viernes, 28 de diciembre de 2012

Lo que los médicos no saben acerca de los medicamentos que recetan

Este es el sugestivo título de un entretenido video (con subtítulos en castellano) en el que Ben Goldacre explica por qué dice esto. Ben Goldacre es un médico británico conocido por su columna de los sábados, Bad Science,  en The Guardian y por haber publicado dos libros, Mala Ciencia y Bad Pharma,  en los que trata temas como la inexactitud científica, la pseudociencia o los problemas del marketing de farmaindustria entre otros. Dura 13 minutos.

Bueno, espero que os parezca tan interesante como a mi.

martes, 25 de diciembre de 2012

Buenos deseos


Quería escribir un cuento de Navidad y regalároslo…Pero no hay manera. Cuando era pequeña, me gustaba hacerlo: siempre había un pesebre, un niño y ovejitas, y siempre la noche era fría, el cielo estrellado y el niño, rubio, sonreía desde su cuna…Es una pena que no se me ocurra nada, la verdad. Es una pena que el tiempo pase, así, sin pedir permiso; es una pena que la infancia se esfume y tras ella la juventud y más, y más y más…Pero mayor sería la pena si no fuera capaz de recordar con una sonrisa las imágenes de las navidades de mi vida. Y es una suerte que pese a todo, pese a que la nostalgia se me enrosca en la garganta y la sal me enturbia a veces la mirada, los rostros de quienes quiero están muy cerca: llenos de vida sus ojos y tan  llenos de palabras y silencios sus labios, como plenas sus manos de ternura. Y si me afano, incluso recupero  la mirada de quienes no están, la palabra que lejana dejó su poso amable, la caricia que me regalaron las manos ausentes.
Los deseos, los afanes, las ilusiones se transformaron en realidades a veces equívocas; se cumplieron a veces por encima de ellos mismos o se frustraron otras tantas dejando un regusto amargo ya olvidado. Porque a fin de cuentas de eso se trata; de perseguir quimeras, de procurarse un sosiego precario, de creer que era eso justo lo que buscabas y de percatarte de que,  aunque se asemeja, nunca es aquello que soñabas…Tal vez sea eso mismo vivir: transitar, elegir, acertar y confundirte a partes iguales. Tal vez consista en coleccionar paisajes, aún mejor en dibujarlos y transformarlos sin miedo a equivocarte. Y a veces consiste en mirar alrededor y respirar con aire despistado, sin saber muy bien qué toca ahora; y aguantar el tirón de un tiempo que parece no tener un proyecto claro diseñado. Tal vez hay momentos en los que la música no invita al baile y, sin dejar de ser hermosa, solo aciertas a escucharla, meciéndote suavemente en su melodía, apenas un tímido balanceo, los pies bien pegados a ras del suelo…Tal vez la palabra que antes fue ágil no encuentra el término adecuado. Tal vez hoy no consigas escribir un cuento, ni tan siquiera un cuento de Navidad: no pasa nada.
Es tiempo este de Navidad para el pasado, y para el presente. Y para soñar futuros: que no se te acaben los proyectos, y que encuentres sosiego, y que la alegría sea tu música y que la disfrutes. Y que los pies, como distraídos se atrevan, si es caso, a amagar un paso de tu propio baile, de ese que ahora inicias…Brindamos por ello. 
Zorionak eta urte berri on!
Idoia&Marilis


viernes, 21 de diciembre de 2012

Sesiones PAC: Preguntas y respuestas. Búsqueda de información

Con la sesión de hoy hemos celebrado la última de las de este 2012. La hemos dedicado a repasar algunos recursos útiles para resolver dudas y a reflexionar un poco sobre algunos aspectos de la MBE. Creo, ¡espero!, que ha resultado de interés...Y lo espero porque he sido yo la que he dado la sesión y tenía mis dudas...De modo que tampoco voy a "halagarme", que queda feo: ja, ja...
Después de la sesión, nos hemos regalado con un aperitivo que hemos disfrutado gracias al trabajo de nuestro compañero Carlos Benito que es el que se ha encargado de todo y lo ha hecho muy bien: mila esker, Carlos!
En fin, que ha sido un buen colofón para este primer año de sesiones: ¡nos da juego! ¿eh? La próxima será en enero de 2013, el miércoles 23, a las 11 horas y como siempre en el Colegio de Médicos. Nos la dará Cristina Ibeas ( Médica PAC OSI Bidasoa) y el título es: Anticoncepción: actualización y preguntas, seguro que lo hace muy bien. Recordad que a partir de ahora estarán acreditadas.
Y aprovechando, muchas felicidades a todas y todos los asistentes a nuestras sesiones que, como dice Idoia, ¡somos unos cracks! ¿o no?


martes, 18 de diciembre de 2012

Tratamiento empírico de las infecciones

Por casualidad me he enterado de la existencia de esta guía (se abrirá si clicáis encima de la imagen) elaborada por el Cómite de Política Antibiótica, dependiente de la Comisión de Infecciones, del Hospital Universitario Donostia. Según describen uno de sus objetivos prioritarios es mejorar los resultados clínicos de los pacientes con infecciones, minimizar los efectos adversos asociados al uso de antimicrobianos, incluyendo aquí la aparición y diseminación de resistencias y garantizar la utilización tratamientos costo-eficaces.
Aunque no la he mirado a fondo, creo que sí lo suficiente para saber que hay algunas cosas que me han parecido que pueden resultar útiles en Atención Primaria, aunque esté principalmente enfocada al ámbito hospitalario. Por ejemplo:
  • Toda la parte I (pg 9-44) con los aspectos generales insistiendo en algo tan familiar y repetido como la importancia del lavado de manos de los profesionales sanitarios.
  • La recomendación de evitar el uso de antibióticos en las traqueobronquitis (pg 50), teniendo en cuenta que existen algunas excepciones como la que repasabamos en una entrada de este blog.
  • Dentro del capítulo de la Diarrea aguda comunitaria y nosocomial (pg 70) quizás tengamos que tener más en mente, para tomar medidas para descartarlo, el Clostrium Difficili en las siguientes situaciones:
    • Tratamiento previo con antibióticos
    • Paciente hospitalizado
    • Edad avanzada
    • Inmunodeprimidos
  • Infecciones de la herida quirúrgica (pg 76): en el caso de las superficiales se tratan con drenaje y medidas locales.
  • Infecciones en al paciente sondado (pg 99). 
  • Tratamiento de la neutropenia febril en el paciente oncohematológico en el que hay un grupo de bajo riesgo que puede tratarse en domicilio con antibiótico oral y seguimiento estricto (pg 116).

