Algunas App de interés...

 

Seguramente muchos de vosotros las conoceréis, pero creo que son buenas herramientas y muy útiles, así que creo que es una buena manera de arrancar:  

Guía Terapéutica Antimicrobiana del SNS: no precisa muchas explicaciones. Para adultos, pediatría y pacientes asistidos en centros sociosanitarios; incluye también situaciones especiales (embarazo, lactancia, insuficiencia renal insuficiencia hepática...), información sobre la toma de muestras y capítulo sobre la prescripción diferida. Imprescindible.  

Urgencias pediátricas GIDEP/WEST: permite seleccionar por peso conocido, peso estimado o peso aproximado. Además de guiarte en las principales situaciones de urgencia, te calcula la dosis de fármacos de urgencia atendiendo al peso establecido, te facilita las constantes según la edad y aporta información adicional sobre procedimientos de urgencia. Para los que trabajamos en el PAC más que necesario. 

DosisPedia: cálculo de dosis para pediatría atendiendo al peso de fármacos habituales. Muy ágil, al menos yo lo utilizo mucho. 

PCEH (Osakidetza): app para Parada Cardíaca Extra Hospitalaria. Además de ayuda para reconocer las situaciones de parada e instruir sobre cómo realizar RCP básica, permite conocer dónde se ubica el DEA más cercano al lugar en que nos encontramos. Ayuda a tener en cuenta en estas situaciones tan angustiosas, para   recomendar también a no sanitarios.

En fin, lo dicho, que seguro que no estoy descubriendo nada que muchos ya utilizáis, pero bueno, por si acaso...

Dexametasona oral para la reagudización asmática en pediatría

La imagen es de aquí

De vez en cuando me paseo por Preevid y casi siempre encuentro cosas interesantes...Por ejemplo, esta que hoy os propongo: uso de dexametasona para las reagudizaciones asmáticas en pediatría.
Yo, no sé vosotros, tenía reservada hasta ahora la dexametasona en solución para las laringitis; para el asma reagudizada siempre he utilizado la prednisolona en los niños. Y ya está.
Bueno, pues parece ser que la dexametasona es una buena alternativa con resultados similares, pauta más corta y mejor tolerancia. La dosis máxima aconsejada varía entre 8-18mg al día segun las fuentes consultadas.
Creo que es interesante la lectura completa que nos ofrece Preevid. Por cierto, entre las fuentes que citan se incluye el protocolo propuesto por el grupo GIDEP de Osakidetza, redactado en 2016.

¿Anticonvulsivantes para el dolor lumbar?: no, gracias

Dibujo de aquí

 Y no solo para el dolor lumbar, tampoco para el radicular. Esto es lo que se desprende de esta revisión sistemática de la que solo he leído en resumen, pero que da la impresión de estar hecha con seriedad.

Estas son sus contundentes conclusiones:

Existe evidencia de moderada a alta calidad de que los anticonvulsivos son ineficaces para el tratamiento del dolor lumbar o el dolor radicular lumbar. Existe evidencia de alta calidad de que los gabapentinoides tienen un mayor riesgo de eventos adversos.

Pues ya está, a otra cosa mariposa...

Fármacos por vía intramuscular

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A finales de marzo el Blog Docente del Centro de Salud Ofra-Delicias-Miramar publicó una entrada que hace referencia a un tema del que ya hemos hablado en alguna ocasión en Cosas del PAC: uso de la vía intramuscular para fármacos en el ámbito de la Atención Primaria, le hemos dedicado al menos un post y una de nuestras sesiones también ahondó en este asunto.
Aconsejan limitar su uso en los tres supuestos siguientes: imposibilidad de utilizar la vía oral, claro beneficio de esta vía frente a la oral o cuando se quiera asegurar el cumplimiento.
Basan su entrada en un documento realizado por el Servicio de Salud de Madrid, quienes nos ofrecen tres tablas con fármacos según esté claramente indicado su uso mediante esta vía, justificado en algunos casos e injustificado su uso por vía intramuscular.
Merece la pena leer la entrada y el documento y, cómo no, poner en práctica su contenido.

¡Adiós, Inzitan!

