excelencias de un buen after-sun? Se ha probado con el aceite de cacahuete, aceite de maíz, vaselina, ungüento hidrófilo… hidratar siempre es una buena idea, y las cremas after-sun llevan en su composición elementos “refrescantes” como el mentol y alcanfor que pueden contribuir a aliviarnos sintomáticamente. En este punto, el aloe vera, con sus propiedades antiinflamatorias, puede ser de ayuda (no hace falta que exprimamos la planta, lo venden en farmacias).
• Fomentos. La aplicación de compresas frías con agua de Burow (acetato de aluminio) o vinagre diluido están indicadas en casos más severos.
• Antibióticos. Únicamente tienen sentido cuando, en las quemaduras más severas, con formación de ampollas, se evidencian signos de sobreinfección bacteriana. Pueden utilizarse cremas con sulfadiazina argéntica (evitando su aplicación en la región facial), ácido fusídico o mupirocina. En casos más extensos pueden estar indicados los antibióticos sistémicos.

La conjuntivitis que no era...

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A veces, lo que ves es lo que ves...

Nos ocurrió un sábado: ¿por qué siempre es sábado cuando menos quieres que sea sábado...?
El pequeño se quejó aquella mañana de picor en los ojitos. Su madre se los lavó con agua hervida pero no advirtió nada en especial. Y nos lo trajo. Mi compañera residente se dispuso a diagnosticar una conjuntivitis. Pero no. Las dos estuvimos de acuerdo: eran bichos y huevos lo que veíamos en los bordes de sus párpados y en sus pestañas. La lupa no dejaba dudas. Desnudamos al niño y había más adheridos a su pecho, espalda y genitales; retiramos algunos de ellos, los de los párpados y pestañas se resistían. Pediculosis pubis, ladillas...Miramos también en su cuero cabelludo, puestos a mirar: había liendres pero eran normales, o sea Pediculosis capitis, piojos...Explicamos a la madre nuestros hallazgos; no es fácil hacerlo cuando el afectado es un adulto y francamente difícil cuando se trata de un niño. En este primer interrogatorio, nada destacable: nadie más de la familia se había quejado de nada parecido, el niño duerme en su camita, no había salido del hogar en las últimas semanas y en la exploración nada que reseñar más allá de lo dicho.
El tratamiento de ambas pediculosis en localizaciones habituales no era un problema, pero lo de los ojitos...Consultamos un par de fuentes (Fisterrae y UpToDate) aconsejaban extracción manual (ya lo intuíamos) y pomada oclusiva en ojos/parpados un par de veces al día. No obstante llamamos a Urgencias de Pediatría del Hospital Donostia por ver si nos daban alguna idea más concreta; amablemente nos dijeron que no tenían experiencia en esto y nuestra opción les pareció adecuada, insistiendo en la necesidad de seguir el caso, como ya lo habíamos pensado por las connotaciones que engloba. Lo dicho: tratamiento con permetrina 1% total body, vaselina en sus párpados un par de veces al día y cita con su pediatra el lunes que a buen seguro hará lo adecuado, además de cuidados generales. Le seguiremos.

A veces, el problema es doble, o triple: diagnosticar, tratar y comunicar al afectado o a sus responsables las connotaciones que rodean a una enfermedad con seriedad, seguridad y sensibilidad.

A veces, veo bichos, no sé qué me pasa últimamente...Prefiero poneros algun bicho bonito.

Por cierto, no me acordaba de esta y esta otra entrada de Dermapixel (que me encanta el blog...), ni de esta entrada de Idoia. No os olvidéis de UpToDate, como siempre, o casi: Pediculosis pubis and Pediculosis ciliaris, febrero 2014. Ni de las tres S: yo no siempre las tengo presentes, desafortunadamente.

Rojo, rojo, rojo: exantema tras toma de amoxicilina en paciente con mononucleosis ( o "las dudas en compañía, son siempre menores")