También le encuentra alguna pega a la guía, quizás lo que más me importa es que desde el punto de vista metodológico no sabemos cómo esta hecha, en qué sitios han buscado la información y que no hayan referenciado de dónde proceden cada una de sus recomendaciones. En fin, todo llegará.

viernes, 14 de diciembre de 2012

Detrás del informe

La imagen es de aquí

Hace unas horas, muy pocas, que le has mandado con un informe a la puerta del hospital. A veces, entre consultas por motivos poco graves, se desliza alguna que sin tener nada demasiado  concreto en la mano te dispara en el cerebro algo parecido a una alarma. Completas un informe, frío como casi todos los informes lo son, lo relees un par de veces, lo modificas un poquito con la intención de aportar los datos que crees necesarios, y lo imprimes. Luego, lo firmas con un garabato, lo doblas y se lo das a su dueño, a esa persona que con un asomo de inquietud lo recibe y que en unos minutos lo extenderá a su vez a otra mano allá en el umbral del servicio de urgencias…Y tú sigues viendo un paciente detrás de otro, y de vez en cuando te acuerdas de esta persona a la que has visto hace un rato; y aprovechas un minutillo entre paciente y paciente para entrar en el programa que te da acceso al hospital, tecleas su nombre, abres su historia, y sí: ya ha llegado. Le han pedido un par de pruebas, aún no hay resultados…En fin, habrá que esperar. Imaginas que si a ti te inquieta el desenlace cuánto más nervioso estará el protagonista de la historia. Bueno, a lo mejor lo que sucede es que te has hecho un lío en la cabeza, a lo mejor es de esos días en los que estás poco inspirada y ves fantasmas…Ojalá sea eso, a fin de cuentas una mete la pata con frecuencia; a lo mejor hasta tu compañero de urgencias se ha quedado un poco asombrado con tu derivación, pero claro, está en el hospital y decide hacerle un par de pruebas antes de darle el alta.
Pasan las horas, parece que ahora la cosa está más calmada, tienes tiempo; entras de nuevo en el programa, tecleas su nombre que se te ha quedado grabado en la memoria, también recuerdas su cara y su voz y, sobre todo, sus ojos: esa mirada preocupada, con un matiz como de disculpa allí en el fondo, como pidiendo perdón por si su alarma motivó una consulta inadecuada. En realidad llevaba ya un tiempo con aquella molestia y no, no había consultado anteriormente con su médico; pero hoy, a pesar de que es sábado, la preocupación ha guiado sus pasos hasta el centro de salud…Su mirada te había escrutado mientras le explorabas, buscando un gesto por tu parte que aliviara sus temores; le has sonreído un par de veces. Entonces fue cuando le dijiste que creías que había que mirarlo con un poco más de detalle y que, bueno, que igual no era nada, pero que le ibas a mandar al hospital. Has usado un tono de voz calmado, te has esforzado en tratar de no generar más inquietud. En realidad ni tan siquiera lo tienes demasiado claro. No es, desde luego, una urgencia inminente, para nada; es esa maldita inquietud que de pronto te ha nacido, ya la has sentido en otras ocasiones y a veces, no siempre, fue un mal presagio. Te ha dado las gracias y se ha marchado sujetando sus miedos, aceptando tu decisión; le has visto marchar con el dichoso informe en la mano. La pantalla tarda unos segundos en abrir el informe de urgencias, se hacen largos; lo lees de arriba a abajo, apresuradamente, te saltas algunos detalles. Pero no, no te has equivocado: se ha quedado ingresado para estudio, en la ecografía se aprecia un hígado metastásico… ¡Uf,  pagarías por haberte equivocado! Entrecierras un poco los ojos, te muerdes el labio inferior y sientes lástima. Regresas a tu agenda, hay pacientes esperando. Continuas como si nada hubiera pasado. Pero sí pasa: pasa que no te acostumbras, pasa que de nuevo eres consciente de lo frágiles que somos, de cómo la vida se pone cuesta arriba así de pronto. Pasa que estás triste, simplemente estás triste y ya está, no le des más vueltas. Es probable que esta noche te cueste coger el sueño, puede que lo imagines en su cama de hospital rumiando una y otra vez sus dudas y temores, y sientes pena porque sabes de sobra que le espera un camino bien difícil, sembrado de incertidumbres…Ni tú, ni él, ni yo somos de piedra, afortunadamente. O, tal vez, debería decir desgraciadamente. 

martes, 11 de diciembre de 2012

Corticoides en el dolor de garganta: ¡también la Cochrane!



El 11-02-11 publicamos esta entrada sobre el tema. Formaba parte de la mesa MBE de las Jornadas de Osatzen del 2010. En ella Mikel nos presentaba los resultados de una RS del BMJ 2009 sobre este asunto en la que se concluía que los corticoides podían tener su hueco en algunos casos.

Ahora se ha publicado una actualización de la RS de la Cochrane confirmándolo:

Los corticoides orales o IM, asociados a los antibióticos, aumenta la resolucion del proceso y mejora el control del dolor en pacientes con dolor de garganta. Sería recomendable realizar nuevos estudios en niños y sin la asociación de antibióticos.

Aquí os dejo a Mikel contando las conclusiones de la RS del  BMJ.


Corticoides para el dolor de garganta
2:37
Presentación realizada en las Jornadas de Osatzen del 2010 (https://sites.google.com/site/jornadasosatzen2010/) por el grupo MBE de la sociedad sobre el uso de corticoides en el dolor de garganta.

martes, 4 de diciembre de 2012

Parafimosis ¡uffff!

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No se puede decir que la imagen sea precisamente tranquilizadora ¿verdad? En el tiempo que estuve en el PAC solo lo vi una vez y me dice Marilis que a ella no le ha tocado nunca.

La parafimosis se produce cuando  el prepucio en el varón no circuncidado o parcialmente circuncidado se retrae detrás del glande  y no puede ser devuelto a su posición normal.

El caso es que me he puesto a buscar en sitios sesudos para escribir unas normas para intentar su reducción pero me he encontrado un vídeo de AMF que resulta mucho más ilustrativo. Aquí os lo dejo.



viernes, 30 de noviembre de 2012

¡Sois unos craks!

Sí, os digo a vosotros. A ese grupillo que os juntáis un miércoles al mes para aprender y vosotros os lo guisáis y vosotros os lo coméis...Os explico por qué lo digo. No sé si sabéis qué es Slideshare. Se trata de una plataforma web a la que se pueden subir presentaciones de diapositivas, documentos o vídeos. Es ahí donde nosotras colgamos las presentaciones de los miércoles y hoy al subir la última he visto las estadísticas y me he quedado ¡pegada! Hay muchos clics para verlas y de algunas bastantes descargas. Así que si pensabáis que estabais solos en esto...¡Es lo que tiene "el Internet"!
¿Quien se atreve a decir que los PAC están en la marginalidad? ¡Animo que vosotr@s valéis mucho!
Os dejo esta imágenes para que lo veáis vosotros mismos.









martes, 27 de noviembre de 2012

Sesiones PAC: La enfermedad psicosomática: "lo que no se puede nombrar"

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La sesión de hoy llevaba por título La enfermedad psicosomática: "lo que no se puede nombrar". Nuestra compañera Anabel Ruiz de Alegría (enfermera del PAC de Iztieta y además psicóloga) nos ha hecho llegar unas pinceladas sobre estos procesos desde el, siempre difícil de comprender, punto de vista del Psicoanálisis lacaniano. Ha estado muy interesante; Anabel ha sabido pintarnos diestramente un escenario iluminado bajo este prisma bien distinto al que nos movemos habitualmente. Merece la pena dedicar unos minutos a leer el texto que nos ha brindado, y merece la pena recordar que en nuestra tarea  la palabra es muy valiosa, en especial la palabra del que acude solicitando ayuda: que no sea la nuestra la única protagonista, que sepamos escuchar y dar cabida a esa otra voz distinta de la nuestra, que el silencio en su amplio sentido también sea escuchado y tenido en cuenta; tal vez con nuestra actitud podamos abrir puertas...
Eskerrik asko, Anabel! Esperamos que lo que hoy nos has contado tenga segundas partes, estaremos muy gustosos de seguir aprendiendo de ese otro saber.