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Pues mira, que me quita un motivo relativamente frecuente de "discusión" y, la verdad, se agradece.
Ya hicimos hace tiempo una entrada sobre el famoso Inzitan que puso de manifiesto la polémica que suscita y es que cuenta con sus defensores y sus detractores, como casi todo.
Pues eso, que la AMPS nos anuncia que dejará de comercializarse el 30 de diciembre, a partir de esta fecha no podrá prescribirse ni dispensarse.
Recordamos que es una  mezcla de principios y no está autorizado en ningun otro país de la Unión Europea.
Al parecer en los últimos tiempos han aumentado las reacciones adversas graves de tipo alérgico tras su administración. Además, la evidencia disponible no apoya su uso en las indicaciones recogidas en ficha técnica. No parece una gran pérdida.

Los protectores gástricos ¡son fármacos!

El dibujo es de aquí

No sé, parece que como todo el mundo les llama/llamamos "protectores" son como Superman que te salva de cualquier efecto adverso de los medicamentos y...no, son fármacos que, no solo no son Superman sino que, ¡incluso!!, pueden producir efectos adversos.
Mil veces nos lo han dicho, pero parece que no nos termina de entrarnos en la cabeza. Pues ahí va, una vez más:

• Los IBP no son “protectores gástricos”, sino fármacos de eficacia demostrada en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal y otras patologías, que también pueden tener múltiples efectos adversos, sobre todo cuando se toman por períodos prolongados. Lejos de ser protectores, en muchos pacientes incrementan el riesgo de enfermedades graves.
• Los IBP no son más eficaces que los antihistamínicos H2 para el tratamiento de la dispepsia no ulcerosa, en la que, a diferencia de los antihistamínicos H2, tardan unos días en tener un efecto diferenciado del de placebo.
• Una proporción importante de los pacientes que recibe IBP no los necesita, y obtendría un efecto beneficioso si deja de tomarlos.
• No hay pruebas derivadas de ensayos clínicos que indiquen que las dosis de más de 20 mg al día sean más eficaces que las de 20 mg al día. Tampoco hay pruebas de la superioridad de algún IBP sobre los demás.
• Cuando se decida retirarlos, conviene tener en cuenta que pueden tener efectos sintomáticos de rebote, y que puede ser adecuada una pauta de retirada progresiva (10 mg al día durante unas semanas; hay formas farmacéuticas de 10 mg).
• A menudo se prescribe un IBP cuando se da el alta hospitalaria. Algunas guías de práctica clínica los recomiendan en situaciones en las que no están justificados. Es preciso revisar estas prácticas y limitar el uso de IBP a los pacientes que los necesitan verdaderamente.

Aquí puedes leer la entrada completa.

Tratamiento farmacológico y no farmacológico para la tos en el catarro común

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Nada de nada...A esa conclusión llegan en este artículo sobre el tratamiento de la tos aguda en los resfriados comunes. Nos ofrecen las conclusiones de un panel de expertos tras analizar seis revisiones sistemáticas y cuatro estudios primarios que abordan esta cuestión. Ahí os van resumidas:

• En pacientes adultos y niños desaconsejan el uso de medicamentos contra la tos en el catarro común hasta que no se demuestre su eficacia
• En adultos desconsejan el uso de AINE para la tos en el catarro si no han demostrado ser eficaces
• En niños (1-18 años) con tos por resfriado, la miel puede ser mejor que placebo o difenhidramida, pero no mejor que dextrometorfano, pero: la miel no debe utilizarse en menores de 1 año ni el dextrometorfano en menores de 2 años
• En menores de 18 años con tos aconsejan evitar la codeína por sus potenciales efectos secundarios

Si le echáis un vistazo al artículo, veréis que revisan todo lo imaginable: mucolíticos, antihistamínicos, AINE, descongestivos nasales, zinc, miel, antitusivos, gelatinas, caldo de pollo, Vick VapoRub...Eso sí: no he visto la cebolla picada junto a la cama/cuna por ninguna parte...
Reconocen también que los estudios adolecen de calidad y que son necesarios para aclarar este asunto...
Mientras tanto, a seguir tosiendo, y nosotros a quitar hierro al asunto y ¡suerte!

Medicamentos y conducción: INFAC, siempre INFAC...

De recomendable lectura, como siempre por otra parte, el último número del boletín INFAC: Medicamentos y conducción.
Su objetivo, literalmente es: dar a conocer este documento de consenso, haciendo hincapié en sus objetivos generales: sensibilizar y proporcionar información adecuada, tanto a los profesionales sanitarioscomo a la población general, sobre los efectos negativos que determinados medicamentos pueden tener en la conducción.

