martes, 24 de noviembre de 2009

Infecciones y otros problemas odontológicos

Los problemas odontológicos constituyen un motivo de consulta frecuente en atención primaria. El dolor de causa odontológica, las inflamaciones e infecciones dentales o periodontales (pulpitis, gingivitis, periodontitis), las lesiones postraumáticas (fracturas, luxaciones, intrusiones, avulsiones) y el sangrado tras extracciones dentarias representan las principales urgencias odontológicas que atendemos en nuestras consultas.

Un "problema" añadido bastante común, aunque no grave, es que a veces no sabemos con exactitud señalar cuál es la pieza afectada. Esperamos que este esquema os sea de utilidad.


Pulpitis

La pulpitis reversible ocurre cuando la caries dental alcanza la pulpa dental y ocasiona una inflamación leve que se puede traducir en un dolor leve, agudo e intermitente, desencadenado por estímulos térmicos, fundamentalmente por bebidas frías. En estos casos, lo adecuado consiste en la administración de analgésicos o antiinflamatorios habituales y aconsejar la visita al especialista para la resolución definitiva del problema. El uso de antibióticos no está indicado.
La pulpitis irreversible tiene lugar cuando el proceso avanza ocasionando una severa inflamación de la pulpa que da lugar a un brusco aumento de presión, oclusión de los vasos sanguíneos apicales con posterior isquemia y necrosis del tejido. Clínicamente se manifiesta como un dolor intenso y mantenido, con frecuencia mal localizado y que muchas veces no cede hasta que el especialista realiza el tratamiento definitivo. Está indicado el uso de antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol, asociados a dosis bajas de opioides si es necesario. No hay estudios que aconsejen el uso de antibióticos de forma rutinaria; únicamente podrían estar indicados en el caso de que existieran abscesos con afectación de piezas dentarias vecinas o celulitis. En estos casos la administración de penicilina, amoxicilina-clavulánico o clindamicina podría estar justificada.


Gingivitis
Es la enfermedad periodontal más común. Se trata de un proceso inflamatorio localizado de las encías sin que exista pérdida ósea. Los síntomas incluyen: eritema e hinchazón de encías, aumento de la sensibilidad, sangrado con el cepillado o el uso de seda dental; el dolor no es habitual, la halitosis es frecuente. La buena higiene dental que incluya el cepillado frecuente a fin de evitar el exceso de la placa dental es el mejor tratamiento; el uso de colutorios o enjuagues con clorhexidina al 0,12% o hexetidina al 0,1% (Oraldine) pueden resultar de ayuda, así como los enjuagues antisépticos que contengan aceites esenciales (Listerine). Cuando la placa dental se mineraliza, no puede ser retirada de forma manual y requiere la intervención del dentista.


Periodontitis
Es el paso siguiente a una gingivitis crónica; en este caso la inflamación de las encías se acompaña de una pérdida de la masa ósea que sujeta a los dientes ocasionando un aumento de la movilidad de los mismos o incluso su pérdida.
El tratamiento incluye el desbridamiento y la retirada de la placa dental mineralizada por el dentista; el uso de antibióticos tópicos o agentes antimicrobianos puede ser de ayuda. En los casos graves en los que habitualmente están implicadas varias piezas, el uso de antibióticos sistémicos, como amoxicilina o metronidazol, está justificado.

Lesiones postraumáticas

Los traumatismos dentales son muy frecuentes, sobre todo en la infancia. Incluyen: fracturas, luxaciones laterales, intrusiones (desplazamiento vertical) y avulsiones dentarias.
Los pacientes que hayan sufrido un traumatismo dental necesitan ser evaluados por el dentista.
Las fracturas pueden incluir la corona, la raiz o ambas partes con o sin exposición de la pulpa. Las que están limitadas al esmalte o interesan a pequeños fragmentos de la dentina, no son dolorosas y no requieren un tratamiento inmediato pero deben ser revisadas por el dentista. Las que afectan a la pulpa son habitualmente dolorosas y deben ser remitidas al dentista con prontitud. Los fragmentos dentales, si es posible, deben ser rescatados por si pueden servir para la reconstrucción.
En el caso de luxaciones laterales y en las intrusiones, tanto en la dentición temporal como en al definitiva, es necesaria la consulta con el especialista.
Las avulsiones dentarias constituyen una auténtica emergencia. Las piezas temporales no deben ser nunca reimplantadas; mientras que en las definitivas la reimplantación en el menor tiempo posible es el tratamiento de elección, incluso en el mismo lugar del accidente. Si la pieza está sucia puede ser lavada suavemente con agua fría corriente evitando su manipulación a fin de evitar que los restos del ligamento periodontal se pierdan porque disminuirían las posibilidades de la reimplantación.

Si la reimplantación no puede llevarse a cabo inmediatamente, se debe transpotar la pieza sumergida en saliva del propio paciente (preferentemente), en suero fisiológico o leche hasta el lugar donde se vaya a realizar. Se suele iniciar profilaxis antibiótica con penicilina, es necesario también tener en cuenta la profilaxis antitetánica. El paciente debe ser remitido a la mayor brevedad posible a la consulta del dentista para su seguimiento.
En aquellos casos en los que no se haya hecho una reimplantación temprana y en los que se haya rescatado la pieza, debe ser manejada y transportada adecuadamente por si puede ser todavía utilizada.

Sangrado tras extracciones dentarias

En general, en los pacientes sanos el sangrado tras la extracción dentaria puede ser frenado aplicando presión con una gasa localmente. En casos refractarios puede ser de ayuda el uso de hemostáticos locales, la administración local de anestésicos con vasoconstrictores y, finalmente, la resutura. Si no cede, tendríamos que considerar la existencia de discrasias sanguíneas.
Este documento del Sistema Nacional de salud hace una exahustiva revisión del tratamiento de las infecciones odontogénicas.



Bibliografía
Complications, diagnosis, and treatment of odontogenic infections. Disponible en UpToDate.
Gingivitis and periodontitis in adults: Classification and dental treatment. Disponible en UpToDate.
Common Dental Infections in the Primary Care Setting. American Family Physician 2008.

Common Dental Emergencies. American Family Physician 2003.
Solving dental problems in general practice. Australian Family Physician 2009.
Antibióticos para la pulpitis irreversible. La Biblioteca Cochrane Plus 2008.
Paracetamol para el alivio del dolor posterior a la extracción quirúrgica de la muela del juicio inferior. La Biblioetca Cochane Plus 2008.


miércoles, 18 de noviembre de 2009

Día europeo para el uso prudente de antibióticos

Hoy, 18 de noviembre, se celebra el "Día europeo para el uso prudente de los antibióticos". Aunque estamos un poco aburridas de "días de..." creemos que este nos toca tan de cerca que merece la pena comentarlo.
Tenéis más información en esta página web y, aunque, de momento, el Ministerio de Sanidad no ha colgado ninguna nueva iniciativa, en el año 2007 sí que hizo una campaña en este sentido. De entre toda la información que podéis encontrar, queremos destacar el folleto para pacientes que siempre es posible entregar cuando hacemos una prescripción de estos medicamentos.
Se nos ocurren tres maneras de colaborar:
  1. Recetándolos sólo en aquellas situaciones en las que esté demostrada su utilidad
  2. Utilizando en cada proceso el antibiótico más adecuado para el germen más probable
  3. Explicando bien a los paciente cómo y cuándo deben utilizarlos
La Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de enfermedades (ECDC) han publicado un informe en septiembre del 2009, en el que muestran su preocupación por la falta de investigación farmacéutica en este campo. Os dejamos la traducción del resumen de sus conclusiones:

martes, 17 de noviembre de 2009

Tratamiento de la neuralgia postherpética



En la sección de preguntas clínicas del Journal of Family Practice revisaban este tema.

Sus conclusiones y la tabla resumen:
  1. Los antidepresivos tricíclicos han demostrado reducir el dolor en al menos 2/3 de los pacientes. El más estudiado entre ellos es la amitriptilina. No existen estudios con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en esta patología.
  2. Entre los anticonvulsivantes, la gabapentina reduce el dolor en, como máximo, un 50% en la escala visual analógica del dolor. Parecida acción se atribuye a la pregabalina. Existen datos limitados sobre la acción del ácido valproico.
  3. Los opioides (oxicodona, metadona/morfina y tramadol) resultan también efectivos en la disminución del dolor.
  4. Existen prueba limitadas y de poca calidad de la eficacia de los tratamientos tópicos: capsaicina y lidocaina.
La elección de uno de los tratamientos deberá realizarse teniendo en cuenta las características del paciente y el perfil de efectos secundarios de cada medicación.











martes, 10 de noviembre de 2009

Charla sobre la toma de decisiones en la práctica clínica

El 15 y 16 de octubre se celebraron en Vitoria, organizadas por semFYC, las "II Jornadas sobre aplicación clínica del conocimiento científico en la toma de decisiones en Atención Primaria". El objetivo de las jornadas, como su largo nombre indica, era intentar enseñar a los clínicos dónde buscar y cómo elegir y aplicar la información de la mejor calidad posible en la práctica cotidiana.
Os dejamos el resumen de la charla inaugural que fué impartida por Antonio Montaño, médico de familia sevillano: "Toma de decisiones y uso adecuado de las intervenciones clínicas".

Toma de decisiones y uso adecuado de las intervenciones clínicas por Antonio Montaño
9:11
Resumen de la mesa Inaugural de las II Jornadas sobre aplicación del conocimiento científico en la toma de decisiones en Atención Primaria celebradas en Vitoria el 15 y 16 de octubre del 2009

martes, 3 de noviembre de 2009

Gripe AH1N1: estado de la cuestión

Otra estupenda entrada en el blog "Gripe A ante todo mucha calma" con un resumen del Boletín Semanal del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España, en la que se presenta un análisis de los datos hasta la semana 42. Parece que la cosa sigue sin ser para tanto...

lunes, 2 de noviembre de 2009

Fiebre en los niños: ¿paracetamol, ibuprofeno o ambos?


Este tema es uno de los que teníamos pensado incluir y los de "Hemos leído" se nos han adelantado. Presentan un resumen de la última revisión sobre el tema publicada en el BMJ. Como no vamos a poder hacerlo mejor que ellos os decimos sólo que sus resultados llevan a las siguientes conclusiones a la hora de elegir un antitérmico:
  1. Ibuprofeno
  2. Si no es suficiente, tras 24h, asociar paracetamol
  3. Las tres posibilidades (ibuprofeno, paracetamol o ambos) parecen igualmente seguras
Os recordamos a los que trabajáis en la Comarca Guipúzcoa Este (es posible que también esté en la Comarca Oeste de Guipúzcoa, pero no lo sabemos con seguridad) que tenéis un estupendo (y no es porque la autora sea una de nosotras) protocolo sobre este tema en el que las recomendaciones son similares.