martes, 29 de diciembre de 2015

Sesiones PAC: Litiasis renal, litiasis biliar y sialolitiasis

Última sesión de los PAC de 2015. Nuestra compañera Izar Urteaga, médica del PAC de Azpeitia, nos dio un repaso a la patología litiásica: litiasis renal, litiasis biliar y sialolitiasis. Son procesos, sobre todo el primero, frecuentes en nuestro ámbito y creo que nos viene muy bien actualizarnos. Os dejamos con su presentación; nos vemos en 2016 y aprovechamos para felicitaros estas fiestas y agradeceros vuestra participación.
Y a ti, Izar, mila esker!

martes, 22 de diciembre de 2015

EAGek Ospital deika/PAC llamando a hospital

La imagen es de aquí
La entrada de hoy nos la proporcionan Raquel González, compañera del PAC de Hernani, y Garazi Albisu, compañera residente de MFyC.
Creemos que es buen ejemplo de colaboración entre diferentes niveles asistenciales y, creemos también, que es una buena muestra de que las cosas se pueden y se deben hacer bien...A veces basta con querer hacerlas bien y esto pasa por: hacer una buena historia, reconocer la duda, investigarla, dar con la respuesta adecuada, pedir la colaboración necesaria para solucionar el problema y coordinarse...Muchísimas gracias a las dos: esperamos nuevos post. Mila esker, Garazi eta Raquel!


EAGek Ospital deika
Gaurkoan, egoiliarra eta ni ondo sentiarazi gintuen kasu bat kontatuko dizuegu. EAGetik* gure esku zegoen guztia egin baitgenuen gure pazienteari laguntzeko, gainera Ospitalearekin elkarlanean modu azkar eta eraginkorrean.
Ostegun bateko arratsaldeko seirak ziren eta kontsultara 17 astez haurdun zegoen emakume bat etorri zen. Bezperan, bere 5 urteko semeari barizela gaixotasuna diagnostikatu zuten. Horregatik, gure pazienteak laborategi pribatu batean egindako, VVZ (virus varicela-zoster)-aren IgG-aren emaitza ekarri zigun, bere kasuan, negatiboa zen.
Honelako kasu baten aurrean egin beharrekoa bilatu eta PREEVID-en aurkitu genuen soluzioa. Orain VVZ-aren kontrako inmunoglobulina behar genuen... herriko botiketan edukiko al dute? Osasun zentrutik gertuen dagoen botikara deitu eta han, Inmunoglobulinarik ez zutela esan ziguten, baina biltegi nagusira deituko zutela ziurtatzeko.
Botikaren zain geunden bitartean, egoiliarrari Gaixotasun Infekziosoko Unitatean arratsaldez zegoen medikuari deitzea otu zitzaion (nik ez nekien arratsaldetan ere medikua zegoenik Gaixotasun Infekziosoen Unitatean)... ideia bikaina!
Egoiliarrak, Infekziosoetako medikuari kasua kontatu eta honek Ospitaleko botikara deituko zuela esan zigun arazoari konponbidea emateko. Segituen jaso genuen bere deia bueltan, VVZ-aren kontrako Inmunoglobulina Ospitalean bakarrik jarri daitekeela esanez. Beraz, gure pazientearen datuak eskatu zizkigun hurrengo egunean “mini-ingresu” bat programatu eta bertan Inmunoglobulina jarri ahal izateko: PRIMERAN!
Denbora laburrean, gure pazientearen estutasuna gutxitu eta Urgentzietako Zerbitzura bixita sahiestu genuen. Horrela lan egitea gogoko dugu, egoiliarra, herriko botikaria, Infekziosoetako medikua, Ospitaleko botikaria eta ni neu, paziente bati laguntzeko elkarrekin jarduten... esperientzia polita benetan!
*EAG: Etengabeko Arreta Gune.

PAC llamando a hospital
Hoy os contamos un caso que a la residente y a mí nos ha hecho sentir bien, ¿por qué? os preguntaréis, porque hicimos todo lo que podíamos hacer desde el PAC para ayudar a nuestra paciente y porque trabajamos en colaboración con el Hospital: rápidas y eficaces. Este es el caso:
Un jueves a las 18 horas nos vino a la consulta una paciente embarazada de 17 semanas que nos contaba que su hijo de 5 años había sido diagnosticado de varicela hacía 24 horas. Además, nos traía una analítica hecha en un laboratorio privado con una IgG negativa para VVZ (virus varicela-zoster). Hicimos una búsqueda rápida sobre la actitud a tomar, enseguida encontramos en PREEVID la solución. Ahora solo nos quedaba conseguir la inmunoglobulina frente a varicela-zoster. ¿Habrá en la farmacia comunitaria?. Llamamos a la más cercana a nuestro centro, nos dijeron que allí no tenían pero que llamaban al almacén para confirmar. Mientras esperábamos su confirmación, la residente me dice: ¿voy llamando a infecciosas a ver si todavía está el que le toca de guardia? (yo no sabía que ahora en infecciosas se quedaba siempre un compañero a pasar la planta por la tarde…), le digo: ¡perfecto!
La residente habla con nuestra compañera de infecciosas, quien se hace cargo del asunto y nos dice que va a llamar a farmacia hospitalaria para ver cómo hacer. Dicho y hecho, la inmunoglobulina para VVZ solo se puede poner en el hospital. Nuestra compañera de infecciosas nos coge los datos de la paciente y nos dice que vaya al día siguiente a su servicio para hacer un “mini-ingreso” y poder ponerle la inmunoglobulina: ¡GENIAL!
En poco tiempo, disminuimos la angustia de la paciente y le evitamos el paso por urgencias. Así nos gusta trabajar, la residente, la farmaceútica comunitaria, la médica de infecciosas, la farmaceútica hospitalaria y yo misma, trabajando juntas, una bonita experiencia. 

martes, 15 de diciembre de 2015

Protocolo de tratamiento de IAM con elevación de ST en la Comunidad Autónoma del País Vasco

Recientemente en dos marcos distintos he tenido la oportunidad de asistir a la presentación del Protocolo de tratamiento del IAM con elevación del segmento ST-SCACEST en la Comunidad Autónoma del País Vasco (Código infarto- Proyecto Bihotzez). Probablemente la mayoría ya le habréis echado un vistazo desde la página de vuestra OSI.
En el documento elaborado por intensivistas, cardiólogos, hemodinamistas y profesionales de las urgencias hospitalarias de toda la Comunidad Autónoma, recogen bien los recursos de que se dispone y establecen los circuitos para el manejo del paciente con SCACEST en los diferentes supuestos en que se pueda presentar.
Hacen hincapié en la importancia de actuar con celeridad para diagnosticar y proceder sin retrasos a la reperfusión, considerando la angioplastia coronaria primaria (ACTP) como la mejor de las opciones de tratamiento. El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto médico (PCM) y el transcurrido desde el PCM hasta la reperfusión son los elementos claves a la hora de decantarse por la ACTP o la reperfusión mediante fibrinolisis farmacológica.
Es importante matizar que definen el PCM como: "el primer punto del sistema capaz de diagnosticar el SCACEST y decidir sobre el tratamiento de reperfusión al paciente (fibrinolisis inmediata o traslado para ICPP). Aunque son un importante eslabón en la cadena asistencial de esta patología, a efectos de este protocolo no se considera como PCM a los médicos de Atención Primaria."
Dicho queda. De modo que a los equipos de Atención Primaria, aunque no seamos el PCM, cuando atendamos a un paciente en el CS o en su domicilio con sospecha de SCA nos toca el importante papel, según protocolo, de:

