No hacer en medicina de familia

Compartimos hoy esta entretenida presentación de Rafa Bravo. Son 66 diapositivas y merece la pena verlas todas. Os dejo algunas frases que me parece que explican bien el espiritu de la presentación.

una combinación tóxica de buenas intenciones, pensamiento ilusorio e intereses creados

el incidente/efecto adverso más grave es aquel que se produce como resultas de una intervención médica inncesaria o superflua

los médicos tendemos a actuar incluso aunque no sea necesario

el gran problema

TOO MUCH MEDICINE

Las muertes por resistencia a antibióticos superan a las de los accidentes de tráfico

El dibujo es de aquí

Así de impactante es el título de una entrada en el blog de la OMC.

Según dicen: En España mueren ocho veces más personas por la resistencia a antibióticos que por accidentes de tráfico, según han alertado las Sociedades Españolas de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC),  de Farmacia Hospitalaria (SEFH), y de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, junto con el Foro Español de Pacientes, la Alianza General de Pacientes y la Plataforma de Organizaciones de Pacientes.

Así que visto esto dicen también que:  "Es urgente la financiación e implicación de la Administración, a todos los niveles, para poner en práctica de medidas efectivas de prevención de patologías infecciosas", han dicho, para destacar la necesidad de impulsar el nivel organizativo y de formación de estos equipos multidisciplinares liderados por especialistas, en medicina preventiva, microbiología, farmacia, enfermedades infecciosas y enfermería, tal y como establece la Unión Europea en su plan de lucha contra las resistencias.

Desde la pequñísima contribución de este blog, nosotras vamos dando la tabarra con este tema como aquí, aquí, aquí y aquí. A ver si nos ponemos las pilas...

Sobrediagnóstico y sobretratamiento: la visión de la Atención Primaria

Es el título del último monográfico de la revista Atención Primaria.
Diría que de imprescindible lectura...seguro que encontraréis algo que os interese. Clicando encima del título os llevará a cada uno de los artículos. Aquí encontaréis el número completo.

• Los médicos de familia y el sobrediagnóstico: el reto de elegir sabiamente
  Conceptos. Medicina mínimamente disruptiva 
• Aspectos éticos del sobrediagnóstico: entre el utilitarismo y la ética de la responsabilidad  
• Sobrediagnóstico y sobretratamiento en el ámbito cardiovascular: factores de riesgo, no enfermedades
• Sobrediagnóstico en la salud de la mujer: el caso de la osteoporosis
• Haciendo equilibrios entre los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico en demencia, dolor crónico y anticoagulación en personas mayores
• Sobrediagnóstico en cáncer
• Veinticinco mitos en enfermedades infecciosas en atención primaria que se asocian con sobrediagnóstico y sobretratamiento
• Sobrediagnóstico en ciencias de la salud: una revisión narrativa del alcance en Salud Mental
• Deprescribiendo para mejorar la salud de las personas o cuando deprescribir puede ser la mejor medicina
• Actuaciones inadecuadas en vacunación de adultos
• Impacto del sobrediagnóstico y sobretratamiento en el paciente, el sistema sanitario y la sociedad

I Jornada "no hacer" en atención primaria, Hospital Universitario La Plana

A finales de noviembre se celebró en el Hospital Universitario de La plana (Vila-real) la I Jornada "no hacer" en Atención Primaria. La jornada se desglosó en : no hacer en enfermería, no hacer en laboratorio, no hacer en radiodiagnóstico, no hacer en prescripción farmacológica, no hacer en pediatría, no hacer en medicina de atención primaria y, finalmente, conclusiones.
La verdad es que es una iniciativa que me ha dado envidia: me gustaría que aquí se hiciera algo parecido...
Aunque he dudado mucho porque el video es muy largo, recoge toda la jornada, me he decidido a insertarlo. Yo lo he visto a ratitos, me ha hecho reflexionar y, además, me he divertido, así que aquí os lo dejo, por si os animáis...
Y recordad: menos es más...

¿Anticonvulsivantes para el dolor lumbar?: no, gracias

Dibujo de aquí

 Y no solo para el dolor lumbar, tampoco para el radicular. Esto es lo que se desprende de esta revisión sistemática de la que solo he leído en resumen, pero que da la impresión de estar hecha con seriedad.

