martes, 31 de agosto de 2010

Exploración de la rodilla

Seguro que a bastantes sólo con leer el título ya se os han puesto los pelos de punta. Os comprendemos muy bien. En el número de febrero del 2010 de la revista AMF hay un artículo en el que realizan una revisión sobre este tema  titulado ...la rodilla ¿Hay rotura de menisco o ligamentos?* Para que nos consolemos, dicen que "la exploración de la rodilla depende mucho de la habilidad y el entrenamiento de quien la realice, habiendo una gran diferencia inter e intraobservador".  Tampoco es que el valor de todas las maniobras sea como para echar cohetes. En estas tablas, también del mismo artículo, aparecen la sensibilidad (proporción de enfermos que la prueba etiqueta correctamente) y especificidad (proporción de sanos que la prueba etiqueta correctamente) de las maniobras de exploración.

 
 
En estos videos (que es posible ver desde Osakidetza) podemos aprender cómo realizar las maniobras, salvo la de Thessaly que es relativamente nueva y de la cual se pueden ver unas fotos en el único trabajo , realizado por sus "inventores" (no se sabe cómo funcionará cuando la realicen otros profesionales), que la ha estudiado.


*Villarroel JN, Valdazo M. AMF 2010; 6(2):79-82)

jueves, 26 de agosto de 2010

Recursos para enfermería

 
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Se nos ha ocurrido que podría ser de interés dejar aquí algunas direcciones de sitios Web de interés para enfermería. Laura Balagué, enfermera, les ha echado un vistazo para darles el visto bueno.  No son muchos pero esperamos que os sean útiles.
  • Best Practice Information Sheet del  Joanna Briggs Institute: publicaciones derivadas de revisiones sistemáticas realizadas por el Instituto Joanna Briggs y sus centros colaboradores. Los originales están en ingles y castellano.
  • EFEKEZE es el blog de la Sociedad Científica de Enfermería Familiar y Comunitaria de Euskadi.
  • Investen es un grupo de investigación en enfermería vinculado al Instituto de Salud Carlos  III.
  • Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) blog sobre cuidados basados en la evidencia.
  • Enfermer@invisible blog de información y documentación para enferme@s de Atención Primaria
  • Enfermera virtual es un portal de promoción y educación para la salud que quiere ser un espacio virtual de conocimiento e interrelación con el usuario, a la vez que un instrumento de trabajo para l@s enfermer@s

martes, 24 de agosto de 2010

Somos "paqueras"...

