jueves, 30 de julio de 2009

Ampollas de metamizol y la vía oral: una polémica

La entrada de la utilización de la vía IM ha dado lugar a algunos comentarios sobre el extendido uso del metamizol en ampollas por vía oral. Nosotras, como Amaia y Rafa que hicieron los comentarios, pensábamos que esta forma de administración no era correcta. Pero, hemos descubierto que algo ha cambiado y esta indicación está incluida en la ficha técnica para su utilización en el dolor oncológico.

martes, 28 de julio de 2009

¿Enseñando arritmias o una coreografía?

Aunque este no es el primer video que incluimos, queremos que sepáis que intentaremos mantener con ellos una especie de sección para intentar ayudar a la realización de algunas técnicas diagnósticas o terapéuticas, a la utilización de algunos recursos on-line o simplemente porque nos parezca interesante o entretenido.
Como veréis, este pertenece, sobre todo, al último grupo y aunque no sabemos si os será muy útil, esperamos que os divirtáis viéndolo.

martes, 21 de julio de 2009

La vía IM ¿cuándo utilizarla?


La utilización de la vía intramuscular (IM) está muy extendida en el manejo de los pacientes en el PAC y, probablemente, en los Servicios de Urgencia en general. Algunas situaciones típicas son: los AINE en el lumbago, los corticoides en el asma, los antihistamínicos en las reacciones alérgicas. Nos hemos preguntado si esta vía tiene alguna ventaja sobre la oral.
El autor del artículo "Evidence for the Use of Intramuscular Injections in Outpatient Practice" de 2009 publicado en American Family Physician sugiere que después del descubrimiento de la penicilina al principio de los 40 "la inyección" comenzó a asociarse con una resolución dramática de las enfermedades. Desde entonces, las inyecciones han continuado representando un potente símbolo médico. Encuentra pocos estudios que comparen ambas vías. Concluye que, con pocas excepciones, no hay datos que avalen que la vía IM sea superior a la oral. Os destacamos los aspectos que hemos considerados más interesantes:
  • Contraindicaciones de la vía IM: cuando la medicación se absorbe de forma errática, cuando es peligroso para el paciente o cuando existe posibilidad de que se produzca una reacción alérgica.
  • Indicaciones de la vía IM:
  1. Generales: pacientes con nauseas, vómitos, diarrea o deshidratación. También cuando es preciso asegurar la toma del medicamento, la vía oral ha fallado o el paciente no coopera.
  2. Específicas: 1) tratamiento de la Neisseria gonorrhoeae y el Treponema pallidum, 2)tratamiento de la faringitis producida por el Streptococo A beta hemolítico cuando la vía oral no puede utilizarse y 3) la adrenalina IM es el tratamiento de elección de la reacción anafiláctica.
  • Indicaciones la vía oral:
  1. Corticoesteroides (crisis asmática, crup, reagudización de EPOC)
  2. AINE para los síndromes dolorosos
En el artículo queda resumido en la siguiente tabla:

martes, 14 de julio de 2009

Extracción de un anzuelo


Siguiendo con los temas "marineros", no es infrecuente que llegue a nuestra consulta algun "pescador pescado" y al que sea preciso retirar el anzuelo. Os resumimos las ideas principales encontradas en el artículo de AFP Fishhook Removal que recoge las técnicas para la extracción de anzuelos y los cuidados iniciales de las heridas, así como varios vídeos para ilustrarlo.

Las heridas penetrantes por anzuelo, en general, no son graves y se dan con más frecuencia en la cabeza y la extremidad superior. Sin embargo, antes de proceder a la retirada del anzuelo es preciso evaluar la posible afectación de estructuras como nervios, vasos, tendones y articulaciones que desaconsejarían su extracción en el centro de salud. Especial importancia revisten aquellas heridas situadas en el área ocular o en zonas cercanas y que al ser manipuladas pudieran afectar al ojo; en estos casos es obligada la derivación hospitalaria inmediata protegiendo la zona con un parche metálico, o bien rodeando el ojo con un vaso (por si no os hacéis idea, al final de este capítulo tenéis un dibujo).

También es necesario conocer el tipo de anzuelo antes de desenclavarlo: si tiene una única barba, si tiene varias, o si es un anzuelo triple.