Estas son sus contundentes conclusiones:

Existe evidencia de moderada a alta calidad de que los anticonvulsivos son ineficaces para el tratamiento del dolor lumbar o el dolor radicular lumbar. Existe evidencia de alta calidad de que los gabapentinoides tienen un mayor riesgo de eventos adversos.

Pues ya está, a otra cosa mariposa...

Probióticos, ¿para qué?

Un repaso con fundamento al tema que aporta al final un resumen interesante el blog MIPROPIOLIO. En todo caso, se refieren a las presentaciones que se venden en farmacias y, supongo, tiendas de neturismo y demás. Tengo la impresión que en los yogures y similares las cantidades de "bicho" no son suficiente. En todo caso, habría que asegurarse antes de recomendarlos "a tontas y a locas".

ITUs que no lo son

La foto es de aquí

Una vez más se trata de lo que no debemos hacer, del tratamiento que no debemos poner...Y si en el ámbito general es frecuente el sobrediagnóstico y el sobretratamiento no os digo lo que pasa en las residencias de ancianos con los pacientes demenciados....
De esto va esta entrada del Área Integrada de Talavera de la Reina, que me ha resultado muy pedagógica y, encima, fácil de leer.
Me ha llamado la atención esta frase:

Recuerde que incluso un cultivo de orina tiene una tasa de falsos positivos del 5 por ciento debido, en gran parte, a la bacteriuria asintomática y a una tasa de falsos negativos del 25 por ciento debido al uso de antibióticos y la sobredilución de muestras.

¿Verdad que casi nunca pensáis en esto?

Los protectores gástricos ¡son fármacos!

El dibujo es de aquí

No sé, parece que como todo el mundo les llama/llamamos "protectores" son como Superman que te salva de cualquier efecto adverso de los medicamentos y...no, son fármacos que, no solo no son Superman sino que, ¡incluso!!, pueden producir efectos adversos.
Mil veces nos lo han dicho, pero parece que no nos termina de entrarnos en la cabeza. Pues ahí va, una vez más:

• Los IBP no son “protectores gástricos”, sino fármacos de eficacia demostrada en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal y otras patologías, que también pueden tener múltiples efectos adversos, sobre todo cuando se toman por períodos prolongados. Lejos de ser protectores, en muchos pacientes incrementan el riesgo de enfermedades graves.
• Los IBP no son más eficaces que los antihistamínicos H2 para el tratamiento de la dispepsia no ulcerosa, en la que, a diferencia de los antihistamínicos H2, tardan unos días en tener un efecto diferenciado del de placebo.
• Una proporción importante de los pacientes que recibe IBP no los necesita, y obtendría un efecto beneficioso si deja de tomarlos.
• No hay pruebas derivadas de ensayos clínicos que indiquen que las dosis de más de 20 mg al día sean más eficaces que las de 20 mg al día. Tampoco hay pruebas de la superioridad de algún IBP sobre los demás.
• Cuando se decida retirarlos, conviene tener en cuenta que pueden tener efectos sintomáticos de rebote, y que puede ser adecuada una pauta de retirada progresiva (10 mg al día durante unas semanas; hay formas farmacéuticas de 10 mg).
• A menudo se prescribe un IBP cuando se da el alta hospitalaria. Algunas guías de práctica clínica los recomiendan en situaciones en las que no están justificados. Es preciso revisar estas prácticas y limitar el uso de IBP a los pacientes que los necesitan verdaderamente.

Aquí puedes leer la entrada completa.

Más sobre la pregabalina

 ...y también la gabapentina.


Una historia más de cómo nos dejamos manipular...Si os acordáis hace poco publicamos otra entrada sobre este tema.

Algunos extractos de la entrada de NOGRACIAS :

“La prescripción de la pregabalina ha aumentado en un 350% en sólo cinco años.. la de gabapentina un 150%.. Pero deberíamos tener precaución: el dolor y la ansiedad son síntomas subjetivos, con una amplia variación; el estudio del dolor neuropático más prolongado duró 13 semanas, y sabemos que los fármacos altamente psicoactivos son difíciles de comparar con placebo.”