Idoia y Marilis
Hace unos días que estoy de vacaciones. Mi última guardia fue complicada, afortunadamente la compartí con excelentes compañeros y todo fue más llevadero…No volveré hasta primeros de septiembre; para entonces, ya habremos estrenado el nuevo calendario. A priori, no me gusta; si hubiera podido elegir, habría preferido continuar trabajando como hasta ahora; los cambios que se avecinan suponen trabajar muchísimas horas en fin de semana y festivos…Supone también cambiar de “equipo” y, aunque no he tenido problemas cuando he coincidido con el resto de compañeros y compañeras, llevábamos trabajando juntos ya un tiempo y la complicidad es un valor añadido. Espero que nos adaptemos bien a los cambios y que sepamos aprovechar la ocasión de aprender del que está a nuestro lado. Llevo ya unos cuantos años en el PAC. Cuando saqué la plaza elegí el PAC porque no quería trabajar en primaria en horario de tarde: no había otra razón. Entonces pensaba que sería una estancia corta y que, en cuanto pudiera, volvería a la primaria (primaria-primaria) porque el PAC también para mí era un servicio “de segunda”. Pero bueno, ya veis, aquí sigo y sin intenciones de abandonarlo. Y es que, claro, como todo, tiene su puntito. Por una parte el horario tiene sus ventajas, incluso a partir de septiembre…Pero no; no es sólo un calendario con muchas horas de disponibilidad (eso sí, entre semana) lo que me mantiene en el PAC. Hay otros ingredientes que también lo hacen atractivo: en cierto sentido es una especie de reto intentar que, entre todos, ese servicio muchas veces olvidado, aislado, incomunicado con el resto del centro de salud, entendido como lugar de paso inevitable antes de optar a mejores menesteres; en fin, “de segunda”, pase a ocupar un espacio mejor considerado por el sistema y por los propios trabajadores del PAC. Si hablamos del trabajo, de lo que hacemos, pues qué queréis que os diga: a veces es “cansino”, muy “cansino”, pero tampoco es para tirar cohetes muchas de las cosas que se hacen en la primaria-primaria…Además, las cosas se pueden intentar hacer bien, mal o regular, en el PAC y en la mercería de al lado de mi casa, y puestos a elegir, por qué no echarle ganas y tratar de mejorar día a día en nuestro quehacer; siempre habrá alguna duda, algo que “organizar”, siempre habrá alguna técnica que podamos aprender, siempre habrá algún caso que despierte nuestra curiosidad y nuestra necesidad de investigar, siempre, siempre…Siempre hay preguntas por responder. A veces, una está especialmente inspirada y hay algo que te sale bien y que justifica el esfuerzo o el mal rato que has pasado (¡huy, estamos bastante solos!). A veces, las cosas no salen bien, y se te queda ese nudo en el estómago que cuesta digerir y que te ronda por la cabeza durante una temporada… ¿a quién no le ha pasado alguna vez? De esto también se aprende, y mucho.
En fin, de momento me voy de vacaciones; a la vuelta ya se verá…Yo volveré al PAC y ojalá que, a pesar de los cambios, me siga pareciendo un lugar al que merezca la pena regresar.
Como de vez en cuando me da por escribir cosillas de este tipo, y no os olvidéis que hablo de mí misma, me daba un poco de vergüenza decir alguna tontería (de más), antes de publicarlo, se lo he pasado a Idoia mi colega de blog (¡y, sobre todo,amiga!), y ella me dice que os diga “que suscribe mis cadacualadas”.

martes, 17 de agosto de 2010

Fotoqueratitis

La foto es de aquí
Compartiendo las dudas de algún compañero, hemos revisado el manejo de las fotoqueratitis, motivo frecuente de consulta en nuestros PAC: ¿colirio ciclopléjico...?, ¿parche ocular...?


En el capítulo de UpToDate titulado Photokeratitis revisado por última vez en enero de 2010, señalan como principales causas las ocasionadas por el arco voltáico en los soldadores y las producidas por el sol en los que practican deportes de invierno sin la adecuada protección.

El epitelio corneal superficial se descama dejando al descubierto las terminaciones nerviosas y ésto se traduce en la aprición de dolor intenso que aparece característicamente entre las 6 y las 12 horas tras la exposición. Esta descamación se regenera en 24-72 horas con la resolución de los síntomas. Es frecuente que el paciente presente fotofobia intensa y sensación de cuerpo extraño, puede existir miosis.


En la exploración destaca inyección conjuntival y quemosis bulbar, en ocasiones puede advertirse también eritema en cara y párpados. La tinción con fluoresceína puede revelar un punteado corneal (queratitis punctata), el resto de la exploración es normal.

En cuanto al tratamiento aconsejan el uso de analgésicos habituales por vía oral y la administración de ungüentos oftámicos con antibiótico que parecen aliviar los síntomas y evitar la sobreinfección.

En cuanto al uso de colirio ciclopléjico, aunque puede disminuir el dolor al relajar el músculo ciliar, no lo aconsejan ya que la midriasis que ocasiona, a veces de larga duración, resulta muy incómoda para los pacientes. Del mismo modo, y al igual que sucede en otras erosiones corneales superficiales, no recomiendan el uso repetido de colirio anestésico (sólo para el diagnóstico si es necesario), ni la oclusión de los ojos mediante parches oculares.

