Más de las fluorquinolonas: riesgo de aneurisma y disección aórtica

Tras la nota de la AEMPS sobre la necesidad de limitar el uso de quinolonas por el riesgo de efectos adversos sobre el tejido musculoesquelético, la misma organización de acuerdo con los laboratorios Titulares de la Autorización de Comercialización de fluorquinolonas sistémicas, ha dirigido una carta  a los profesionales sanitarios para alertar del riesgo aumentado de aneurisma y disección aórtica asociado con la administración de fluorquinolonas sistémicas e inhaladas.
Resumiendo:


· Las fluoroquinolonas sistémicas e inhaladas pueden aumentar el riesgo de aneurisma y disección aórtica, especialmente en las personas de edad avanzada.
· En los pacientes con riesgo de aneurisma y disección aórtica, las fluoroquinolonas solo deben utilizarse después de una minuciosa evaluación riesgo/beneficio y tras considerar otras opciones
terapéuticas previamente.
· Entre los factores que predisponen al aneurisma y disección aórtica se encuentran los antecedentes familiares de aneurisma, aneurisma o disección aórtica preexistente, síndrome de Marfan,
síndrome de Ehlers-Danlos vascular, arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, enfermedad de Behçet, hipertensión y aterosclerosis.
· Se debe advertir a los pacientes del riesgo de aneurisma y disección aórtica e informar que deben acudir a urgencias en caso de presentar dolor abdominal, de pecho o espalda, de naturaleza súbita/aguda.

En fin, parece que argumentos hay más que de sobra para utilizar este grupo de antibióticos cuando hay que hacerlo...Mi impresión es que en más de una ocasión, se nos va la mano...

Una debilidad para mí: Joaquín Sabina, esta vez en Cerrado por derribo, aquella que dice "nos sobran los motivos"

Nota de AEMPS sobre el uso de quinolonas

La imegen es de aquí

En relación al uso de quinolonas, recientemente la AEMPS ha publicado  un informe. Sus principales conclusiones son las siguientes:

• Las reacciones adversas musculoesqueléticas y del sistema nervioso incapacitantes, de duración prolongada, y potencialmente irreversibles, aunque se consideran poco frecuentes, afectan a todas las quinolonas y fluoroquinolonas, constituyendo un efecto de clase.
• Debido a la gravedad de las reacciones observadas y teniendo en cuenta que pueden producirse en personas previamente sanas, cualquier prescripción de antibióticos quinolónicos o fluoroquinolónicos deberá realizarse tras una cuidadosa valoración de su relación beneficio-riesgo.
• Para los pacientes con infecciones graves por bacterias sensibles, este tipo de antibióticos continúa siendo una importante opción terapéutica.
• Por el contrario, en el caso de infecciones leves y/o autolimitadas, los beneficios de este tratamiento no superan el riesgo de sufrir las reacciones adversas mencionadas.
• Puesto que el ácido nalidíxico, cinoxacina, flumequina (no comercializados en España) y el ácido pipemídico, no conservan ninguna indicación para la que el balance beneficio-riesgo resulte favorable, se recomienda suspender su autorización de comercialización en toda la Unión Europea.

Pues dicho queda, a tener en cuenta. Aquí el enlace al documento completo.

Metamizol sí, metamizol no

 La verdad es que nunca he sido forofa del metamizol. El motivo es tan poco racional como que UNA VEZ, de residente,  vi una reacción anafiláctica grave que me quito las ganas...Mientras estuvé en el PAC, vandeé bien mi "fobia" a este medicamento, pero cuando llegué a las residencias de ancianos me encontré con dificultades para manejar algo tan propio de la edad como el dolor. Muchas veces insuficiente el paracetamol, mal los AINEs (insuficiencia cardiaca, HTA, hemorragias digestivas)y fatal tolerancia a los opiaceos y derivados. Y entonces volví a retomar la relación con el metamizol. Pero no me he quitado del todo mi aprensión, porque, además, tengo un amigo al que también le caé fatal y siempre me lo recuerda. Así que me he llevado una alegria al leer el resumen de esta RS del 2015 realizada con estudios de pacientes hospitalizados y con una duración no superior a 15 días de metamizol que concluye que metamizol parece ser una opción segura en comparación con otros analgésicos utilizados. Se necesitan ensayos de alta calidad de tamaño adecuado para evaluar la seguridad intermedio y largo plazo de metamizol.