El Neurontin (gabapentina) es además uno de los fármacos más judicializados en EE.UU y el conocimiento desvelado acerca de las corruptas campañas de promoción de la compañía productora Parke-Davis, se ponen como ejemplo de las prácticas comerciales más viles y la colaboración profesional más rastrera.

Sin embargo, los médicos españoles adoran Lyrica. En 2015 nos gastamos 168 millones de euros en 4,8 millones de envases. El año anterior fue el segundo principio activo que más gasto generó con 263 millones de euros.

Para saber más...

¡Menos lobos pregabalina!

Rafa Bravo titula su entrada sobre el tema de manera genial: "Malos tiempos para la Lyrica".
La entrada resume los resultados de un artículo publicado en el NEJM en el se probó pregabalina vs placebo en el tratamiento de la ciática. Estas son las conclusiones:

Los resultados mostraron que el tratamiento con pregabalina no redujo significativamente la intensidad del dolor en la pierna asociado con la ciática y no mejoró significativamente otros resultados, en comparación con el placebo, en el transcurso de 8 semanas; con una incidencia de eventos adversos significativamente mayor en el grupo de pregabalina que en el grupo placebo.

Rafa dice que merece la pena leerlo, aunque solo sea por mantener el beneficio de la duda de unos medicamentos que cada día que pasa, se muestran como sobrevalorados y sobreprescritos. Y si él lo dice...

Tratar con ibuprofeno las ITUs no complicadas en la mujer: otra opción

La foto es de aquí

 Realmente traigo los resultados de este estudio más para la reflexión que para cambiar nuestra práctica habitual. Una vez más se pone en "solfa" esa "costumbre" que tenemos de tratar casi cualquier cosa con antibióticos, para luego interpretar como "éxito" de nuestra actuación lo que ha sido simplemente la evolución normal del proceso.
Os dejo la traducción de la interpretación de Minerva:

Era de esperar que el uso de antibióticos en este estudio fuera menor en el grupo de ibuprofeno que en el grupo de fosfomicina. Es importante tener en cuenta que las dos terceras partes de mujeres que recibieron ibuprofeno inicialmente no necesitaron antibióticos después de la aleatorización. Tanto a nivel individual como social, este hecho es muy relevante, pero no es realmente nuevo. Estudios anteriores han demostrado que el 54% de las personas con ITU no complicada también sanó igual con placebo que con los antibióticos.

La no inferioridad de fosfomicina frente a ibuprofeno no pudo, sin embargo, demostrar para el tratamiento de los síntomas. Los síntomas duraron en promedio un día más con ibuprofeno que con fosfomicina. Sin embargo, hay que calificar la relevancia clínica de este hallazgo, ya que podemos rastrear esta diferencia de otras enfermedades: por ejemplo, esto corresponde a la diferencia en la duración de los síntomas entre el tratamiento con antibióticos y tratamiento sin antibióticos en la angina aguda estreptococos.

En el grupo de ibuprofeno, hubo más casos de pielonefritis. La diferencia con el grupo fosfomicina no fue estadísticamente significativa, pero tal vez el estudio no tenía, el poder suficiente para detectar una diferencia en términos de efectos adversos graves. Un estudio anterior controlado con placebo no mostró diferencias estadísticamente significativas en comparación con el producto de referencia con respecto a los eventos adversos graves. Tras el sesgo de selección, debido al hecho de que las mujeres con síntomas más graves tenían menos probabilidades de ser incluido (porque se negaron a participar en el estudio), podemos sospechar aún mayor diferencia entre el ibuprofeno y la fosfomicina en cuanto a la carga de los síntomas y la aparición de efectos adversos graves. Por otro lado, la dosis de ibuprofeno para adultos fue menor a la habitual. Continuando el recorrido intelectual de los autores, es cuestionable si la pequeña diferencia en la duración de los síntomas persisten con 3 x 600 mg de ibuprofeno. 

Como tantas otras veces, concluyen que es un resultado a tener en cuenta en el tratamiento de las ITUs no complicada leves/moderadas siempre compartiendo con las pacientes la decisión.

Falacias sobre las infecciones de orina

La verdad es que en el caso del aspecto recogido en el punto 7, a mi me da mucha guerra...en los ancianos con demencia cualquier síntoma es atribuible a una ITU y trato con exceso resultados de laboratorio que no están claramente relacionadas con enfermedad.