viernes, 23 de noviembre de 2012

Va de bichos

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A mí me gustan mucho los bichos. Claro que no todos, pero sí muchos…En especial los perros; es raro que alguno me parezca mal, a casi todos les encuentro  encantos y se me va la mano para acariciarles, sea a mi perrilla o a cualquier otro chucho aunque no lo conozca, cualquier día me busco un lío por esta manía mía. También me molan los gatos, a pesar de esa fama que tienen de no ser de fiar: ¡son tan suyos! En mi casa, quiero decir en la que era mi casa, de cría, siempre ha habido algún bicho; la “culpa”, la tenía mi padre que, pese a que no acaba de reconocerlo, siempre acababa por ceder o incluso alentar el que los canarios, los hamnsters, los perros, los peces, las tortuguitas de agua, y una rana durante una larga temporada, compartieran el espacio en nuestra casa más bien pequeña. Mi madre se resignaba y acababa, cómo no, ocupándose de los bichos más que nadie…es lo que suelen hacer las madres…
Es frecuente que identifiquemos a los bichos con una u otra cualidad. Así pues, asociamos perro con fidelidad, gato con independencia, pájaro con libertad, león con fortaleza y demás. También es frecuente que asociemos bichos con personas, por ejemplo, para mí: pájaro/hermano (pájaro loco), perro/Haritz (mi hijo mayor), gato/Inar (mi hijo pequeño) y más…
Os propongo otra asociación: hurón con curiosidad. A mí la curiosidad siempre me ha parecido una actitud muy positiva y deseable…La curiosidad te lleva a investigar, supone una mente abierta dispuesta a conocer otras realidades, en actitud de búsqueda. Imagino un cuerpo ágil (no me imagino un hurón gordito), inquieto y de movimientos rápidos; imagino una naricilla impertinente, una actitud rastreadora, unos bigotillos finos como delicadas antenas y unos ojos brillantes, inquisitivos…Vaya, está claro que me gustan los hurones, bueno lo que yo creo que es un hurón…He mirado en la Wikipedia y sí, después de ilustrarme, confirmo que es un bicho simpático incluso apto para vivir en casa; es un bicho sociable, divertido, a veces se mete en líos porque es un poco atolondrado en su vehemencia investigadora: es lo que tiene la curiosidad...pero también necesita de un rato de tranquilidad, busca la oscuridad para reponer fuerzas, yo creo que para reflexionar…Vaya, que es un bicho muy majo, completito y tal.
 Y claro, no puedo por menos que asociarlo a alguna persona,  y claro, tiene que ser alguien de mi entorno, ¿no? ¡Ya lo tengo! ¡Es ella, sin duda! ¡Se trata de una hurona! Ella se mueve ágil, teclea con sus deditos, navega de página en página, busca, rastrea, un pasito palante un pasito patrás, da una txiribuelta, se da un resbalón, olfatea de nuevo, y otra vez en marcha: ya está, ya lo ha encontrado…o no…Pero volverá a intentarlo, es muy perseverante, es otra cualidad suya. Y luego, cierra los ojillos, dicen que descansa, para mí que reflexiona y lo cuenta, nos lo cuenta y hace un post que yo nunca, nunca, nunca podría hacer…¿quién es? No soy yo y escribe  (es la jefa) en este blog…Pues eso, que me gustan los hurones y las huronas. En la foto, la veis descansando, es que tanta actividad resulta agotadora…
La imagen es de aquí

Y yo, ¿quién soy? ¡Uf, estoy por descubrirlo! Algunos y algunas dicen que un camaleón: ¡qué feo! Yo creo que soy, como Inar, un gato; quiero decir, una gata, nada aristocrática, más bien de esas redonditas, atigradas y que se hacen las dueñas del mejor sillón de casa…Admito y me gustan las caricias, adoro que me halaguen, ronroneo y exijo que me quieran pero me alejo y saco las garras cuando menos piensas…

Hurona, no te enfades…que es de coña (o no)

martes, 20 de noviembre de 2012

Bartolinitis

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Cristina me preguntó (a ella se lo había preguntado una compañera residente): tú, ¿cómo tratas las bartolinitis...? Y yo le dije: pues, con amoxiclavulánico...(con cara de pez) Y va y me dice: pues en Fisterra dicen que con penicilina y metronidazol...
Y claro, había que mirarlo, ¿no? Y lo miras y, es lo que tiene, encuentras más de una respuesta y ya no sabes qué es mejor que qué...Eso sí, te sirve para repasar un poco el tema; aquí os va un resumen.

Bartolinitis
Las glándulas de Bartolino se abren a través de un pequeño conducto situado a las 4 y a las 8 del introito vaginal.
 Los quistes y los abscesos son las dos patologías más frecuentes que pueden presentar y se dan más es mujeres jóvenes, antes de la menopausia ya que con la edad las glándulas de Bartolino sufren una involución.
 Los quistes se producen cuando los conductos se obstruyen y cuando además se infectan constituyen los abscesos. En el caso de los abscesos, la infección suele ser polimicrobiana e incluye tanto aerobios como anaerobios; dentro de los aerobios lo más frecuente es por E. Coli (además de estreptococos, estafilococos y demás) y entre los anaerobios destacan los Bacteroides.
El diagnóstico es clínico, sugerido por la aparición de una masa en la parte posterior del vestíbulo vulvar, fluctuante y a veces doloroso, con eritema circundante y edematoso en el caso de los abscesos que pueden ocasionar dolor al sentarse, con las relaciones sexuales y con fiebre. La mejoría brusca de la clínica y con un aumento del flujo vaginal sugiere la rotura y drenaje espontáneo del absceso.
En cuanto al tratamiento, en el caso de los quistes que por su pequeño tamaño no ocasionan molestias no sería necesario.
 Los abscesos que no drenan espontáneamente deben ser drenados.
 La realización de una biopsia está indicada en todas las mujeres mayores de 40 años con patología de las glándulas de Bartolino con el fin de descartar un carcinoma.
El tratamiento quirúrgico de estos procesos, incluye diferentes técnicas desde el simple drenaje (que no impide posteriores episodios) hasta la exéresis de la glándula sin que existan estudios concluyentes que permitan establecer cuál es el mejor y está indicado cuando se presentan de forma recurrente.
Hasta aquí todo lo que he mirado dice más o menos lo mismo.

¿Y en cuanto al tratamiento antibiótico para los abscesos?

  • En Patología ginecológica en atención primaria (Protocolos de FMC, 2007) señalan que el antibiótico de elección es Amoxicilina Clavulánico.
  • En Patología de las glándulas de Bartolino (Guía Clínica de Fisterra, 2008) sugieren Metronidazol+Penicilina y en caso de sospecha de gonorrea añadir Ceftriaxona o Cefixima o Ciprofloxacino.
  • En Disorders of Bartholin gland (UpToDate, octubre 2012) recomiendan Cefixima (E. Coli y Estreptococo) y Clindamicina (Bacteroides y Estafilococo incluido SAMR), además de tratamiento específico si se sospecha ETS. Aconsejan limitar la administración de antibióticos a aquellas mujeres con sospecha de infección por Clamydia o gonococo y en aquelllas con riesgo de infección grave como inmunodepresión, celulitis extensa o signos de afectación sistémica severa.
  • En Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área de Aljarafe 2ª edición de Guiasalud, indican Amoxicilina Clavulánico, si sospecha de gonorrea Ceftriaxona o Cefixima y si sospecha de Clamydia Azitromicina o Doxiciclina. 
Resumiendo:
  1. Los quistes y los abscesos son la patología más frecuente de las glándulas de Bartolino, sobre todo en mujeres jóvenes.
  2. Los quistes asintomáticos no precisan tratamiento, salvo AINE ocasionalmente.
  3. Los abscesos deben ser drenados si no lo han hecho de forma espontánea.
  4. El tratamiento quirúrgico ofrece diferentes alternativas sin que los estudios realizados hayan podido determinar cuál es el mejor.
  5. Las lesiones de las glándulas de Bartolino que aparecen en mujeres de más de 40 años deben ser biopsiadas para descartar la existencia de carcinoma. 
  6. El tratamiento antibiótico de los abscesos, cuando es necesario, debe escogerse teniendo en cuenta su naturaleza polimicrobiana y sin olvidar la posibilidad de que estén implicados gérmenes tales como las Clamydias o los Gonococos.
Además de los citados, he consultado también Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review que habla del tratamiento quirúrgico. 