  • Llamar a Emergentziak (Araba: 945.244.444; Gipuzkoa: 943.461.111 Y Bizkaia: 944.100.000 y si comunica cualquiera de los tres teléfonos llamar al 112
  • Se mantendrá al paciente en reposo y se le ubicará en la sala del Centro de Salud con acceso a oxígeno, ECG, desfibrilador (preferentemente automático), medicación de emergencia, vías iv con un responsable del funcionamiento de todo el material. En caso de estar en domicilio se colocará el desfibrilador, ECG y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde esté.
  •  Anamnesis (factores de riesgo CV, antecedentes, medicación habitual, características del dolor) y exploración física (TA, FR, FC, SpO2, auscultación cardiopulmonar, pulsos). Anotar hora de inicio de síntomas.
  • Realizar ECG de 12 derivaciones. Si es normal y la clínica es sugestiva, repetir el ECG a los 15 minutos.
  •  En caso de sospecha de SCACEST: oxigenoterapia, vía periférica, AAS oral, NTG sublingual y morfina iv según recomendaciones del apartado 4 de este protocolo.
Recomendaciones de tratamiento según protocolo:
  • Acceso venoso periférico permeable con 500 ml de SSF. Preferentemente en brazo izquierdo. Si es en brazo derecho, mejor en flexura evitando la mano/muñeca derechas.
  • No utilizar medicación intramuscular.
  • Oxigenoterapia sólo si hay Sat de O2 < 92%, signos de insuficiencia cardíaca o shock. Administrar oxígeno por mascarilla 35-50% o gafas nasales a 3 l/minuto
  •  AAS en dosis de carga de 300 mg preferentemente vía oral (en caso de vómitos, valorar administrar Inyesprin, media ampolla IV). Se administrará a todos los pacientes nada más contactar con el sistema sanitario excepto si alergia a AAS o en los que ya lo estén tomando. Ante la duda se administrará el fármaco.
  • Tratamiento del dolor: Administrar Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies: hasta un máximo de 3) o en puffes (Trinispray: 2 cada 10 min), si el paciente presenta dolor y no existen contraindicaciones (TA sistólica menor de 90 o sospecha de infarto de VD o toma de inhibidores de la fosfodiesterasa en las últimas 48 horas) Precaución si FC mayor de 100 o menor de 50. 
  • Si HIPERTENSION ARTERIAL (TA sistólica por encimade 160 mmHg o TA diastólica superior a100 mmHg): Betabloqueante oral (Por ejemplo, atenolol 50 mg ½ comprimido o bisoprolol 2,5-5mg), salvo contraindicación por asma, EPOC, Bloqueo AV, signos de insuficiencia cardíaca, hipotensión o bradicardia por debajo de 50 l/minuto. Para pacientes con procesos pulmonares utilizar captopril 25-50 mg vía sublingual. No utilizar nifedipino.
  • Si HIPOTENSIÓN ARTERIAL y/o BRADICARDIA inferior a 50 ppm: Atropina (1 mg vía intravenosa). Repetir dosis cada 5-10 minutos hasta un máximo de 3 mgs. SSF (250 ml/15 minutos) si no hay signos de insuficiencia cardíaca.
  • Si presenta parada cardio-respiratoria (PCR), realizar técnicas de resucitación cardio-pulmonar básica y avanzada.
Eso es todo, salvo que me parece desafortunado el término de PCM utilizado; estoy picajosa y me molesta que, una vez más, la  Atención Primaria sea solo virtual o transparente. Sin más. 

viernes, 11 de diciembre de 2015

Otoño

La imagen es de aquí
Calculo que cuando les conocí tendrían, más o menos, nuestros años de ahora; ha llovido bastante desde entonces…Siendo vecinos durante este tiempo han sido muchas, muchísimas las veces en que hemos compartido una charla, a veces solo un cruce de saludos cordiales, en el rellano de la escalera o en el portal de casa. Les recuerdo tal y como eran: una pareja sencilla, de gesto y ademanes reposados, siempre muy correctos. Ella, espigada, de esas mujeres de huesos finos y piel muy blanca y él con el cabello ya de nieve, siempre impecable, con una mirada oscura y chispeante tras sus gafas de concha. Entonces sus hijos abandonaban el nido, como ahora los míos, y recuerdo las veces que me ayudaron a salvar el pequeño tramo de escaleras hasta el ascensor, flanqueada yo por mis pequeños, con mis pelos tiesos y casi siempre arrastrando un triciclo, colgando de la silla del pequeño dos mil bolsas de variopinto contenido…¡Qué tiempos! Recuerdo también que se reían del parloteo de mis críos, sus manos siempre dispuestas a acariciar la coronilla de los niños y siempre una palabra amable que ha hecho de ellos para mí una pareja entrañable. Luego llegaron sus nietos, apenas unos años más jóvenes que mis chavales; entonces era yo quien me prestaba a echarles un cable y quien  me asomaba a contemplar el rostro del pequeño de turno que apacible, o no tanto, ocupaba el carrito,  un par de halagos haciendo alusión a lo bonito que era, que no me costaba improvisar porque todos los niños son hermosos, llenaban de orgullo y de ternura la mirada de sus abuelos.  

A medida que mis hijos crecieron, nuestros horarios coincidían más con los de ellos; se igualaron las costumbres y los domingos y fiestas de guardar salíamos muchas veces a la par. Ellos seguían siendo impecables, del brazo iniciaban su apacible paseo, camino del centro, mientras nosotros hacíamos lo mismo; compartíamos el primer tramo con ellos y  luego nuestros pasos más ligeros nos llevaban más rápido, probablemente, al mismo destino dominguero.

El tiempo vuela…Desde hace ya unos meses, tal vez un año largo, la vejez se ha instalado dramáticamente en sus rostros y en sus huesos; en ella con más crudeza. Él mantiene unas piernas ágiles y su hermoso pelo blanco, pero la mirada antes chispeante se ha vestido de tristeza. Hace no demasiado me contó que su chica, así la llama y a mí me emociona porque la imagino con la hermosura inconsciente que la juventud regala, va para abajo: los años no perdonan y una reciente caída en casa, “se me cayó” dice él con pena, le ha llenado de miedos y ya no camina, sumado este hecho a otros mil achaques de la edad. Los hijos, preocupados, se empeñan en aliviar el trabajo del padre, quieren buscar ayuda para cuidarla y él se negaba con un “yo puedo todavía” que a mí se me antojaba más improbable que cierto.

Y en el rellano del ascensor nos topamos de nuevo; empujaba él afanoso la silla de ruedas que ella ocupaba, delgada como un pajarito, frágil como sus huesos, blanca su piel como la de antaño, dulces sus manos indecisas que estreché con cuidado como si fueran a romperse si no acertaba yo a moderar el saludo que prolongué un punto más allá de lo que la cortesía exige…

Y seguimos caminando calle adelante, pisando la alfombra de hojas ocres que viste las calles de mi ciudad,  en este otoño cálido que nos permite soñar que el verano aún no ha terminado; los pasos aún firmes, con la falsa seguridad en la mirada de quien se siente todavía joven aún sin serlo. Y una congoja seca en la garganta. No me preguntes hoy-le digo a mi marido- qué me pasa…Enlazo mi mano con la suya buscando refugio.

miércoles, 9 de diciembre de 2015

¿Herpes oftálmico o herpes zoster ocular...?: ¡la eterna duda!