Hace unos días acudió a nuestro servicio una joven de 15-16 años con un eritema en cara y cuello escandaloso junto con un rash maculopapular generalizado más que llamativo. Era de madrugada cuando llegó acompañada por sus padres que, alarmados, me explicaron que justo el día anterior había sido vista por su médico de cabecera ante la aparición de su rash en tronco y extremidades y que en principio lo relacionaron con la toma de amoxicilina. El caso es que la moza llevaba una semana de tratamiento con este antibiótico por una probable amigdalitis estreptocócica, clínicamente había mejorado aunque persistía febrícula y cansancio, sus molestias faríngeas habían disminuido. Su médico barajó la posibilidad de que se tratara de una alergia a la amoxicilina, pero...algo intuía porque le solicitó una analítica con hemograma, transaminasas y serología para Epstein Barr, CMV y toxoplasmosis. Suprimió la amoxicilina y le pautó un antihistamínico. Con el transcurso de las horas las lesiones se hicieron más rabiosas y a eso de las tres de la mañana se despertó y comprobó que la cara y el cuello habían adquirido un tono rojo chillón espectacular, si bien solo notaba una sensación de tirantez con escaso picor...Objetivamos una febrícula y unas amígdalas inflamadas sin exudado, así como adenopatías occipitales, y nada más.
Hubo suerte: pudimos acceder a los resultados de sus análisis y comprobamos la existencia de una linfocitosis, un leve aumento de sus transaminasas y una IgM + para el virus de Epstein Barr.
Con esto, el diagnóstico era claro. Explicamos a la paciente y a sus preocupados progenitores la naturaleza del proceso.
Aunque con muchas dudas de que le fuera a resultar útil, le  administramos 60mg de prednisona oral y estimamos que una cita con su médico paliaría el agobio, justificado, que llevaban: de verdad, que nunca había visto un rojo tan rojo...Lástima que una vez más me diera reparo sacarle una foto (soy una tímida...). Así que le dimos la cita para dentro de unas horas y esperamos a nuestra compañera para explicarle el asunto y los motivos que nos habían llevado a citarla de nuevo.
Ella nos ha devuelto la visita esta mañana al salir de guardia: la paciente está bien, "clareándose". A nuestra compañera también le inquietó lo suficiente como para pedir ayuda a la dermatóloga de nuestro centro; la dermatóloga estimó que los corticoides le serían de ayuda y además le indicó alguna crema emulsionante...y la citó de nuevo en un par de días para revisar...
Y hasta aquí la historia con final feliz: la paciente va bien, el diagnóstico parece claro y la colaboración entre los distintos profesionales ¡funciona!.
Y es que las dudas, las preocupaciones y la incertidumbre siempre se ven aliviadas por la buena comunicación entre los distintos miembros del equipo...
Y colorín colorado (nunca mejor dicho) este cuento se ha acabado.

Por cierto, me he repasado los síndromes mononucleósicos y me ha venido muy bien, si es que todo se olvida...No os los cuento porque si os hace falta, ya sabéis dónde mirar, ¿no?.

Fotoprotección

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Un poco tarde pero creo que todavía a tiempo...
Hace unos días me encontré con este artículo en el que la OCU advertía de que algunas cremas solares tienen menor protección de la que prometen y pensé que estaría bien publicarlo porque ¡algunas buenas quemaduras! se ven en los PAC, sobre todo en los más próximos a la costa.

La Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) advierte de que cuatro marcas de cremas solares tienen menos protección solar de la que anuncian y denuncia también que existen grandes diferencias de precios en estos productos que tienen un mayor precio cuando deberían ser más baratos por tener menor factor de protección.

Para completar la información os dejo este post de Dermapixel en el que se profundiza en el tema de las radiaciones solares que se podría resumir en esto:

  

A estas alturas de la película nadie pone en duda la asociación entre la radiación UV y el cáncer de piel, siendo la exposición a las radiaciones UV solares la principal causa ambiental de la aparición de melanoma en la mayor parte de los estudios epidemiológicos. La exposición solar acumulada y, en particular, existe una fuerte correlación entre las exposiciones intensas intermitentes (quemaduras solares) y el melanoma. El riesgo relativo de melanoma se incrementa de manera significativa si estos eventos tienen lugar durante la infancia o adolescencia respecto a la vida adulta: OR 4,3 [1,7-11,1].
No sólo el melanoma, sino que el carcinoma basocelular y el carcinoma espinocelular también se asocian fuertemente con la exposición a la radiación UV. El patrón de exposición intermitente a elevadas dosis de UV durante la infancia es más significativo en pacientes con carcinoma basocelular, mientras que el carcinoma espinocelular se correlaciona más fuertemente con exposiciones más crónicas y continuadas, de tipo laboral.
Y si el cáncer de piel no nos asusta lo suficiente, existen otros argumentos para protegernos de la radiación solar. El fotoenvejecimiento es distinto al envejecimiento cronológico normal. Una piel fotoenvejecida es seca, pierde elasticidad, es más gruesa, tiene telangiectasias y arrugas profundas, además de poder observarse pigmentación irregular, léntigos y efélides. Siempre he dicho que un buen fotoprotector es la mejor crema antiaging.