Métodos para la extracción
- Se prepara la zona lavando la herida con suero fisiológico y posteriormente se administra povidona yodada o solución de hexaclorofeno.
- La anestesia no es siempre necesaria y depende de las características de la herida y del método a utilizar.
  1. Técnica retrógrada: es la más simple y consiste en intentar sacar el anzuelo tirando de él en el sentido contrario al que ha penetrado. Sirve para los casos de enclavamiento más superficial.
  2. Técnica de tracción con cordel: es una modifiacción de la anterior y consiste en intentar una extracción retrógrada ayudándonos con una tracción del anzuelo al que hemos amarrado con un cordel resistente, puede servir el hilo de sutura grueso. ¡Cuidado, que puede herir a los de alrededor al ser extraído.En este video podéis verlo (la anestesia es "popular").
  3. Técnica de cobertura con aguja: después de administar anestesia local, se introduce una aguja del 16-18 por el mismo orificio de entrada y se desliza paralelo al anzuelo hasta situar la punta biselada en la barba para evitar que rasgue los tejidos al ser extraída; luego se traccciona a la vez, tanto del anzuelo como de la aguja.
  4. Técnica de avance y corte del anzuelo: es la más eficaz, sobre todo para anzuelos grandes y de ubicación más profunda, pero también la más traumática. Consiste, previa administración de anestesia local, en hacer avanzar el anzuelo hasta perforar de nuevo la piel, luego se corta la barba y se hace retroceder el cuerpo del anzuelo en el sentido en el que había penetrado. Si hay varias barbas, se van cortando sucesivamente. Este video nos lo enseña:


- Finalmente, se limpia bien la herida, sin olvidarnos de la profilaxis antitetánica.
- No es necesario el uso rutinario de antibióticos.

viernes, 10 de julio de 2009

A vueltas con los sábados


El Síndicato Médico de Euskadi nos recuerda en su boletin que el tema está dormido pero no muerto y según afirman " Osakidetza nos ha manifestado su disposición a retomar con preferencia estas dos cuestiones (la segunda es mejoras en UTE), tras la pausa vacacional". Ya en las conclusiones del Foro de AP se adivinaba que esto podría suceder al leer que "la prestación de la asistencia en sábado será cubierta prioritariamente con los PACs, con los refuerzos que sean precisos y con las contrataciones de personal PAC que sean necesarias para poder satisfacer adecuadamente la demanda. Sólo en aquellos casos en los que con profesionales de PAC no se pueda dar adecuada respuesta a la demanda, se contará con facultativos de los centros de salud que, de forma voluntaria y remunerada, accederán a este dispositivo".
La cobertura de asistencia de los sábados, puede organizarse de maneras diferentes a como se hace en la actualidad pero eso no debiera implicar, obligatoriamente, que sean los trabajadores de los PAC quienes asuman esta función. Algunos de nosotros no estamos de acuerdo con esta medida y creemos que, al igual que al resto de nuestros compañeros de primaria, se nos debiera dar la opción de realizar este servicio de forma voluntaria.
Estaremos atentas a lo que nos depara el futuro tras "la pausa vacacional". Esperemos no acabar tan mal parados como el emoticón.

martes, 7 de julio de 2009

Sobre medusas y sabirones


En los últimos días ha sido noticia la llegada masiva de medusas a las playas de San Sebastián y, en menor medida, a otras de la provincia. Afortunadamente, las lesiones producidas por las de este año (Aurelia aurita) son leves y nada tienen que ver con las ocasionadas por la llamada "Carabela portuguesa" (Physalia physalis) que nos visitó el verano pasado y cuyas picaduras pueden ser graves. A pesar de ello, han sido muchas las personas que han tenido que ser atendidas en los puestos de socorro de las playas y, menos, en los centros de salud de las poblaciones costeras.

Nos ha parecido que era interesante revisar las pautas de actuación frente a las lesiones ocasionadas por animales marinos, nos vamos a centrar en las más frecuentes en nuestro entorno: picaduras de medusa y heridas por pez araña, conocido en el País Vasco como "sabirón".
En general, en los dos casos se tratan de lesiones que pueden ser muy dolorosas pero no graves y sólo en raras ocasiones (debidas en su mayoría a especies no habituales en nuestro entorno) pueden generar situaciones de colapso cardiorrespiratorio que deben ser abordadas de inmediato con medidas de soporte vital, al igual que en los shocks anafilácticos de otras etiologías.