Os dejo la traducción de de las "8 falacias" que aparecen en el artículo Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections que ha realizado Mateu Seguí para la entrada  del blog Quid pro quo:

1,-  La orina del paciente con ITU suele oler mal y ser turbia. 
El color, la turbidez y el olor no pueden ser criterios para diagnosticar una ITU y para prescribir antibióticos. La sensibilidad (13,3%), la especificidad (96,5%), el valor predictivo positivo (40%) y negativo (86,3%) frente al resultado de las  tiras reactivas no avalarían  a estas características de la orina para el tratamiento antibiótico. Por el contrario la claridad y ausencia de olor podría avalar la ausencia de ITU.
El olor y la turbidez de la orina depende habitualmente de la hidratación del paciente y de la concentración de la urea en la orina.

2,- La presencia de bacterias en la orina indicaría que el paciente padece una ITU.
La presencia de bacterias en la baciloscopia directa de la orina o por cultivo de la misma sin síntomas de ITU no es razón suficiente para afirmar que se padece una ITU, habida cuenta de la posibilidad de contaminación de la muestra o de presentar una bacteriuria asintomática.
El diagnóstico de ITU es clínico (siempre que sea posible) no por laboratorio. Este solo serviría para confirmar la sospecha de ITU.

3,- Si se presenta piuria en la orina debe existir una ITU.
El análisis cuantitativo de los leucocitos no es suficiente para hacer el diagnóstico de ITU y prescribir antibióticos.
En pacientes con leucopenia al cantidad de leucocitos en orina es bajo.
En pacientes con oliguria o anuria (diálisis) siempre existe algún grado de piuria
Situaciones como enfermedades de trasmisión sexual, cistitis no infecciosas, presencia de sonda urinaria o EN la insuficiencia renal aguda se puede presentar piuria.
En el caso de piuria y clínica urinaria se debería solicitar un cultivo de orina

4,- La presencia de nitratos en la orina indica ITU.
No se debe utilizar la determinación de nitratos únicamente para diagnosticar una ITU y prescribir antibióticos. Los nitratos tienen un alto valor predictivo de que exista bacteriuria, pero la existencia de ésta no indica necesariamente ITU.
Debe considerarse una ITU si además de los nitratos existe la presencia inequívoca de sintomatología urinaria, sugestiva de ITU.
Por regla general sino existe leucocituria y no existen nitratos en la orina se puede descartar una infección urinaria en la mujer embarazada y en el paciente anciano y urológico, siendo el valor predictivo negativo de alrededor del 88% (IC 95% 84-92%) según alguna fuente.
Sin embargo, en pacientes ancianos institucionalizados si los leucocitos son positivos y los nitritos también, la sensibilidad de presentar bacteriuria es del 48% (IC 95% 41–55%), y la especificidad  93% (IC 95% 90–95%), lo que obliga a correlacionar estos hallazgos con la clínica del paciente.

5,- Cualquier hallazgo de bacteriuria en una muestra de orina tomada de sonda urinaria debe diagnosticarse como ITU.
El 100% de las sondas vesicales en la comunidad están colonizadas a los 15 días de haberse puesto, con entre 2-5 gérmenes. La realidad es que el 98% de los pacientes con sonda vesical crónica tiene bacteriuria y en el 77% es polimicrobiana. En estos pacientes si existe bacteriuria y piuria deben ser tratados únicamente si exiten síntomas o signos de infección, sea fiebre, leucocitosis, dolor suprapúbico, mal estado general, escalofríos... Lógicamente la disuria en estos casos no sería valorable.
El número de colonias del cultivo deben ser confrontado con el contexto clínico del paciente para llegar al diagnóstico de ITU.
Por tanto, la determinación de piuria o de bacteriuria únicamente no es indicación de tratamiento antibiótico. La prescripción de antibióticos en pacientes con sonda urinaria y bacteriuria lo único que produce son resistencias bacterianas, de ahí que no se recomiende profilaxis antibiótica en este tipo de pacientes.  Solo se considerará durante un máximo de 15 días en casos urológicos seleccionados con los que retrasar el inicio de la bacteriuria en estos pacientes.