MÚLTIples consultas y un diagnóstico: Eritema MULTIforme

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Suelo comentar con mis compañeras/os residentes que en el PAC podemos considerar tres tipos de problemas/demandas que nos abocan a tres vías diferentes, a saber:

• Consultas sobre problemas, más o menos, agudos que podemos resolver "del todo" con nuestra tarea: si acaso añadimos aquello, tan socorrido, de si empeoramiento/no mejoría/nueva clínica, consultar de nuevo.
• Consultas sobre problemas que precisan de una prueba complementaria urgente o tratamiento que escapa a nuestras posibilidades: son los que derivamos a la urgencia del hospital.
• Problemas que, sin precisar derivación, necesitan de un seguimiento en el ámbito de la atención primaria: muchísimos ejemplos, ¿no? Algunos de ellos: fiebres de reciente inicio y con buen estado general, ITU que precisan urocultivo postratamiento, pacientes con EPOC reagudizada, pacientes a los que hemos extendido una IT, etc...

En este último grupo de pacientes, desde el PAC creo que debemos "cerrar" el circuito dentro de nuestras posibilidades: bien sea facilitándoles una cita con su médico de referencia o solicitando una prueba complementaria, o ambas cosas...Se trata de asegurar que el proceso funciones de la manera más ágil para todos. Es también frecuente que en muchos de estos casos el paciente sea de edad pediátrica. ya se sabe: malestares varios de pocas horas de evolución y demás añadidos, sin olvidar que no somos pediatras y que el enfermar en los niños genera mucha angustia en los progenitores. En el manejo de los problemas de salud que atañen a los niños, la entrevista clínica es muy, muy importante; las habilidades de comunicación son clave para poder paliar la preocupación de los padres, es necesario ayudar a contener esta preocupación. No siempre es fácil y a veces desde el principio tienes la sensación de que fracasas. Algo de esto me sucedió hace poco y tuvo como consecuencia un número desmedido de consultas que os paso a referir.

Primera consulta (PAC, domingo a media mañana)

Acuden los dos padres con un niño de dos años por lesiones cutáneas. El pequeño estaba en tratamiento con amoxicilina por una otitis, era su último día de tratamiento; el proceso había evolucionado bien y desde hacía varios días estaba afebril. Por la mañana le encuentran unas lesiones en la piel diseminadas, sin prurito y sin afectación del estado general, motivo por el que acuden. Se trataban de unas lesiones papulosas, pálidas, de predominio en cuello, brazos y alguna aislada en tronco, sobre una base eritematosa. No había lesiones en mucosas y el resto de la exploración, así como las constantes, eran normales. Comentamos con los padres que no podíamos etiquetar el cuadro (señalamos las hipótesis que no nos parecían probables: alergia, urticaria, varicela...etc), pero que en todo caso, el niño estaba bien y que como no tenía picor, era preferible esperar y vigilar, también les aconsejamos que suspendieran las dos últimas dosis de amoxicilina. Le citamos para el día siguiente con pediatría, aunque no con su pediatra habitual porque estaba ausente, cosa que hizo que la madre mostrara abiertamente su contrariedad...y por supuesto, si era preciso, les invitamos a volver a consultarnos. 

Como quiera que me quedé con la duda de cuál era el proceso, en la siguiente guardia entré en su historia:

Primera consulta a Urgencias de Pediatría del Hospital de referencia

Efectuada aquel mismo día. o sea unas horas más tarde. Historia, exploración idénticas. Conclusión y diagnóstico similar: lesiones dérmicas inespecíficas. Actitud idéntica: vigilancia, suspender amoxicilina, antihistamínico oral SI PICOR. Control por pediatría en su centro de salud.

Segunda consulta a Urgencias de Pediatría de Hospital de referencia

Efectuada el día siguiente (lunes). El motivo de consulta: la persistencia de lesiones con cambios en su morfología, lesiones en diana, resto de exploración sin hallazgos. Diagnóstico: Eritema Multiforme. Actitud: control por su pediatra.

Consulta a su pediatra en el centro de salud

Efectuada al día siguiente (martes). Motivo: aportar informe y control de las lesiones. Situación clínica similar, o sea BIEN.

Efectos colaterales

• Cita no anulada y no utilizada, o sea, malgastada en la agenda del pediatra del centro de salud asignada desde el PAC: si hubieran acudido, se habrían ahorrado el viaje hasta el hospital...
• Mal uso de la urgencia hospitalaria: buena contribución a la ya saturada sala hospitalaria y más en tiempos de gripe...