La imagen es de aquí

Estoy segura  de que todos sabemos que la enfermedad provocada por el  herpes zoster ocular, cuando afecta a la primera rama del nervio trigémino  (VVZ –heredero de l a varicela infantil) y la del herpes simple  (VHS – tipo 1 y/o 2 ) y su queratitis dendrítica, no es la misma identidad,  pero creo que tampoco seré la única que cuando los tiene delante se lía y tiene que volver a pensar  y  consultar en “el libro gordo de Petete”, (en mi caso Fisterrae) la diferencia entre ambos y su manejo.
Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa. ¡Gracias Cris!

Tras atender en una de mis últimas guardias a un varón joven que venía por sensación de cuerpo extraño, quemazón, lagrimeo y dolor en ojo izquierdo  desde hace 2-3 días en relación a una úlcera corneal herpética recidivante que ya   la había tenido en otras ocasiones, me lo volví a repasar y ahora os lo cuento.
Como os decía, mi paciente ya había presentado esta misma sintomatología otras veces, el diagnóstico era sencillo y, además, tras la tinción de fluoresceína se dibujaba una úlcera dendrítica – serpinginosa de localización corneal  central sin lesiones vesiculares-costrosas de base eritematosa y agrupadas típicas del VHZ en párpados,  frente, cara ni ala nasal homolateral .
El manejo es sencillo: tratamiento tópico con Aciclovir pomada 1 aplicación /4horas respetando el sueño  + colirio ciclopléjico  1 gota/6-8h y revisión por oftalmólogo en 24-48 horas para control y seguimiento, quien ratificó el diagnóstico, lo volvió a revalorar en dos ocasiones más para finalmente dar el alta al paciente.

Sólo hablaré de las queratitis en general y de la ocasionada por el herpes simple. Si queréis más información sobre el VVZ con afectación ocular  y su manejo,  os remito a la guía clínica de Fisterra que versa sobre él y que para mi gusto aborda todos y cada uno de los supuestos del mismo en cuanto a diagnóstico e indicaciones terapéuticas (Guía clínica del Herpes zoster y neuralgia post-herpética – mayo 2011)

Las queratitis se definen como los procesos inflamatorios de la córnea. Alteran la transparencia y su curvatura pudiendo afectar a la visión.

Se clasifican en: 
  1. Queratitis actínica: la más frecuente, es la de los soldadores
  2. Queratitis seca
  3. Queratitis por cuerpo extraño: pestañas, lentes de contacto… 
  4. Queratitis de las enfermedades sistémicas por  enfermedades del tejido conjuntivo 
  5. Queratitis infecciosa: bacteriana ulcerativa ( Pseudomona aeruginosa implicada en los portadores de lentes de contacto)  y no ulcerativa, viral ( adenovirus, herpes simple y zoster, VEB), micótica ( Cándida, Aspergillus) y parasitaria ( Acanthamoeba).

El dolor,  la sensación de quemazón son los síntomas principales y en la exploración  destaca una pupila de aspecto normal con lagrimeo y escasa secreción legañosa.
El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración ocular; la tinción con   fluoresceína puede mostrar erosiones, punteados o dendritas (típicas del herpes).
La primoinfección por herpes simple suele provocar una conjuntivitis inespecífica y autolimitada con discreto grado de blefaritis, y en las recidivas suele aparecer una queratitis epitelial con una úlcera  corneal dendrítica de forma arborescente y con ramificaciones finas.
El tratamiento de las queratitis en general se basa en la administración de colirios de antibióticos de amplio espectro y colirio ciclopléjico de corta duración /6-8h para aliviar el dolor que produce el espasmo del músculo ciliar y evitar adherencias;  y en particular en el caso del herpes se recomienda además   la administración de  ACICLOVIR  tópico en pomada oftálmica 5 veces/día/2-3 semanas y control por oftalmología.

BIBLIOGRAFÍA 
  1. Guía clínica de Queratitis infecciosa: Fisterra  22/12/2011 
  2. Guía clínica del Herpes zoster y neuralgia post-herpética: Fisterra  03/05/ 2011) 
  3.  Guía clínica del Herpes simple no genital: Fisterra 26/07/2013

























martes, 1 de diciembre de 2015

Buruko Traumatismoak intoxikazio etiliakoa dutenetan. Estudio bat eta gogoeta. (Traumatismo craneal en intoxicaciones etílicas. Un estudio y reflexión)

La imagen es de aquí
Igor Ostolaza (médico PAC Zarautz) nos ofrece hoy su segunda parte prometida, esta vez sobre el manejo de los traumatismos craneales en pacientes con intoxicación etílica, una situación más que frecuente en nuestros servicios. Muchas gracias Igor por tu trabajo, mila mila esker!

Igandea, goizaldeko bostak eta laurden. Oinarrizko Bizi Euskarriko lankideek 28 urteko gizon bat dakarte, dirudienez etxerako bidean lurrera erori eta buruan kolpea hartu duelako. Ez dirudi konortea galdu duenik. Zauri bat dauka buruan, josteko modukoa. Alkohol hatsa dario. Miaketan, 3 zentimetrotako zauria eta intoxikazio etiliko batean aurkitu ditzakegun alterazioak ikusten ditugu: disartria, jarrera desinhibitua eta oreka gutxiko ibiltzeko modua. Glasgow 15. Gluzemia eta datu hemodinamikoak normalak dira. Ez dauka buruko minik eta ez du gorakorik izan, beti ere pazienteak berak esandakotik. 4 kaña eta 3 Gin Tonic hartu omen ditu. Bakarrik dator. Ez dauka garrantzizko aurrekari medikorik eta ez du tratamendurik hartzen.
Poliki poliki galderak etortzen zaizkit burura; testigurik ez dagoela jakinda, benetan konorterik galdu ez duela pentsatu behar dut? Topatu ditudan alterazio neurologikoak, intoxikazio etilikoak bakarrik justifikatzen ditu ala buruan hartutako kolpearen ondorio zuzena dira? Prudentea al da pazientea etxera bidaltzea garezur barneko lesioen sintoma eta zeinu klinikoak idatzita dituen orri bat eman eta horietako bat azaltzen bada berriz ere etortzeko esanda, bakarrik datorrela jakinda eta nire hitz zein azalpenen tamaina bere egin duen jakin gabe? Edo gure Osasun Zentroan “lotan” utzi beharko nuke? Zenbat denboraz? Horretarako prest al dago gure langile eta material mailako baliabideak ezaguturik?

Galdera asko, ziurtasun gutxi. Up to Daten (1) eta Dynamed-en (2) gaiari buruz irakurriz, estudio batekin egin nuen topo,  “Traumatic Intracranial Injury in Intoxicated Patients With Minor Head Trauma”(3). Bertan, behaketa estudio bat deskribatzen da, 300 paziente baina gehiago aztertzen dituena Estatu Batuetako ospitale primario bateko Larrialdi Zerbitzu batean. Bertan, garezurreko traumatismo arina eta intoxikazio etilikoa parekatu nahian, garezurreko traumatismoa objektibatu eta odol laginak neurtuta alkohol maila esanguratsua (Estatu Batuetako gidatzeko alkohol maila maximo legala oinarri hartuta) zeukatenak sartu zituzten estudio honetan. Estudio honetan sartutako guztiei Buruko Ordenagailu Bidezko Tomografia Axiala (OTA) egin zitzaien. Horrekin, intoxikazio etilikoa eta garezurreko traumatismo arinak sortutako garezur barneko lesioen prebalentzia neurtu nahi zuten eta aldi berean, ohiko jardueran erabiltzen diren Erabakiak Hartzeko Arau Klinikoak paziente intoxikatuetan aplikagarriak al ziren ikertu.

