miércoles, 31 de diciembre de 2014

Con ella OSIn ella: urte berri on!

Estimados compañeros/as
Yo,  no sé vosotros, pero ahora que algunos arrancamos como OSI (macro OSI, diría yo), creo que es más importante que nunca reafirmarme en algunas actitudes. Ahí os van, por si os pudieran interesar:
  •   Con ella OSIn ella, lo que hay que hacer es lo que hay que hacer, o dicho de otro modo: igual tengo que dejar de hacer lo que hago para hacer lo que es preciso hacer
  •  Con ella OSIn ella, para saber lo que hay que hacer me tendré que preocupar de informarme lo mejor posible
  • Con ella OSIn ella, tendré que buscar la información de forma libre e independiente, alejada de otros intereses
  • Con ella OSIn ella, mi búsqueda de respuestas (y más importante, la formulación de las preguntas), será una tarea personal, ¿o no? Me vendrá muy bien una ayudita de ella: libre, independiente y fiable, más de lo mismo, ¿no?
  • Con ella OSIn ella, mi tarea se verá muy mejorada con una relación de igual a igual con el resto de mis compañeros, trabajen donde trabajen
  •  Con ella OSIn ella, sin coordinación entre los diferentes niveles de asistencia, mi trabajo (y el tuyo) se quedará cojo
  •   Con ella OSIn ella, los pequeños detalles (eslodetodoslosdíasquéaburrimiento….) son la base de los grandes objetivos
  • Con ella OSIn  ella, creo que tengo mucho que ver con los pequeños detalles
  • Con ella OSIn ella, me tendré que implicar para que los pequeños detalles rulen como tienen que rular. Nada de: a veces se hace y otras no, se suele ocupar a veces menganita, ya si eso luego o mejor mañana, si no lo hago yo no lo hace nadie y cosas de ese tipo…¡organización!
  • Con ella OSIn ella, las decisiones que tome, sean sobre asuntos leves o enjundiosos, deberán ser bien meditadas: estoy hablando de seguridad
  • Con ella OSIn ella, tendré que analizar los fallos, empezando por los míos, reflexionar sobre ellos y buscar las estrategias para evitarlos: sigo hablando de seguridad
  • Con ella OSIn ella, tendré que creer que lo que hago merece mi interés y mi esfuerzo. Si no me parece que es así: ¡Houston, Houston, tenemos un problema…! Y gordo
  • Con ella OSIn ella, mi capacidad de aprender y mejorar, mi responsabilidad en el trabajo, mi satisfacción por lo que hago, dependen sobre todo de mí…¿o no?


                  Con ella OSIn ella, urte berri on!

martes, 30 de diciembre de 2014

Sí (o sí) OSI o empezar la casa por los cimientos

Imagen de photopin
 Eso es lo que tenemos que hacer, ¿o no? Porque no puede ser de otra manera...

  • Niño atendido en un PAC (fin de semana), diagnosticado de pediculosis pubis con afectación ciliar 
  • Pediculosis pubis en niños: tratar y descartar abuso sexual es imprescindible
  • Desde el PAC se contacta telefónicamente,  con la  urgencia de pediatría del hospital de referencia. Se acuerda: tratamiento tópico corporal con permetrina (se inicia), pomada oclusiva oftálmica y cita (que se adjudica desde el PAC a primera hora) con pediatra de referencia en 48h (lunes)
  • En su historia figuran varias visitas al pediatra
  • Se remite a dermatología 
  • Dermatología devuelve al paciente sugiriendo remitir a oftalmología: aduce no disponer de instrumental necesario (microscopio) para confirmar el diagnóstico
  • Nueva visita a pediatría: se remite a oftalmología
  • Oftalmología confirma el diagnóstico, trata la afectación oftálmica, sugiere repetir tratamiento con permetrina y remite de nuevo a pediatría para elaboración de informe (¿parte?)
  • Para error, el mío: la llamada por teléfono a su pediatra era inexcusable. Por más que la historia estaba bien hecha, el caso era de la suficiente complejidad como para no obviar la comunicación verbal. Fallo. Cada palo que aguante su vela. Sin más. 
  • Fastidiada, preocupada por este asunto, y para acallar mi conciencia, llamo a su pediatra: tratado e investigado convenientemente
  • Total: un mes de peregrinación y la tarea, por fin, terminada
¿De verdad que no lo podemos hacer un poquito mejor? ¿DE VERDAD? ¿Y si probamos a coordinarnos? No quiero hablar de cosas grandes, que son pequeñas comparadas con el beneficio de hacer las cosas bien entre todos de una vez por todas. Con OSI o sin ella, me da igual. ¡Qué aburrimiento!

martes, 23 de diciembre de 2014

Atesorar la belleza

Acabo de desprogramar la entrada que para hoy había seleccionado Idoia, espero que no se enfade...Pero es que mañana es Nochebuena y ya habrá tiempo para las cosas importantes. En su lugar, os pongo otra perlada mía. Estaba guardada desde hace tiempo en mi carpeta de relatos, pero, como a veces pasa, la he vuelto a leer y podría haberla escrito antes de ayer : recuerdo el momento en que lo hice. Quien solo me conozca a través de mis relatos, puede pensar que soy una agonías y que me paso el día entre lágrimas...¡Qué se le va a hacer! Yo creo que soy moderadamente feliz...A mí con esto de la felicidad me pasa como con la música: si es muy estridente la confundo con el ruido, de modo que me gustan la felicidad y la música suavecitas, como un ronroneo, que me permitan disfrutar también del silencio... Sea cuál sea vuestra idea de la felicidad, os deseamos que la disfrutéis plenamente todo, todo el año. En cuanto a  la música, que cada uno elija la que le sitúe allí, donde quiera estar. Zorionak!

Idoia&Marilis

Atesorar la belleza

La Navidad empezaba para ella el 21 de diciembre, el olor de la txistorra y el ambiente bullicioso en las calles de su ciudad celebrando el día de Santo Tomás eran la antesala de las fiestas. Como siempre, había estado por la mañana dando un paseo por la Parte Vieja, había degustado un bocadillo de txistorra a media mañana y al mediodía cuando las calles llenas de gente transformaban el paseo en un suplicio había vuelto a casa a paso lento. Ya a media tarde salió de nuevo, las manos en los bolsillos, y sin un plan en la cabeza; simplemente caminar. Las calles del centro seguían animadas. Los escaparates de las tiendas llevaban ya una temporada luciendo la decoración navideña y las luces en la calle hacían imposible abstraerse del ambiente festivo. Se detuvo ante el mismo escaparate de todos los años y sonrió para adentro al ver otra vez el pequeño carrusel con su nieve artificial; el trenecito giraba una y mil veces sin detenerse en la diminuta estación, Santa Claus ofrecía su sonrisa bonachona permanente incluso cuando descendía vertiginosamente la pequeña pendiente desde su diminuto vagón. Las lucecitas a los lados del carrusel parpadeaban insistentes. Compartía el reducido espacio con un enjambre de chiquillos, escuchaba sus comentarios divertida, las manos en los bolsillos jugueteaban con las llaves distraídamente. Un hombre joven se acercó con un pequeño en brazos; se afanaba el padre en colocar adecuadamente el gorro de lana que, insistente, se deslizaba hasta cubrir los ojos del chiquillo. El niño rodeaba con su bracito el cuello del padre y señalaba con el dedo índice de su otra mano el trenecito iluminado; su mirada absorta parecía no cansarse de observar el inalterable recorrido. Una mujer joven los llamó insistente, su mano mecía un carrito de bebé, se inclinó para acallar el llanto del pequeño ocupante, su voz, apenas un gorjeo se perdió entre el bullicio. Los vio partir, caminaron calle adelante, el padre dejó al mayorcito sobre el asfalto, recolocó su abrigo y le ofreció la mano con cansancio. Ella aún se demoró unos segundos frente aquel escaparate, los suficientes para cerrar los ojos y verse a sí misma flanqueada por sus hijos. Recordó sus caritas redondas, las naricillas rojas por el frío, la viveza de aquellos dos pares de ojos, las pupilas brillantes, sus agudas voces infantiles, aquellas manos infantiles que se empeñaban en sobar el cristal del escaparate a pesar de sus recomendaciones…Y añoró aquellos años, los años vuelan…Se alejó apresuradamente, dejó las calles, su algarabía, casi como si huyera y se acodó en la barandilla frente a la playa; ya era de noche. Las olas morían silenciosas en la orilla, la espuma blanca rompía la negrura del invierno, el mar estaba en calma. Se dejó llevar, mecer, se esforzó en acompasar su respiración al ritmo de las olas, solo respirar aquel aire, solo escuchar su rumor; solo sentir el latido de su propio pulso. Se propuso no pensar en el ayer y no imaginar el mañana. Solo atesorar en la memoria la belleza, solo mirar al mar y respirar. Nada más. 

viernes, 19 de diciembre de 2014

¿Hay que fiarse de la memoria?