Resumiendo: es un cuadro muy doloroso pero de corta duración y habitualmente con resolución completa en unas horas; el tratamiento es sintomático con analgésicos orales y ungüento oftámico antibiótico durante 2-3 días.



domingo, 15 de agosto de 2010

Respuesta a Carlos Sola


En respuesta a unas poco afortunadas declaraciones de Carlos Sola, subdirector de Asistencia Sanitaria de Osakidetza, hoy en el Diario Vasco se ha publicado una carta firmada por la asamblea de los trabajadores de los PAC de Gipuzkoa. Sumar, y no restar, es lo que hace falta.

viernes, 13 de agosto de 2010

José Mota: la operación

Un poco de entretenimiento. Aunque esto es una parodia ¿no pensáis que tiene algo de cierto?


martes, 10 de agosto de 2010

Picaduras por artrópodos


Repasaremos hoy el tratamiento de algunas picaduras comunes producidas por artópodos. Hablaremos de las ocasionadas por insectos, entre los que se encuentra los dípteros (moscas y mosquitos) y los himenópteros (avispas, abejas y abejorros), y las producidas por arácnidos (escorpiones, arañas y garrapatas).

1-Dípteros: mosquitos

Reacción local leve con eritema y prurito que cede en pocos días, es lo más frecuente. Tratamiento sintomático: frío local, antihistamínicos no sedantes si prurito intenso y corticoides orales en casos más graves.

Reacciones locales aumentadas: pueden ser confundidas con celulitis. Tratamiento igual al anterior, sintomático. Si hay duda de sobreinfección, valorar antibióticos.

Urticaria papular: reacción de hipersensibilidad tras la picadura de un insecto, con más frecuencia de mosquito, que afecta más a los niños de corta edad y que cursa con la aparición de lesiones de aspecto urticarial que se convierten en pápulas en zonas descubiertas tras la picadura del insecto y que pueden recurrir de forma episódica. Tratamiento con antihistamínicos no sedantes y corticoides locales.

Reacciones alérgicas sistémicas:son raras.Tratamiento idéntico a las de otras etiologías.



¡¡¡Se debe evitar el uso de anestésicos y antihistamínicos tópicos porque pueden sensibilizar la piel tras la exposición al sol e inducir una sensibilidad alérgica de contacto!!!



2-Himenópteros: avispas, abejas y abejorros

En las picaduras de abejas y abejorros es bastante frecuente que el aguijón quede clavado en la piel, siendo necesaria su retirada para evitar que continúe soltando veneno y reacciones a cuerpo extraño.

Reacción local leve: son las más frecuentes, cursan con eritema y pápula local dolorosa y pruriginosa que desaparece en unas horas. El tratamiento es sintomático y suele bastar con la aplicación de frío local.

Reacciones locales aumentadas: se caracterizan por una reacción inflamatoria más extensa que puede llegar hasta los 10cm y que se prolonga durante 1-2 días. El riesgo de presentar reacciones sistémicas graves en sucesivas picaduras es bajo en este grupo de pacientes. El tratamiento es sintomático: frío local, AINE, antihistamínicos, prednisona oral 40-60mg en una única dosis o en pauta corta, o los corticoides potentes tópicos pueden ser de ayuda.

Infección: son más frecuentes en las picaduras de avispa. Se caracterizan por un aumento de la clínica tras varios días de evolución, con eritema e inflamación local, signos de linfangitis y, ocasionalmente, fiebre. Requieren antibióticos por vía oral.

Reacciones alérgicas sistémicas/anafilaxia: pueden ser muy graves, incluso mortales. Una sola picadura es capaz de ocasionarlas. Están mediadas por reacciones de hipersensibilidad tipo I y su inicio es muy rápido, en el primer cuarto de hora tras la picadura. La clínica es similar a la de otras causas, destacando síntomas cutáneos, respiratorios y cardiovasculares; la mortalidad es mayor en los adultos que en los niños. La mayor parte de las muertes se dan en la primera hora tras el inicio del cuadro. El tratamiento es el del shock anafiláctico, siendo la droga de inicio la epinefrina im.

Reacciones sistémicas debidas a picaduras múltiples: no son debidas a reacciones de hipersensibilidad, sino ocasionadas por la cantidad de veneno inoculado. Se consideran graves cuando superan las 20-30 picaduras. La clínica es parecida a la reacción anafiláctica, pero predominan los síntomas digestivos y otros como cefalea, fiebre, espasmos musculares y convulsiones. El tratamiento se inicia con la extracción de los aguijones y se debe ajustar a la clínica del paciente. Algunos pacientes que hayan presentado un cuadro de este tipo, pueden presentar posteriormente una hipersensibilidad al veneno de himenópteros, por ello está indicada su valoración por el alergólogo.

Otras reacciones menos frecuentes: incluyen miocarditis, artritis, encefalitis, vascullitis, debidas al depósito de inmunocomplejos Ag/Ac tras la picadura de himenópteros y suceden semanas después de la agresión.

3-Arácnidos

Escorpiones: la clínica local consiste en la aparición de una mácula eritematosa muy dolorosa que puede extenderse de forma locoregional debida al efecto serotoninérgico del veneno inoculado. La afectación general se debe al efecto neurotóxico del veneno, similar a una intoxicación nicotínica. Los síntomas aparecen en la primera hora tras la picadura: inquietud, prurito nasal, sialorrea, epífora, HTA, paresia del glososfaríngeo. La clínica grave, con clínica respiratoria, fallo cardiovascular o convulsiones, son excepcionales en nuestro medio. El tratamiento se inicia con limpieza de la herida, anestésico local sin adrenalina, frío local, analgesia oral. Si hay clínica parasimpáticomimética se utilizará la atropina. En todo caso el tratamiento y las medidas de sostén se ajustarán a la clínica del paciente. El uso sistemático de corticoides está cuestionado. Los antihistamínicos pueden servir de ayuda.

Arañas: en España son muchas las arañas que poseen veneno, pero su picadura produce cuadros, en general, leves y que únicamente precisan limpieza y frío local, analgesia, antihistamínicos y corticoides tópicos Sólo tres especies son capaces de ocasionar cuadros tóxicos generales, la más importante es la Latrodectus tredecingottatus o viuda negra. Tras su mordedura que se aprecia como una pequeña mancha rojo vinosa con escasa clínica local, aparecen a los 10-60 minutos un intenso dolor junto con un cuadro general abigarrado con agitación, hiperhidrosis, sialorrea, rinorrea, epífora, oliguria, opresión torácica, espasmos musculares (predominio lumbar y toracoabdominal), contractura en flexión de extremidades con incapacidad para la marcha. Al cabo de las horas predomina la rigidez abdominal (incluso vientre en tabla). El tratamiento es sintomático con reposo, analgésicos potentes, miorrelajantes, metocarbamol y neostigmina si aparecen síntomas colinérgicos. El gluconato cálcico y el dantroleno son útiles para la rigidez abdominal. El suero antilactrodéctico es controvertido y se reserva para los casos muy graves en niños pequeños, ancianos, enfermos coronarios, casos de HTA grave y, según algunos autores, embarazadas. La evolución es favorable en el 95% de los casos.

Garrapatas: una picadura por garrapata puede causar cuadros clínicos muy variados, pasando por reacciones locales leves, cuadros sistémicos de tipo alérgico, hasta cuadros tóxicos con parálisis flacida ascendente con disfagia, trastornos visuales y del habla sin clínica general. Estos últimos casos son excepcionales en nuestro medio y desaparecen al retirar la garrapata. La extracción de la garrapata se puede realizar con diferentes métodos: utilizando insecticidas (piretrinas), anestesiarla con cloroformo o petróleo, o la extracción manual con una pinza o utilizando una aguja im para ayudarnos.


Bibliografía


Picaduras y mordeduras de animales. ANALES Sis san Navarra, 2003.
Mordeduras y picaduras. AMF, 2007.
Insect bites. UpToDate 2010.
Bee, yellowjacket, wasp, and other Hymenoptera stings: Reaction types and acute management. UpToDate 20010.

martes, 3 de agosto de 2010

Prescripción de fármacos en pacientes geriátricos II

Foto de aquí

Retomamos el tema que empezamos en la entrada anterior y, de nuevo, agradecemos a Javier Alaba su colaboración de la que resumimos los aspectos que consideramos más importantes.