En fin...yo soy de amoxiclavulánico, ¿y tú? Ja, ja...





martes, 13 de noviembre de 2012

Arnas Bihotz Geldiadi/Parada Cardiorrespiratoria


Hoy estamos más que contentas por un doble motivo: por una parte porque os ofrecemos un buen trabajo de Igor Ostolaza, médico del PAC de Iztieta, basado en un caso de parada cardiorrespiratoria que atendieron en su centro. Igor se tomó el trabajo de evaluar y reflexionar sobre la actuación del equipo y este es su resultado, pensamos que es un ejercicio muy valioso y del que todos podemos (y debemos) aprender. El segundo motivo para estar tan contentas es porque Igor nos lo ha facilitado en euskera, todo un lujo. A nosotras nos encantaría ser capaces de poder escribir algun post en euskera, pero lamentablemente nuestro nivel no nos da para tanto...Tal vez lo intentemos algun día, nunca se sabe. De todas maneras, dado el interés que reviste el tema y en atención a todos los lectores de Cosas del PAC que no entienden euskera, Igor nos ha brindado un resumen en castellano que recoge los puntos más importante y que aparece tras el texto en euskera.
Mila esker, Igor! eta badakizu: hemen gaude!!!

Arnas Bihotz Geldiadi
Errenteriako Etengabeko Arreta Gunean gertatutako Bihotz Geldialdi kasu batetik ikasteko asmoz, gertatu eta gero gidak berrikusi nituen, gure ekiteko modua zertan hobetu zitekeen ikusi eta nirekin egondako lankideekin konpartitu nahian. Ondorio horiek guztiak ere zuekin Cosas del PAC honen bidez  konpartitu nahi izan ditut, zuek ere gure akatsetatik ikasteko aukera izan dezazuen bizitzea egokituko  zaizuen hurrengo Arnas Bihotz Geldialdi kasurako.

Gogoratzeko: Igande eguerdia zen eta  lanean hiru mediku geunden, horien artean 4. Urteko Familia Medikuntzako Egoilarra, bi erizain eta zelaria. Momentu hartan, gezurra badirudi ere, ez zegoen inor artatua izateko zain. 78 urteko emakume hipertentsoa eta nonbait Fibrilazio Aurikular aurrekariak zituena, anbulatoriora bularreko minez sartu  eta  bat batean lurrera erori zen konortea galduta. Oinarrizko Bihotz Arnasketa Suspertzea hasi genuen eta desfibrilagailu semiautomatikoa martxan jartzean, hiru aldiz desfibrilatzeko eskatu zigun makinak, guk susperketari berrekiten geniola. Bia periferikoa hartu eta Adrenalina eta Atropina erabili genituen, gure pazienteak azkenean pultsoa berreskuratu eta ritmo ez desfibrilagarria lortu zuen arte

Gure jarduera berrikusita, hauek identifikatu nituen hobetzeko puntu gisa, gaizki, poliki egin edo egin ez genituelako: 
* Bihotz-Arnasketa azkar identifikatzeak dakar gero datozen suspertze neurriak garaiz martxan jartzeak. 
Gure kasuan hontara eraman gintzaken hiru datu zeuden: 
                             
                                       - Konortea galdu eta estimulatu eta gero ez erantzutea
                                       - Arnasketa normal baten gabezia (ahokadaz hartzen zuen arnas)
                                       - Pulsoaren gabezia

Buruz, minutu bat baino lehenago hasiko ginen gu Suspertze ekintzekin, baina zalantza uneak egon ziren eta azkarragoak izan gintezken.

*Zuzenena Karotidan pultsua hartzen saiatzea da, ez pultsu radiala. Giden arabera osasun langileok ez ditugu 10 segundo baina gehiago galdu behar pultsua hartzen saiatzen, ez badugu pultsoa hartu denbora honetan, susperketa neurriekin hasi behar dugu. 

*Bizi Euskarri Aurreratua etortzeko eskaria lehenbailehen egin behar da. 

* 2010eko azken gomendioen arabera, susperketa CAB ordenean segitu behar da (C. Circultation, Airway eta Breathing/arnasketa). Lehentasuna zirkulazioa mantentzea da, eta horrekin, lehentasuna bularreko zanpatzeek daukate. Horregatik lehen susperketa neurria bularreko zanpatzeak egitea da, gero intsuflazioak; 30 zanpatze eta gero 2 intsuflazio.

*Bularreko zanpatzeak bikainki egin behar direla esaten dute gidek eta zer da hori:
            - Minutuko 100 zanpatze edo gehiago.
            - Zanpatzeen sakontasunak 5 cm.koa izan behar du.
            - Hurrengo zanpatzea baina lehen, toraxari bere hasierako posiziora bueltatzen utzi behar zaio.
            - Ahal diren etenaldi gutxien egin

*Arnas bidea hustuta dagoen ikusi behar da, hortz protesiak kendu adibidez. Horrekin batera Guedela azkar ekarri behar da, arnas bidea irekita mantentzeko. Guedelaren tamaina neurtzeko ahotik barailaren angulorako neurria hartu behar da:

                                             (UpToDate “Basic Airway Management in adults”)
Horrekin batera intsuflazioak egiteko modu onena Anbuarekin egitea da eta horri, oxigenoa %100ean gehitzea.

*Arnasketan ematen diren intsuflazioetan, toraxa ondo igotzen den begiratu behar dugu

*Zainetik botikak ematean, erabilitako gorputz adarra (besoa) altxatu beharra dago botikaren perfusioa handitu dadin gorputzetik.

*Atropina: bakarrik asistolia egoeratarako eman behar da, gurean, ritmo desfibrilagarria zen momentutik ez zen asistolia bat.  Beraz, ez zen Atropinarik eman behar. Dirudienez kasu horietan Atropina emateak bizi iraupena gutxitu dezake.  Atropina Arnas Bihotz Geldialdiaren kontestuan erabiltzeko erabakia hartzen badugu, soilik asistolia egoeran jarri behar dugu (3 ampoila).

Hau da 2010eko gomendioak biltzen dituen algoritmoa, gazteleraz lehenengoa Fisterratik ateratakoa eta ingelesez bigarrena, UpToDatetik, osoagoa iruditu zaidana:




 