6,-La presencia de bacteriuria significa que se tendrá una ITU y por tanto se deben prescribir antibióticos.
La presencia de bacteriuria no asegura que se vaya a tener una ITU, por lo que no se debe iniciar tratamiento antibiótico en pacientes asintomáticos. Las ITU sintomáticas son mucho menos frecuentes que las bacteriurias asintomáticas. Las bacteriurias asintomáticas no están asociadas con infecciones a largo plazo del tipo pielonefritis, sepsis, insuficiencia renal o hipertensión, como se cree.
Por regla general la presencia de bacteriuria en pacientes ancianos institucionalizados sin sondaje uretral varía entre el 25-50% en mujeres y un 15-49% en  varones y se incrementa con la edad. Presentar bacteriuria y piuria es una característica bastante frecuente en paciente ancianos.
La utilización inapropiada de antibióticos aumenta las resistencias bacterianas y los efectos secundarios en estos tipos de enfermos.
En general la presencia de piuria, leucocituria, o nitratos, incluso acompañado de bacteriuria asintomática no es criterio de prescribir tratamiento antibiótico en población general sin otros criterios de alarma. Serían excepciones el embarazo y ciertos pacientes urológicos con intervenciones recientes.
Puede sorprender que exista algún estudio que afirme que en mujeres jóvenes con ITU frecuentes la bacteriuria asintomática podría ser protectora de otras UTI.

7,- La ITU en personas mayores sería responsable de alteraciones mentales y caídas  
Es frecuente pensar que los cambios mentales agudos (confusionales) del paciente anciano son debidos a ITU. Con frecuencia estos pacientes tienen piuria y bacteriuria sin otros síntomas que hagan pensar que padecen una ITU, por ello habida cuenta que son muchas las situaciones que pueden conducir a esta situación (deshidratación, hipoxia, sobremedicación...) la primera opción no sería prescribir antibióticos y se podría demorar este tratamiento 24-48 horas hasta clarificar el verdadero diagnóstico; pues el tratamiento antibiótico nos podría generar una falsa seguridad que impidiera descubrir el verdadero motivo del cambio mental. Por otro lado, los pacientes sondados tienen frecuentemente bacteriuria que no siempre es la causa de su sintomatología mental.
Por ello recomiendan que el diagnóstico de ITU sea por exclusión de otras causas probables.

8- La presencia de hongos o levaduras en la orina de pacientes sondados indica infección por cándidas y debe ser tratado. 
No es raro encontrar cándidas en la orina de pacientes sondados sobre todo en el ámbito hospitalario, que no es más que una colonización asintomática por estos gérmenes.
En más de una ocasión puede ser una contaminación externa a partir de la vagina en mujeres sin sondaje uretral.
Si no existen síntomas claros de infección no es necesario poner tratamiento antimicótico.
El primer tratamiento sería el cambio de sonda urinaria. Si existe sintomatología clínica y los cultivos son repetidamente positivos podría valorarse el tratamiento antimicótico.
Sin embargo, el tratamiento antimicótico en general solo sería necesario en pacientes seleccionados, inmunocomprometidos, que reciben corticoides, receptores de trasplante …

Al final de la vida

Mónica Lalanda es la médica de urgencias que está detras del blog medicoacuadros. Lo especial de este blog es que su autora es una ilustradora ocurrente que publica en su blog minicomics sobre su actividad diaria. Muchas veces me gustan sus entradas, pero esta que os traigo hoy especialmente, porque habla de los que hoy en día son mis pacientes y que, si siempre son frágiles, en la urgencia lo son más. No es frecuente que estos pacientes lleguen al PAC, pero alguno hay.
La entrada que os recomiendo que leáis se titula MUERTE EN VIDA (Un comic nada cómico para médicos) y esta es una de sus viñetas.

AINE+antidepresivo, ¡peligro!

Ya desde hace tiempo esta asociación da que hablar por el aumento del riesgo de sangrado GI. Ahora se ha publicado un estudio de cohortes retrospectivo en el que se detecta un aumento del riesgo de sangrado intracraneal con esta asociación. Esta es la traducción del resumen de las conclusiones:

La cohorte utilizada en el análisis incluyó 4 145 226 personas. El riesgo de hemorragia intracraneal a los 30 días durante todo el período de estudio fue mayor para el uso combinado de antidepresivos y antiinflamatorios no esteroideos que para el uso de antidepresivos sin AINE (hazard ratio 1,6, IC 95% 1,32-1,85). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de hemorragia intracraneal entre las clases de fármacos antidepresivos.