Nos recuerdan que:

• Los medicamentos pueden afectar la conducción por sus efectos terapéuticos o secundarios
• La somnolencia, las alteraciones psicomtoras, los cambios de comportamiento, las alteraciones del equilibrio y las alteraciones sensoriales son los efectos más importantes que pueden afectar a la conducción de vehículos
• La relación medicamento/conducción no siempre es negativa: puede controlar la patología y  mejorar la aptitud del conductor
• Es necesario valorar siempre la relación riesgo/beneficio
• Los medicamentos más frecuentemente implicados son: analgésicos opioides, benzodiazepinas, antiepilépticos, hipnóticos sedantes, algunos antidepresivos y antihistamínicos (fundamentalmente, aunque no exclusivamente, de primera generación)
• Otros a tener en cuenta son: antidiabéticos, procinéticos, preparados oftalmológicos por la posibilidad de ocasionar visión borrosa transitoria (¡especial atención a la aplicación de midriáticos!), plantas medicinales (melisa, valeriana, lúpulo, pasiflora) y melatonina
• Se debe tener especial cuidado en los pacientes de más riesgo: edad avanzada, polimedicados, pacientes con patología de más riesgo, conductores profesionales
• Elegir otras opciones de tratamiento si es posible o las vías con menos efectos sistémicos
• Informar debidamente al paciente   

Todo esto y más a vuestra disposición aquí. 

¡Atención!: Restricción Vacuna Td solo heridas tetanígenas

Desde Farmacia, nos piden que difundamos esta nota que, seguramente, ya os habrá llegado por otros canales; pero nosotras, si nos lo pide Farmacia, estamos más que dispuestas a echar una mano.
Ahí os va:

Restricción Vacuna Td solo heridas tetanígenas 

A/A:  JUAPs, RESPONSABLES DE PAC y RESPONSABLES DE VACUNACIÓN para su difusión a todos los profesionales médicos y de enfermería de vuestros centros.

Egunon,

Actualmente existe desabastecimiento de la vacuna frente al tétanos y difteria (Td). Hasta que se restablezca el suministro, el Departamento de Salud indica que la vacunación debe restringirse para las situaciones más urgentes,  es decir  ÚNICAMENTE para heridas tetanígenas en personas:

·         Con menos de 3 dosis de vacuna antitetánica

·         Con 3 o 4 dosis, si han  transcurrido más de 5 años desde la última dosis.  

Si han recibido 5 o más dosis, no se requiere dosis de recuerdo. Se contabilizan todas las dosis recibidas a lo largo de la vida.

Heridas tetanígenas: heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, fracturas con herida, mordeduras, congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que ésta se retrasa más de 6 horas, y aquellas que se presenten en pacientes que tienen sepsis sistémica.

Adjuntamos la carta textual recibida desde la unidad de Epidemiología de Gipuzkoa.

De cara a reservar las escasas vacunas disponibles  a los pacientes que realmente las necesitan, en los pacientes en los que se desconozca si han sido o no vacunados del tétanos, desde Farmacia de atención primaria de la OSI Donostialdea hemos redactado algunas recomendaciones a tener en cuenta a la hora de decidir si procede o no la administración de la vacuna, basadas en la información disponible en el manual de vacunaciones:

-          Nacidos a partir de 1970 en Euskadi: lo más probable es que estén vacunados (superando el umbral protector): cobertura del 90% para los nacidos entre 1970 y 1980 y superior al 96% a partir de 1980.

-          Nacidos entre 1965 y 1969: cobertura del 70%.

-          Los varones nacidos a partir de 1951 que hayan hecho el servicio militar, es probable que hayan  recibido al menos dos dosis de vacuna antitetánica.

-          Los pacientes que hayan acudido a un centro sanitario por una herida abierta a lo largo de su vida, es probable que hayan recibido alguna dosis de recuerdo. 

-          Es importante detectar a la población que no fue vacunada en su infancia, bien por posiciones contrarias a las vacunas, por su país de origen  u otros motivos.

-          El “colectivo” con menos probabilidad de estar protegidas son las mujeres mayores de 60 años.

Más información en:

Manual de vacunaciones 2017 Osakidetza

Capítulo 8: Adaptación vacunal en vacunación incompleta/no vacunadas

Capítulo 3.12: Calendario vacunal adultos

Más sobre la pregabalina

 ...y también la gabapentina.


Una historia más de cómo nos dejamos manipular...Si os acordáis hace poco publicamos otra entrada sobre este tema.