Ikusten duzuenez gomendio hauek guztiak, gidetan daude, ez dago ezer berririk. Baina horrelako egoeratan antsietate handia sortzen da osasun langileon artean, jokoan dagoenagatik, gure ohiko lan jardueran horrelako egoera klinikoak oso arraroak direlako eta denbora, gure kontra doalako. Horrek askotan guk ditugun jakintza horiek martxan ondo ez jartzea baldintzatu dezake, gure kasuan gertatu zen bezala.
Bizi Euskarri Aurreratuko lankideak etorri zirenean haien monitorean ikusi zenez, Infarto batek eragindako Takikardia Bentrikular bat izan zen Arnas-Bihotz Geldialdiaren mekanismoa. Ospitalean egindako miaketa eta frogetan, bihotzean gune nekrotiko zabal bat atzeman zitzaion, baina ez zitzaion kalte neurologikorik ikusi.
Beharbada gidak eta algoritmoak berrikustean, arreta gutxien eskaintzen diogun gaietako bat, elkarlanean ondo nola koordinatzearena da.  Zaila izaten da elkarlanean ondo aritzea, askotan ez garelako ohikoan elkarrekin lan egiten dugun  talde egonkorra, indarrean dagoen antsietateak blokeatu gaitzakeelako eta askotan egin eta egin, gogoeta egiteko inork denborarik hartzen ez duelako. Lider bat, iniziatiba eraman eta aginduak ematen dituen bat behar da, besteen lana gainbegiratzen duena, ekintza erraz bat egiten duen bitartean, adibidez, aire bideaz arduratu, intsuflazioak eman, Susperketa modu eraginkorrean gainbegiratzeko. Lider hau beste ekintzetaz libre egotea aholkatzen du Up to Datek, eta ez luke  masajea, bia periferikoa hartu, Emergentzia zenbakira deitu edo materialaren bila joan beharko, ekintza horiek dagoen jende kantitatearen eta norbere ezagutzen arabera delegatuz. Egin ez direnak gogoratu arazi, egiten direnak zuzen nola egin edo egin behar ez direnetaz ohartu arazi behar du lider edo gainbegiratzaile honek. Azken batean Lidergoa eta komunikazioak izan behar dute ardatz.
  Susperketa Aurreratuko ikastaroek eta guk gure lan taldean egin ditzakegun simulakroak lagungarriak izan daitezke, algortimoak ondo aurrera eramaten eta norbere funtzioak definitzen laguntzeko. Suspertzaile gisa gure antsietatea gure entrenamenduarekin gutxitu eta gure eraginkortasuna handitu dezagun, bizitzak aurrera segi dezan. 

Resumen en castellano

La Parada Cardiorrespiratoria, su rápido diagnóstico, la actuación en consecuencia y la coordinación entre los profesionales que la atendemos, suponen un reto para los que trabajamos en el PAC,  produciendo en nuestro caso un gran inquietud por los inusual, lo imprevisible y lo trascendente de su no resolución.
En base a un caso que tuvimos que atender  y  a pesar del feliz desenlace del mismo, aproveché para hacer una autoevalución de nuestra actuación en equipo para intentar mejorarla en una previsible futura actuación. 
Los puntos a mejorar por no haberlos aplicado correctamente o con relativa demora son los siguientes:  
  • Identificar rápidamente la parada para empezar a actuar precozmente identificando los signos inequívocos de parada:
o   Pérdida de conciencia no reversible a pesar de estimular a la persona.
o    Respiración ineficaz en bocanadas
o   Ausencia de pulso CAROTÍDEO
·         Aviso precoz al Servicio de Emergencias
·         Priorizar las compresiones torácicas y hacer el masaje correctamente:
o   Más de 100 compresiones por minuto
o   Compresiones de más de 5 cm de profundidad
o   Permitir que el tórax recupere su posición inicial antes de la siguiente compresión
o   Interrumpir lo menos posible dichas compresiones
·         Asegurar la permeabilidad de la vía aérea retirando cuerpos extraños o prótesis dentales y utilizar un Guedel para mantenerla permeable, administrando O2 al 100% mediante un Ambú.
·         Elevación de la extremidad en la que se perfunden los fármacos administrados
·         Uso correcto de la Atropina en el contexto de la Parada Cardiorrespiratoria, SÓLO en Asistolia y utilizando 3 ampollas.
·         Definición clara de roles y funciones en el equipo que asiste la Parada, con un líder o supervisor, que preferiblemente esté liberado de actividades instrumentales para supervisar todo el proceso, indicar los siguientes pasos a aplicar o corregir los deficientemente aplicados. 

      Egilea/Autor: Igor Ostolaza, Iztieta-Errenteria EAG medikua




martes, 6 de noviembre de 2012

Lesiones por calor por esfuerzo


Recientemente atendí a una paciente de 40 años que había presentado un presíncope nada más haber traspasado la meta de una carrera de 20 km en la que había participado. Practicaba deporte de forma habitual y esta era una de esas competiciones en las que suele tomar parte. Cuando llegó estaba consciente y preocupada por lo sucedido. Los días anteriores había estado con algo de catarro, sin fiebre y, aunque dudó, al final decidió acudir a la cita deportiva. El día era muy caluroso y húmedo; durante el desarrollo de la prueba no se sintió cómoda, tuvo calambres en las piernas y según reconoció no había bebido adecuadamente. No refería dolor torácico ni disnea, únicamente debilidad y calambres en extremidades. Presentaba una intensa diaforesis, PA 109/68, FC 110 pm, Sat de O2 98%, Tª 36,6 axilar y una glucemia capilar de 143. El nivel de conciencia era perfecto, así como el resto de la exploración por aparatos. En el ECG se apreciaba una taquicardia sinusal a 110 y un bloqueo de rama derecha.
Le retiramos la ropa (que estaba empapada en sudor) y la dejamos tumbada, en reposo, en un lugar fresco; le ofrecimos agua indicándole que la tomara a sorbitos para probar la tolerancia. Parecía que remontaba pero empezó a ponerse nauseosa y vomitó en escasa cantidad, de modo que canalizamos vía venosa y pasamos suero fisiológico. Entre unas cosas y otras, pasó en torno a una hora y si bien mantenía buenas constantes en todo momento y la exploración no variaba, como no acababa de recuperar y estaba nauseosa, la derivamos al hospital. En el servicio de urgencias presentaba una exploración y constantes sin cambios en relación a las señaladas; en la analítica destacaba lo siguiente: creatinina 1,39, troponina T ultrasensible 47,1, CK 354 y leucocitos 24.340, resto de parámetros bioquímicos y hemograma sin alteraciones. Permaneció en observación durante unas 36 horas con sueroterapia y control de constantes y bioquímico; la CK alcanzó 684. Al alta se encontraba bien, la leucocitosis había descendido a 15.000  y la CK a 433, el diagnóstico fue de Síncope por calor.