Ondorioak:
  • Garezur barneko lesio esanguratsuak zituzten pazienteak lesio arinak zituztenekin konparatzean, konorte galera eta buruko mina izan ziren bi datu klinikorik ohikoenak lesio esanguratsuak zituztenen artean.
  • Badirudi alkohol kontzentrazioa, hasierako Glasgow eskalako mailak eta traumatismoaren mekanismoak ez zirela lotu lesioen larritasunarekin.
  • Pazienteen %8ak klinikoki garrantzitsuak ziren garezur barneko lesioak zituzten. Beste estudioetako kohorteekin konparatuta, paziente intoxikatuen taldearen azpianalisia eginda, %5ekoa zen kaltearen prebalentzia. Konparatutako Erabakiak Hartzeko Gida Klinikoekin egindako konparazioan, New Orleanseko Arauek (ikusi aurreko sarrera-BurukoTraumatismo eta Eskanerra egiteko indikazioak) bakarrik zeukaten %100eko sentsibilitatea, hau da, klinikoki garezur barneko lesio garrantzitsuak zituzten paziente guztiak antzematzeko gai zen bakarra. Hala ere, autoreen arabera hori OTA gehiegi egitearen truke lortuko litzateke.
  • Ikerketa gehiagoren beharra ikusten dute autoreek intoxikazio etilikoa eta garezurreko traumatismo arina daukaten pazienteetan garezur barneko lesioen probabilitatea handitzen duten datu klinikoak ezagutzeko.
  • Autoreek ez dute uste Ospitaleko Larrialdietan garezurreko traumatismo arinengatik eta intoxikazio etilikoa daukaten paziente guztiei OTA egin behar zaienik; egiten ez zaienei, behaketa eta maiz monitorizatzea aholkatzen dute ospitalean. 

Ikerketaren mugak:
  •  Poliintoxikazioak nola eragin dezaken ez da aztertu, ez zen objetiboki neurtu beste toxikoen presentzia paziente hauetan eta ez da pazienteei egindako galdeketan sartu zutenik ere aipatzen.
  • Ez da konparazio zuzenik egin paziente intoxikatu eta ez intoxikatu artean ikerketa hau egitean; beraz, buruko traumatismo arina jasan eta intoxikaziorik ez daukatenekin egindako konparaketak zeharkakoak dira. Horregatik, estudio honek ez digu argitzen intoxikazio etilikoaren eragina buruko traumatismo jasan dutenen artean, intoxikatuta ez daudenekin alderatuta.


    Eztabaida eta aplikabilidadea Lehen Arreta eta Etengabeko Arreta Guneen egunerokotasunean:
  • Intoxikazio etilikoak garezurreko traumatismoaren ondorioak ezkutatu edo nahasi ditzake. Pazienteen autonomia eta ardura maila gure lankide izan ohi dira guk informazio erabilgarri eta ulergarria ematen badiegu pazienteei, larritasunarekin lotzen diren zeinu eta sintoma klinikoen inguruan. Hala, datu horietako bat azaltzen bada, berriz ere osasun arreta jasotzeko eskatu dezaten aholkatu ohi diegu. Intoxikazioak ulermen eta arreta mailan eragiten duela jakinda, kasu hauetan zuhurtzia handiagoz jokatu beharko genuke.
  • Garezurreko traumatismoak sortutako lesioak larriak izan daitezke, intoxikazio etilikoa zeukan kohorte ospitalario horretan pazienteen %8ak; Lehen Arretan, gure errealitatean, txikiagoa izan daitekela ondorioztatu dezakegu, baina ez daukagu daturik.
  • Konorte galera eta buruko mina izan daitezke balio handieneko datuak pazientea Lehen Arretatik ospitalera bidaltzeko orduan, baina ez bakarrak.
  • Gaur gaurkoz, New Orleanseko Erabakiak Hartzeko Arauak izan daitezke kasu hauetan gure bidelagun, baina paziente intoxikatuetan lortzen zailak diren datuak biltzea eskatzen du eta horrek Arau hauen erabilera oztopatu dezake.  
  • Autoreek OTA ez bada, behaketa ospitalarioa aholkatzen dute beste pazienteetan. Zuhurtzia gure erabakien gidari dela jakinik, Etengabeko Arreta Gune edo PACetan kasu hauek artatzean ospitalerako deribazioa gure jarraibide posible bat izan daitekeela kontutan hartu beharko genuke, OTA egin behar ez den kasuetan ere.

OHARRA: euskarazko hizkuntza teknikoaren egokitasuna bilatzeko, Gipuzkoako Mediku Elkargoaren webgunean dagoen Hiztegia erabili dut eta Elhuyarren on line hiztegia:
  • Un estudio de observacional de unos 300 pacientes relacionó las consecuencias del traumatismo craneal (TCE) leve en pacientes con intoxicación etílica (3)
  • De acuerdo con este estudio el 8% de los pacientes estudiados en una cohorte hospitalaria de los Estados Unidos tenía una lesión intracraneal significativa objetivada mediante Tomografía Axial Computerizada (TAC) craneal.
  • De los datos clínicos obtenidos se concluye que la pérdida de conocimiento y la cefalea posteriores al TCE son las que más se relacionan con daños intracraneales clínicamente importantes.
  • De las Reglas de Decisión Clinica para la solicitud de TAC craneal en TCE leve estudiadas, sólo la de Nueva Orleans (ver entrada anterior- Buruko Traumatismo eta Eskanerra egiteko indikazioakhttp://atencioncontinuada.blogspot.com.es/2015/11/buruko-traumatismok-eta-eskanerra.html detectaba alrededor del 100% de los pacientes con TCE leve e intoxicación etílica. Eso sí, a costa de realizar demasiados TAC craneal innecesarios, en opinión de los autores.
  • Los autores consideran necesarios realizar más estudios para obtener datos clínicos que predigan con más exactitud la probabilidad de lesiones intracraneales en este tipo de pacientes.
  • Dichos autores opinan que no todo paciente con TCE leve e intoxicación etílica que acuda a su hospital tiene que ser candidato a hacer un TAC craneal. Sin embargo, opinan que los demás deben ser sometidos a observación y monitorización hospitalaria frecuentes.
  • A la hora de aplicar estas conclusiones en nuestro día a día en el PAC, hay que considerar la dificultad que en muchas ocasiones tenemos para obtener información fiable por una parte, y la probable falta de colaboración de estos pacientes a la hora de estar atentos ante la aparición de un signo o síntoma de alarma que alerte de una lesión intracraneal. Por tanto, tendremos que ser cautos y considerar en qué casos es necesario derivar al paciente con traumatismo craneal e intoxicación etílica al Hospital incluso considerando que no le va a hacer falta un TAC craneal con los datos disponibles, pero con el objetivo de que permanezca varias horas en observación.

1.     Concussion and mild traumatic brain injury
2.   Decision rules for computed tomography in head injury in adults-Dynamed-2015eko Urria
3.   Traumatic Intracranial Injury in Intoxicated Patients With Minor Head Trauma    Acad Emerg Med. 2013 Aug;20(8):753-60. doi: 10.1111/acem.12184.
4.  Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med. 2000;343:100–5....