Algunos extractos de la entrada de NOGRACIAS :

“La prescripción de la pregabalina ha aumentado en un 350% en sólo cinco años.. la de gabapentina un 150%.. Pero deberíamos tener precaución: el dolor y la ansiedad son síntomas subjetivos, con una amplia variación; el estudio del dolor neuropático más prolongado duró 13 semanas, y sabemos que los fármacos altamente psicoactivos son difíciles de comparar con placebo.”

El Neurontin (gabapentina) es además uno de los fármacos más judicializados en EE.UU y el conocimiento desvelado acerca de las corruptas campañas de promoción de la compañía productora Parke-Davis, se ponen como ejemplo de las prácticas comerciales más viles y la colaboración profesional más rastrera.

Sin embargo, los médicos españoles adoran Lyrica. En 2015 nos gastamos 168 millones de euros en 4,8 millones de envases. El año anterior fue el segundo principio activo que más gasto generó con 263 millones de euros.

Para saber más...

Aquellos barros trajeron estos lodos: oseltatmivir

El emoji es de aquí

El oseltamivir ha dejado de ser para la OMS un médicamento "esencial" para pasar a ser "complementario". Al leerlo, no puedo evitar pensar en el dinero que se embolsó el laboratorio que lo fabrica con la alarma que se creó y tampoco puedo evitar pensar que la creación de esta alarma no fue inocente.
En cuanto al fármaco, ya entonces se tomó la decisión de indicarlo, no por su "demostrada" efectividad sino por lo "excepcional" de la situación.
Ahora, con más información, la OMS concluye que:

...el oseltamivir acortó la duración de los síntomas en los adultos alrededor de un día, pero que no redujo el número de personas ingresadas en el hospital o complicaciones de la gripe. El comité de la OMS dijo que el uso de oseltamivir debería estar "restringido a una enfermedad grave debido a una infección confirmada o sospechada por virus influenza en pacientes hospitalizados críticamente enfermos". Dijo que la OMS actualizaría sus directrices sobre el manejo de la gripe pandémica y estacional en 2017 y que, "a menos que se proporcione nueva información que apoye el uso en brotes estacionales y pandémicos, el próximo Comité de Expertos podría considerar la eliminación del oseltamivir".

Por si se os ha olvidado, os recuerdo que "nuestras reservas" de oseltamivir estuvieron custodiadas por el ejercito...tal era el nivel de paranoia. 

Menos mal que, en medio de este follón, hubo quien supo conservar la calma, gracias compañeros.

Urticaria y antihistamínicos en los niños

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La urticaria es un motivo de consulta muy frecuente en nuestros servicios en cualquier franja de edad. Cuando se trata de un niño, siempre tengo la misma duda: ¿qué antihistamínico debo pautar...? Así que he revisado este asunto y ahí os van las conclusiones:

• Los antihistamínicos H1 de segunda generación son el tratamiento de primera elección en todos los grupos de edad por sus menores efectos secundarios y buen perfil de seguridad. Además parece que son de similar eficacia que los anti H1 de primera generación.
• A pesar de esto, el uso de antihistamínicos de primera generación como primera opción, en todas las franjas de edad, está muy extendido  en nuestra práctica clínica.
• La mayoría de los antihistamínicos H1 de ambos grupos están indicados y aprobados en mayores de 2 años; en el resto su uso es off-label.
• Dentro de los de segunda generación, cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina y fexofenadina han sido bien estudiados en edad pediátrica y su seguridad a largo plazo ha sido bien establecida en la edad pediátrica, según aparece reflejado en esta guía.
• Desloratadina, según la ficha que aparece en Pediamecum, podría darse de 6 meses en adelante.
• Entre los de segunda generación parece que cetirizina y levocetirizina pueden ser algo más eficaces ( New-onset urticaria, en UpToDate)
• Hidroxizina (primera generación), ampliamente utilizado, segun también la ficha de Pediamecum, estaría aprobado en mayores de un año. Atención a las alertas de seguridad.

En cuanto al uso de corticoides en la urticaria aguda,  recordar que no son de primera elección, su uso tópico no está aconsejado y su uso sistémico debería reservarse para los casos más graves, en pautas cortas y por vía oral; en el caso de los niños prednisolona (New-onset urticaria, en UpToDate) .

Recomendable la lectura de la entrada de Dermapixel, como siempre, está muy bien...

¡Menos lobos pregabalina!