He revisado un par de capítulos de UpToDate (Exertional heat illness in adolescents and adults: Epidemiology, thermoregulation, risk factors, and diagnosis y Exertional heat illness in adolescents and adults: Management and prevention ) que tratan ampliamente sobre las lesiones ocasionadas por el calor por el esfuerzo y de las que os voy a resumir algunas cosas, aunque os invito a una lectura más detallada.
Factores de riesgo:
  • Ejercicio físico extenuante en condiciones ambientales de alta temperatura y humedad
  • Falta de aclimatación
  • Preparación física deficiente
  • Obesidad
  • Deshidratación
  • Otras: toma de determinados fármacos (antihistamínicos, estimulantes, diuréticos, antiepilépticos...y más), infecciones, algunas patologías previas (anhidrosis, rasgo falciforme...y más)
Entidades clínicas:
  • Calambres por calor: son frecuentes en los atletas. En realidad, su etiología y fisiopatología no son bien conocidas; el calor parece favorecerlos pero pueden aparecer en su ausencia. Su tratamiento consiste en la correcta reposición de líquidos e iones, preferentemente por vía oral. Los masajes y los ejercicios de relajación procuran alivio sintomático.
  • Síncope por calor y colapso asociado al ejercicio: como en el caso anterior, el calor asociado al ejercicio es una causa indirecta para la aparición de estos eventos, un ingrediente más. El síncope por calor supone una pérdida, o casi pérdida, de conciencia debida de forma indirecta a las altas temperaturas ambientales y sucede generalmente los primeros días de personas sometidas a altas temperaturas sin que se haya logrado una aclimatación completa. En el colapso asociado al ejercicio, el atleta es incapaz de mantener el tono postural y cae, habitualmente nada más terminar el ejercicio (frecuente en largas carreras), debido a la brusca caída del retorno venoso, a su vez asociada a la intensa vasodilatación periférica ocasionada por el esfuerzo mantenido y extenuante. En ninguno de estos dos casos hay un aumento de la temperatura corporal o si lo hay es leve; del mismo modo, las alteraciones de conciencia, si las hay, se recuperan rápidamente. Tratamiento: mantener a la persona tumbado en lugar sombreado y fresco con las piernas elevadas hasta su recuperación, hidratar adecuadamente. Si no se recupera en 15-20 minutos es necesaria una evaluación más profunda.
  • Agotamiento por calor: en estos casos el atleta no puede mantener el gasto cardíaco adecuado debido al sobreesfuerzo y al calor ambiental y se manifiesta por colapso durante el ejercicio. Puede haber cierto grado de deshidratación, aumento moderado de temperatura corporal y si hay alteración de conciencia es leve y se recupera con prontitud. El tratamiento es similar a los casos anteriores; si hay aumento de temperatura corporal hay que enfriar al paciente por cualquier método físico del que se disponga pero no hay que hacerlo con un carácter tan urgente como en el golpe de calor; del mismo modo si la rehidratación no es posible por vía oral, podemos utilizar el suero fisiológico por vía endovenosa. Y lógicamente, si la recuperación no es rápida es preciso la derivación. 
  • Lesiones por calor: es el escalón siguiente. Es un trastorno multisistémico ocasionado por la hipertemia asociada al ejercicio vigoroso. Hay elevación de la temperatura corporal (40-40,5ºC), daño de órganos diana (riñón, hígado, músculo) y en ausencia de afectación severa del sistema nervioso central, a diferencia del Golpe de Calor por Esfuerzo. Son pacientes que deben ser monitorizados, con control de función renal, hepática seguimiento de parámetros bioquímicos (enzimas hepáticas, CK, troponina, coagulación, entre otros), se debe proceder además a su enfriamiento sin demora y mantener un índice alto de sospecha de posibles complicaciones.
  • Golpe de calor por esfuerzo: es el supuesto más grave y urgente. Supone afectación multisistémica que incluye al sistema nervioso central (distintos grados de encefalopatía), daño en tejidos y órganos diana (fallo renal, fallo hepático, rabdomiolisis) y aumento de la temperatura corporal extrema que es crítica cuando alcanza el rango 40,5-41ºC. Desde el punto de vista del tratamiento, lo más importante es el enfriamiento rápido del paciente hasta conseguir temperaturas rectales de 38,3-38,9ºC o hasta que empiece a temblar. Lo mejor es sumergirlo en agua fría con hielo. Requiere traslado urgente y lógicamente medidas de sostén, control estricto,  reposición de líquidos y restauración del desequilibrio iónico y corrección de las complicaciones que vayan surgiendo. Los antitérmicos no son útiles pudiendo empeorar algunos de ellos la insuficiencia renal, la insuficiencia hepática o las coagulopatías.
En fin, espero no haberos aburrido en grado sumo, pero he pensado que era interesante repasar este tema ahora que las carreras populares son tan habituales en nuestro entorno. En breve se celebrará la, probablemente, más famosa de todas ellas, la Behobia-San Sebastián que nos regala todo un espectáculo en nuestras calles. Esperemos que la edición de este año se salde con menos atletas afectados por el calor que la del año pasado, que fue más que dramática.
Y aprovecho la ocasión para compartir un blog que a mí me gusta más que mucho; se trata de Viejas Zapatillas. Su autor publícó el año pasado tras la Behobia un par de entradas, esta y esta otra, que me vienen muy bien para ilustrar la mía de hoy. Además, os tengo que decir que su autor (que es dentista), escribe sobre temas relacionados con el deporte (y con la vida...), también que compartimos muchos, muchísimos años de amistad, muchas tardes de buen té, y también, compartimos (no podía ser de otra manera) el placer de la palabra...

viernes, 2 de noviembre de 2012

El tío Eusebio (II): El peor día del año

La imagen es de aquí, pero...¡el original está en mi sala! (Mila esker, Rafa!)
El otoño es una estación especial, cargada de contrastes. Me gusta mucho el paisaje otoñal y según avanza caminito del invierno resulta placentero abrir la puerta de casa, ponerte las zapatillas y mirar tras la ventana la lluvia o el viento que lo anuncia. Pero también añoro la luz y los días largos del verano. Me gustan los contrastes y me gustan las personas con contrastes; seguramente me hubiera gustado mucho el tío Eusebio, herrero y poeta, duro y tremendamente tierno...

El peor día del año


Todos los años por aquellas fechas se repetía la misma o parecida escena. El tío Eusebio salía de su casa bien temprano, casi como si huyera…Dejaba empantanado el trabajo de la herrería y no volvería hasta haber sobrepasado con creces el mediodía. Su mujer, Lucia (no Lucía, sino “Lúcia”, que así era su nombre), le veía marchar, con la cabeza gacha y la boina bien encasquetada, parapetada tras las cortinas de la ventana de su cocina: “¡Demonio de hombre…!” pensaba y sacudía la cabeza incrédula mientras se secaba las manos en el delantal, preparándose para la faena. En breve llegaría el matarife y también algunos vecinos para echar una mano. Y es que la matanza del cerdo era una tarea que necesitaba de muchas manos y las de Eusebio bastante trabajo tenían con sujetar el pañuelo…Atravesaba la plaza del pueblo a paso rápido, confiando en no cruzarse con algún vecino al que tener que hurtar el saludo para evitar que le viera la cara de compungido que llevaba y para ahorrarse también algún que otro comentario socarrón. La verdad es que costaba reconocer en la misma persona al Eusebio cabal, serio y que no se achantaba ante nadie o casi nadie, fuera más rico, más fuerte o más sabio que él, y a este de hoy que abandonaba su casa y su trabajo, incapaz de permanecer cerca del lugar donde se llevaría a cabo lo que él consideraba una atrocidad a todas luces. Iba el hombre, fastidiado, mascullando en voz baja una retahíla de lamentos que en nada aliviaban el malestar que le embargaba. Cuando dejaba atrás la plaza, terreno que él consideraba más peligroso, aminoraba un poco el paso para recuperar el resuello y encarar la recta calle que le abocaría al final del pueblo y enfilar sus pasos hacia el regadío. Casi al final de la calle, Ignacio esperaba en el umbral de su puerta fingiendo una casualidad que no engañaba a ninguno de los dos amigos. “¿Qué vida, Eusebio…?”  usaba a modo de saludo; retórica pregunta porque ya conocía de sobra la respuesta. Eusebio se paraba con desgana y, acompañando las palabras con una torva mirada, se quejaba con amargura: “El peor día del año, el peor de todos…” y seguía “más quisiera comer todos los días del año pan, alubias y guindillas y no hacerle “esto” al pobre animal…”, “¡tenerlo en casa todo el año, criarlo, para esto…!” y sacudía la cabeza lastimeramente, con auténtica desesperación y buscaba su pañuelo con premura y lo restregaba con rabia por los ojos y por su cara, secando con torpeza, desabridamente, las lágrimas que traidoras desbordaban la frontera de sus párpados…”Pero, hombre, Eusebio-le decía Ignacio- no te pongas así, que es un cerdo…”. “¿Cómo quieres que me ponga,  pues? le contestaba el pobre Eusebio tan triste como enfadado…”Si es que no lo puedo remediar: ¡malo me pongo, malo!” y era la pura verdad. “Pues, chico, el próximo año no criéis, si te llevas tan mal rato…” le decía Ignacio, compasivo. “¡Sí, -espetaba el otro- lo que faltaba! ¡Dile a esa…, buena se va a poner!”. “Esa” era la pobre Lucia, a la que habitualmente trataba con sobrio respeto. Y con esta o parecida frase, acababa el pobre intento de Ignacio de solucionar tan terrible conflicto, y se despedía de Eusebio que reemprendía el camino cariacontecido, otra vez la cabeza gacha y el pañuelo bien a mano, por si acaso. Ignacio sabía que su amigo pasaría una temporada larga alimentándose sin catar bicho, incapaz de hincar el diente en los guisos sabrosos que su mujer elaboraba con la carne del gorrino.
Al fin llegaba el tío Eusebio a su destino y se perdía entre los esbeltos chopos buscando consuelo y refugio para sus lágrimas en el rumor de las ramas agitadas por el viento que, bondadosamente, silenciaría también sus inevitables y escandalosos hipidos.