Egilea: Igor Ostolaza (PAC Zarauzt)


viernes, 27 de noviembre de 2015

Sesiones PAC: Vía intraósea

Nuestra sesión del mes de noviembre nos sirvió para recordar los aspectos más importantes de la vía intraósea y para hacer un poco de mano con "el pincho" en cuestión. Nuestras compañeras del PAC de Iztieta, Asun Isasi, Rosa Lujanbio y Maite Zapirain, se ocuparon de hacer un repaso al los aspectos teóricos y luego nos dedicamos a practicar aguja en ristre (acabaron despuntadas...) en huesos de pollo, pavo y demás bichos. No hubo voluntarios/as para hacerlo en vivo y en directo...
La verdad es que la indicación de esta vía en situaciones de urgencia cuando no conseguimos una vía periférica parece estar fuera de toda duda y es imprescindible que la conozcamos y nos entrenemos.
Os dejo la presentación de nuestras compañeras, y a vosotras, ¡muchas gracias!
Nos vemos en diciembre. 

martes, 24 de noviembre de 2015

Buruko traumatismok eta eskanerra egiteko indikazioak (Indicaciones de TAC en TCE)

La imagen es de aquí
Como siempre, agradecemos muchísimo a Igor Ostolaza (médico PAC Zarautz) su colaboración con Cosas del PAC. Además del trabajo, del tema interesante que plantea, le añade el valor de hacerlo en euskera lengua que, a pesar de nuestras limitaciones personales, nos gusta apoyar desde este rincón. Y desde este mismo lugar, os invitamos a todos/as los que queráis participar con algun post: serán bienvenidos. Por cierto, Igor nos promete que este de hoy tendrá continuación: mila, mila esker!


Gaur Marilisek eta Idoiak emandako tarte honekin buruan azken hilabete hauetan neukan gai bati buruz zalantzak argitzen lagundu didan eduki batzuk aurkeztu nahi dizkizuet. Jatorrian, buruko traumatismoak eta intoxikazio etilikoa daukatenekin egin beharrekoaz sortutako zalantzak argitu nahi nituen. Horri buruz aste batzuk barru idatziko dut baina lehenago eta bestearen osagarri, buruko traumatismoetan orokorrean eraman beharreko jarraibide batzuri buruzko edukia aurkeztu nahi dizuet.

Igande eguerdia da eta 20 urteko mutil bat dator, futbol partida jokatzen ari zen bitartean kontrako taldeko baten kontra jo eta lurrera erortzean buruan kolpea hartu duena etorri eta ordu erdi lehenago. Ondorioz, 30 segundotan zehar konortea galdu duela esaten digute berarekin etorri diren bi talde kideek. Ez du botakarik egin ordutik hona eta ez dauka buruko minik. Miaketan, egonkortasun hemodinamikoa, denbora eta tokian orientazio egokia eta neurologikoki normaltasuna objetibatzen dugu, Glasgowen eskala 15 izanik eta gertatukoaren amnesiarik gabe. Miaketa fisikoan guztia normala da. Pazienteak ez du tratamendurik hartzen eta ez dauka aurrekari garrantzitsurik.

Kasu hauetan nola jokatu laguntzeko, New Orleanseko Erabaki Klinkoak Hartzeko Arauei (1) buruz hitz egingo dizuet. Horretarako web-gune honetan topatutako sarreraren komentarioa egin dut (http://www.aafp.org/afp/2006/0615/p2205.html ). Bertan Buruko Ordenagailu bidez Gidatutako Tomografia Axialerako  (OTA) indikazioak ezartzen dira, Etengabeko Arreta Gune (EAG) edo PACetan Ospitalera joateko indikazio izango liratekeenak. Arau hauek aurrera ateratzeko ikertzaileek 520 paziente inguru jarraitu zituzten. Paziente hauek Buruko Traumatismo Arina jasan zuten modu honetan definituta:
  •           Buruko Traumatismoa eta geroko kontzientzia galera
  •           Miaketa neurologiko normala;  Glasgow eskalan 15 puntu
Kalte intrakraneala aurresaten zuten 7 datu identifikatu zituzten ikertzaileek. Gerora egin zen ikerketa prospektibo batean (3) 909 pazienteri egin zitzaien jarraipena.
Buruko Ordenagailu bidez gidatuta Tomografia Axiala behar dute jarraian azaltzen diren pazienteak:
A IRIZPIDEAK (denak bete behar dira B irizpideetara pasatzeko)
  •   Buruko traumatismo aurreko 24 orduetan jasan dute
  •  Konortea galdu dute edo/eta desorientatuta daude edo/eta amnesia retrogradoa daukate
  •   Glasgow 15
  •    Miaketa neurologiko normala
B IRIZPIDEAK (hauetatik bat bete behar da gutxienez)
  • Buruko mina
  •   Gorakoak
  •  60 urte baina gehiagoko pertsonak
  •  Alkohol edo beste droga bidezko intoxikazioa
  •  Amnesia anterogradoa (epe motzeko memoria mugatuta)
  •   Klabikula gaineko bistakoa den traumatismoa
  • Konbultsioak
Hau da, Ako irizpide guztiak beteta  gehi Bko bat gutxienez, buruko OTA egiteko indikazioa izango litzateke.

Lehen aurkeztutako kasuan, mutila A taldeko irizpide guztiak betetzen zituen konortea galdu ere galdu zuelako, baina B taldeko irizpide bakar batek ez betetzeak ez du OTA egiteko indikaziorik sortzen eta ez genuke OTAren indikazioagatik behintzat ospitalera bidali beharko.

  •  La Regla de Decisión Clínica de New Orleans nos ayuda a tomar decisiones en los casos de traumatismos craneales leves atendidos en los Puestos de Atención Continuada (PAC).
  •   En concreto ayuda a decidir qué pacientes están en riesgo de tener una lesión intracraneal para cuya confirmación podría ser de ayuda hacer una Tomografía Axial Computerizada (TAC) craneal.
  •  Podríamos resumir la Regla así:
o   CRITERIOS A (tiene que cumplir todos):
§  Traumatismo en las anteriores 24 horas
§  Exploración neurológica normal incluyendo Glasgow 15
§  Pérdida de conocimiento y/o desorientación y/o amnesia retrógrada
o   CRITERIOS B (tiene que cumplir al menos uno):
§  Vómitos
§  Cefalea
§  Edad mayor de 60 años
§  Intoxicación por alcohol u otras drogas
§  Amnesia anterógrada
§  Traumatismo visible por encima de la clavícula
§  Convulsiones
Es decir, estaría indicado realizar un TAC craneal en aquel paciente que cumpla todos los criterios A más al menos uno de los B.

- 1-Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med. 2000;343:100–52.     
-  2-   http://www.aafp.org/afp/2006/0615/p2205.html


Egilea: Igor Ostolaza (PAC Zarautz)

martes, 17 de noviembre de 2015

Recomendaciones 2015 en RCP


La imagen es de aquí


Probablemente, muchos de vosotros a estas alturas ya las hayáis visto, pero por si caso; os ponemos un enlace a la página del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar donde podéis acceder a las nuevas recomendaciones sobre RCP tanto de la Asociación Europea como de la AHA. Pocos cambios, pero merece la pena estar al día sobre las novedades que surgen en esta materia.

martes, 10 de noviembre de 2015

Angioedema e IECA

La imagen es de aquí
La verdad es que no siempre le presto el interés que merece...pero bueno.
En el último Boletín de la Unidad de Farmacovigilancia del País Vasco (nº 40), hacen referencia a la aparición de angioedema inducido por la toma de IECA. En alguna ocasión lo he visto y creo que puede ser interesante tenerlo presente, os lo resumo:

  • Es una reacción adversa conocida que aparece en el 0,1-0,68 de los pacientes en tratamiento con IECA
  • Afecta sobre todo a la vía respiratoria superior (lengua, labios, glotis y laringe), cabeza y cuello
  • Se traduce en una hinchazón transitoria y no pruriginosa en estas localizaciones
  • Puede poner en peligro la vida del paciente y requiere un rápido reconocimiento, tratamiento y vigilancia estrecha
  • Puede aparecer en cualquier momento del tratamiento
  • Es necesario suspender el fármaco porque las recurrencias son frecuentes
  • Entre los factores de riesgo destacan
  1. En relación con el paciente: africanos, mujeres, mayores de 60 años, fumadores
  2. Relacionados con la enfermedad: traumatismos locales (intubación) e insuficiencia cardíaca
  3. Relacionados con la medicación: AAS y AINE, inhibidores de la DPP4 (sitagliptina y vildagliptina), inmunosupresores, tos por IECA
  4.  Polimorfismos del gen XPNPEP2 (APP gen)
  • Tratamiento poco claro y controvertido: empírico segun la gravedad e incluye glucocortioides y antihistamínicos, aunque estos últimos discutidos puesto que el mecanismo desencadenante es histamino independiente. También se ha utilizado adrenalina, plasma fresco o congelado y otros. Parece que el Icatibant podría ser de utilidad, si bien su uso todavía no está indicado en este cuadro.
En fin, a mi el asunto angioedema me pone muy nerviosa, nunca tengo demasiado claro qué hacer...habrá que repasarlo, ¿no?

viernes, 6 de noviembre de 2015

Amanece, el primer regalo tras la guardia

La imagen es de aquí
No  me gusta madrugar…Soy muy dormilona y de ese tipo de personas que se despierta de mal humor, a las que es mejor no hablar hasta haber pasado un buen rato tras abrir los ojos, ¡qué le vamos a hacer! De modo que mi trabajo en el PAC me permite levantarme más tarde que a muchos currelas de a pie;  el desayuno prolongado, la radio, la prensa a primera hora de la mañana son un placer y  además, aunque las noticias no suelen ser para tirar cohetes en los tiempos que corren, mis rutinas y esta manera de empezar el día sin prisas contribuyen a que mi mal humor se disipe más pronto que tarde…Como contrapartida, solo veo amanecer los días en que acaba mi guardia. Claro que estos momentos  poco tienen que ver con el amanecer de tantos y tantas que, presurosos,  no pueden disfrutar del espectáculo de ver nacer el día…Porque es un espectáculo, sea invierno o verano, haga frío o calor.
Mi guardia de hoy ha sido tranquila, sin sobresaltos; he visto a mi último paciente a eso de las 4:45 y luego ya me he espabilado y me ha sorprendido el aroma del café sin haber conciliado el sueño. Hasta entonces, me he cantado mil canciones por componer  y me he contado mil historias sin argumento; a falta de interlocutores, una misma se basta y se sobra  para estos diálogos, para preguntarse y para contestarse; lo bueno es que aunque discuta, casi siempre llego a ententes cordiales…
El café estaba buenísimo. He mirado luego la evolución del único paciente que he enviado al hospital: ni tan mal, parece que no he errado demasiado. Luego, la puerta del centro de salud abierta de par en par, mientras E. limpiaba con su habitual aplicación, invitaba a asomarse a la calle. Era justo ese momento en el que la luz va ganando terreno a las sombras, en el que el alba se puede confundir con el ocaso. Hacía fresquito, he cruzado las solapas de mi bata para protegerme. Me gusta este silencio que envuelve a la mañana. Las calles están vacías,  se ven algunas ventanas iluminadas en los edificios cercanos; una mujer levanta su persiana y se asoma un instante, aún en pijama. Convive la luz de las farolas con la incipiente claridad del día, se van dibujando los contornos de este paisaje urbano y familiar desde hace ya un buen puñado de años. El mar debe estar bravo, me llega su rumor acompasado.

Levanto la mirada y disfruto de una hermosa alborada: entre un par de edificios cercanos se alza un árbol, esbelto, su copa apunta al cielo preñado hoy en su parte baja de una neblina de color indefinible, más arriba se muestra limpio de un gris azulado, terso como el raso y aún más arriba una luna estrecha y en menguante parece sonreír a la mañana. Allí, cerquita,  una estrella parpadea orgullosa, como un brillante, compitiendo luminosa con la blancura nacarada de la luna…Placer de placeres: yo,  allí, arrebujada en mi bata blanca contemplando tanta hermosura. Y el silencio. Apostado en un saliente del tejado que me cobija, un mirlo negro de pico anaranjado mira, como yo, hipnotizado el paisaje, dibujada a cincel su silueta. En unos segundos gana la luz a las sombras y el ave, sin previo aviso, emprende el vuelo. Como yo, pienso, vuela él a sus quehaceres…Y me desperezo sin testigos, golosamente. Me espera el día hasta el ocaso, ojalá que mis labios se curven muchas veces en sonrisas a lo largo de este día, emulando así a la luna menguante que aún distingo.

martes, 3 de noviembre de 2015

Al final de la vida

Mónica Lalanda es la médica de urgencias que está detras del blog medicoacuadros. Lo especial de este blog es que su autora es una ilustradora ocurrente que publica en su blog minicomics sobre su actividad diaria. Muchas veces me gustan sus entradas, pero esta que os traigo hoy especialmente, porque habla de los que hoy en día son mis pacientes y que, si siempre son frágiles, en la urgencia lo son más. No es frecuente que estos pacientes lleguen al PAC, pero alguno hay.
La entrada que os recomiendo que leáis se titula MUERTE EN VIDA (Un comic nada cómico para médicos) y esta es una de sus viñetas.

viernes, 30 de octubre de 2015

Sesiones PAC: Drogadicción: lo que tapa la falta

El jueves 22 de octubre celebramos la sesión de los PAC del mes. Nos la dio Anabel Ruiz de Alegría, enfermera del PAC de Iztieta. Anabel es además piscóloga psicoanalista y con amplia experiencia en el trabajo con pacientes con problemas de drogadicción, entre otros. En su charla titulada "Drogadicción : lo que tapa la falta" nos ofreció unas pinceladas sobre este tema, haciendo un recorrido histórico sobre este problema y analizándolo desde un punto de vista bien diferente al que estamos acostumbrados a contemplar, el psicoanalítico. Sin duda resultó interesante y dio lugar al debate en el que se entremezclaron conceptos no solo clínicos sino también sociales, éticos e incluso, me atrevería a decir, filosóficos. Y es que en nuestra tarea son muchas las ocasiones, por no decir siempre, en que transitamos por terrenos de todas estas áreas del saber.
Muchas gracias, Anabel.
Nos vemos en noviembre.

martes, 27 de octubre de 2015

Un repaso a la sepsis

La imagen es de aquí
Os propongo hoy revisar algunos conceptos:
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): es una entidad clínica que puede ser debida a múltiples causas y que se caracteriza por la presencia de al menos dos de las siguientes situaciones:
  • Tª>38,3 o < 36
  • FC > 90 latidos/minuto
  • FR >20 respiraciones/minuto o PCO2 < 32mmHg
  • Leucocitos >12.000 o < 4.000 o >10% de formas inmaduras
Sepsis: SRIS debida a infección documentada o sospechada. Otros datos que sugieren sepsis son: estado mental alterado, glucemia > 140 en ausencia de diabetes, proteína C reactiva en plasma  > 2 desviaciones estándar, procalcitonina > 2 desviaciones estándar

Sepsis severa: sepsis + disfunción de órgano aguda o hipoperfusión tisular:
  • Hipotensión inducida por sepsis: PAS < 90, PAM  < 40, disminución PAS > 40mm  en adultos o más de dos desviaciones standar por debajo de la normal según la edad
  • Lactato por encima de los límites máximos normales de laboratorio
  • Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h a pesar de una reanimación adecuada con fluidos
  • Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con ausencia de neumonía como foco de infección
  • Lesión pulmonar aguada con PaO2/FIO2< 200 por neumonía como foco de infección
  • Creatinina > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
  • Bilirrubina > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
  • Recuento de plaquetas < 100 000 μL
  • Coagulopatía: razón internacional normalizada (INR) >  1.5
Shock séptico: hipotensión inducida por sepsis que se mantiene a pesar de la administración adecuada de fluidos.