Rafa Bravo titula su entrada sobre el tema de manera genial: "Malos tiempos para la Lyrica".
La entrada resume los resultados de un artículo publicado en el NEJM en el se probó pregabalina vs placebo en el tratamiento de la ciática. Estas son las conclusiones:

Los resultados mostraron que el tratamiento con pregabalina no redujo significativamente la intensidad del dolor en la pierna asociado con la ciática y no mejoró significativamente otros resultados, en comparación con el placebo, en el transcurso de 8 semanas; con una incidencia de eventos adversos significativamente mayor en el grupo de pregabalina que en el grupo placebo.

Rafa dice que merece la pena leerlo, aunque solo sea por mantener el beneficio de la duda de unos medicamentos que cada día que pasa, se muestran como sobrevalorados y sobreprescritos. Y si él lo dice...

Medicamento no justificado, medicamento innecesario

Y además puede ser peligroso...
Las transferencias, y el PAC es una de ellas, siempre son momentos delicados en cuanto al listado de medicamentos: algunos porque están y no los toman, otros porque no están y los toman y suma y sigue... Por eso aunque, esta entrada de Sano y salvo se refiere al paso por el hospital, el leerla me ha recordado lo importante que es andar con cuidado en este asunto y, además, alguna de las indicaciones creo que es igual de pertinente en cualquier medio. Esta por ejemplo:

Cada medicamento incluido en un listado debe ser verificado con el paciente y, cuando sea posible, con fuentes de referencia adicionales incluyendo el médico que lo haya prescrito, revisando: fármaco, dosis, forma farmacéutica, vía, frecuencia y duración.

Los medicamentos...los carga el diablo.

Anticoncepción de emergencia en mujeres con sobrepeso

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Supongo que seguirá siendo una consulta que se repite con cierta frecuencia. La verdad es que yo nunca me había planteado la duda sobre la dosis a administrar en mujeres con sobrepeso, pero ahora me parece muy pertinente.
Lo publican en el banco de preguntas/respuestas de Preevid y no parece que la cosa esté muy clara.
Resumiento:

De acuerdo con los resultados de varios metaanálisis, en las mujeres con un índice de masa corporal(IMC) ≥30, o con un peso superior a 75 Kg, hay un mayor riesgo de embarazo cuando se emplea levonorgestrel (LVN) como método anticonceptivo de emergencia, que entre las mujeres con normopeso. Sin embargo estos resultados no pueden considerarse como definitivos, ya que los ensayos clínicos que incluyeron no fueron realizados con el objetivo de evaluar la eficacia del LVN en mujeres con sobrepeso; los casos de embarazos informados eran un número muy pequeño y los intervalos de confianza eran muy amplios. Además, en un metaanálisis que incluyó tres estudios multicéntricos amplios sobre anticoncepción de emergencia, no se encontró esa asociación entre peso corporal de la mujer y eficacia del LVN .

Para leer la respuesta completa clicad aquí.

Interacciones de fármacos antiretrovirales

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Nuestra compañera del PAC de Iztieta, Asun Isasi, nos pasa este enlace a una página para consultar interacciones posibles de los medicamentos antiretrovirales con otros fármacos; es esta una situación que aún no siendo demasiado frecuente se nos puede presentar, pensamos que puede ser muy útil.
Mila esker, Asun!

Diclofenaco intramuscular en el cólico renal: a ver si nos entra en la mollera...

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Nos cuesta cambiar nuestra práctica, es un hecho. Aunque haya razones suficientes para hacerlo, la costumbre se convierte en ley: "úlcera corneal = parche ocular", "asma reagudizada = salbutamol nebulizado", "GEA = antiemético", "fiebre = paracetamol e ibuprofeno alternando", "cólico renal = A + B endovenoso" y así hasta el infinito y más...
Os propongo la lectura de este artículo, podéis acceder a él en su totalidad a través de MyAthens. Nada distinto de lo que ya hemos hablado aquí o aquí o aquí).

• Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, analizado por intención de tratar, en el que comparan diclofenaco intramuscular, morfina endovenosa y paracetamol endovenoso para el dolor en pacientes con cólico renal.
• La variable principal que miden es la proporción de pacientes que presentan una reducción del dolor de al menos el 50% a los 30 minutos tras la administración del tratamiento.
• Diclofenaco im fue más eficaz que morfina endovenosa para el resultado primario y precisó menos medicación de rescate.
• No encontraron diferencias significativas en cuanto a la eficacia entre paracetamol endovenoso y morfina endovenosa.
• Los efectos adversos agudos fueron más frecuentes en el grupo de pacientes tratados con morfina y sin diferencias en los grupos de diclofenaco y paracetamol.
• Durante las dos semanas siguientes al tratamiento, no se registraron efectos adversos en ninguno de los tres grupos de tratamiento.