martes, 30 de octubre de 2012

Hoy va de los genéricos

La foto es de aquí
Es un tema recurrente y que parece que permanentemente está en pendiente. Yo siempre me he preguntado por qué todas estas dudas no las tuvimos nunca, al menos yo no las escuché, cuando recetabamos una copia de fantasia y no la molécula original. Lagarto, lagarto...Pero bueno, vamos al lío.
Hoy os dejo los que me gustaría fuesen los documentos que resolviesen todas vuestras dudas.

El primero es el  Boletín Terapútico Extremeño que hace una revisión muy exaustiva del tema en la que se concluye que en los ensayos aleatorizados con grupo control (ECA) y metaánalisis de ECA no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en resultados clínicos entre los medicamentos de marca y sus genéricos. Esta evidencia es de calidad moderada y no confirma la que apunta en otro sentido, obtenida a través de estudios observacionales retrospectivos con registros de base poblacional que tienen calidad de evidencia baja (en los emparejados) y muy baja (en los no emparejados).

La segunda es esta RESPUESTA DESDE EL OBSERVATORIO DE LA PRESCRIPCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MEDICA COLEGIAL A LAS DUDAS SUSCITADAS EN RELACIÓN A LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS Y LA PRESCRIPCIÓN POR PRINCIPIO ACTIVO. No creo que la OMC sea una organización precisamente sospechosa en estos temas. En ella concluyen que: 


la creencia de que con los medicamentos genéricos
se obtienen peores resultados en salud que con los medicamentos
de marca es, hasta hoy, una hipótesis no probada, y sobre aquellos
que sostienen dicha hipótesis recae la carga de la prueba, siendo
estos los que tienen la obligación de probarla antes de realizar
declaraciones contrarias al conocimiento científico del momento.

viernes, 26 de octubre de 2012

Sesiones de los PAC: Proyecto "Síndrome Coronario Agudo" (SCA): protocolización e informatización en Gipuzkoa

Con la sesión de hoy impartida por Belén Pagalday, médica de ambulancia medicalizada de Emergentziak de Osakidetza, hemos completado nuestra formación en el manejo del Síndrome Coronario Agudo (SCA) que iniciamos en el taller del mes pasado.
Belén nos ha explicado con mucha claridad y de forma muy amena el Protocolo SCA acordado para el manejo conjunto de estos eventos en todos los escalones de la cadena asistencial de Gipuzkoa. Ha hecho un buen repaso incidiendo, como es lógico, en los aspectos más importantes que nos atañen a los profesionales de Atención Primaria; aunque también nos ha contado los puntos claves de la asistencia que llevan a cabo otros profesionales implicados. Son muchos los detalles interesantes que han salpicado su charla, algunos de ellos de suma importancia como la necesidad de actuar con rapidez, de ganar tiempo (¡el tiempo es miocardio!), la realización de ECG cuanto antes y  la administración precoz de AAS; otros muy prácticos, como la de "adelantarse" y tener en la cabeza las posibles complicaciones o la de intentar canalizar una vía venosa proximal (cuando se pueda) para facilitar la labor de los hemodinamistas que prefieren disponer de una más distal. Pero nada mejor que ver con calma la presentación que nos ha facilitado; si además queréis ver todo el protocolo, aquí lo tenéis.
Solo me queda añadir que además de con Belén, hemos tenido la oportunidad de contar con Ana Calvo, jefa de Emergencias de Gipuzkoa, que ha tenido el detalle de acudir a nuestra sesión y participar en el cruce de preguntas que ha surgido: ¡muchas gracias a las dos! Mila esker! Ojalá que tengamos en más ocasiones la oportunidad de contar con la colaboración de los compañeros/as de Emergencias: es bueno compartir conocimientos y es bueno que nos conozcamos...



martes, 23 de octubre de 2012

AINE, paracetamol y Enfermedad Inflamatoria Intestinal













Con la entrada de hoy, intentaré aclarar las dudas que me planteaba en el post sobre el Eritema Nodoso.
Si os acordáis, se trataba de saber si el uso de AINE y de paracetamol es "seguro" en los pacientes que padecen Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).
Para variar miré en primer lugar en UpToDate, en el capítulo titulado Definition of and risk factors for inflammmatory bowel disease. Señalan que el uso de AINE parece aumentar el riesgo de presentar EII o de exacerbar la enfermedad tras su uso, si bien el riesgo absoluto parece ser pequeño y algunos pacientes con EII lo toleran bien, sobretodo cuando lo utilizan a bajas dosis.  En cuanto al uso de los inhibidores de la COX-2 selectivos, la experiencia es limitada y aunque en teoría podrían ser perjudiciales (la COX-2 estimulan la proliferación epitelial y la curación de las heridas), los datos disponibles sugieren que la mayoría de los pacientes los toleran, por lo menos a corto plazo, sin experimentar empeoramiento.
 Consultado también el capítulo de UpToDate titulado Arthritis associated with gastrointestinal desease y en relación al uso de AINE en el tratamiento de estas complicaciones en el contexto de la EII señalan lo mismo, aconsejando que si aparecen o empeoran los síntomas se suspendan temporal o definitivamente.
Rastreé también en Tripdatabase, que me encanta, y encontré unas cuantas cosillas:
Como respuesta nos remiten a tres trabajos:
  1. Una RS publicada en 2004 trata de arrojar luz sobre si el uso de AINE y paracetamol  está relacionado con la aparición de exacerbaciones en pacientes con EII. Incluye varios estudios de cohortes y de casos control, muchos de ellos con pocos pacientes y con una calidad metodológica deficiente. Los autores concluyen que algunos pacientes pueden presentar  exacerbaciones de su EII tras el uso de AINE, creen que en relación a una respuesta idiosincrásica; en general el uso de AINE no parece jugar un papel importante en la aparición de recaídas. Sin embargo, dos estudios encuentran evidencia débil de que el paracetamol parece tener un papel más importante en las recidivas, si bien hay otro estudio que no encuentra esta asociación. Por otra parte, los estudios analizados no dan cuenta de cuál fue el motivo por el que los pacientes usaron estos fármacos y apuntan la posibilidad de que lo hicieran para paliar el dolor de una recidiva incipiente, es decir ya presentaban síntomas de recidiva antes de la toma del fármaco. Señalan también que no hay estudios suficientes sobre el uso de COX-2 selectivos y que los existentes no parecen ofrecer ventajas frente a los AINE convencionales. 
  2. Un estudio de cohortes de larga duración en pacientes ambulatorios con EII no encontró relación entre el uso de AINE a dosis bajas y la aparición de recidivas. Los AINE a dosis altas en pacientes con Enfermedad de Crohn presentaron una aumento numérico de la actividad de la enfermedad (medido con unas escalas...) pero no se refleja en un aumento significativo de las recidivas clínicas.
  3. El último trabajo estudia la prevalencia y los mecanismos de recaída de la EII tras la toma de diferentes  AINE convencionales, paracetamol o COX-2 selectivos. Encuentran una asociación entre la aparición de recidivas tras la toma de AINE y lo achacan a la inhibición dual de las COX 1 y 2. No encuentran recidivas en los pacientes que han tomado paracetamol, ni aspirina a dosis bajas (inhibidor COX-1), ni con nimesulida (inhibidor selectivo COX-2)
  • Encontré también esta guía del 2011 y le eché un vistacito: en relación al uso de AINE señalan que su uso se ha relacionado clásicamente con la aparición de exarcebaciones de la EII aunque la evidencia que apoya esta aseveración sigue siendo confusa y contradictoria; del mismo modo y apoyándose en el último trabajo de los tres ya referidos, sugieren que sus efectos están en relación a la inhibición dual de los COX 1 y 2. Además, también lo hace UpToDate, afirman que muchos de los procesos en los que el uso de AINE en el contexto de la EII (EN, artopatías...) tendrían su espacio, mejoran de forma paralela a la mejoría de la enfermedad de base, por ello su mejor tratamiento es el abordaje general de la EII. 
En fin, ¿qué tal un pequeño resumen?:
  • AINE: evidencia confusa, resultados en uno y otro sentido. Parece que su uso prudente, a dosis bajas y por poco tiempo se puede contemplar.
  • Paracetamol: también con dudas, resultados contradictorios. En todo caso, prudencia que a lo mejor no es tan inocente como parece...
  • Inhibidores COX-2 selectivos: pocos estudios,  parece que bien tolerados a corto plazo pero no parecen mejores que los AINE convencionales.
  • La mayor parte de los trabajos, creen necesarios ensayos clínicos de calidad que aclaren estos aspectos.
  • Aquellos procesos que cursen con dolor y relacionados con manifestaciones extradigestivas de las EII se benefician, en su mayoría, del buen control de la enfermedad de base.
¡Uff, no sé si os servirá de algo, pero me ha dado un juego...!

sábado, 20 de octubre de 2012

Sesiones de los PAC: presentación sobre el Síncope

Nuestro compañero Mikel Santiago nos ha pasado la presentación en Power Point sobre los aspectos teóricos del manejo de los síncopes que nos explicó y luego trabajamos en el taller celebrado recientemente junto al síndrome coronario agudo. También nos proporcionó la guía en la que basó su exposición, aquí la tenéis.

¡Y muchas gracias, Mikel!

martes, 16 de octubre de 2012

Eritema nodoso

La foto es de aquí
Hace unos días atendí a una paciente joven, creo que no llegaba a los 20 años, que acudía porque desde hacía unas dos semanas le habían salido unos ronchones rojizos en la cara anterior de las dos piernas que le molestaban. No tenía fiebre, ni ningún otro síntoma ni cuando acudió a la consulta, ni en los días previos a la aparición de las lesiones.
Estaba diagnosticada desde hacía unos años de Enfermedad de Crohn, actualmente asintomática y seguía periódicamente controles por el especialista de Digestivo.
 Recientemente le habían vacunado de la hepatitis A y también le habían puesto la vacuna del papiloma virus unos días más tarde. Las manchas en las piernas le habían aparecido justo entre las dos vacunas.
La exploración general era rigurosamente normal, así como las constantes y, efectivamente, presentaba unas lesiones simétricas en las dos piernas rojizas, redondeadas, bien delimitadas, algunas de ellas algo sobreelevadas, de tacto indurado y sensibles a la palpación.
Y claro, me surgieron varias preguntas:
  1. ¿Qué es?
  2. ¿Podían tener alguna relación con su diagnóstico de enfermedad de Crohn?
  3. ¿Podían estar relacionadas con las vacunas recibidas?
  4. ¿Cuál es su tratamiento?
Y estas fueron mis respuestas y el modo en que las respondí:
  1. Pensé que se trataba de un Eritema Nodoso (EN). Que a mí me lo pareciera no me dejaba del todo tranquila, así que como todavía no eran las 20 horas y había compañeros en el centro, le pedí a una colega que me acompañara a echarles un vistazo. A mi compañera no le pareció descabellada mi hipótesis, pero tampoco era una experta...Eso sí, entramos en Google y encontramos la foto que ilustra la entrada que es muy parecida a lo que veían nuestros ojos y que corresponde a un EN: ¡hurra!
  2. Pues creía  recordar que sí; me sonaba, vagamente, que esta entidad podía ser una manifestación cutánea de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) y además la relacionaba también con otro batiburrillo de procesos tales como: tuberculosis, sarcoidosis, ¿yersiniosis)...Y lo miré en Fisterra, en la Guía de Eritema Nodoso, y no andaba descaminada, además de las citadas señalan también: idiopáticas, en relación a estreptococo beta hemolítico (la más frecuente de las conocidas), medicamentosas, LES y conectivopatías, tumorales y más...Ya en casa y con más tiempo, repasé su relación con las EII (Fisterra y UpToDate): el EN y el Pioderma Gangrenoso (PG) son las dos manifestaciones cutáneas más frecuentes de la EII, siendo el EN más frecuente en la enfermedad de Crohn que en la Colitis ulcerosa; el EN afecta hasta un 15% de los pacientes con Crohn y sigue un curso paralelo a la enfermedad, precediendo en ocasiones a las exacerbaciones gastrointestinales. Por el contrario el PG es más frecuente en la Colitis Ulcerosa (5%) y sigue un curso independiente en el 50% de los casos.
  3. La verdad es que como ya me encajaba, no me preocupaba mucho la respuesta...Mirando en UpToDate señalan como una causa frecuente muchos medicamentos y también su relación con la vacuna de Hepatitis B, pero no he encontrado nada con la de la Hepatitis A (tampoco lo he buscado demasiado...)
  4. Pensé: AINE y ¿yoduro potásico?Ya sabéis, de estas cosillas que una tiene almacenadas en el cerebro, probablemente desde el examen MIR... Lo miré en la guía de Fisterra, que señalaba además los corticoides sistémicos como tercera, y rara vez necesaria, opción. Ya en casa, en UpToDate y en relación al EN en el contexto de la EII comprobé que señalaban que al seguir un curso paralelo a la enfermedad de base el tratamiento de ella mejora las lesiones dérmicas, pudiendo ser los corticoides sistémicos necesarios.
¿Qué es lo que hice?: mi intención fue pautar un AINE pero la paciente me dijo que por el Crohn le habían dicho que no los podía utilizar y que habitualmente tomaba Paracetamol para la fiebre y dolores varios. Como estaba bien, poco afectada, decidí usar Paracetamol y le cité con su MAP en 3 días.

Pero claro, ya puesta a plantearme dudas, me surgieron un par de ellas más:
  1. Los pacientes con EII, ¿no deben utilizar AINE? ¿El uso de AINE puede precipitar un brote de la enfermedad?
  2. El paracetamol, tan inocente él, ¿se puede utilizar sin problemas en un paciente con EII?
Estas dudas intentaré aclararlas en otra entrada; por hoy solo comentaros que la paciente ha mejorado y de momento sigue con paracetamol.
(Por dierto, Idoia, no le hice foto porque: 1º me daba "palo" pedirle permiso, soy una tímida y 2º no te lo vas a creer, pero este artilugio llamado móvil tan estupendo, con su cámara de fotos y todo, es un enigma para mí...)

Bibliografía
Guía clínica de Eritema Nodoso. Fisterra 2011
Guía clínica de Enfermedad de Crohn. Fisterra 2012
Guía clínica de Colitis Ulcerosa. Fisterra 2012
Skin and eye manifestations of inflammatory bowel disease. UpToDate 2011
Erythema nodosum. UpToDate 2012