miércoles, 9 de diciembre de 2015

¿Herpes oftálmico o herpes zoster ocular...?: ¡la eterna duda!

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Estoy segura  de que todos sabemos que la enfermedad provocada por el  herpes zoster ocular, cuando afecta a la primera rama del nervio trigémino  (VVZ –heredero de l a varicela infantil) y la del herpes simple  (VHS – tipo 1 y/o 2 ) y su queratitis dendrítica, no es la misma identidad,  pero creo que tampoco seré la única que cuando los tiene delante se lía y tiene que volver a pensar  y  consultar en “el libro gordo de Petete”, (en mi caso Fisterrae) la diferencia entre ambos y su manejo.
Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa. ¡Gracias Cris!

Tras atender en una de mis últimas guardias a un varón joven que venía por sensación de cuerpo extraño, quemazón, lagrimeo y dolor en ojo izquierdo  desde hace 2-3 días en relación a una úlcera corneal herpética recidivante que ya   la había tenido en otras ocasiones, me lo volví a repasar y ahora os lo cuento.
Como os decía, mi paciente ya había presentado esta misma sintomatología otras veces, el diagnóstico era sencillo y, además, tras la tinción de fluoresceína se dibujaba una úlcera dendrítica – serpinginosa de localización corneal  central sin lesiones vesiculares-costrosas de base eritematosa y agrupadas típicas del VHZ en párpados,  frente, cara ni ala nasal homolateral .
El manejo es sencillo: tratamiento tópico con Aciclovir pomada 1 aplicación /4horas respetando el sueño  + colirio ciclopléjico  1 gota/6-8h y revisión por oftalmólogo en 24-48 horas para control y seguimiento, quien ratificó el diagnóstico, lo volvió a revalorar en dos ocasiones más para finalmente dar el alta al paciente.

Sólo hablaré de las queratitis en general y de la ocasionada por el herpes simple. Si queréis más información sobre el VVZ con afectación ocular  y su manejo,  os remito a la guía clínica de Fisterra que versa sobre él y que para mi gusto aborda todos y cada uno de los supuestos del mismo en cuanto a diagnóstico e indicaciones terapéuticas (Guía clínica del Herpes zoster y neuralgia post-herpética – mayo 2011)

Las queratitis se definen como los procesos inflamatorios de la córnea. Alteran la transparencia y su curvatura pudiendo afectar a la visión.

Se clasifican en: 
  1. Queratitis actínica: la más frecuente, es la de los soldadores
  2. Queratitis seca
  3. Queratitis por cuerpo extraño: pestañas, lentes de contacto… 
  4. Queratitis de las enfermedades sistémicas por  enfermedades del tejido conjuntivo 
  5. Queratitis infecciosa: bacteriana ulcerativa ( Pseudomona aeruginosa implicada en los portadores de lentes de contacto)  y no ulcerativa, viral ( adenovirus, herpes simple y zoster, VEB), micótica ( Cándida, Aspergillus) y parasitaria ( Acanthamoeba).

El dolor,  la sensación de quemazón son los síntomas principales y en la exploración  destaca una pupila de aspecto normal con lagrimeo y escasa secreción legañosa.
El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración ocular; la tinción con   fluoresceína puede mostrar erosiones, punteados o dendritas (típicas del herpes).
La primoinfección por herpes simple suele provocar una conjuntivitis inespecífica y autolimitada con discreto grado de blefaritis, y en las recidivas suele aparecer una queratitis epitelial con una úlcera  corneal dendrítica de forma arborescente y con ramificaciones finas.
El tratamiento de las queratitis en general se basa en la administración de colirios de antibióticos de amplio espectro y colirio ciclopléjico de corta duración /6-8h para aliviar el dolor que produce el espasmo del músculo ciliar y evitar adherencias;  y en particular en el caso del herpes se recomienda además   la administración de  ACICLOVIR  tópico en pomada oftálmica 5 veces/día/2-3 semanas y control por oftalmología.

BIBLIOGRAFÍA 
  1. Guía clínica de Queratitis infecciosa: Fisterra  22/12/2011 
  2. Guía clínica del Herpes zoster y neuralgia post-herpética: Fisterra  03/05/ 2011) 
  3.  Guía clínica del Herpes simple no genital: Fisterra 26/07/2013

























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