Como conclusión: dada la necesidad de paliar el dolor con rapidez en estos casos, la eficacia y la facilidad de administrar diclofenaco intramuscular, convierten a este fármaco en, probablemente, la mejor opción para el manejo agudo de estas situaciones.

Y yo personalmente añado: mi experiencia con él es muy buena. Desde hace tiempo es mi primera opción, me mantengo firme a pesar de la mala cara inicial que me ponen algunos pacientes que en otras ocasiones han sido tratados con medicación endovenosa de entrada: les explico mis argumentos. Sin tener datos exactos, mi impresión es que son pocas las veces que necesito recurrir a otras opciones.
Y aún más personalmente: ¡jo, cómo duele un cólico renal! ¡qué malita se pone una en un ti-tá! Hace una semana pasé por esa experiencia, Tras aguantar un buen rato, a ver si se pasaba, me fui a mi centro de salud: diclofenaco intramuscular y a los 20 minutos, a la calle, de paseo, espero no repetir...

Y una reflexión: ¿por qué no se contempla esta opción en los servicios de urgencia hospitalarios? ¿tratamiento hospitalario del dolor = tratamiento endovenoso? ¿medio de administración de un fármaco en el hospital = opción más complicada/compleja aunque existan otras opciones igual de eficaces o incluso mejores?
Deberíamos hacer las cosas que tenemos que hacer y dejar de hacer las que no tenemos que hacer independientemente de dónde trabajemos, ¿o no?

Medicamentos caducados

Justo hace unos días una enfermera me preguntaba si podía usar unas ampollas que habían caducado en enero del 2016. Es la típica pregunta que me deja descolocada porque la respondo desde el sentido común, pero para la que realmente no tengo certezas. Vaya, le dije que la usará y que lo hiciera ¡ya!. Así que me ha venido fenomenal esta instructiva entrada del blog Sala de lectura, donde nos traen la traducción de un artículo del JAMA titulado Drug past their expiration date.
Lo mejor que leáis la entrada, pero este es el resumen: 

Cuando no se dispone de una alternativa adecuada, los fármacos caducados pueden ser efectivos. El contenido que mantienen depende del fármaco, el lote, los conservantes (si los hay) y las condiciones de conservación, especialmente del calor y de la humedad; muchas formas farmacéuticas sólidas conservadas en condiciones aceptables en sus envases originales sin abrir mantienen ≥90 % de su concentración durante por lo menos 5 años tras la fecha de caducidad de la etiqueta, y a veces mucho más tiempo. Las soluciones y suspensiones son menos estables en general. No hay notificaciones de toxicidad debida a productos de degradación de fármacos comercializados actualmente.”

Abertsiboak (Antabus© efektuari buruz)/ Aversivos (Efecto Antabus©)

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De nuevo Igor Ostolaza, médico del PAC de Zarautz, nos proporciona una entrada sobre un tema no demasiado frecuente pero que nos puede suscitar muchas dudas: la clínica derivada del uso de fármacos aversivos y el consumo concomitante de alcohol. Alguna vez me ha tocado atender a pacientes en esta situación y no lo he pasado bien...Igor, como siempre, nos ofrece su trabajo en euskera y castellano. mila esker!

Disulfiram (Antabus©) edo Cianamida kaltzikoa (Colme©) bezalako botikak, abertsiboak deitutakoak, alkoholaren menpekotasunaren tratamenduan erabili ohi diren botikak dira; gehienetan Osasun Mentaleko Guneetan preskribatzen dituzte baina beti bezala, Lehen Arretan eta Etengabeko Arreta Guneetan botika horiek gure lana baldintzatu dezakete.

Abenduko guardia batetan geundela, 60 urte inguruko gizon bat ekarri zuten Oinarrizko Bizi Euskarriko lankideek, dirudienez, bularreko mina eta palpitazioak zituelako. Elkarrizketa hasi genuenean, bularreko mina palpitazioekin batera  progresiboki hasi zitzaiola azaldu zigun ordubete lehenago, atsedenean zegoela. Ez zuen arnas estu edota zorabiorik adierazten. Horrekin batera ezinegon handia azaltzen zuen. Miaketan, 83/42ko tentsio arteriala eta 145eko bihotz maiztasuna objektibatzeaz gain, aurpegiaren zenbait atal gorrituta ikusten genizkion. Miaketa fisikoan ez genuen beste datu aipagarririk  aurkitu. Elektrokardiograman, 140 taupada minutuko maiztasuna zuen erregistro ritmikoa ikusi genuen, P uhinik gabekoa. Takikardia Suprabentrikularra zuelakoan, monitorizatuta utzi genuen eta erizain lankideak zain bide periferikoa hartu baino lehen, gizonaren emaztearekin hitz egin nezala eskatu zidan, berari lehenago esandako gauza baten harira.