Este vídeo, creo yo, tiene que ver con la vida en general y la vida en general tiene mucho que ver con el PAC...los hospitales, las consultas y demás. Como dice Serrat "nunca es triste la verdad, lo que no tiene es remedio". Por eso,  es mejor saber de qué nos fiamos y por eso, os lo dejo.
Dura 17 minutos.


miércoles, 17 de diciembre de 2014

Sesiones de los PAC: Triángulo de Evaluación Pediátrica

Hoy hemos celebrado la última de las sesiones de los PAC de 2014.
Nos la ha dado Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea, y ha versado sobre el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), una herramienta muy sencilla y útil para realizar un primer triaje en la atención pediátrica: basta con ver y escuchar al pequeño para aplicarlo. Y es cierta su utilidad porque observar el aspecto del pequeño, su interacción con el medio, su actitud,ver cómo respira, escuchar su tos, su respiración y apreciar la coloración de su piel, nos aporta datos suficientes para saber si está estable o inestable, independientemente de cuál sea el motivo por el que acuden; ponerle luego nombre y apellidos es ya arena de otro costal, un segundo paso.Priorizar la atención de aquellos pacientes que lo precisan es siempre importante, así que es esta una buenísima herramienta para aplicar en nuestros servicios. Eskerrik asko, Arantxi!Seguro que nos va a resultar de ayuda en nuestra tarea de todos los días.
Y ya nada más por este año; volveremos en enero de 2015. Zorionak eta urte berri on! 


martes, 9 de diciembre de 2014

¿Otoscopia y la Yenka?

Es raro el título ¿no?, pues es la pregunta que se hacen los del blog El OtoBlog en una de sus entradas.
Os propongo un juego, mirad la foto que es cabecera de su entrada y que os pego aquí:



Pensad ¿vosotros lo hacéis así?

Ahora leed su entrada y los que no lo habéis entendido, os enteraréis del porqué del título. Bueno, los que tengáis unos añitos.

PD yo lo hacía maaaaaal




martes, 2 de diciembre de 2014

La conjuntivitis que no era...

La imagen es de aquí
A veces, lo que ves es lo que ves...

Nos ocurrió un sábado: ¿por qué siempre es sábado cuando menos quieres que sea sábado...?
El pequeño se quejó aquella mañana de picor en los ojitos. Su madre se los lavó con agua hervida pero no advirtió nada en especial. Y nos lo trajo. Mi compañera residente se dispuso a diagnosticar una conjuntivitis. Pero no. Las dos estuvimos de acuerdo: eran bichos y huevos lo que veíamos en los bordes de sus párpados y en sus pestañas. La lupa no dejaba dudas. Desnudamos al niño y había más adheridos a su pecho, espalda y genitales; retiramos algunos de ellos, los de los párpados y pestañas se resistían. Pediculosis pubis, ladillas...Miramos también en su cuero cabelludo, puestos a mirar: había liendres pero eran normales, o sea Pediculosis capitis, piojos...Explicamos a la madre nuestros hallazgos; no es fácil hacerlo cuando el afectado es un adulto y francamente difícil cuando se trata de un niño. En este primer interrogatorio, nada destacable: nadie más de la familia se había quejado de nada parecido, el niño duerme en su camita, no había salido del hogar en las últimas semanas y en la exploración nada que reseñar más allá de lo dicho.
El tratamiento de ambas pediculosis en localizaciones habituales no era un problema, pero lo de los ojitos...Consultamos un par de fuentes (Fisterrae y UpToDate) aconsejaban extracción manual (ya lo intuíamos) y pomada oclusiva en ojos/parpados un par de veces al día. No obstante llamamos a Urgencias de Pediatría del Hospital Donostia por ver si nos daban alguna idea más concreta; amablemente nos dijeron que no tenían experiencia en esto y nuestra opción les pareció adecuada, insistiendo en la necesidad de seguir el caso, como ya lo habíamos pensado por las connotaciones que engloba. Lo dicho: tratamiento con permetrina 1% total body, vaselina en sus párpados un par de veces al día y cita con su pediatra el lunes que a buen seguro hará lo adecuado, además de cuidados generales. Le seguiremos.

A veces, el problema es doble, o triple: diagnosticar, tratar y comunicar al afectado o a sus responsables las connotaciones que rodean a una enfermedad con seriedad, seguridad y sensibilidad.

A veces, veo bichos, no sé qué me pasa últimamente...Prefiero poneros algun bicho bonito.

Por cierto, no me acordaba de esta y esta otra entrada de Dermapixel (que me encanta el blog...), ni de esta entrada de Idoia. No os olvidéis de UpToDate, como siempre, o casi: Pediculosis pubis and Pediculosis ciliaris, febrero 2014. Ni de las tres S: yo no siempre las tengo presentes, desafortunadamente.

viernes, 28 de noviembre de 2014

Sesiones de los PAC: Seguridad del paciente

Asun estaba hoy saliente de guardia; antes de empezar me ha comentado que no sabía cómo iba a resultar su sesión. Pues ha salido mejor que bien, Asun, porque nos has hecho pensar, reflexionar y, lo que es mejor, participar de forma activa. Y esto no siempre se consigue. Información, la necesaria y de calidad, pocas palabras y ese clima que has sabido crear han hecho el resto. Para el que no ha podido acudir os informo de que las últimas diapositivas corresponden a las opiniones vertidas por los que estábamos: escritas, desordenadas, pero tal y cómo han surgido. Creemos que nos darán juego para posteriores sesiones, podremos ahondar en estos (¡y otros!) aspectos de nuestro trabajo, nos permitirán mejorar, crecer...y para eso valen las sesiones, para eso las hacemos. Retomaremos este tema, este ha sido el inicio.
Eskerrik asko, Asun! Y gracias también a todos los participantes, en días como el de hoy, una se siente orgullosa de pertenecer al colectivo de los PAC: ¡Aupa, colegas! Seguimos...

Nos vemos el día 16 de diciembre; Arantxi Iriondo (médica del PAC de Donostia) nos hablará del Triángulo
 de Evaluación Pediátrica.

martes, 25 de noviembre de 2014

La tenia que tenía...

La imagen es de aquí
A veces, entre col y col...Eso, sorpresa. Os cuento lo que nos pasó uno de los últimos sábados que trabajamos:

A media mañana atendí a una chica joven que acudió porque el día anterior había comenzado con una molestia lumbar no irradiada y sin otra clínica acompañante a la que no prestó más atención. Por la mañana notó una molestia en epigastrio, episódica, no demasiado intensa junto con alguna náusea. Hizo una deposición ligera sin productos patológicos. No tenía fiebre y no refería ninguna otra clínica.
La exploración física fue normal, salvo una leve molestia a la palpación en epigastrio. También las constantes resultaron normales. Lucía, eso sí, una cicatriz en fosa ilíaca derecha que correspondía a una apendicectomía realizada hace unos años. Esto era todo.
Ante el inicio reciente del cuadro y los pocos hallazgos, decidí  mandarla a casa recomendandole una dieta blanda y vigilar la aparición de nuevos síntomas; le comenté que si surgía algo nuevo y le preocupaba, acudiera para nueva valoración. Recuerdo que me quedé un poco extrañada porque era una chica joven, que no había requerido hasta el momento demasiadas atenciones y que, además, no parecía especialmente agobiada...Y yo en este contexto, tampoco acababa de centrar bien la historia:¡que gastroenteritis de inicio raro! pensé...
A primera hora de la tarde acudió de nuevo. Estaba bien, pero con cara de susto me dijo que me quería enseñar una cosa. De una bolsa extrajo un tarro de cristal en el que reposaba una hermosa tenia. ¡Ufff, menudo Alien había expulsado la pobrecilla! Me contó que le faltó poco para marearse del susto, cosa que no me extrañó en absoluto. Eso sí, tras eliminarlo sus molestias habían desaparecido por completo. En casa calcularon que medía en torno a los 2 metros.

 Yo no había visto una tenia en mi vida; mi relación con los gusanos es más bien escasa, la verdad, no va más allá de las lombricillas, aunque últimamente he mejorado mucho y los encuentro hasta en localizaciones poco habituales...
Sacamos fotos del bicho, pero no son de buena calidad, y le pedí permiso para contaros su historia que a mí me ha servido, y espero que a vosotros también, para repasar este tema. Desde aquí le doy las gracias a mi paciente, me aseguró que leería el post.

Y para vosotros, un breve repaso. Por cierto Alien correspondía a un hermoso ejemplar adulto de Tenia saginata...

  • Las tenias (cestodos) son gusanos hermafroditas planos. Se distinguen tres especies: T. Saginata, T. Solium y T. Saginata asiática (Taiwan, Indonesia, Vietnam, Corea y China).
  • En nuestro medio las más frecuentes son, lógicamente, la T. Saginata y la T. Solium, sobretodo la primera (según me han chivado los microbiólogos del Hospital Donostia).
  • El hombre es su huésped definitivo y se contagia al comer carne poco cocinada contaminada con cisticercos (forma larvaria que se asienta en el tejido muscular de los animales): T. Saginata por carne de ganado bovino y T. Solium por carne de ganado porcino. T. Saginata asiática por carne de ganado porcino.
  • Los cisticercos ingeridos por el hombre son liberados en el intestino y su protoescolex se adhiere mediante ventosas (T. Saginata) y ventosas y ganchos (T. Solium) a la pared intestinal. En unos dos o tres meses se forma el individuo adulto en el que se diferencia la cabeza o escólex y las proglótides. Pueden sobrevivir años en el intestino delgado. Pueden llegar a medir varios metros: T. Saginata más que la T. Solium que mide de 2 a 8 metros
  • Normalmente, la parasitación es única o de escasos ejemplares.
  • Los huevos y las proglótides grávidas son eliminadas a través de las heces humanas que contaminan los pastos y son así ingeridas por los animales (vacuno y cerdos) y atraviesan la mucosa intestinal acantonándose en los músculos ocasionando la cisticercosis bovina y porcina.
  • En el ser humano, la T. Solium puede ocasionar cisticercosis en ojos, cerebro y músculo; esto sucede cuando ingiere huevos que eclosionan en el intestino y las larvas atraviesan los tejidos.
  • La mayor parte de las parasitosis son asintomáticas. La clínica es, en general, leve e inespecífica: molestias epigástricas, náuseas, anorexia, ansiedad, mareo, pueden notar el movimiento del parásito de forma intermitente. Puede aparecer eosinofilia en sangre y en ocasiones cuadros de tipo urticarial.
  • El diagnóstico se establece por la visualización de huevos (indistinguibles morfológicamente los de cada especie) o proglótides en heces (distinguibles: el microbiólogo, claro...). Es poco probable que el infestado elimine el ejemplar adulto en su totalidad. Además hay diferentes test diagnósticos que permiten su identificación. Conviene establecer de qué especie se trata por la posibilidad de cisticercosis humana en el caso de la T. Solium.
  • El tratamiento se lleva a cabo con praziquantel (no disponible en nuestro sistema de salud) o con niclosamida (según me han dicho los microbiólogos del Hospital Donostia: 2 comprimidos de 0,50g masticadas y repetir a la hora para completar 2g).
  • Algunos autores recomiendan administrar también un laxante salino suave en los casos de infestación por T. Solium, 1- 2 horas tras la toma del fármaco para asegurar la eliminación completa del parásito y minimizar la posibilidad de cisticercosis.
  • Algunos autores aconsejan también el estudio de las heces tras 1-2 meses del tratamiento para confirmar su erradicación.

En fin, no era tan breve el resumen...Por supuesto, son muchos más los bichos que nos pueden parasitar, y si os interesan, echad un vistazo a los enlaces que os sugiero.

Bibliografía
Intestinal tapeworms (Septiembre 2014). En UpToDate.
Parásitos intestinales. 3Clics en Atención Primaria.
Diagnóstico de las teniasis intestinales.


viernes, 21 de noviembre de 2014

Jornadas Osatzen Donostia 2014

La semana pasada celebramos las Jornadas de Osatzen de este año. Para los que estábamos metidos en este lío fueron la culminación de varios meses de trabajo y los damos por bien empleados. A falta de una última reunión para evaluar las jornadas, que la haremos, nos sentimos satisfechos...
La asistencia fue importante; fueron muchos los residentes, ¡qué bien!, que acudieron a la cita. Ellos inauguraron las Jornadas con una mesa que a mí me pareció muy bonita y, además, con contenido: Visiones, percepciones y proyecciones de la AP era su título y a través de su video y de sus palabras hice mi propio viaje interior y, de alguna manera, me sirvieron para reconciliarme con lo que es nuestra especialidad: hermosa mezcla la que vivimos de emoción y razón en las voces de estos jóvenes compañeros.
Posteriormente tanto las mesa inaugural como la de clausura, los encuentros en Para saber más y los distintos talleres que se desarrollaron creo que fueron de interés y de calidad. También fueron numerosas las comunicaciones que tuvimos la ocasión de disfrutar de un nivel alto.
En mente está la idea de que podamos disponer de las presentaciones de los distintos eventos, os invito a consultar la página de las Jornadas en días sucesivos.
Y todo ello sin la participación de la industria farmacéutica, lo que equivale a decir que organizadas y realizadas en libertad, gracias a la generosidad de todos/as los compañeros/as que  nos brindaron su tiempo, su trabajo y su presencia de  forma desinteresada durante estos dos días: ¡muchas, muchas gracias! Eskerrik asko!
Y gracias también a todos/as los que asististeis a los diferentes actos, perdonad los errores, que los hubo...
Creemos que no hay marcha atrás y que mantener nuestra independencia es fundamental, en eso estamos. Nos veremos en otras, espero...

martes, 18 de noviembre de 2014

Para la reflexión...Seguridad del paciente

La imagen es de aquí
Gracias, Cris; nunca está de más insistir en esta materia


Hace unos meses en una guardia de domingo atendí a un paciente  que por un cúmulo de casualidades se vio implicado en un “caso de mala praxis” por parte de varios profesionales sanitarios, y que me dio para la reflexión posterior.
Se trataba de un varón joven al que por indicación de su otorrino de referencia se le había administrado unos días antes un corticoide IM (Trigón depot ®) como tratamiento de unos pólipos nasales. El paciente con la receta acudió a la farmacia y luego a su centro de salud para su administración.
Este tratamiento el paciente ya lo había tenido en otras ocasiones y por tanto le sorprendió que tras su administración y en los días posteriores notara cierto malestar difícil de explicar: como una intranquilidad, nerviosismo sin causa aparente que le llevó a consultar el domingo por la mañana en el PAC donde yo trabajo. La médico que ese día le atendió tras una exploración en la que no objetivó causa aparente que justificara ese malestar pensó que podría ser un efecto secundario  y transitorio del corticoide, y le recomendó valoración por su MAP para valorar otras posibles causas, como por ejemplo una disfunción tiroidea.
A la tarde de ese mismo día, el paciente volvió al PAC, esta vez le atendí  yo, y tras relatarme todo lo anterior, me explicó que había vuelto porque al llegar a casa y mirar la caja del corticoide que le habían dispensado, con gran estupor y mucho susto, pudo comprobar que lo que le habían dado no era un corticoide, sino un antipsicótico  de depósito, concretamente  Modecate ® (Flufenazina), ambos con un envase similar.
Al comprobar lo que había sucedido, el paciente pedía una explicación de los síntomas que notaba, estaba asustado al leer en el prospecto que la flufenazina es un tratamiento para las personas con esquizofrenia, delirios… o sea  patología psiquiátrica “mayor”. Yo pensé que al tratarse de un antipsicótico el efecto lógico esperable hubiera sido el contrario al que él aquejaba (somnolencia) y ante la duda hablé por teléfono con la psiquiatra de guardia del H. Donostia y ella me comentó que lo que le pasaba al paciente era que presentaba síntomas extrapiramidales por el neuroléptico, que le tranquilizara y le diera un anticolinérgico por vía oral durante 2-3 días (Akineton ®, biperidino)  hasta que la sintomatología fuera desapareciendo.
Y llegados a este punto la reflexión me lleva a pensar que en la receta que el paciente llevó a la farmacia no había error, yo misma la vi,  pero allí por equivocación   le dieron un medicamento diferente, primer error en la cadena.
 Cuando acudió al botiquín de  su centro de salud el paciente reconoce que no llevó ni  la caja, sólo llevó una ampolla, ni la orden médica para su administración, segundo error,  y la persona que se lo administró no hizo las pertinentes comprobaciones, tercer error.
En este caso, la solución fue relativamente fácil, según se mire, claro: dos consultas al PAC, una consulta telefónica al hospital, un medicamento inapropiado con efectos secundarios bastante incómodos para el paciente, etc… pero, ¿y si el error es más grave o con consecuencias mucho peores?
A mi entender la responsabilidad es de todas las personas involucradas en esta historia: no hay culpables mayores ni menores…Pero sí creo que en la práctica diaria de nuestro trabajo como profesionales de la salud nada se tiene que dar por hecho; hay que tener una sistemática bien aprendida de las tareas que realizamos  y no obviarla nunca, porque somos humanos y en esta condición va unida la posibilidad de errar.

