martes, 20 de abril de 2010

Top 5 de tratamiento: vértigo posicional paroxístico benigno

Nos ocuparemos ahora de otra patología muy frecuente en nuestro medio: el vértigo. La mayor parte de las veces nos encontraremos frente a un paciente que presenta un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Son varias las teorías que intentan explicar la naturaleza de este proceso y es la canalitiasis la opción más consistente. Fundamentalmente, es el canal posterior el que se encuentra afectado (85-95%), seguido del canal lateral (horizontal) y con mucha menor frecuencia el anterior.
Aunque esta sección la hemos planteado para abordar el tratamiento de procesos frecuentes, creemos que es necesario matizar en el caso que hoy nos ocupa aspectos diagnósticos, ya que la identificación correcta del canal afectado influye a la hora del tratamiento.

Diagnóstico

1-Según la literatura que hemos revisado, para diagnosticar con certeza el VPPB del canal posterior es necesaria la positividad de la prueba de provocación de Dix-Hallpike. Esta maniobra es considerada el gold standard para el VPPB del canal posterior. Su positividad en un paciente con clínica asegura el diagnóstico, aunque su negatividad no puede excluirlo. Por otra parte, su precisión difiere según sea realizada por profesionales especialistas o por médicos generales; para especialistas tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 71%; su valor predictivo positivo en manos de generalistas es, según algunos autores, del 83% y su valor predictivo negativo entre los mismos de un 52%.

2-Para el diagnóstico del VPPB del canal lateral, se aconseja la realización de la maniobra de rotar la cabeza en posición supina, denominada también maniobra de Pagnini-McClure. Esta maniobra no ha sido tan estudiada como la de Dix-Hallpike, desconociéndose su sensibilidad y especificidad, pero a pesar de ello se considera que es la mejor para identificar los vértigos del canal lateral.

Tratamiento

1-VPPB del canal posterior: todas las fuentes consultadas señalan que la maniobra de recanalización de Epley puede ser eficaz y segura para el vértigo de esta localización. Es importante matizar, no obstante, que los ensayos clínicos que avalan esta recomendación han sido realizados con profesionales especializados. El único que hemos encontrado en atención primaria, fue hecho con profesionales entrenados en la maniobra y, además, arrojaba resultados positivos para la negativización de la maniobra de Dix-Hallpike pero no mejoraban la clínica de forma significativa entre los pacientes del grupo intervención en comparación con los del grupo control.
Otras maniobras de recanalización, como la de Semont, pueden ser también eficaces, pero a diferencia de la anterior carecen de estudios contundentes que las puedan avalar.

2-VPPB canal lateral y canal anterior: existen varias maniobras de recanalización(maniobra de Lempert, Lempert modificada, maniobra de Gufoni) ideadas para el tratamiento de estas localizaciones, si bien los estudios de que se disponen no permiten establecer recomendaciones claras para su utilización.

3-No existen evidencias que permitan aconsejar la limitación de los movimientos tras las maniobras de recanalización para el tratamiento del VPPB.

4-No hay evidencia que sustente la realización de ejercicios de rehabilitación vestibular (ejercicico de Brandt-Daroff) como tratamiento del VPPB. Podrían ser más beneficiosos como coadyuvantes y en especial en pacientes con trastornos previos del equilbrio o con riesgo aumentado de caídas.

5-La observación con un seguimiento adecuado del proceso puede ser ofrecida como primera opción. Con frecuencia los episodios son muy recortados y se resuelven de forma espontánea en horas o escasos días. Esta actitud debe ser tomada con precaución en aquellos pacientes con riesgo alto de caídas.

6-No debe ser utilizado el tratamiento farmacológico de forma rutinaria. El uso de los llamados sedantes vestibulares y antieméticos debe quedar reservado para aquellos casos en los que los síntomas son muy frecuentes o a ser utilizados como premedicación antes de las maniobras de recanalización.

En este video podéis ver tanto la manionbra diagnóstica de Dix-Hallpike como la de tratamiento de Epley.



Bibliografía


Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation 2008
Practyce Parameter: Therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): Report of de the Quality Standars Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008
La maniobra de Epley (reposicionamiento canalicular) para el vértigo posicional paroxístico benigno. La Biblioteca Cochrane Plus 2004
Canalith repositioning maneuver for benign paroxismal positional vertigo: randomized controlled trial in family practice. Canadian Family Physician 2007
Maneuvers for the treatment of benign positional paroxysmal vertigo: a systematic review. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2006
Benign paroxysmal positional vertigo. UpTodate septiembre 2009
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