Emazteak, Colme© izeneko botika erakutsi ondoren bere senarra alkolaren menpekotasunaren tratamendua jarraitzen ari zela adierazi zidan. Hori esanda, pazienteari alkolik edan al zuen galdetu eta honek ezetz, ez zuela bat ere edan erantzun zigun.

Pazientearen ezinegona ikusita, miligramo bateko Lorazepam botika aho bidetik eman genion. Hortik gutxira eta botikaren efektua izateko goizegi zela pentsatuz, Takikardia Suprabentrikularra 120 taupada minutuko Takikardia Sinusalean bihurtu zen.

Ezinegona lasaitu gabe eta zain barneko seruma eman arren, hipotentsioak bere horretan jarraitzen zuela ikusita, bigarren zain bide periferiko batetik seruma ematearekin batera Donostia Ospitaleko Larrialdi Orokorretara bidaltzea erabaki genuen, erizainez lagundutako Oinarrizko Bizi Euskarridun anbulantzian.

Ospitalean odolean etanol mailak egon bazirela ikusi zuten (ez dut gogoratzen zenbat, baina alkohola edan zuelan frogatutzat ematen zen) eta bihotzeko entzimak balio normaletan zeudela ikusi ondoren, ordu batzuren buruan bihotz maiztasuna eta tentsioa balio normaletara bueltatu ziren.

Galdera asko sortu zitzaizkidan oraingo honetan ere:

·         Odolaren analisien emaitzak ezagutu gabe  alkohola edan zuela sinistu genuen. Ikusitako sintoma eta zeinuak “Antabus© efektuaren” ondorio zirela jakinik, ba al dago antidotorik efektu hauek eteteko?

·         Sortutako efektuak pazientearen osasun eta bizitzarako arriskutsuak al dira, edo “bilatutako” efektu farmakologikoa izanda arriskutik kanpo legoke?

Badirudi bi botika hauen efektua gibeleko aldehido-deshidrogenasa entzimaren inhibizioaren ondorioa dela, baina bien artean Disulfiramen efektua izan da literaturan aurkitutako sustantziarik aztertuena. Bere ekintzaren ondorioz azetaldehidoa odolean pilatzen da, alkoholaren metabolito nagusia, eta bere kontzentrazioaren igoerak odolean sindrome azetaldehidiko delakoa sortzen du mota askotako sintoma eta zeinu klinikoen sortzaile; hala nola, basodilatazioa, goragale eta gorakoak, takikardia, palpitazioak, aurpegiaren gorritzea, min prekordiala eta presio arterialaren gutxitzea besteak beste. Datu hauek, Disulfiram edo Cianamidaren tratamendu jaso eta alkohola edan ondorengo 10 eta 20 minutuetan azaltzen dira, botikaren dosi eta edandako alkohol neurriarekin harreman zuzen zuzena izanik. Ohikoan, sortutako eraginak arinak dira eta 30 minututik zenbait ordu arteko iraupena izan ohi dute.

Zenbait kasutan ondorio larriak izan ditzake Antabus© efektu edo sindrome azetaldehidiko honek. Besteak beste, arnasketa depresioa, arritmiak, miokardioko infartoa, gibeleko gutxiegitasun akutua, kontzientzia galera, konbultsioak eta heriotza bera ere. Hipopotasemia kasuak ere deskribatu izan dira, batez ere botika digitalikoak hartzen dituztenen artean. Emergentzia baliabide eta botikak dituen gune batean tratatzeko ohartarazpena egiten du Dynamed-ek, gertatu daitezken arrisku potentzialen aurrean. Azaltzen diren konplikazioen arabera dagokion tratamendua ezarri beharko litzateke, hala nola serumterapia hipotentsio kasuetan, tratamendu zehatza arritmia edo kardiopatia iskemiko kasuetan eta abar. Ez dago tratamendu zehatzen inguruan aldeko frogarik. Ez dut egonezin subjetiboa tratatzeko benzodiazpina edo beste tratamenduen eraginkortasunaren inguruan aipamenik aurkitu.