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC de la OSI Bidasoa


viernes, 14 de noviembre de 2014

Inequidad

Dice la RAE: Maldad, injusticia grande.

Desde luego es algo que no nos gusta a nadie...pero hay algunos que se lo toman francamente mal. Lo bueno empieza en el minuto 1:34.

Que conste que creo que en sanidad tenemos bastante  de esto.

martes, 11 de noviembre de 2014

Síndrome de Tako Tsubo

La imagen es de aquí
Recientemente a una persona que conozco le han diagnosticado de Síndrome de Tako Tsubo. Confieso que la primera vez que oí hablar de este síndrome fue hace 2 o 3 años cuando a una paciente a la que atendí en el PAC se le hizo el mismo diagnóstico. Posteriormente, un personaje secundario de una novela que leí falleció por la misma causa.
El síndrome de Tako Tsubo se conoce  también por otros nombres: miocardiopatía por estrés, disfunción ventricular transitoría y, el más poético término, síndrome del corazón roto.
En el caso que me tocó, se trataba de una mujer que rondaba la sesentena y que acudió de urgencias con una disnea severa de inicio brusco, según contaba el familiar porque ella bastante trabajo tenía con respirar...Días previos había comenzado con un cuadro catarral leve por el que no había consultado y aquel atardecer comenzó con disnea y abundantes sibilantes que se escuchaban sin necesidad del fonendo. En alguna otra ocasión había precisado tratamiento con broncodilatadores coincidiendo con infecciones respiratorias pero no estaba etiquetada de asma ni de EPOC. No tenía ningún otro antecedente de interés. Estaba en mal estado, con importante trabajo respiratorio, taquipnéica, diaforética y con saturaciones de oxígeno bajas. Ya os imagináis: oxígeno 100% mientras preparábamos la nebulización, vía y corre-corre. Tras la nebulización de salbutamol y el corticoide sistémico, mejoró bastante su estado y nos dijo que no tenía dolor torácico. El resto de la exploración era normal, salvo una discreta taquicardia. Llamé a Coordinación para pedir una ambulancia para traslado, la medicalizada estaba ocupada y como la paciente estaba mejor quedamos en que intentaríamos un traslado en soporte vital básico. Pero hete ahí que tras colgar el teléfono, hicimos un ECG y casi me da un pasmo: no recuerdo bien en qué derivaciones era pero la elevación del ST era clara en varias de ellas consecutivas. Vuelta al teléfono a explicar el asunto para solicitar medicalizada, tardaría un poco en llegar y mientras tanto la mantendríamos monitorizada y tal: aspirina, oxígeno (seguía justita de oxígeno) y solinitrina aunque seguía sin referir dolor y estaba mucho mejor...Llegaron antes de lo esperado; la paciente estaba estable, mantenía tensiones, seguía sin dolor y el ECG continuaba igual que el inicial. A los días miré su informe del hospital: síndrome de Tako Tsubo en probable relación a insuficiencia respiratoria aguda severa.
Y claro, yo que no había oído este nombre en mi vida, me lo miré...Y ahora, lo vuelvo a mirar y os lo cuento:

Síndrome de Tako Tsubo

  • Disfunción sistólica transitoria de los segmentos apicales o medios del ventrículo izquierdo
  • Clínicamente puede ser indistinguible de un síndrome coronario agudo: puede presentar dolor torácico típico, alteraciones en el ECG idénticas a las del síndrome coronario e incluso elevación enzimática (suele ser menor que en el IAM)
  • La coronariografía no muestra anomalías o si las hay no justifican el cuadro
  • Es más frecuente en mujeres postmenopáusicas
  • Su aparición suele estar en relación con un agente estresor psíquico o físico
  • En general, aunque es un cuadro agudo y grave que puede presentar complicaciones, tiene buen pronóstico, resolviéndose tanto el cuadro como las anomalías del ECG en poco tiempo al desaparecer la causa que lo desencadenó. La función ventricular se recupera en unas semanas
  • Para explicar su fisiopatología se postulan diferentes teorías: exceso de catecolaminas, espasmo múltiple de varios vasos y disfunción microvascular
  • El manejo inicial de estos, mejor, de estas pacientes es idéntico al de un IAM hasta que podamos establecer con seguridad que se trata de un síndrome de Tako Tsubo, por razones obvias...
  • Y por último, se llama así de raro porque la forma del corazón vista por ventriculografía recuerda a una vasija de cerámica del mismo nombre que utilizan los japoneses para pescar pulpos
Bueno, que no os pille tan de sorpresa como me pasó a mi...

Stress (takotsubo) cardiomyopathy. UpToDate, septiembre 2014

martes, 4 de noviembre de 2014

La bronquiolitis, otra vez...

La imagen es de aquí
Supongo que será por el buen tiempo del que estamos disfrutando, se acaba octubre y parece verano, el caso es que aunque alguna he visto (¡creo!) todavía son contadas, pero vendrán...
No sé si a vosotros, pero a mí me inquietan; ya os conté que en alguna ocasión lo he pasado fatal por su culpa.
Hoy me he encontrado con este post, titulado Bronquiolitis: un cachondeo, del blog Mi reino por un caballo. Lo sigo desde hace tiempo y me resulta muy entretenido, muchas de sus entradas me han hecho reír a carcajadas, y, además, lo que es más importante, me enseñan.
En la entrada que os sugiero con un estilo ágil, con humor, con espíritu crítico y con buenas razones aborda el manejo de esta entidad; creo que merece la pena.
 La letra no solo con sangre entra; parece que el sentido del humor es mejor vehículo para conseguir el objetivo.

martes, 28 de octubre de 2014

La política farmacéutica en la Comisión Europea

Imagen de gettyimages
Esta es una de esas noticias de las que casi no nos enteramos y que, sin embargo, tienen mucho que ver con nosotros y la forma en la que desarrollamos nuestra actividad.
Su presidente, Jean Claude Juncker, ha realizado algunos cambios que hace que la EMA (Agencia Europea del Medicamento) pase a depender de Industria en vez de Salud como lo hacía desde el 2009. Seguro que no somos capaces de comprender todo lo que esto significa, pero es fácil darse cuenta de que las prioridades van a ser distintas dependiendo de uno u otro departamento.
Se ha generado un movimiento en torno a esta decisión. En el blog de NOgracias han traducido dos entradas del blog del BMJ escritas por Jim Murray que fue director de la Organización Europea de Consumidores: esta y esta.


Algunos extractos:

Debe haber gran regocijo entre las industrias de los medicamentos, dispositivos médicos y tecnologías de la salud. Todos ellos tienen una gran capacidad de influencia en una amplia gama de departamentos gubernamentales, pero, ¿cómo lo diría?, bastante más influencia en los departamentos relacionados con las políticas de industria.


Inevitablemente, el último cambio ha provocado una furiosa respuesta
entre los expertos en política sanitaria. Peggy Maguire, presidenta de la
Alianza Europea para la Salud Pública, lo ha descrito como un “potencial
desastre”, argumentando que Juncker está “colocando los problemas de salud en un segundo plano para apaciguar a las grandes empresas” (2). En la misma línea, Monique Goyens, directora general de la Organización Europea de Consumidores ha dicho: “Este cambio ofrece a los consumidores europeos la señal de que los intereses económicos están antes que su salud” (2). Por el contrario, en el organismo que representa a la industria europea de medicamentos están encantados. Richard Bergstrom, director general de la Federación Europea de Industrias y Asociaciones Farmacéuticas, dio la bienvenida a la medida, expresando su “confianza en que las personas que trabajan en estas unidades tienen la integridad para seguir poniendo la seguridad del paciente por delante” (3)



Desde que preparamos esta entrada hasta que le ha tocado publicarse, han pasado algunos días y ¡afortunadamente!, el asunto ha dado un giro porque Juncker ha decidido dejar las cosas como estaban...quizás las protestas le han hecho rectificar.

viernes, 24 de octubre de 2014

Sesiones PAC: Manejo de la patología ORL frecuente en el PAC...y más

Hoy ha sido una mañana muy intensa. Hemos comenzado con una presentación a la que su autora, Maite Valin, enfermera del PAC de Bengoetxea, ha titulado Protocolos PAC; Maite nos ha explicado un proyecto que le anda rondando por la cabeza desde hace ya un tiempo. Nos propone crear grupos de trabajo para protocolizar formas de actuación en diferentes procesos de nuestra tarea y que englobaría, segun el tema, a diferentes estamentos. Hoy ha sido una primera toma de contacto y quedamos emplazados el mismo día de la próxima sesión (25 de noviembre) para retomar el tema. En la última diapositiva hay una dirección de correo para poneros en contacto con Maite.