Picaduras de medusa
1-Retirar con prontitud los restos de tentáculos adheridos para evitar que continúen liberando veneno. Es necesario hacerlo con precaución evitando el contacto directo con los dedos. Se puede utilizar para ello un soporte de plástico rígido, como una tarjeta de crédito, y ayudados por una sustancia similar a la crema de afeitado.
2-No es aconsejable lavar ni frotar la herida de forma vigorosa con agua dulce ya que puede aumentar la liberación de toxina si existen restos de tentáculos. Se puede utilizar agua de mar, agua salinizada o suero fisiológico para limpiar las lesiones.
3- La aplicación de calor local o la inmersión en agua caliente ha demostrado ser eficaz para paliar el dolor en las picaduras de Carybidea alata (medusa hawaiana) y las de Carabela portuguesa. Aunque no existen estudios, se considera que puede ser eficaz en picaduras de otras especies. La temperatura del agua debe ser tan alta como el paciente tolere (idealmente entre 43-45ºC), sumergiendo la zona afectada durante unos 20 minutos.
El frío se ha recomendado clásicamente y, aunque no existen estudios que comparen ambos tratamientos entre sí, podría ser otra opción si el calor no funcionara.
4-No se recomienda el tratamiento con orina o etanol.
5-El ácido acético, vinagre doméstico, no debe ser utilizado en las picaduras en nuestro medio; en las debidas a Carbela postuguesa puede resultar perjudicial aumentando la liberación de toxina. Ha demostrado ser eficaz en picaduras debidas a especies de Australia y Hawai.

Pez araña (sabirón)
Recordamos que se trata de un pez que habita en zonas arenosas y fangosas, poco profundas y que las lesiones se producen habitualmente al ser pisados o manipulados al pescarlos. Están dotados de una aleta dorsal con espinas venenosas y otra situada en el opérculo de características similares, liberan una toxina termolábil que ocasiona un dolor muy intenso con afectación local la mayoría de los casos.
1-Si la espina permanece clavada es necesaria su extracción cuidadosa evitando nuevos pinchazos en el manipulador. Limpiar y desbridar la herida. Radiografía en caso de sospecha de que la extracción haya sido incompleta.
2-Para el alivio del dolor, sumergir la extremidad afectada en agua caliente (43-46ºC), a temperatura que sea tolerada por el paciente durante unos 30 minutos que se pueden repetir si es preciso.
3-Si el dolor no remite por completo, se puede utilizar analgesia sistémica que incluye desde paracetamol al uso de opioides.
4-En general no se recomiendan el uso de profilaxis antibiótica. Si se considera que es necesaria, debe dar cobertura a Gram+ y - (amoxicilina-clavulánico).
5-No olvidar la profilaxis antitetánica, como en las heridas de otra naturaleza.

Bibliografía
Marine envenomations y Jellyfish sting. En UpToDate
Is hot water immersion an effective treatment for marine envenomation? Emerg Med J 2006
Poisoning, Envenomation, and Trauma from Marine Creatures. American Family Physician 2004
Lesiones por picadura o contacto por animales de nuestro litoral marítimo. Jano 2004
La picadura del pez araña. Medifam 2001





jueves, 2 de julio de 2009

Rehidratación en las gastroenteritis agudas

Recientemente hemos leído en “El Supositorio” una interesante entrada basada en un artículo sobre el uso de bebidas refrescantes para la rehidratación oral en las gastroenteritis agudas (GEA) y el riesgo de iatrogenia.

Aportamos otro trabajo en el mismo sentido, esta vez orientado al paciente pediátrico. Ambos coinciden en señalar la importancia de la rehidratación oral en el tratamiento de las GEA utilizando para ello las soluciones de rehidratación oral (SRO) adaptadas a nuestro medio (hiposódicas) y desaconsejan tanto el uso de bebidas refrescantes, como el de la limonada alcalinizante doméstica con este fin.

Este último artículo plantea nueve pilares para el tratamiento de las GEA en los niños que quedan recogidos en la siguiente tabla: