viernes, 19 de octubre de 2018

Jornadas Osatzen, Donostia 2018: Lehen Arreta Dantzan

En noviembre, los días 23 y 24, se celebrarán en Donostia las Jornadas de Osatzen de 2018.
Bajo el lema "Lehen Arreta Dantzan" nos proponen un par de días destinados a aprender, discutir, reflexionar y disfrutar juntos.
Ya desde primeros de septiembre está abierto el plazo de inscripción y se mantendrá abierto hasta el día de su inicio, por si os lo pensáis a última hora...
Recordad que se celebran desde hace ya años sin ayudas de la industria farmacéutica y gracias a la desinteresada colaboración de quienes se prestan a participar en las distintas mesas y talleres como ponentes o docentes.
Os dejamos el enlace a su página web donde podréis encontrar la información necesaria.

martes, 9 de octubre de 2018

Corticoides en la urticaria aguda sin angioedema

Pues yo creo que los he utilizado...ahora hace tiempo que no veo ninguna. Una vez más veo mi tendencia a sobretratar, como leyendo la entrada anterior.

Estas son las conclusiones que Minerva presenta de la lectura crítica de un ensayo clínico sobre este tema:

 Los antihistamínicos anti-H1 no sedantes son el pilar del tratamiento de primera línea para la urticaria. Se usa inicialmente una dosis normal hasta que desaparece la urticaria. Si la respuesta es insuficiente, la dosis puede duplicarse e incluso cuadruplicarse. En caso de síntomas severos, se pueden prescribir corticosteroides sistémicos. Estas recomendaciones se basan en gran medida en el consenso. El presente estudio muestra que no se recomienda combinar corticosteroides con antihistamínicos anti-H1 en el tratamiento de primera línea de la urticaria aguda sin angioedema.

Ya sabéis...mejor leer la sinopsis entera.

sábado, 6 de octubre de 2018

Fiebre y fiebre-fobia: mitos y leyendas

La imagen es de aquí
Un compañero de Atención Primaria, fiel seguidor de Cosas del PAC, nos pasa este enlace a esta especie de folleto sobre la "fiebre-fobia", dirigida principalmente a los padres pero también a los profesionales de salud porque este asunto nos afecta a las dos caras de la moneda.
Muchos son los mitos que nos influyen en el manejo de esta situación y tal vez su lectura sea de ayuda tanto a los pacientes como a los propios profesionales, así que os recomendamos que le echéis un vistazo y, si es el caso, lo recetéis a los padres/madres a la vez (o en lugar) que el antitérmico de turno.
Os hago un resumen pequeñito, nada que no sepamos ya, pero...
Mitos:
  • El tratamiento precoz de la fiebre evita las convulsiones febriles: ¡falso!
  • Siempre hay que tratar la fiebre con antitérmicos: ¡falso!
  • Es conveniente alternar varios medicamentos para potenciar el efecto antitérmico: ¡falso!
  • Es conveniente aplicar paños fríos/bañar/desnudar al niño: ¡falso!
  • Hay que consultar siempre de forma precoz al pediatra en caso de fiebre:¡falso!
¿Qué hacer?
  • Si tu hijo/a tiene fiebre de reciente inicio pero está bien, no es preciso una consulta urgente.
  •  Si es menor de 3 meses o está afectado (¡sentido común!) o tienes dudas, acude, infórmate, aprende de tu experiencia y difúndela.
  • Si eres un sanitario: ¡calma! Controla tu miedo, transmite sosiego y seguridad, no contribuyas a al mantenimiento de la fiebre-fobia 
Eskerrik asko, Xabier!