Luego, Igor Ostolaza, médico del PAC de Zarautz, ha vuelto a plantear el tema del triaje, o RAC, para ser más exactos en el PAC; un asunto difícil de abordar en el PAC y que muchos creemos necesario. También lo retomaremos el día 25 de noviembre; aquellos que estéis interesados en participar podéis mandar un correo a Igor, a su correo corporativo.

Y finalmente, Jaione Agirrezabal, médica de PAC,  nos ha presentado su charla sobre la patología ORL frecuente en el PAC. Lo ha hecho muy bien y creo que no nos vendrá nada mal repasar a través de su trabajo un montón de entidades que, precisamente por ser tan frecuentes, nos generan muchísimas dudas. ¡Buen trabajo, Jaione! Nos va a resultar muy práctica. Mila, mila esker!

En fin, os emplazo a que acudáis el próximo 25 de noviembre a las 10 h, primero hablaremos de los temas de Maite y del triaje, y a las 11 h a nuestra sesión habitual; nos la ofrecerá Asun Isasi, médica del PAC de Iztieta y tratará sobre un asunto que a nosotras, y supongo que a vosotros, nos preocupa mucho: Seguridad del paciente...promete, ¿no? Seguimos...

martes, 21 de octubre de 2014

A vueltas con las piedras: Sialolitiasis...y más


La imagen es de aquí
En cosas de PAC hace ya un tiempo hicimos una entrada sobre las sialolitiasis; hoy Cristina Ibeas ( médica del PAC OSI Bidasoa) nos completa el tema con otras patologías de las glándulas salivares. Eskerrik asko, Cris!!!


En  el PAC atendemos y resolvemos muchas patologías y sin duda las derivadas de las “piedras” en distintas localizaciones son unas de ellas….véanse los cólicos renales, los biliares y con  menor frecuencia los salivares. Y sobre las glándulas salivares y sus  afecciones os voy a comentar un caso que atendí hace unas semanas  y que me ha dado para revisarlas un poco.

Caso Clínico
 De madrugada, un viernes atendí a una paciente de mediana edad con  AP de DMNID y dislipemia, ambas en tratamiento médico, y que acudía por una inflamación en la región pre-auricular izquierda de varios días de evolución.
EL cuadro había comenzado 3-4  días antes; mientras cenaba sintió un dolor súbito en la hemicara izquierda  que cedió solo; al día siguiente cuando se levantó la región pre-auricular estaba inflamada y por ello acudió a su MAP quien ante la sospecha de una litiasis parotídea solicitó  una analítica general  y una ECOGRAFÍA con carácter preferente.
A pesar del tratamiento analgésico/anti-inflamatorio pautado, el dolor y la inflamación no cedían, al contrario, la paciente  refería que  habían aumentado  y por ello acudía al PAC.
En la exploración destacaba la inflamación de la zona de la parótida izquierda, muy dolorosa al tacto y de consistencia endurecida. La apertura de la boca estaba limitada  y la producción de saliva disminuida. En la mucosa yugal de la boca no se veía nada y a la presión de la zona tampoco salida de saliva. La paciente estaba afebril, y el resto de  la exploración de cabeza y cuello era anodina.
En el PAC se le administró una ampolla de diclofenaco IM  con mejoría progresiva del dolor y la derivé  a Urgencias de mi hospital de referencia para nueva valoración por el personal de urgencias y/o ORL ante la sospecha de un cuadro de sialolitiasis complicada/refractaria a tratamiento habitual.
En dicho servicio se solicitó una analítica, normal salvo un valor aumentado de PCR de 44.9 mg/dl  (0-5) y una leucocitosis de 11.40  (3.8-10) con fórmula normal; en la radiografía mandibular que solicitaron no se apreciaba imagen de litiasis y tras administración de amoxicilina/ácido clavulánico 2gr IV dieron el alta con AINE oral + amox/clav 875/125 mg/8h/8dias y cita con ORL en 48 horas con el diagnóstico de  SIALOLITIASIS PAROTÍDEA IZQUIERDA.
En la valoración por ORL a las 48h destacaba la salida de secreción muco-purulenta por el conducto de Stenon con una inflamación del lóbulo superficial de la parótida izquierda y una fibrolaringoscopia normal. Solicitó un TAC preferente y añadió al tratamiento prednisona. Finalmente, el TAC no se ha debido realizar, pero sí se hizo la ECOGRAFÍA en la que no se apreciaba  litiasis, y sí una imagen hipoecogénica de 5x10x10mm de contornos irregulares y que podría corresponder a un pequeño abceso residual en el contexto de una parotiditis aguda
Hace unos días la paciente  estuvo en revisión de ORL, ya  está asintomática y el cuadro por tanto resuelto.

PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
Las glándulas salivares/salivales, situadas en la cara y cuello son un conjunto de glándulas  compuesto por las submaxilares, las parotídeas y las sublinguales.
Las submaxilares drenan por el conducto de Wharton, lateral al frenillo; las parotídeas por el de Stenon en la mucosa yugal a la altura del 2º molar superior y las sublinguales en el suelo de la boca por los conductos de Rivinius. Todas ellas pueden presentar procesos inflamatorios/infecciosos llamados SIALOADENITIS  y que afecta sobre todo a la parótida y de causa habitualmente vírica  o litiásicos llamados SIALOLITIASIS.

1.        SIALOADENITIS AGUDA EPIDÉMICA
Son las llamadas  paperas, que afectan sobre todo a individuos pre-púberes y que cursan con fiebre, dolor e inflamación que al principio es unilateral y posteriormente se hace bilateral y que se trata con analgésicos convencionales y calor local.  El diagnóstico es fundamentalmente clínico y puede ayudarse del aislamiento del virus en saliva. Una complicación del cuadro no muy frecuente pero que puede tener consecuencias en la vida adulta es la orqui-epididimitis secundaria, a veces causante de esterilidad en el varón.

2.        SIALOADENITIS SUPURADAS AGUDAS
Son más frecuentes en adultos y generalmente unilaterales. Causadas por S. aureus, Streptococcus spp o E coli.  Cursan con dolor agudo, tumefacción glandular dolorosa, y edema parotídeo; por el orificio excretor drena una saliva purulenta. Sin tratamiento puede fistulizar a a piel o incluso ser responsable de cuadros  graves de osteomielitis mandibular  o sepsis.
El tratamiento se basa en el masaje de la glándula, en la aplicación de calor local y en la administración de analgésicos de 1º o 2º escalón y AB oral de amplio espectro (amoxicilina/ácido clavulánico)  y vigilancia  de la evolución del cuadro.

3.        SIALOLITIASIS
Es la segunda afección más frecuente de las glándulas salivares tras las paperas y es el resultado de la impactación de un cálculo salival ( fosfato de calcio y cristales de hidroxiapatita)  en el conducto excretor glandular. En el 80-90% de los casos afecta de forma unilateral a la glándula submaxilar, y es más frecuente en los varones entre 30-60 años.
La clínica es de dolor tipo cólico  y tumefacción que se presenta generalmente durante una comida y que suele ceder tras la expulsión de forma brusca de saliva. En la exploración podemos palpar el cálculo y el diagnóstico definitivo se hará con pruebas de imagen: radiografías y/o ecografías, pruebas de  bajo coste y exentas de radiación. El tratamiento consiste en hidratación abundante, calor seco y masaje de la glándula. Podemos ingerir sustancias sialogogas como el zumo de cítricos.  Si se sospecha sobreinfección utilizaremos AB (amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8h/7días) y derivaremos a ORL para su valoración y tratamiento definitivo con la extracción quirúrgica directa o por sialoendoscopia del cálculo. En la sialolitiasis parotídea puede ser útil la litotricia extracorpórea.

BIBLIOGRAFÍA:
·          Patología de las glándula salivales (Fisterra, última revisión 25/04/12)
·          Sialolitiasis ( Cosas del PAC, 02/08/2011)





martes, 14 de octubre de 2014

Ébola: ciencia, sensatez, calma y transparencia es lo que necesitamos

La foto es de Getty Images

Y creo que es también lo que podemos exigir. Los políticos a gestionar, los periodistas a informar y nosotros a atender a los pacientes. Todos con ciencia, sensatez, transparencia...
Lo mejor que he leído hasta ahora es esta entrada de Sano y Salvo donde se explica claramente que lo que ha permitido que finalmente la auxiliar esté infectada es una cadena de fallos que debe ser analizada y no utilizarse como arma arrojadiza.