En fin, a veces, aunque una lo quiera, las cosas no salen bien.

En fin, a veces, aunque una no lo quiera, una (yo) se mosquea...

En fin, siempre queda hueco para mejorar...

Por cierto, no os cuento nada del Eritema Multiforme porque para recordarlo es más que suficiente leer este post de Dermapixel y tampoco os pongo fotos porque no las voy a mejorar y además no se corresponden con la lesiones que tenía el niño en su primera visita.

Caso clínico: Edema agudo hemorrágico del lactante

Hace unos días atendí a un niño de tres años por unas lesiones cutáneas de predominio en extremidades y cara. Había sido visto en el servicio el día anterior y dado de alta con el diagnóstico de urticaria, en tratamiento con un antihistamínico por vía oral. Cuando yo le vi presentaba unas pápulas sobreelevadas, grandes, de contornos bien definidos y de una alarmante coloración violácea que no desaparecían a la vitropresión, distribuidas de forma casi simétrica en cara y dorso de los brazos principalmente. Especialmente llamativo era el aspecto de los pabellones auriculares que aparecían edematosos y de color, ¡también!, violáceo. En ambas piernas se apreciaban pápulas más pequeñas, algunas de ellas centradas por un puntito de aspecto equimótico...Por lo demás, el niño tenía un buen estado general (eso sí: lloraba sin cesar), estaba afebril y la exploración era normal. No tenía lesiones en mucosas, ni afectación palmo-plantar, ni se distinguían signos de rascado.
El padre me contó que días previos había tenido un cuadro catarral leve que no precisó consulta con su pediatra.
En medio de este percal, solo una cosa me parecía clara: que no era una urticaria "normal". Pensé que podría ser una de esas vasculitis raras, desde luego no me parecía que fuera un Schönlein Henoch, o por lo menos yo no había visto uno igual, pero vaya usted a saber...El caso es que me rondaba por la cabeza que había visto unas imágenes similares en alguna entrada de alguno de los blogs de pediatría por los que me suelo pasear. Y llegados a este punto, como mi ciencia y mi memoria no daban para más y sumado a la pinta fea de las lesiones y al susto que llevaba el progenitor, derivé al pequeño al hospital.
Estuvo ingresado 4 días, todas las pruebas fueron negativas (hemograma, coagulación, bioquímica, orina, serologías para CMV, VHS, VVZ, hepatitis), Rx tórax normal, y pendiente de lectura de Mantoux. Valorado por  Dermatología se etiquetó el cuadro de (¡¡¡Tachánnnn!!!): Edema agudo hemorrágico del lactante.
El niño fue evolucionando favorablemente, con mejoría progresiva de sus lesiones y dado de alta con cita próxima en Dermatología para control.
Y, claro, ya con el diagnóstico en la mano, trasteé de nuevo en el internet y encontré esta entrada  del blog Reflexiones de un pediatra curtido que es la que recordaba, eso sí, vagamente; así que os aconsejo que la leáis que lo deja todo muy clarito.
Os remito también a este artículo publicado en el 2005 y realizado por profesionales del Servicio de Pediatría del Hospital Donostia que revisa esta entidad tan alarmante en su forma de presentación, como benigna en su evolución.

Nota: este post está redactado antes de que Jaione Agirrezabal nos diera su sesión sobre Exantemas en pediatría, que creo que me hubiera resultado muy útil...

Las cosas no son siempre lo que parecen (o sí...)

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Hace unos días estando de guardia ya entrada la noche me pasó algo curioso y que me ha hecho pensar en que a veces los diagnósticos  sencillos  suelen ser los más habituales y que aunque  el espectro de los diagnósticos diferenciales debe ser amplio, no hay que permitir que la “noche nos confunda” como a un famoso tertuliano televisivo...

A lo que vamos: vino una paciente joven, sin antecedentes de interés, que consultaba por prurito desde hacía 2-3 días, algo más intenso en la cama  y sobre todo localizado en palmas de ambas manos y plantas de ambos pies. Al oír la curiosa  localización del picor, enseguida se encendieron “mis alarmas”, ya que en el último curso sobre alergia - anafilaxia decían que esta localización puede ser precursora de una reacción grave con la consiguiente  utilización de adrenalina...y sólo de pensarlo me entraban los siete males...