martes, 25 de septiembre de 2018

Sesiones PAC: GPS Neumonía Adquirida en la Comunidad


Acabamos de celebrar nuestra sesión del mes de septiembre tras el parón veraniego.
Cristina Ibeas (médica del PAC OSI Bidasoa) nos ha presentado el GPS de la Neumonía adquirida en la comunidad elaborado por un grupo de profesionales de su OSI y en la que ha participado. Un buen trabajo para ayudarnos en la toma de decisiones de esta entidad frecuente en nuestras consultas y, además, contada con la agilidad a la que nos tiene acostumbrados Cris.
También ha sido una buena oportunidad para difundir la existencia de varios GPS elaborados por la misma organización que son, yo creo, de calidad y muy útiles, disponibles en su intranet.
Muchas gracias, Cris.
Nos vemos en octubre.


martes, 18 de septiembre de 2018

Paciente difícil

El emoticón es de aquí
 Sí difícil, pero no de diagnosticar sino de "trato difícil". Ese que nos saca de nuestras casillas y a la vez nos preocupa porque sabemos que puede llegar un momento en el que perdamos el norte...
En el Gerente De Mediado, en una entrada del año pasado, habla de un artículo en el que tratan en este tema ¿hay diferencias de manejo ante igual consulta? Esto es lo que hacían:

El grupo de investigación de la Universidad Erasmus de Rotterdam de Silvia Mamede y HG Schmidt realizaron recientemente dos interesantes experimentos con situaciones clínicas simuladas: en uno de ellos se asignó aleatoriamente a 74 residentes de medicina interna a un escenario en que el paciente mantenía una conducta normal o a uno en que mantenía una actitud negativa:era la única diferencia entre las dos alternativas puesto que el caso era el mismo. Al final cada residente debía resolver la mitad de sus casos en la versión negativa y la mitad en la versión normal.

Y ¿adivináis los resultados?... Supongo que sí, pero tendréis que ir a la entrada para confirmarlo y leer la interesante reflexión de Sergio Minué sobre el tema.

martes, 11 de septiembre de 2018

Protocolo SCACEST en el País Vasco, segunda edición (agosto 2018)

A finales de 2015 publicamos un post sobre el Protocolo del SCACEST en el País Vasco.
En julio de 2018 presentan una segunda edición de similares características al previo pero que contiene una diferencia en cuanto a la consideración del Primer Contacto médico (PCM): si bien en la anterior quedaba definido como "el primer punto del sistema capaz de diagnosticar el SCACEST y decidir sobre el tratamiento de reperfusión al paciente (fibrinolisis inmediata o traslado para ICPP). Aunque son un importante eslabón en la cadena asistencial de esta patología, a efectos de este protocolo no se considera como PCM a los médicos de Atención Primaria", en esta que nos ocupa lo definen como "el momento en el tiempo en el que el paciente es inicialmente atendido por el primer punto del sistema sanitario capaz de realizar un ECG, interpretarlo diagnosticando el SCACEST y administrar el tratamiento inicial". Así pues, la AP queda incluída dentro de esta definición: creo que es un buen cambio conceptual y me alegra que así lo hayan considerado.
En el documento señalan, así como en el anterior,  cómo debemos actuar ante la sospecha de un  SCACEST; no he advertido grandes cambios en relación al previo, al menos en lo referente al manejo en AP, os aconsejo que le echéis un vistazo con más detalle; si bien hay alguna cosilla que os voy a señalar:
  • Aconsejan subir el ECG a la historia clínica electrónica o enviarlo mediante el sistema de envío remoto al centro de ICPP de referencia que corresponda, cuando se disponga y sea posible, sin que esto sea razón "sine qua non"para activar el Código Infarto.
  • Oxigenoterapia sólo si hay Sat de O2 < 90% (antes 92%), signos de insuficiencia cardíaca o shock. Administrar oxígeno por mascarilla 35-50% o gafas nasales a 3 l/minuto.
De cualquier modo, aquí tenéis el documento.

lunes, 3 de septiembre de 2018

La luz azul y sus supuestos daños en la retina...


 Siempre interesante el blog Ocularis, pero esta entrada de octubre del año pasado en la que aglutina todo lo que ha ido publicando sobre la luz azul me ha parecido muy, muy interesante y útil. Además ha colgado una grabación, un podcast en realidad, de 45 minutos en el que también revisa el tema.