Algunos extractos:

La primera barrera o defensa del sistema es la organizativa, la segunda la supervisión, la tercera las condiciones inseguras y la cuarta los actos inseguros. Sistemas seguros minimizan el riesgo de daño incluso aunque haya fallos en alguna de las defensas, ya que las otras lo impiden.

Son precisas medidas urgentes de dotación y de entrenamiento personalizado para poder hace frente desde la entrada al sistema a los retos que el Ébola plantea. Pero además, va a ser necesaria un reinversión en aspectos que nos han hecho más vulnerables a epidemias y menos capaces de garantizar la salud de los ciudadanos. Reinversión que, para no comprometer la sostenibilidad del sistema, debería ir de la mano de la desinversión en otras prestaciones de dudosa o negativa relación en su balance de riesgos y beneficios.

Ernesto Barrera ha puesto a nuestra disposición información exhaustiva sobre el Ébola aquí

martes, 7 de octubre de 2014

Gusanos en los ojos, que nada tienen que ver con Gorilas en la niebla...

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Un domingo al atardecer acudió a nuestro servicio una chica joven acompañada de su madre. Al preguntar sobre el motivo de su consulta nos dijo que tenía dos gusanos pequeños y blancos dentro de su ojo...y que los veía cuando se paseaban por la parte de color del ojo...En fin. A simple vista solo se apreciaba un ojo un poco irritado. Insistimos un poco más y entones nos contó que lo notaba desde hacía un par de horas, justo después de que un bicho volador, grande pero normal - palabras literales - chocara contra su ojo. Dedujimos que se trataba de una  mosca obesa y embarazada...Ella notaba una leve molestia; se había lavado el ojo y además se había echado unas gotas homeopáticas, no sabemos si con la intención de asesinar a los gusanos o de fortalecerlos para su peculiar carrera...A estas alturas ya nos cuadraba más la historia y aunque un poco escépticas nos pusimos a mirar con la lupa la superficie de su, por otra parte, precioso ojo color miel flanqueado de larguísimas pestañas. Al principio no vimos nada, decidimos anestesiar el ojo para mirar con más tranquilidad y revertir el párpado: nada. Jeringa en ristre cargada de suero procedimos a regar la pista de atletismo en repetidas ocasiones: nada...Cuando ya nos dábamos por vencidas, lo vimos: ¡un bichillo casi transparente y enano se paseaba a velocidad de vértigo, y sí, por la parte de color! Con una torunda de algodón mojada en suero lo pescamos: ¡hurra! Pero ella insistía en que no estaba solo, había visto dos... Decidimos sorprenderlo cambiando el color de su maillot, así que le echamos un poquito de fluoresceína; nuestros esfuerzos se vieron recompensados cuando descubrimos al bicho, esta vez amarillo fosforito, corriendo a sus anchas por el ojo de la pobre chica que pacientemente aguantaba nuestros intentos por reducir a semejante bestia. Lo conseguimos. Aguantó también y participó de nuestros comentarios en tono de broma...Muy maja. Tras mirar y remirar, lavar y volver a lavar, no vimos más intrusos. Eso sí, tenía la superficie corneal un poco pelada y decidimos ponerle unas gotas de antibiótico y analgesia oral. Le dimos también una cita con el oftalmólogo para el día siguiente porque aunque ella aseguraba que solo había dos gusanos, nos pareció mejor que le echara un vistazo, por si las moscas...El especialista la vio al día siguiente: tras anestésico tópico y colirio de atropina, extrajo ¡5 larvas más! Y le dejó con el mismo colirio de antibiótico que le habíamos puesto.
Fin de la historia, tiene su punto, ¿no? El/la paciente siempre, o casi siempre, tiene la razón...
No he encontrado nada científico para este caso...
Para acabar, mirad que cosas puede haber en un ojo, esperemos que no nos toque:

viernes, 3 de octubre de 2014

Me han dejado un mensaje para los compañeros/as de los PAC de Gipuzkoa...

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...Hace unos días me llamó por teléfono Puri Yangüe. Seguro que muchos le conocéis, para los que no habéis compartido con ella alguna guardia, os explico: Puri es enfermera y durante muchos años ha compatibilizado la docencia en la Escuela de Enfermería de San Sebastián con la actividad asistencial desarrollada en Atención Primaria, fundamentalmente en los PAC, así que con tantos años de ejercicio yo creo que ha recorrido la mayor parte de los ubicados en Gipuzkoa … El caso es que Puri se ha jubilado recientemente: está muy contenta.  Me dijo que echaba de menos la actividad pero que se encontraba tranquila y muy relajada. Su voz al otro lado del teléfono sonaba alegre, como en ella es habitual: ¡qué bien! También me dijo que seguía Cosas del PAC y, utilizando el blog como herramienta, nos pedía un favor: Puri quiere agradecer a todos los compañeros y compañeras de los PAC de Gipuzkoa en los que ha trabajado el compañerismo y el buen ambiente del que asegura haber disfrutado…No lo puede hacer de forma personal y por eso pensó que el blog era una buena manera de haceros/nos llegar su agradecimiento…Y a nosotras también nos parece más que oportuno utilizar este espacio para comunicaros su jubilación y acercaros sus palabras. Pero no vamos a perder la ocasión de aprovechar este post para expresarle lo que, creemos, muchos/as compañeros de los PAC  deseamos decirle en este feliz momento: ¡muchas gracias también a ti, Puri, por tu trabajo y tu complicidad, por tu alegría y por tantas otras cosas que nos has aportado en este tiempo…! Ojalá que disfrutes de esta etapa al menos en la misma medida en que lo has sabido hacer de tu trabajo. Ya sabes: aquí estamos.

Muchos, muchos besos…

Tus compañeros y compañeras de los PAC

martes, 30 de septiembre de 2014

Jornadas Osatzen Donostia 2014

Los días 13 y 14 de noviembre se celebrarán en Donostia las Jornadas de Osatzen del 2014. Aunque es un poco pronto,  desde Cosas del PAC os invitamos a que consultéis la página elaborada para ellas y desde la que podéis acceder al programa preliminar, así como a la hoja de inscripción. Como veis, un poco de todo y esperemos que de calidad...y de utilidad.
A ver si nos vemos...

viernes, 26 de septiembre de 2014

Sesiones de los PAC: Reglas de decisiones clínicas para la petición de pruebas radiológicas

Con un poco de retraso (cosas del internés...), publicamos hoy la presentación de la sesión de los PAC correspondiente al mes de septiembre. Nos la dio Igor Ostolaza, médico del PAC de Zarautz y trató sobre las Reglas de decisiones clínicas para la petición de pruebas radiológicas y estuvo, yo creo, muy bien: tema interesante, bien presentado y mejor explicado. Yo la voy a mirar más despacito, que creo que tengo muchísimas cosas que mejorar, de eso se trata, ¿no? Por cierto, que estamos muy contentos porque fueron varios los compañeros residentes que se acercaron: ¡qué bien!

Pues nada, que seguimos...La próxima en octubre, si no hay cambios el día 16, jueves, en el Colegio de Médicos, impartida por Jaione Agirrezabal, médica del PAC de Zarautz, que nos hará un repaso sobre la patología más frecuente de ORL.

 Mila esker, Igor!


martes, 23 de septiembre de 2014

Problemas odontológicos en AP

Son dos los post que hemos dedicado en Cosas del PAC al manejo de la patología odontológica y que podéis repasar en esta y esta otra entrada. Además, podéis acceder al resumen de la sesión de los PAC que hace unos meses nos dio Maitane Urberuaga sobre las urgencias odontológicas. Con todo este material preparé una presentación para mi centro en el mes de abril y os la dejo aquí por si os puede interesar...Ya sabéis que todas las presentaciones que colgamos pueden ser utilizadas en vuestro ámbito.


martes, 16 de septiembre de 2014

¿Matan los medicamentos?

Los que pululáis por la red seguro que habéis oído hablar del libro, pero, en este caso, preferimos pasarnos por exceso que por defecto así que os lo traemos también a este blog.
Su autor, Peter Gøtzsche es, según leo, uno de los fundadores de la Cochrane y una persona "alborotadora" que no deja indiferente. La traducción al español la ha prologado Joan Ramon Laporte, catedrático de Farmacología de la Universidad Autónoma de Barcelona y jefe del servicio de Farmacología de Vall d´Hebron con el que MSD se querelló, y perdió, por una publicación en el "Butlletí Groc" en el que se refería a la investigación sobre el Vioxx, ya retirado, como "fraude científico".