La paciente no relataba más síntoma que el picor sin claro alérgeno desencadenante, no había compromiso respiratorio ni circulatorio (todas sus constantes eran normales), ni náuseas ni vómitos ni dolor abdominal, no había angiodema y, por no haber, no había  ni lesiones habonosas, ni eritema  en piel...Yo me repetía una y otra vez que si no hay habones no hay urticaria, pero a la vez me empeñaba en reinterrogarla para buscar más signos y  síntomas que no encontré.

Al final decidí tratar el picor con un antihistamínico intramuscular (Polaramine®) y la clínica mejoró en un rato; pero cuando ya le estaba explicando que tenía que seguir con el mismo tratamiento vía oral durante unos días,  la paciente se empezó a sentirse mal, se mareó, con cifras de PA bajas (90/50) y bradicardia de 45 lpm. Tras unos minutos  (que me parecieron horas) en decúbito y con las piernas en alto, se recuperó  totalmente y nos contó que cuando le pinchan siempre le sucede lo mismo al cabo de 20-30 minutos...Eso me relajó y finalmente se fue a su casa con el antihistamínico oral pautado y control por su MAP...Pero yo no dejé de pensar en ella toda la noche y algún día después; tanto es así que en la siguiente guardia entré a consultar su historia y su MAP la había visto y al explorarla  había descubierto unas lesiones lineales en ambas muñecas que le sugirieron “SARNA” y como tal la trató con permetrina tópica. En ese momento me percaté: picor de noche al calor de la cama sin más síntomas, tenían un gato desde hacía unas semanas...

En fin, algo más sencillo que la  anafilaxia  que yo buscaba. Y es que en ningún momento pensé en patología  dermatológica, para mí era alergia no sé muy bien a qué   y en ese momento recordé a una amiga mía que dice: “si no lo piensas no lo diagnosticas”.

Para el que quiera recordar algo más de la sarna, nada mejor que esta entrada del blog Dermapixel, titulada Sarna sin gusto…también pica.

Autoría: Cristina Ibeas, médica PAC Irun. Gracias, Cris (¡ya van dos!), además me he reído imaginando tu cara de susto; es que la noche es muy maaalaaa...

Impétigo: ¿ácido fusídico de entrada?

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Tras la publicación de la entrada del impétigo, el doctor Alaba nos envío un correo en el que nos comentaba que, según datos del Servicio de Microbiología del Hospital Donostia, la resistencia a mupirocina en nuestro ámbito era en torno al 17% y la del ácido fusídico del 3%. Teniendo esto en cuenta, la elección del segundo para el tratamiento del impétigo no complicado parece la opción más aconsejable. Como nos parece que esta información reviste interés para nuestra práctica clínica, hemos creído oportuno hacérosla llegar aunque no disponemos de una fuente "al uso"; solo os podemos transcribir el texto de un correo que desde el Servicio de Microbiología le llego a Javier recogiendo estos datos: "La resistencia a mupirocina en los años 2010 y 2011 es del 17% y al ácido fusídico del 3,6% Estos datos están obtenidos de todos los cultivos cutáneos juntos (centro geriátricos, hospital, consultas externas y primaria), pero mi sensación es que no hay muchas diferencias entre unos centros y otros."

Bueno, dicho queda: ácido fusídico tópico para el impétigo no complicado y a valorar el uso de antibiótico oral en los casos con mala evolución o en las formas extensas.

Y muchas gracias, Javier: ¡contamos contigo!

Tratamiento del impétigo

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Recientemente comentaba con Idoia que con frecuencia tengo dudas a la hora de poner tratamiento en los casos de impétigo infantil. Ya os imaginais: ¿tópico?, ¿antibiótico oral?, ¿las dos cosas?, ¿ninguna?

Pues bueno, este trabajo de 3clics Atención Primaria basada en la evidencia, sirve para disiparlas. Como dicen, " problema local, solución local".

Para las formas leves el tratamiento consiste en la aplicación tópica de mupirocina o ácido fusídico, sin que existan diferencias entre ambas. Comparándolo con la antibioterapia oral, fueron superiores a la eritromicina y sin diferencias en relación a otros antibióticos. Eso sí, los efectos adversos son mayores en los pacientes tratados con antibioterapia oral.

El trabajo está basado en una revisión Cochrane que no engloba estudios realizados en pacientes con impétigo extenso, señalan que no existen estudios que permitan esclarecer si en este grupo los antibióticos orales son superiores a la administración tópica; de modo que el uso de antibióticos orales podría ser considerado en estos casos.