Amaitzeko, alde batetik kontutan hartu abertsibo batekin tratamendua jasotzen duen edozein pazienteren aurrean, gure kontsultara dakarren sintomen atzean “Antabus© efektua” egon daitekela, sortu daitezken sintomak aparatu desberdinei eragiten diela jakinda. Bestetik, gogoratu Disulfiramen kasuan behintzat, alkoholarekin interakzionatzeaz gain isoniazida, metronidazola eta fenitoinarekin ere egin dezakela. Cianamidaren interakziorik ez dut aurkitu.

* Los interdictores o aversivos para la deshabituación del alcohol (Cianamida cálcica (Colme©) y Disulfiram (Antabús©)), son medicaciones que habitualmente se prescriben en Unidades de Salud Mental pero que pueden determinar nuestra actuación en Atención Primaria y en el PAC.

* En concomitancia con la ingesta de alcohol y en clara proporcionalidad con las concentraciones de medicación y alcohol en sangre, puede presentar una variada sintomatología que habitualmente es autolimitada y leve, como pueden ser la rubefacción facial, las náuseas o los vómitos.

* Sin embargo, puede producir otra serie de complicaciones que pueden afectar al sistema cardiovascular (hipotensión, taquicardia, arritmias e incluso cardiopatía isquémica) además de neurológicas (somnolencia, síncope o convulsiones) o hepáticas, manifestada mediante fallo hepático. Raramente, se han descrito casos de fallecimiento de pacientes en relación al “Efecto Antabús©”.

* Nuestra labor es sospechar la aparición del Sindrome Acetaldehídico o Efecto Antabús© en todo paciente que toma Disulfiram o Cianamida cálcica que acude a nuestra consulta, dada lo heterogéneo de los síntomas que puede producir.

* La aparición de los hallazgos clínicos nos obligará a actuar en función de la propia esencia de los mismos, dado que no existe ningún tratamiento específico para estos casos.

Bibliografía:

*Up to Date: Pharmacotherapy for alcohol use disorder-2016ko Urtarrila

*Dynamed: Disulfiram-Updated 2016 Jan 04 12:00:00 AM

* Actualizción en Medicina de Familia (Revista AMF): Tratamiento farmacológico del alcoholismo en Atención Primaria de Salud; AMF 2013;9(2):97-103

Egilea: Igor Ostolaza ( PAC Zarautz)

Angioedema e IECA

La imagen es de aquí

La verdad es que no siempre le presto el interés que merece...pero bueno.
En el último Boletín de la Unidad de Farmacovigilancia del País Vasco (nº 40), hacen referencia a la aparición de angioedema inducido por la toma de IECA. En alguna ocasión lo he visto y creo que puede ser interesante tenerlo presente, os lo resumo:

• Es una reacción adversa conocida que aparece en el 0,1-0,68 de los pacientes en tratamiento con IECA
• Afecta sobre todo a la vía respiratoria superior (lengua, labios, glotis y laringe), cabeza y cuello
• Se traduce en una hinchazón transitoria y no pruriginosa en estas localizaciones
• Puede poner en peligro la vida del paciente y requiere un rápido reconocimiento, tratamiento y vigilancia estrecha
• Puede aparecer en cualquier momento del tratamiento
• Es necesario suspender el fármaco porque las recurrencias son frecuentes
• Entre los factores de riesgo destacan

1. En relación con el paciente: africanos, mujeres, mayores de 60 años, fumadores
2. Relacionados con la enfermedad: traumatismos locales (intubación) e insuficiencia cardíaca
3. Relacionados con la medicación: AAS y AINE, inhibidores de la DPP4 (sitagliptina y vildagliptina), inmunosupresores, tos por IECA
4.  Polimorfismos del gen XPNPEP2 (APP gen)

• Tratamiento poco claro y controvertido: empírico segun la gravedad e incluye glucocortioides y antihistamínicos, aunque estos últimos discutidos puesto que el mecanismo desencadenante es histamino independiente. También se ha utilizado adrenalina, plasma fresco o congelado y otros. Parece que el Icatibant podría ser de utilidad, si bien su uso todavía no está indicado en este cuadro.

En fin, a mi el asunto angioedema me pone muy nerviosa, nunca tengo demasiado claro qué hacer...habrá que repasarlo, ¿no?