Aquí tenéis una entrevista con el autor del libro y os adelantamos que Joan Ramon Laporte abrirá las Jornadas se Osatzen (13 y 14 de noviembre) con una ponencia titulada: Eficacia y seguridad de los medicamentos: no son lo que parecen.

Nosotras ya nos lo hemos comprado...

miércoles, 10 de septiembre de 2014

Sesiones de los PAC: la vuelta al cole...

La imagen es de aquí
Septiembre otra vez...Y retomamos nuestras sesiones. Será el día 18 de septiembre, jueves, a las 11 horas y, como la del mes de junio, en el Colegio de Enfermería (gracias Henar por tus gestiones). Nos la impartirá Igor Ostolaza, médico del PAC de Zarautz y se titula Reglas de decisión clínica para la petición de pruebas radiológicas, interesante, ¿no?
Pues eso, que espero que no faltéis, ¡paso lista, ja!...Nos vemos.

martes, 9 de septiembre de 2014

Prevención: prudencia, prudencia y prudencia

Ya hace algún tiempo hablamos del tema de la inutilidad de los chequeos...Hoy, como dice un amigo, os dejamos la cara y la cruz...

La cara,  este vídeo de Choosing Wisely, iniciativa que os presentamos hace poco, hecho por marchosos que explican, bailando, que hay pruebas y tratamientos que no necesitamos.



La cruz, estos viajes que oferta la agencia de viajes del Corte Inglés, Turismo de Salud, le llaman, a Pamplona en los que, además de hotel y cena, se ofrece un chequeo, más o menos "completo" en función de las pruebas que incluye, en la Clínica Universidad de Navarra. Esta captura es la oferta más "sencilla":


¿Qué os parece más sensato? ¿Cuál es vuestra opción?



viernes, 5 de septiembre de 2014

Feliz aterrizaje

Nuestras vacaciones de este año tuvieron como punto de partida y como punto final Amsterdam: cosas de enlaces aéreos y demás zarandajas… El caso es que nos dio la oportunidad, tanto a la ida como a la vuelta, de conocer siquiera por encima esta ciudad a la que, creo, volveré porque me pareció digna de una visita algo más larga. La mañana de nuestro regreso a casa comenzó con un aterrizaje temprano en el aeropuerto holandés, el tren que enlaza con su capital nos dejó en unos pocos minutos en la estación central, disponíamos de unas cuantas horas antes de volver al aeropuerto e inauguramos la ciudad con un desayuno en una de sus terracitas bajo el sol tibio del último día de agosto. A esas horas éramos escasas las personas que transitábamos por sus calles, huellas de una noche de fiesta poblaban sus aceras que el servicio de limpieza se afanaba en hacer desaparecer; la ciudad se desperezaba a la par que saboreamos nuestro desayuno.
Callejear por el centro de Amsterdam después de un largo viaje resultó muy agradable; había dormido durante el vuelo y caminar despacio, sin más pretensión que dejar pasar las horas hasta la tarde, difuminaba la morriña que siempre me da poner punto final a los días de asueto, esta vez aumentado porque habían sido un par de semanas estupendas en un país lejano en compañía de nuestros hijos y regresábamos solos; ellos aún tardarán una semana en  volver…
A medida que transcurrían las horas la ciudad cobró vida, transitar continuo de gentes  autóctonos y turistas como nosotros, recorriendo sus calles y agolpándonos en el mercado de las flores que ofrecían su sinfonía de colores a los viandantes.
Yo soy poco compradora, tampoco me gusta mucho hacer fotografías; prefiero grabar las imágenes en mi retina, sin más. No así mi marido: a él le encanta entrar en las tiendas, mirar los escaparates, comprar alguna cosilla y tal…De modo que yo estaba apostada en el umbral de una tiendecilla, justo en la calle del mercado de flores, guardando nuestras mochilas, mientras él permanecía en el interior del comercio, revolviendo, cuando un par de coches se detuvieron en la estrecha calle; del primero de ellos descendió una chica joven, ¿veinte años?, seguida de un hombre al que identifiqué como su padre; del otro bajó una mujer, su madre, que rápidamente empezó a sacar maletas y bolsas del vehículo. La joven tocó el timbre de un estrecho portal y fue recibida por una voz alborozada, como un gorjeo, el portal se llenó de un montón de bártulos y enseres domésticos; además descargaron de uno de los coches una mesa de estudio desmontada, un colchón a estrenar, de una de las bolsas sobresalía el foco que todo estudiante ha utilizado alguna vez y un par de marcos de esos que encierran varias fotos, instantes de vida captados cargados de sentido solo para su dueño. Al poco cerraron la puerta y al ratito, escasos quince minutos, salieron de nuevo los tres. La joven besó, como un pajarillo, la mejillas de sus padres; el hombre acarició su cara un instante, un leve roce de sus dedos sobre la tersa mejilla, un adiós apresurado, y tierno…El ruido de la puerta del inmueble coincidió con el ruido metálico de las portezuelas de los coches. Voces jóvenes que provenían de una ventana abierta se mezclaron con la algarabía urbana. Los colores del verano se conjugaban también con el sol de la mañana de domingo y con el brillo de las flores del mercado.

Al rato, mientras paseábamos por una calle cercana, ya rondando el mediodía, reconocí a los padres de la joven; estaban sentados en una terraza disfrutando de un aperitivo, los ojos de la madre ocultos tras unas gafas de sol; conversaban apacibles, vaya usted a saber de qué…Creo que para ellos, también el verano tocaba a su fin. 
Ahora vaciaré mis maletas, pondré mil lavadoras, guardaré durante un tiempo, sin saber muy bien para qué los pequeños recuerdos que una se trae casi por inercia de sus viajes, sabiendo que lo importante permanece en la memoria y que las risas, los rostros, las palabras y los paisajes, se quedan ahí agolpados, mezclándose con otros similares, dando forma al mosaico de mi propia historia. Feliz aterrizaje a todos.

martes, 2 de septiembre de 2014

"Menos es más" en salud: algo más que una frase


Para dejar de ser "chamanes" que utilizan solo su autoridad para decir lo que hay o no hay que hacer, es importante tener espiritu crítico y beber de las buenas fuentes.
Desde hace algún tiempo se va sintiendo un movimiento que empuja en la dirección de cuestionarnos no solo las novedades, sino también aquellas cosas que siempre hemos hecho y que, quizas, podríamos dejar de hacer porque no aportan nada bueno.

Voy a dejar aquí unos pocos recursos que nos hablan precisamente de esto:
  •  Choosing Whisely (Elegir Sabiamente): trabaja para provocar conversaciones entre los proveedores y los pacientes para garantizar que la atención adecuada se entrega en el momento adecuado. Las organizaciones participantes han creado listas de Cosas que proveedores y los pacientes deben cuestionar, que incluyen recomendaciones basadas en la evidencia que se deben discutir para ayudar a tomar decisiones sabias sobre el cuidado más apropiado según su situación particular de un paciente. Por ejemplo, aquí podéis leer "las cosas" cuestionables en Atención Primaria.
  • Recomendaciones NO HACER de la semFYC: siguiendo la estela de las anteriores...
  • "Do not do" recommendations database de NICE: base de datos en la que aperecen agrupadas todas las recomendaciones de las guías NICE para "no hacer"
  • TOO MUCH MEDICINE: campaña del BMJ que pretende poner de manifiesto la amenaza a la salud humana que representa el sobrediagnóstico y el despilfarro de recursos en la atención innecesaria. Al final de la página de inicio hay varios links a recursos similares

martes, 26 de agosto de 2014

Cámara espaciadora vs nebulización en el asma II



Sí, sí que ya me acuerdo que hablamos de este tema, pero no me puedo aguantar las ganas de volver al lio después de leer la entrada de Rafa Bravo: Los aerosoles: viejos hábitos que tardan en morir.
Como en nuestra entrada, Rafa resume las conclusiones de la revisión de la Cochrane:

Los revisores de la Cochrane realizaron una revisión sistemática de 39 ensayos que incluyeron a niños y adultos vistos en consulta o en servicios de urgencias. No encontraron ninguna diferencia en las tasas de ingreso hospitalario para los adultos o niños que recibieron albuterol a través de un MDI y el espaciador frente a un nebulizador. La  estancia hospitalaria no fue diferente para los adultos que recibieron albuterol a través de un MDI / espaciador frente a un nebulizador. El tiempo de la visita en urgencias en los niños fue, en promedio, 33 minutos menos para los que recibieron albuterol con un MDI / espaciador en lugar de un nebulizador. Los niños que utilizan un MDI / espaciador tenían menos temblor, tanto los niños como los adultos que utilizaban un MDI / espaciador presentaban menos taquicardia.