Es contundente:
  • Sobre el Reticare he escrito una serie de cinco artículos. Explico con bastante profundidad tanto la falta de fundamento científico de este producto y similares, como las falacias y engaños a los que recurren para vender.
  • También he hablado de las lentes intraoculares amarillas, cuya base científica es la misma (es decir, ninguna).
También la Sociedad Española de Oftalmología publicó un comunicado en este mismo sentido en julio de 2017.
 

martes, 28 de agosto de 2018

¿Anticonvulsivantes para el dolor lumbar?: no, gracias

Dibujo de aquí
 Y no solo para el dolor lumbar, tampoco para el radicular. Esto es lo que se desprende de esta revisión sistemática de la que solo he leído en resumen, pero que da la impresión de estar hecha con seriedad.

Estas son sus contundentes conclusiones:

Existe evidencia de moderada a alta calidad de que los anticonvulsivos son ineficaces para el tratamiento del dolor lumbar o el dolor radicular lumbar. Existe evidencia de alta calidad de que los gabapentinoides tienen un mayor riesgo de eventos adversos.

Pues ya está, a otra cosa mariposa...

martes, 21 de agosto de 2018

Probióticos, ¿para qué?


Un repaso con fundamento al tema que aporta al final un resumen interesante el blog MIPROPIOLIO. En todo caso, se refieren a las presentaciones que se venden en farmacias y, supongo, tiendas de neturismo y demás. Tengo la impresión que en los yogures y similares las cantidades de "bicho" no son suficiente. En todo caso, habría que asegurarse antes de recomendarlos "a tontas y a locas".

miércoles, 15 de agosto de 2018

RCP básica y avanzada: ¡de cine!

La imagen es de aquí
En el blog Sesiones Alza  nos ofrecen esta entrada sobre RCP básica y avanzada con un video realizado por Carmen Olasagasti que nos parece que no tiene desperdicio...Y es que Carmen hace una buena mezcla entre la diversión y la formación; os invitamos a disfrutar y a aprender con él.
Muchas gracias, Carmen, por dejar que lo colguemos en Cosas del PAC: ¡artista!

   https://vimeo.com/284192222

martes, 7 de agosto de 2018

Informe del Colegio de Médicos de Bizkaia sobre la situación de la profesión médica



Se publicó el 11 de julio de este año y creo que su lectura resulta muy ilustrativa.

Algunos extractos:

 Los responsables del CMB también ponen en duda que sean necesarias más facultades de medicina. Las 44 actuales parecen suficientes, ya que están produciendo más médicas y médicos que los que el sistema puede acoger por falta de plazas MIR. Por otro lado, las facultades de Medicina se están comenzando a enfrentar ya al problema de falta de profesorado cualificado, por lo que ampliar el número de facultades solo agravaría esta cuestión cuya solución, apuntan desde el CMB, pasaría por modificar los criterios de acreditación del profesorado del grado de Medicina priorizando el perfil profesional médico.

Precisamente en lo que se refiere a las médicas y médicos de Familia, el CMB opina que la razón de que el déficit sea tan elevado se debe a que es una especialidad que se percibe como de poco prestigio tanto socialmente como desde la propia profesión. También porque la MFyC no ofrece mucha posibilidad de desarrollo profesional; porque es casi imposible actualmente compatibilizar el ejercicio público con el privado y porque las expectativas de mejora económica son muy bajas en comparación con otras especialidades. A esto hay que añadirle el poco conocimiento que se tiene de la especialidad entre las propias médicas y médicos en formación probablemente por la poca presencia de la Atención Primaria en las facultades de Medicina. 

Referente al exceso de facultades de medicina, hace unos días apareció este artículo en el Diario Médico:

Según la OMS, la tasa idónea de facultades de Medicina es de 0,5 por cada millón de habitantes; España, con 42 centros (32 públicos y 10 privados), casi duplica esa tasa (0,95), y es ya el segundo país del mundo en ese ránking, sólo superada por Corea del Sur. Si se establece una comparación con los países de nuestro entorno más inmediato, Francia tiene 0,44 facultades de Medicina por cada millón de habitantes, Alemania 0,45, Reino Unido 0,46 e Italia 0,56, sólo ligeramente por encima de las recomendaciones de la OMS.