En esta entrada del estupendo blog Hemos leído podéis encontrar más información al respecto. Su sensata conclusión es la siguiente:

Aunque la incidencia es baja, los AINEs son fármacos muy usados por los pacientes como  automedicación, por lo que es aconsejable que a los pacientes que toman un ISRS se les recomiende desde los diferentes puestos de atención sanitaria que tengan cuidado con el uso de AINEs.

Ya sabéis nuestro mantra..."menos es más".

 

Pterigión y pinguécula

Aquí

A usted también le pasa, me dijo mientras señalaba con su dedo mi ojo derecho. Había venido por otro motivo y ya con la consulta finalizada se ve que no pudo contener las ganas de comentar sobre un problema que compartíamos...¡Ah, esto, le dije, es una pinguécula! No tiene importancia, añadí. El caso es que en los últimos dos meses, más o menos, mi ojito derecho se ha visto adornado por una pinguécula que tengo desde hace años (también en el izquierdo, que soy muy simétrica) y que sin saber por qué se puso rabiosa: inflamada y coloradita. No ha habido pichichi que no haya opinado sobre ella: mejor lo miras, ponte lágrimas, ponte gotas de diclofenaco, al oculista ya...cosas así. Mi hijo mayor, desesperado, me decía aquello de: pero,¿te vas a quedar ASÍ para siempre...? Teniendo en cuenta que veía perfectamente, no me dolía, no lagrimeaba, ni nada de nada, decidí esperar. Y tal como se puso rabiosa, decidió volver a su aspecto normal.

Revisando en UpToDate, mencionan esta entidad en el capítulo dedicado al pterigión con la que a menudo la confundimos, os cuento:

•  El pterigión es una cuña triangular de tejido conjuntival fibrovascular que nace en la conjuntiva nasal y se extiende lateralmente sobre la córnea
• Su prevalencia es mayor en zonas tropicales, en los varones de edad avanzada y en la raza negra
• Son varios los factores implicados, el más importante parece ser la exposición solar crónica
• Muchas veces representan solo un problema estético, pero pueden ocasionar irritación y enrojecimiento de grado variable, así como alteraciones visuales (astigmatismo inducido) y alteración de la motilidad ocular, según su grado de penetración en la córnea
• La irritación leve puede ser tratada con lágrimas artificiales o geles oftálmicos. El uso de AINE tópico o de corticoides tópicos debe reservarse para los casos que no mejoran, teniendo en cuenta la posible aparición de efectos adeversos. No previenen la recidiva ni evitan la progresión del proceso
• La intervención quirúrgica queda reservada para los casos severos con afectación visual, restricción de la motilidad ocular o importante impacto estético. Hay que señalar que las tasas de recidiva son altas y su manejo posterior más complicado
• En cuanto a la pinguécula, es una lesión conjuntival amarillenta que asienta en el limbo y se mantiene confinada en la conjuntiva sin invadir la córnea. Es más frecuente en la conjuntiva temporal

Ni tan siquiera mencionan el tratamiento de la pinguécula, ni de las domesticadas, ni de las rabiosas...Con lo cual, entiendo que la decisión de no hacer nada y esperar era, una vez más, la correcta. Mis ojitos son iguales a los de antes, para tranquilidad de mi primogénito.

AINE tópico: tiene su sitio

La imagen es de aquí

Empezaré esta entrada hablando de los medicamentos que salieron de la financiación del sistema público. Me pareció entonces que la decisión era precipitada y poco justificada en los motivos por los que se eligieron. Creo que hay unos cuantos medicamentos que nos cuestan bastante dinero y que han demostrado poca utilidad, ejemplo los Sysadoas, y otros, como los laxantes para los ancianos o los AINE tópicos, que son necesarios y los echamos de menos. ¿Cómo es posible que medicamentos que tienen revisiones Cochrane que demuestran, actualización tras actualización, su utilidad no estén financiados y otros, cuya eficacia está más que cuestionada, no? No lo entiendo ni creo que lo sepa quien tomó la decisión.
En fin, vamos a lo que vamos. Se ha publicado la actualización de la revisión Cochrane sobre el tema y esta es la traducción libre (con ayuda de Google) de su resumen:

Los AINE tópicos siempre proporcionan buenos niveles de alivio del dolor en enfermedades agudas como esguinces, torceduras y lesiones por uso excesivo, probablemente similar al proporcionado por los AINE orales. Formulaciones de gel de diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y, y algunos parches diclofenaco, proporcionan los mejores efectos. Los eventos adversos fueron generalmente mínimos. Desde la última versión de esta revisión, los nuevos estudios incluidos han proporcionado información adicional. En particular, la información sobre el diclofenaco tópico aumento enormemente. La presente revisión apoya la revisión previa al concluir que los AINE tópicos son eficaces en el alivio del dolor, y va más allá al demostrar que ciertas formulaciones, principalmente formulaciones de gel de diclofenaco, ibuprofeno y ketoprofeno, proporcionar los mejores resultados.  Grandes cantidades de datos no publicados han sido identificados, y esto podría haber influido en los resultados de la actualización de esta revisión.

A quien corresponda... 

Cólico renal en niños: otra de piedras...

La imagen es de aquí

Acude a nuestro servicio al caer la tarde de un domingo un chaval de 11 años aquejado de dolor de inicio súbito en fosa renal derecha que había comenzado hacía escasamente media hora tras orinar. El dolor intenso se acompañaba de náuseas, palidez y sudoración. No relataba disuria, ni polaquiuria, ni urgencia miccional. Entre sus antecedentes destacaba una ectasia pielocalicial izquierda detectada al nacer por la que estuvo en seguimiento una temporada y dado de alta hace ya tiempo; nunca había presentado episodios de infección urinaria. Hace un año fue apendicectomizado.
Estaba afebril y el resto de constantes eran normales. En la exploración física destacaba una puñopercusión renal derecha débilmente positiva y un dolor en fosa ilíaca derecha e hipogastrio moderado. La orina era de aspecto normal, detectándose en la tira hematíes positivos con el resto de parámetros normales. Durante su estancia en el centro, el dolor fue disminuyendo en intensidad, así como la palidez y las náuseas.
Mi juicio clínico fue de probable cólico renal. El rápido vistazo al capítulo de UpToDate correspondiente (Acute management of nephrolithiasis in children), me sirvió de ayuda y mantuve mi decisión inicial de enviarlo a la urgencia del hospital. Tengo que reconocer, que lo hubiera hecho de cualquier manera: yo no había visto un cólico renal en un niño en mi vida...
Aunque el dolor había mejorado, le administré ibuprofeno por vía oral.
En el hospital le hicieron una ecografía y una analítica en sangre y orina. (Se ajusta a mis expectativas)
Ecografía: ectasia pielocalicial bilateral,leve, más llamativa en lado izquierdo. Sin signos de obstrucción 
Analítica: hemograma normal, creatinina normal, urea normal y en orina hematíes positivos, resto normal. Recogen muestra para urocultivo. (También se ajusta a mis expectativas)
Juicio clínico: Infección urinaria. (¿¿¿???, mías...)
Tratamiento: Amoxicilina/clavulánico, ibuprofeno y control por su pediatra.

A los días, consulto su historia, ¿normal, no?, a ver qué ha pasado:
Urocultivo negativo.

Su pediatra lo remite a Nefrología por sospecha de nefrolitiasis por presentar clínica compatible y cociente calcio/creatinina elevado.

Resumen de UpToDate (Clinical features and diagnosis of nephrolithiasis in children, Acute management of nephrolithiasis in children y Epidemiology of and risk factors for nephrolithiasis in children):