Esto se puede comprobar muy facilmente en el PAC y descubriréis, en la mayoría de los casos, que, aunque el paciente os diga que ya ha hecho fidemil inhlaciones en su casa, cuando le ponéis a hacerlo con la cámara y con buena técnica, a la segunda o tercera inhalación se le nota la mejoría hasta en la cara de sorpresa que se le pone.

Rafa Bravo se pregunta además el por qué de que se sigan usando los nebulizadores a diestro y siniestro:

Existe un debate en cuanto al tiempo que toma a la investigación basada en la evidencia producir un cambio generalizado en el comportamiento de los médicos, pero las estimaciones de alrededor de 10 a 20 años no son difíciles de creer.

Creo que merece la pena leer la entrada completa.

Es que a veces somos, como diría Marilis, muyyyyyy CANSINOS.

martes, 19 de agosto de 2014

Desde el Hospital Donostia: Temas básicos en Medicina de Urgencias y Emergencias

La imagen es de aquí
Os presentamos hoy este trabajo titulado Temas básicos en Medicina de Urgencias y Emergencias en formato electrónico y que ha sido elaborado recientemente por compañeros/as residentes y adjuntos del Hospital Donostia. Tiene como objeto servir de ayuda a estudiantes y personal sanitario que trabaja en el ámbito de las Urgencias. Aún faltan algunos detalles (bibliografía, autores...) y tienen el propósito de ir actualizando sus contenidos. La pega es que no es accesible desde los ordenadores de Osakidetza...en fin. Pensamos que puede ser una buena herramienta, esperemos que os sea se utilidad.

Muchas gracias a Leire que nos ha facilitado el enlace, a los autores y a José Ramón Aginaga Badiola, coordinador del proyecto (y más cosas) que nos ha autorizado a ponerlo a vuestra disposición.

martes, 12 de agosto de 2014

Epistaxis

La imagen es de aquí
A raíz de un paciente que acudió al centro por un síncope secundario a una epistaxis, he repasado el manejo de estas situaciones.

Completo la historia: se trataba de un hombre joven que desde hacía 24 horas había presentado varios episodios de epistaxis autolimitados pero abundantes. Estaba sentado en una terraza y notó que se estaba mareando presentando posteriormente un síncope con pérdida de conciencia de escasa duración y recuperación espontánea. No contaba ninguna otra historia añadida. Era hipertenso aunque no llevaba tratamiento (lo había abandonado) y no acudía a controles. Destacaba una intensa palidez cutánea junto con sudoración. Había restos hemáticos en ambas fosas nasales aunque en aquel momento no sangraba de forma activa. La auscultación era normal, con una frecuencia cardíaca normal y una PA en torno a 150/70. Nos dijo que a lo largo de todo el día había sangrado muchísimo, primero por la fosa derecha y luego por las dos; había tragado también mucha sangre. Nos llamó la atención que en el CAE izquierdo había gran cantidad de sangre fresca. El ECG era normal, así como el resto de la exploración. Estando en el centro comenzó a sangrar de nuevo de forma profusa y a pesar de hacer compresión y posterior taponamiento la hemorragia no cedía apreciándose gran cantidad de sangre retrofaríngea. A esas alturas, ya habíamos cogido una vía y decidido el traslado al hospital; sospechábamos una hemorragia posterior y además el síncope sugería una pérdida no despreciable. Durante su estancia mantuvo buenas tensiones y buena frecuencia cardíaca.
Quedó ingresado en el hospital y se le practicó taponamiento posterior, su hemoglobina bajó un par de puntos en las primeras 24 horas y el sangrado se repitió en varias ocasiones; su PA resulta de difícil control. La última vez que consulté su historia continuaba ingresado aunque parece que más estable.

Son varias las preguntas que me planteé y entre ellas las siguientes: ¿cómo debe ser el manejo inicial ante una epistaxis?, ¿cuál es el mejor método para cohibirlas?, ¿qué relación hay entre la HTA y las epsitaxis?, ¿cuánto tiempo se debe mantener un taponamiento?, ¿es necesario administrar antibióticos en un taponamiento nasal?
Consulto en Fisterra, UpToDate y Dynamed, y os cuento: 
  • Las epistaxis son muy frecuentes, en torno al 60% de la población general han presentado un episodio a lo largo de su vida pero solo un pequeño porcentaje han consultado por ello. La mayoría son anteriores (90% en el área de Kiesselbach). Las posteriores son más graves e interesan casi siempre a las ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina, aunque pueden interesar a la arteria carótida; casi siempre requieren un manejo hospitalario. 
  • Etiología y factores predisponentes: manipulación, ambiente seco, rinitis (alérgica y no alérgica), traumatismos faciales (sangrado anterior), cuerpos extraños, tumores nasales, discrasias sanguíneas, enfermedad de Rendu Osler, y más...
  • Relación con AINES: su relación con el consumo de ácido acetil salicílico no está del todo demostrado, en un estudio no parecen encontrar diferencias entre los tomadores de AAS y los no tomadores, mientras que en otro parece encontrarse una correlación positiva entre su uso y la aparición de epistaxis. No existe relación entre el consumo de otros AINES y riesgo aumentado de epistaxis.
  • Epistaxis e HTA: controvertida. Para algunos autores la HTA de larga evolución se relaciona con un mayor número de episodios de sangrado, otros consideran que no son causa de sangrado pero que sí pueden prolongar los episodios. 
  • Otros factores: consumo de alcohol, tabaquismo, cocaína, uso de esteroides nasales, uso de anticoagulantes.
  • Manejo inicial: tranquilizar al paciente, si es necesario utilizar algun ansiolítico. Valorar la situación hemodinámica y estabilizar (¡coger vía si se estima necesario!). Colocarlo con la cabeza hacia adelante y hacia abajo para evitar la deglución. Puede ser útil aplicar hielo en la nuca o en el puente de la nariz. Limpiar las fosas nasales y eliminar los coágulos, incluso se puede aspirar suavemente de fuera hacia adentro. Inspeccionar las fosas nasales y tratar de ver el punto de sangrado.
  • Comprimir firmemente (aplicando o no una gasa/algodón con agua oxigenada) las alas de la nariz contra el tabique nasal durante 10-15 minutos, ininterrumpidamente (no aflojar para ver si cede). Si para el sangrado, mantener al paciente unos 30 minutos en observación antes de dar el alta.
  • Si la hemorragia continúa y vemos el punto de sangrado podemos intentar cauterizar con barras de nitrato de plata: empezar por la periferia e ir avanzando hacia el punto de sangrado, no se debe cauterizar a la vez en los dos lados del tabique en una misma sesión. Evitar la cauterización extensa o prolongada (máximo 10 segundos).
  • Taponamiento anterior: bien con tira de gasa (impregnada o no en productos hemostáticos o pomadas antibióticas o vaselina), bien con tampones tipo Merocel o con sondas con balón nasal. Parecen ser métodos igual de eficaces, pero estos últimos son más fáciles de insertar. Si a pesar de esto continúa el sangrado está indicado taponar la otra fosa nasal.
  • El taponamiento se mantendrá entre las 24-48 horas pudiendo mantenerse hasta 72 horas o incluso más (anticoagulados), según el caso.
  • Se debe priorizar el tratamiento de la hemorragia al tratamiento de las cifras tensionales aunque estén altas, incluso algunos autores aconsejan bajar las cifras de tensión arterial solo en los casos en que constituyan una emergencia hipertensiva.
  • El uso de antibióticos de forma general resulta controvertido (amoxicilina calvulánico); algunos autores lo aconsejan en todos loas caso, otros (UpToDate) estiman que su uso a fin de evitar shock tóxico o sinusitis secundarias debe ser valorado en cada caso y reservarlo para aquellos pacientes con más riesgo (pacientes de edad avanzada, diabéticos o inmunodeprimidos).
  • Los pacientes con tratamiento anticoagulante y con INR dentro del rango establecido para su caso particular y cuya epistaxis haya sido bien con
    tenida no precisan medidas especiales.
  • Al alta se debe aconsejar evitar manipulaciones, así como el tabaco y el ejercicio físico durante unos días.
  • Para las epistaxis posteriores se puede intentar un taponamiento posterior (con sonda de Foley) y posterior taponamiento anterior, pero habitualmente deben ser derivadas al hospital para su correcto tratamiento y seguimiento. 
Y en fin, que ya siento haberme extendido tanto...