 

martes, 31 de julio de 2018

Caso clínico: Enfermedad inflamatoria pélvica

La imagen es de aquí
Caso clínico
Hace ya unas cuantas semanas atendí a media noche de un viernes, cómo no,  a una paciente joven, no llegaba a los treinta, que acudía por dolor abdominal en hipogastrio y ambas fosas desde hacía una semana. Se trataba de una paciente que se encontraba de vacaciones y que había sido madre hacía tres meses mediante parto por cesárea; todavía no había tenido la regla y le habían colocado un DIU hacía 3 semanas. Mi limitado conocimiento del inglés fue una dificultad añadida a la realización de la historia clínica, pero bueno, al final me apañé bastante bien. Además del dolor que apenas mejoraba con la toma de analgésicos, refería la aparición de un flujo vaginal espeso y algo oscuro. No contaba clínica urinaria ni sensación distérmica ni ningun otro síntoma acompañante. Era alérgica a penicilina.
Exploración: buen estado general, afebril y resto de constantes normales. ACP normal. Abdomen : blando y depresible con dolor a la palpación en hipogastrio y ambas fosas más en lado izquierdo sin signos de irritación peritoneal. PPR negativa bilateral. Tira de orina: hematíes sin otros hallazgos. Test de gestación negativo. No realicé tacto vaginal porque a estas alturas y dadas las circustancias (fin de semana, barrera idiomática, parto reciente, inserción de DIU reciente, alergia a penicilina y más que un probable ineficaz e inexperto tacto vaginal...) ya había decidido trasladar para valoración por Ginecología; eso sí, en la inspección del introíto vaginal no aprecié flujo vaginal...
La derivé con la sospecha de una probable Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP).
Ginecología: Especuloscopia con vagina y cérvix normal, leucorrea amarillenta abundante, movilización cervical dolorosa y anexos libres. Ecografía: DIU normoinserto, endometrio atrófico, ovarios normales y ausencia de líquido. Hemograma normal y PCR de 5,5.
Dieron de alta con diagnóstico de sospecha de EIP y en tratamiento con Azitromicina 1g dosis única+Ofloxacino 400/12 horas 14 días. Aconsejaron cita con Ginecología en 1 semana y advirtieron de signos/síntomas de alarma.
Se tomaron muestras para cultivo: Streptococo pyogenes Grupo A, resto negativo.

Repasando (Fisterae, capítulos de UpToDate, Guía Terapéutica Aljarafe):
  •  La EIP es una afección del tracto genital superior de las mujeres ocasionado por gérmenes que ascienden desde la vagina o el cérvix y que pueden afectar al epitelio de trompas, ovarios, endometrio o peritoneo
  • Los gérmenes implicados son: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis (un tercio de los casos), Mycoplasma genitalium (relacionado con cervicitis o uretritis), Patógenos aerobios y anaerobios que comprometen la flora bacteriana vaginal  (vaginosis bacteriana). En muchos casos el gérmen es desconocido
  • Es más frecuente en mujeres jóvenes con vida sexual activa
  • El principal factor de riesgo son las relaciones sexuales no protegidas con múltiples parejas sexuales
  • Los DIU actuales representan un bajo riesgo en general, siendo mayor en las tres primeras semanas tras su inserción. No es necesaria su retirada si la respuesta al tratamiento es buena
  • Los síntomas son variados: dolor pélvico, secreción vaginal anómala, dispareunia, disuria o fiebre en algunos casos
  • En la exploración el dolor a la movilización del cuello y los anexos es el dato más frecuente
  • Se debe realizar test de embarazo y recoger muestras para cultivo de exudado vaginal y endocervical, así como estudio de ITS
  • Dadas las complicaciones que puede ocasionar la EIP (infertilidad, embarazo ectópico, entre otras) ante su sospecha, se debe iniciar tratamiento empírico
  • En los casos leves/moderados el tratamiento es ambulatorio con antibióticos que cubran Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, así como los Gram + y - de la flora vaginal. La antibioterapia empírica de anaerobios de forma rutinaria no está indicada y queda reservada para aquellas mujeres con EPI y antecedentes de instrumentación endometrial reciente o mala evolución con tratamiento convencional
  • La mayoría de las guías señalan como tratamiento de elección la administración de ceftriaxona 250mg im en dosis única+doxiciclina 100mg/12 horas durante 14 días
  • Como alternativa a la doxiciclina, se podría utilizar azitromicina en unidosis
  • En las pacientes alérgicas a penicilina, podría utilizarse azitromicina (1-2 gr unidosis)+ quinolona (ofloxacino 400/12 horas, levofloxacino 500/24 horas, moxifloxacino 400/24 horas durante 14 días)

miércoles, 25 de julio de 2018

Cómo cohibir la hemorragia en una avulsión del pulpejo de los dedos...

Una amiga enfermera nos pasa este video para el manejo de las avulsiones de la yema de los dedos. Son lesiones bastante sangrantes, difíciles de cohibir; a juzgar por las imágenes el método resulta fácil y muy eficaz: sumergir la zona lesionada en lidocaína 1% con epinefrina durante 5 minutos, posteriormente hacer un torniquete a la altura de la base del dedo utilizando un trozo de los compresores  que solemos emplear habitualmente para coger una vía y elevar el brazo y finalmente, cuando la hemostasia es total, retirar el torniquete, aplicar sobre la herida pegamento tisular, dejar secar y ¡listo!
 Mila esker, Amaia!


lunes, 16 de julio de 2018

Rechazo de los pacientes al tratamiento, ¿qué hacemos?

Es un tema potente, seguramente con muchas aristas y, en algunas situaciones, muy dramático. Cuando no lo es, no es infrecuente que nos resulte irritante. Así que no está de más dedicarle un rato a este documento para leerlo y pensar. Como veis el documento es del 2010, pero sigue siendo muy actual.

Destacaría dos ideas:

Una persona bien informada, libre y competente, puede no aceptar una actuación sanitaria
bien indicada que se le propone para su salud o para salvar su vida. El rechazo se tiene que admitir
incluso una vez empezada la actuación y, ante esto, se tiene que suspender. 
El rechazo, aunque sea incómodo, no puede ser causa de abandono: tiene que
comportar la ayuda al enfermo con otras medidas terapéuticas indicadas para su
bienestar si son aceptadas, o su traslado cuando sea posible.
 

martes, 10 de julio de 2018

Sesión PAC Junio 2018, segunda parte: Antisépticos en AP

Bueno, aquí os va la segunda parte de nuestra sesión de junio.
Como ya os comentamos, la dio Henar Lobo, enfermera del PAC Zarautz. La verdad es que le ha dedicado un montón de tiempo y ha revisado muchísima bibliografía.
Yo creo que merece repasar su presentación con detenimiento, hay muchísima información de interés para la práctica diaria y, seguro, algun mito que destruir...
Mila esker, Henar!

 

martes, 3 de julio de 2018

Síncope y presíncope en pediatría

La imagen es de aquí
Uno de los motivos de consulta que me resulta más inquietante (y engorroso) es el síncope o el presíncope...Si además el paciente es pediátrico, ¡uf!, aún más incómodo.
Os propongo que echéis un vistazo a este algoritmo de la AEPap que trata sobre este asunto; supongo que ya conoceréis esta página que recoge muchos motivos de consulta en pediatría y que son muy útiles.
Resumiendo:
  • Importante hacer el diagnóstico diferencial con otros procesos (no siempre fácil...): migraña atípica, hipoglucemia, causas psicógenas, crisis comiciales...
  • Es importante hacer una buena historia clínica, con especial atención a la existencia de signos y síntomas de alarma: ausencia de pródromos, presencia de dolor torácico o palpitaciones, existencia de cardiopatía estructural, síncope durante el ejercicio, nadando o al despertarse, antecedentes familiares de miocardiopatía y/o muerte súbita, antecedentes familiares de sordera (síndrome de Jervell y Lange Nielsen: variante de síndrome QT largo familiar)
  • Los síncopes se clasifican en dos grandes grupos: neuromediados (reflejos) y cardiogénicos. 
  • Dentro de los reflejos el más frecuente es el vasovagal que representan el 85% de todos los casos en la edad pediátrica. Dentro de este grupo se incluyen también: ortostáticos, los espasmos del sollozo y los situacionales (miccional, tusígenos, tras estiramiento del pelo, postejercicio)
  • Los cardiogénicos, que son los que nos preocupan, pueden ser arritmogénicos o secundarios a patología estructural. ¡Atención a la historia clínica, a la exploración y al ECG!
  • Nuestra actuación pasa por tranquilizar en los casos no graves y derivar a aquellos pequeños en los que sospechemos una causa cardiogénica.
Una vez más, creo que la importancia de una buena anamnesis (sobre todo) y una exploración física hecha con calma son nuestras herramientas más potentes. Calma...

martes, 26 de junio de 2018

Sesión PAC, junio 2018 primera parte: Plan de apoyo a la Asistencia a las personas con Trastorno del Espectro Autista

El 21 de junio celebramos la última sesión de los PAC antes del parón veraniego. Fue una doble sesión; por una parte Javier Herranz , médico del CS de Ondarreta, nos presentó un protocolo para la atención a pacientes con Trastornos del Espectro Autista (TEA) y por otra parte Henar Lobo, enfermera del PAC de Zarautz, nos habló sobre los antisépticos de uso más habitual.
Dado el interés de los dos temas, hemos decidido presentarlos en dos entradas diferentes.

Os ofrecemos hoy la presentación de Javier Herranz; se trata de una serie de consideraciones y consejos para la atención a personas con TEA que ha sido elaborado por un grupo de trabajo y que se va a implementar en Atención Primaria y Servicios de Urgencias. Javier nos hizo un repaso sobre aspectos generales de los TEA y posteriormente se centró en la necesidad de hacer algunos cambios, sencillos en apariencia, que pueden facilitar la atención y la comunicación necesaria con este grupo de personas; será necesaria la participación de todos los estamentos para mejorar la atención a estas personas. Y muchas gracias, Javier, por acordarte de nosotros...

martes, 12 de junio de 2018

Repaso a las picaduras de medusa

La imagen es de aquí
Hace ya bastantes años, concretamente el primer verano de Cosas del PAC, publicamos este post sobre picaduras de medusas y otros animales marinos, pues bien: nada nuevo bajo el sol...
En esta pregunta de Preevid sobre el manejo de la picadura de Carabela portuguesa nos ofrecen un buen repaso del manejo de las picaduras de este bicho y de las medusas en particular; esperemos que no nos visiten, aunque con el tiempo que tenemos creo que es más probable que en la isla de Santa Clara se instale una colonia de pingüinos...
Bueno, en líneas generales:
  • Retirar los restos de tentáculos con algo rígido y evitar el contacto directo con los dedos
  • No frotar ni lavar vigorosamente con agua dulce; lavar con agua salada o suero fisiológico
  • Aplicar calor local o sumergir la zona afectada en agua caliente tanto como se tolere, eso sí: ¡cuidado con las quemaduras!
  • No utilizar remedios caseros: etanol, orina, vinagre, amoníaco...Pueden incluso empeorar la situación
  • Analgesia oral, antihistamínicos, corticoides tópicos, pueden estar indicados segun la clínica del paciente
Y os recuerdo, en las picaduras de sabirón: quitar con cuidado la espina si está aún clavada (¡con guantes y pinza!) y  aplicar calor local (sumergir en agua caliente); analgesia segun necesidad.