• 15-20% asintomáticos y diagnosticados por pruebas de imagen solicitadas por otra causa
• Dolor abdominal o en flancos de intensidad variable con/sin cortejo acompañante, con/sin hematuria, es la forma más frecuente de presentación. El dolor está ausente en torno a un 50% en los menores de 6 años
• Anamnesis que recoja factores de riesgo para litiasis: historia familiar de cálculos, anomalía estructural del tracto urinario, alteraciones metabólicas, infecciones urinarias de repetición
• Analítica en sangre con función renal, analítica en orina y recogida de urocultivo (importante descartar asociación de ITU)
• Prueba de imagen: ecografía (no descarta litiasis ureteral) y/o TAC helicoidal sin contraste
• Posteriormente, estudio para descartar causas metabólicas: la más frecuente la hipercalciuria. Sería necesario medir la calciuria en orina de 24 horas; el cociente calcio/creatinina en orina en micción aislada puede ser de ayuda en un primer momento
• El tratamiento en el momento agudo es similar al de los adultos: AINE y/o mórficos según la respuesta. Precisan hospitalización si mal estado general, imposibilidad de tratamiento oral, mal control del dolor, monorrenos, infección urinaria asociada u obstrucción del tracto urinario.

Y esto es todo; así que mi pequeño paciente se podría haber ahorrado el antibiótico, porque menos es más...

¿Matan los medicamentos?

Los que pululáis por la red seguro que habéis oído hablar del libro, pero, en este caso, preferimos pasarnos por exceso que por defecto así que os lo traemos también a este blog.
Su autor, Peter Gøtzsche es, según leo, uno de los fundadores de la Cochrane y una persona "alborotadora" que no deja indiferente. La traducción al español la ha prologado Joan Ramon Laporte, catedrático de Farmacología de la Universidad Autónoma de Barcelona y jefe del servicio de Farmacología de Vall d´Hebron con el que MSD se querelló, y perdió, por una publicación en el "Butlletí Groc" en el que se refería a la investigación sobre el Vioxx, ya retirado, como "fraude científico".

Aquí tenéis una entrevista con el autor del libro y os adelantamos que Joan Ramon Laporte abrirá las Jornadas se Osatzen (13 y 14 de noviembre) con una ponencia titulada: Eficacia y seguridad de los medicamentos: no son lo que parecen.

Nosotras ya nos lo hemos comprado...

Prevención: prudencia, prudencia y prudencia

Ya hace algún tiempo hablamos del tema de la inutilidad de los chequeos...Hoy, como dice un amigo, os dejamos la cara y la cruz...

La cara,  este vídeo de Choosing Wisely, iniciativa que os presentamos hace poco, hecho por marchosos que explican, bailando, que hay pruebas y tratamientos que no necesitamos.

La cruz, estos viajes que oferta la agencia de viajes del Corte Inglés, Turismo de Salud, le llaman, a Pamplona en los que, además de hotel y cena, se ofrece un chequeo, más o menos "completo" en función de las pruebas que incluye, en la Clínica Universidad de Navarra. Esta captura es la oferta más "sencilla":

 

¿Qué os parece más sensato? ¿Cuál es vuestra opción?

"Menos es más" en salud: algo más que una frase

Para dejar de ser "chamanes" que utilizan solo su autoridad para decir lo que hay o no hay que hacer, es importante tener espiritu crítico y beber de las buenas fuentes.
Desde hace algún tiempo se va sintiendo un movimiento que empuja en la dirección de cuestionarnos no solo las novedades, sino también aquellas cosas que siempre hemos hecho y que, quizas, podríamos dejar de hacer porque no aportan nada bueno.

Voy a dejar aquí unos pocos recursos que nos hablan precisamente de esto:

•  Choosing Whisely (Elegir Sabiamente): trabaja para provocar conversaciones entre los proveedores y los pacientes para garantizar que la atención adecuada se entrega en el momento adecuado. Las organizaciones participantes han creado listas de Cosas que proveedores y los pacientes deben cuestionar, que incluyen recomendaciones basadas en la evidencia que se deben discutir para ayudar a tomar decisiones sabias sobre el cuidado más apropiado según su situación particular de un paciente. Por ejemplo, aquí podéis leer "las cosas" cuestionables en Atención Primaria.
• Recomendaciones NO HACER de la semFYC: siguiendo la estela de las anteriores...
• "Do not do" recommendations database de NICE: base de datos en la que aperecen agrupadas todas las recomendaciones de las guías NICE para "no hacer"
• TOO MUCH MEDICINE: campaña del BMJ que pretende poner de manifiesto la amenaza a la salud humana que representa el sobrediagnóstico y el despilfarro de recursos en la atención innecesaria. Al final de la página de inicio hay varios links a recursos similares