Criterios de BEERS y criterios STOPP-START

La dificultad que entraña la correcta prescripción en los pacientes de edad junto a la realidad del cambio demográfico en todas las sociedades occidentales acerca del envejecimiento poblacional, ocasionaron que diferentes comisiones de expertos, principalmente anglosajonas, elaboraran unos criterios sobre los fármacos apropiados para los ancianos, entendiendo como fármaco inapropiado aquel en el que el riesgo de reacciones adversas supera a sus potenciales beneficios. Los más desarrollados son los criterios americanos de Beers, que inicialmente en el año 1991 elaboraron un listado de fármacos para la correcta prescripción en medios residenciales, revisados en 1997 y 2002 y extendiéndose su uso a otros ámbitos asistenciales. Establecen dos listados: uno de fármacos potencialmente inadecuados en el paciente geriátrico y otro de fármacos inadecuados según las distintas patologías de base en dichos pacientes.

Estos criterios presentan dificultades en población europea al ser un listado de farmacopea de uso americano (casi un 40% no son de uso habitual en Europa). Por ello, en el año 2008, un grupo de trabajo irlandés desarrolló los criterios STOPP-START (Screening Tools of Older Person´s potentially inappropiate Prescriptors-Screeening Tool to Alert doctors to the Right, e.e apropiate indicated Treatment). Los criterios STOPP establecen una serie de fármacos que se deben evitar clasificados en 10 apartados por sistemas (cardiovascular, nervioso, etc), mientras que los START hace una recomendación de tratamientos indispensables distribuídos en 6 apartados según patologías de base.



El conocimiento de estos criterios cobra especial relevancia en el ámbito de la atención primaria para facilitar una prescripción lo más segura posible y evitar que se nos olvide la administración de fármacos considerados como imprescindibles frente a determinadas patologías de base, como pueden ser los IECA en la insuficiencia cardíaca o los betabloqueantes cardioselectivos en la cardiopatía isquémica.



En la atención urgente, según los criterios de Beer, hay algunos fármacos que siempre deberían ser evitados, tales como la clorpropamida (Diabinese), dicicloverina (Colchimax), flurazepam (Dormodor), hioscinamina, pentazocina (Sosegón), meperidina (Dolantina); otros que raramente son apropiados como algunos relajantes musculares como carisoprodol (Miorelax), metocarbamol (Robaxin), ansiolíticos como clordiazepóxido (Tranxilium), diazepam o propoxifeno; y por último unos cuantos fármacos con indicaciones excepcionales como son amitriptilina (Tryptizol), hidoxicina (Atarax), oxibutinina (Ditropan), prometazina (Frinova).
Por su parte, los criterios STOPP consideran que deben evitarse las dosis superiores a 150mg de AAS, no administrar AAS sin clínica clara de enfermedad cerebrovascular, evitar el uso de diuréticos de asa ante edemas posturales, así como el de fenotiacinas si epilepsia conocida, loperamida en diarreas inespecíficas, bromuro de ipratropio nebulizado si glaucoma, y uso de anticolinérgicos si demencia, estreñimiento o retenciones urinarias previas. Se hace especial mención a la gastroprotección en pacientes en tratamiento con AINE y antecedentes de úlcera gastroduodenal, hemorragia digestiva o perforación, así como en evitar el uso de AINE ante HTA moderada-severa, en la insuficiencia cardíaca y renal crónica. Aconsejan también limitar el uso de psicofármacos en pacientes con historia de caídas previas, no mantener las benzociacepinas ni los neurolépticos más de un mes y tener especial precaución si uso de opiáceos prolongado.

Bibliografía

Medicación en el anciano. INFAC 2009.

STOPP & START criteria: A new approach to detecting potentially inappropiate prescribing in old age. EuropeanGeriatric Medicine 2010.