Pero como la alegría dura poco en casa del pobre, me he puesto a pensar que es sabido que ver efectos adversos en ensayos clínicos es dificil porque hay poca muestra y que la agranulocitosis, principal preocupación, no es moco de pavo. He mirado en Micromedex y he leído esto:

La agranulocitosis se ha producido con relativa frecuencia durante la administración de dipirona, y ha sido mortal. La agranulocitosis relacionada con fármacos se asoció con más frecuencia con dipirona durante un período de 20 años en los Países Bajos. El inicio de la agranulocitosis es impredecible, y los casos fatales han ocurrido después del uso a corto plazo o intermitente así como después de la administración a largo plazo; se especula con un mecanismo de hipersensibilidad.

La incidencia de la agranulocitosis inducida por dipirona ha variado geográficamente (por ejemplo, alta incidencia en Barcelona y Berlín, baja incidencia en Budapest, Israel y Sofía (Anon, 1986; Arellano y Sacristán, 1990; Anon, 1973; Vlahov y Bacracheva, 1989; ) Y de estudio a estudio. Las diferencias regionales están muy probablemente relacionadas con la disponibilidad y los patrones de uso en varios países. Las estimaciones de la incidencia general han oscilado entre 1,1 por millón (durante la primera semana de administración) a un caso por cada 3000 usuarios. Los cálculos basados ​​en los datos disponibles han sugerido que el uso de dipirona está asociado con al menos 7000 casos por año de agranulocitosis en todo el mundo. 

Para acabar con esta informal revisión del tema tengo que decir que parece también que el riesgo de sangrado digestivo está algo aumentando con su uso, pero sin llegar al nivel de los AINEs. Hay varios artículos que lo reflejan, como ejemplo este.

Ahora os toca decidir que vais a hacer, no es fácil. Creo que yo seguiré utilizándolo...    

AINE e insuficiencia cardiaca

El dibujo es de aquí

Creo que este es un riesgo que no tenemos tan presente como el del sangrado digestivo, pero en esta entrada del e-butlletí groc a partir de un estudio del 2016 las cosas están claras y, dada la frecuencia de su uso, es un efecto adverso que no debemos olvidar. Esto es lo principal de su contenido:

A partir de cinco bases de datos de salud de cuatro países europeos, se identificaron unos 7,7 millones de adultos que iniciaban un tratamiento con AINE entre 2000 y 2010. Los 92.000 pacientes ingresados por una insuficiencia cardíaca fueron apareados con controles no ingresados por una insuficiencia cardíaca. El uso actual de cualquier AINE se asoció a un aumento del 19% del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. De más a menos riesgo, ketorolac (OR=1,83), indometacina (1,51), piroxicam (1,27), diclofenac (1,19), ibuprofeno (1,18) y naproxeno (1,16). Los resultados fueron significativos independientemente de su antecedente de insuficiencia cardíaca. Dosis más altas se asociaron a más riesgo.

A través del blog Clinica Razonable, leemos las conclusiones de la revisión sobre los riesgos de los AINEs realizada por el Boletin de Información Terapéutica de Navarra en junio de 2016: 

• Los efectos adversos gastrointestinales, cardiovasculares y renales de los AINE se relacionan con la dosis total diaria y pueden presentarse en tratamientos de menos de 15 días. 
• Los AINE más adecuados son ibuprofeno y naproxeno, con o sin protección gástrica, según los factores de riesgo gastrointestinal del paciente. 
• Está contraindicado el uso de COXIBs, diclofenaco, aceclofenaco, ibuprofeno (a dosis ≥ 2400 mg/d) y dexibuprofeno (a dosis ≥ 1.200 mg/d) en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (II-IV NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y enfermedad cerebrovascular. 
• En pacientes con factores de riesgo cardiovasculares se requiere una consideración de la relación beneficio-riesgo antes de ser utilizados. El uso de celecoxib y etoricoxib en Navarra parece excesivo considerando sus contraindicaciones. 
• Frente al riesgo GI se puede prescribir gastroprotección, pero frente al cardiovascular no hay farmacoterapia concomitante que lo disminuya. 
• Las asociaciones de AINE e IBP se deben utilizar con precaución, ya que no todos los pacientes que necesitan un AINE tienen indicado el uso de un IBP. Además, las pautas posológicas de estas asociaciones pueden llevar a una dosificación incorrecta de alguno de sus principios activos.