Mi caso: se trataba de una mujer de sesenta y tantos años que acude por dolor abdominal en hemiabdomen derecho de 48-72 horas de evolución y que un par de horas antes de ser vista comienza además con hematuria macroscópica sin coágulos, sin otra clínica urinaria ni de ningun otro tipo asociada. Había sido atendida en este mismo servicio la tarde/noche anterior por dolor de similares características, destacando un PAS < 90. El dolor cedió con metamizol iv y remontó sus cifras tensionales con la administración de 1.000 ml de suero fisiológico. Fue la aparición de la hematuria y la persistencia de un dolor moderado/leve la que la trajo de nuevo al PAC.
Sigue tratamiento desde hace tiempo para una distimia controlada por CSM.

Exploración: buen estado general, normocoloreada, bien perfundida, ACP normal, Abdomen blando y depresible, con dolor en hemiabdomen derecho, más llamativo en FID sin signos de irritación. PPR negativa bilateral. 
Constantes: Tª 36,4 axilar, Sat de O2 97%, FC 88 pm y PA 84/53. Interrogada sobre sus cifras habituales de PA, nos dice que suelen estar "algo altas, pero que no sigue tratamiento"; su información coincide con los registros tensionales que figuran en su historia clínica.

Actitud y evolución en el PAC: administramos diclofenaco 1 amp im y 750 cc de suero fisiológico. Vuelvo a evaluar a la paciente que refiere mejoría del dolor, persiste mínima molestia, con una exploración abdominal sin cambios. La PA es de 80/57 y la FC 84 lpm.
Ante las dudas diagnósticas que se me plantean y, sobretodo, por la hipotensión mantenida, decido traslado en SVB a urgencias del hospital.

En el hospital: la exploración es idéntica, así como las constantes. En la Rx de abdomen aparece un asa de intestino delgado dilatada, siendo el resto de la exploración normal y aconsejan control evolutivo para descartar cuadro obstructivo. En la analítica aparecen unos leucocitos de 10.940, una hemoglobina de 9,5 (en junio era mayor de 12), procalcitonina de 2,11, proteína C reactiva de 123,7 y un INR de 1,75, así como una creatinina de 1,07 y una glucemia de 123. Se realiza TAC abdominal apreciándose un apéndice inflamado con apendicolito, inflamación de grasa de vecindad  y líquido libre  en pelvis: apendicitis aguda perforada. Tras consulta con hematología se trasfunden 900 cc de plasma congelado y posteriormente se realiza cirugía urgente.
Durante el postoperatorio persiste hipotensión mantenida a pesar de fluidoterapia que precisa administración de norepinefrina. Su situación mejora en días sucesivos y es dada de alta a las dos semanas del inicio del cuadro.

Conclusión:

  •  Mi paciente (y de los demás), tenía una apendicitis, "rara". Estaba séptica, con una hipotensión mantenida y escasa afectación general. Los parámetros analíticos apoyaban el diagnóstico de sepsis, grave, para más señas, y además su hipotensión se mantenía a pesar del aporte de líquidos: shock séptico...Doy gracias al cielo de que no remontara y también agradezco su hematuria que, creo, me hubiera impedido mandarla a casa a pesar de que el suero fisiológico, hipotéticamente,  le hubiera hecho remontar la hipotensión.
  • Y segunda conclusión: esto no es fácil, en el PAC tenemos pocos apoyos, y en cualquier momento salta la liebre...Si algo te china en la cabeza, no lo desoigas...Esta vez la suerte ha estado de nuestro lado. 
Os dejamos este enlace a una entrada anterior en la que Arantxi Iriondo repasó el manejo de la fiebre en el paciente esplenectomizado y este otro a un artículo en castellano que recoge recomendaciones para el manejo de la sepsis elaborado en 2012.

martes, 20 de octubre de 2015

XX Jornadas EKALME (SEMES Euskadi)

La imagen es de aquí
El día 5 de noviembre se celebrará en Vitoria la XX Jornada de Urgencias y Emergencias organizada por EKALME (SEMES Euskadi). La de este año lleva por título genérico "GAIXOA".
La Jornada está orientada a todos los profesionales que trabajamos en la atención urgente, tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario; pensamos que puede ser una buena ocasión para aprender y para establecer lazos con los compañeros/as con los que compartimos tareas y, sobre todo, pacientes.
Os dejamos el enlace a la Jornada donde encontraréis más información.

viernes, 16 de octubre de 2015

Opinando sobre la OSI: ¡qué osadía!

La imagen es de aquí
El asunto está revuelto…Un cambio  sucede a otro cuando todavía no hemos comprendido bien el primero. Algo falla cuando no entendemos las razones de las cosas que nos tocan de cerca: ¿será que no se emplean los términos adecuados en el discurso?, ¿será, como pasa con los discursos políticos, que nos resultan siempre, o casi, iguales? Porque, a ver, ¿quién puede estar en desacuerdo con que el paciente sea el centro del sistema, con que se pretendan crear modelos que acerquen la asistencia sanitaria al usuario, incrementen la eficiencia, mejoren la comunicación interna y externa y…? Lo cierto es que compartiendo muchas de estas opciones, el escepticismo, siendo fina,  campea en gran parte de los profesionales que trabajan en Atención Primaria; ignoro qué pensarán los compañeros/as de la llamada especializada.  
No hace un año todavía desde que la Comarca pasó a OSI, macroOSI en nuestro caso. Eran muchos los temores y las reticencias de los trabajadores, pasábamos de una estructura  con sus luces y sus sombras pero conocida por todos a otra mucho mayor. Algunos pensábamos que las experiencias previas de organizaciones bajo el mismo modelo pero de dimensiones mucho más reducidas no eran extrapolables a nuestro caso. Desde las jefaturas nos animaban a un cambio en el que la Primaria se vería fortalecida, una oportunidad de mejorar nuestra labor orientada siempre a una mejor atención a nuestros pacientes, una mayor comunicación con los compañeros de la especializada, un codo a codo a todas luces necesario para tratar a nuestros pacientes de forma realmente integrada…
Algunos también nos preguntábamos si era necesario un cambio de esta magnitud para conseguir estos objetivos: ¿es necesario algo más que el sentido común y las ganas y el esfuerzo y el trabajo y el compromiso de todos los interesados para sentarnos, hablar, elaborar y establecer rutas de los distintos procesos de enfermar  a la luz de las mejor evidencia disponible que permitan una atención de calidad de nuestros pacientes? Y que además sean razonablemente ágiles, lo menos incómodos posibles para el paciente, lo más cercanos a su entorno y, por supuesto, coste efectivos…No sé si la macroOSI en su corta andadura ha significado un cambio de calado en la tarea y en la satisfacción de sus actores; pertenezcan a uno u otro estamento, sean profesionales de Atención Primaria o de la especializada. Y los pacientes, ¿qué opinan? Tal vez sea demasiado pronto para analizar los resultados; yo, soy médica del PAC y ya se sabe que somos un mundo aparte…
El caso es que rondando la primavera, a escasos seis meses de echar andar el proyecto osificador, surgen rumores de que la OSI se va a transformar en microOSIS, o sea, oseznos, término acuñado por un buen amigo en un alarde de ingenio y buen humor. Los oseznos parece que serán cuatro: una hermosa camada de ositos pequeñitos que perseguirán fines parecidos a la madre osa. Amparados por las mismas buenas intenciones irán creciendo poco a poco, nos prometen las mismas bondades y…nos desconciertan: ¿era necesario hacer una macroOSI y dividirla luego en oseznos para hacer las cosas mejor…? Comprendan ustedes, que es lógico que estemos sorprendidos, preocupados; comprendan que estamos cansados de discursos que tienen mucho de político y poco de práctico, que hablan de lo macro y se olvidan de lo micro;  comprendan que no es raro que desconfiemos de las razones que se argumentan. 
Comprendan ustedes que subyace la idea de que la madre osa es enorme, difícil de dirigir aunque le coloquen un aro en su nariz y que los oseznos, más amigables, tal vez faciliten la tarea…Es solo una hipótesis y si fuera cierta, no pasaría nada por reconocer que algo de esto ocurre; al menos no pasaría nada malo, más bien al contrario, sería bueno porque la transparencia siempre ayuda a que nos entendamos.
Así que en tiempos de desánimo, sentémonos a hablar, utilicemos todos un lenguaje común, seamos todos francos, claros y meridianos y, si es preciso, criemos entre todos al osezno, hagamos lo que hay que hacer entre todos y dejemos de hacer lo que no tenemos que hacer, si no es así crecerá endeble, hambriento y, enfadado, afilará las  uñas de sus garras y nos dañará a todos…

Me remito al post que escribí a finales de 2014, creo que no tengo nada más que decir…

martes, 13 de octubre de 2015

Antibióticos en la apendicitis no complicada, ¿leyenda urbana o una alternativa real?


Digo lo de leyenda urbana porque yo nunca lo he tenido muy claro y resulta que hay bastante cosas, y bastante serias (una Cochrane incluida), publicadas sobre el tema.

En esta publicación hacen un repaso del tema  y leyendo lo que encuentran los diferentes trabajos creo que se puede decir que con los antibióticos hay menos complicaciones inmediatas, pero más recidivas y complicaciones posteriores. Esta es su conclusión:


Creo que la mayoría de la gente quiere el tratamiento más efectivo para una enfermedad potencialmente mortal, y si eligieran un tratamiento menos eficaz tendría que ser por una muy buena razón para hacerlo. La revisión Cochrane encontró que la eficacia de la cirugía fue de 97,4%, 73,4% antibióticos. Si yo tuviera apendicitis, elegiría la cirugía porque me gustaría estar seguro de que el problema había sido tratado y no se repita. Pero la evidencia muestra que el tratamiento con antibióticos es una alternativa válida para pacientes que no pueden o no desean someterse a una cirugía.

viernes, 9 de octubre de 2015

Gestión de hijos

Que no, que no...que no tiene nada que ver con el PAC, ni siquiera con la medicina, pero nos ha parecido tan divertido y tan lúcidas las cosas que dice Carles Capdevila en este vídeo que hemos estado de acuerdo en publicarlo.
Hale, ¡qué os divirtáis! 

viernes, 2 de octubre de 2015

Sesiones PAC: Dolor abdominal agudo

Tras el parón veraniego el día 24 de septiembre retomamos nuestras sesiones clínicas. Nos la ofreció Cristina Ibeas, médica del PAC de la OSI Bidasoa, y con ella hicimos un buen repaso al dolor abdominal agudo y su manejo en el PAC. Creo que nos vino bien a todos recordar las causas de estos procesos tan frecuentes en nuestro ámbito. Insistió Cristina en la necesidad de una historia clínica detallada y una buena exploración, siempre necesarias y más en nuestro medio en el que el reciente inicio de los síntomas junto a las escasas pruebas complementarias de apoyo, hacen de estas herramientas un pilar fundamental en nuestra toma de decisiones. ¡Gracias, Cristina!
Nos vemos en octubre.

lunes, 28 de septiembre de 2015

Maniobra de Valsalva modificada para las TSV

La imagen es de aquí
Os proponemos hoy la lectura de un artículo que trata sobre una modificación de las maniobras de Valsalva utilizadas en las taquicardias supraventriculares (TSV) y que parece que puede mejorar su efectividad y, por tanto, disminuir la necesidad de emplear fármacos (adenosina endovenosa lo más frecuente) para su resolución. Aquí tenéis el artículo completo, en el otro enlace podéis ver un vídeo.
Recoge los resultados de un ensayo clínico aleatorizado realizado en los servicios de urgencia de varios hospitales británicos y comparan la realización de la maniobra de Valsalva modificada con la clásica. Os hago un pequeño resumen:
  •  Los autores comienzan diciendo que las maniobras de Valsalva son ampliamente utilizadas en primera instancia en los casos de TSV estable, siendo efectivas en torno a un 5-20% de los casos.
  • P: Pacientes mayores de 18 años con TSV estable, en total 433 pacientes (no FA ni flutter auricular, señalan además otros criterios de exclusión)
  • I:Maniobra de Valsalva modificada: espiración forzada durante 15"a 40mm de Hg de presión medido con manómetro en sedestación a 45 grados seguida inmediatamente de colocación del paciente en decúbito supino y elevación pasiva de las piernas.
  • C: Maniobra de Valsalva clásica: espiración forzada durante15" a 40mm de Hg de presión medido con manómetro en sedestación a 45 grados (sin cambios posturales posteriores)
  • O: La variable principal era el retorno al ritmo sinusal en el primer minuto tras la finalización de la maniobra. Como variables secundarias se estudiaron la necesidad de adenosina o de cualquier otro tratamiento urgente para revertir la arritmia, la necesidad y razón de ingreso posterior, el tiempo de estancia en el servicio de urgencias y los efectos adversos. 
  • En los dos grupos de pacientes se les instruyó mediante video de la maniobra a efectuar.
  • Ni los pacientes ni los médicos implicados estaban cegados, dada la imposibilidad por las características del estudio, pero todos los registros de ECG fueron analizados posteriormente por un cardiólogo que desconocía el tratamiento asignado.
  • En ambos grupos se permitían dos intentos con la misma maniobra asignada.
  • El análisis se realizó por intención de tratar.
Principales resultados:
  • Finalmente 214 pacientes en cada grupo realizaron la maniobra asignada; en el grupo de la maniobra modificada 93 (43%) retornaron a ritmo sinusal en el primer minuto tras su ejecución, frente a los 37 (17%) que lo hicieron en el grupo control (maniobra no modificada). 
  • En ambos grupos el mayor número de pacientes que recuperaron el ritmo sinusal lo hicieron en el primer intento; en la maniobra modificada 18 precisaron un segundo intento y 9 en el grupo control.
  • El uso de adenosina o de cualquier otro tratamiento antiarrítmico fue menor en el grupo de inetrvención.
  • No hay diferencias significativas en el tiempo de estancia en el servicio de urgencias entre los dos grupos.
  • Los efectos adversos, leves, fueron algo más numerosos en el grupo intervención pero no significativos y se limitan a latidos ventriculares o ritmos de escape autolimitados que no precisaron tratamientos adicionales.
Un par de puntualizaciones más:
  • Los autores utilizaron un manómetro para medir la presión que se debe conseguir con la maniobra de Valsalva, pero estiman que la espiración forzada realizada en una jeringuilla de 10ml con el objeto de mover el émbolo consigue presiones similares.
  • Estiman también que la sencillez de estas modificaciones, su efectividad y la ausencia de efectos adversos serios hacen de esta maniobra una opción a tener en cuenta en cualquier ámbito, incluso creen que sería adecuada para enseñarla a los pacientes que hayan presentado un primer episodio de TSV. 
Bueno, pues ya sabéis: si TSV estable, jeringuilla de 10ml, espiración forzada en sedestación y posteriormente, decúbito supino y elevación de piernas. Os recuerdo esta y esta otra entrada de Cosas del PAC.