No he encontardo nada para las picaduras de pingüino, seguiré buscando... ¡ja, ja...!

martes, 5 de junio de 2018

¿Antibiótico para los abscesos no complicados tras la realización de drenaje?

La imagen es de aquí
Esta es una pregunta que me he planteado muchas veces...y creo que he actuado segun me "ha aflorado", la verdad...
Este trabajo parece apostar por la administración de antibióticos tras el drenaje en estos casos.
Se trata de una RS que realiza metanálisis en los que incluyen 4 ECA que engloban a 2.406 pacientes, 3 de ellos realizados en servicios de urgencias (utilizan trimetoprin sulfametoxazol vs placebo) y uno en servicio de urgencias y medio ambulatorio (utilizan trimetoprin sulfametoxazol o clindamicina vs placebo) que incluye pacientes adultos y pediátricos.
Los resultados que aportan son:
  • Diferencia de riesgo fue 7.4% (95% confidence interval [CI] 2.8%to 12.1%), con un odds ratio para la curación clínica de  2.32 (95% CI 1.75 to 3.08) a favor del grupo de antibiótico
  • Disminución del número de nuevas lesiones a favor del grupo de antibiótico: diferencia de riesgo –10.0%, 95% CI –12.8% to –7.2%; odds ratio 0.32, 95% CI 0.23 to 0.44)
  • Pequeño aumento de efectos adversos menores para el grupo de antibiótico: diferencia de riesgo 4.4%, 95% CI 1.0% to 7.8%; odds ratio 1.29, 95% CI 1.06 to 1.58)
Pero:
  • En la RS señalan que la prevalencia de Estafilococo Aureus meticilin resistente (SARM) fue del 49%, la prevalencia de Estafilococo Aureus no meticilin resistente fue del 16,3 % y el resto fueron debidas a otros gérmenes o estos no se identificaron (cultivos negativos).
  • Segun un documento elaborado por el Servicio de Microbiología  del Hospital Donostia a partir de muestras recogidas en Atención Primaria, la mayoría de ellas durante 2016, en infecciones de piel y partes blandas los datos que aportan son: el porcentaje global de S.aureus meticilin resistentes (SARM) fue de 13,5% (272 entre un total de  2.016 pacientes con infección de S.aureus). 
  • Es decir, que en nuestro medio parece que las infecciones por SARM es sensiblemente menor; por ello, si nos decidimos a poner antibiótico habrá que tener en cuenta este dato a la hora de su elección, ¿no?
Finalmente, os sugiero la lectura del GPS Celulitis elaborado por la OSI Bidasoa (disponible en su página web) que, creo, puede servirnos de ayuda  en el manejo de las infecciones cutáneas, incluye grupos de riesgo para sospechar SARM.


martes, 29 de mayo de 2018

Repaso a la lectura de ECG

 
Ya no tengo mucha esperanza, pero yo, de vez en cuando, vuelvo a mirar el asunto de los ejes, los bloqueos, los hemibloqueos...sin mucho exito la verdad.
Esta vez lo he hecho con unos vídeos que me han parecido bastante instructivos. Os recuerdo que se también se hizo una de las sesiones con este tema.
Eso sí, estoy segura de que en un rato ya volveré a tener todo liado en mi cabeza...¡Qué ya son muchos años!

miércoles, 23 de mayo de 2018

Sesiones PAC: Niños enfermos, ¿pueden ir a la ikastola/guardería?

Ayer celebramos la sesión de los PAC del mes de mayo. Rosa Molina, médica del PAC de la OSI Bidasoa, nos ofreció su presentación sobre un tema bien interesante: ¿cuándo pueden acudir los niños/as a la guardería o a la escuela cuando están o han pasado un proceso infeccioso?. Es una pregunta bastante frecuente y, como ella, bien nos lo hizo entender, muchas veces es el sentido común la que marca los tiempos...Aquí os dejamos su presentación, seguro que nos será de utilidad.
Mila esker, Rosa! Nos vemos en junio.




martes, 15 de mayo de 2018

Cuestionado el cribado de cáncer de mama...


La imagen es de aquí

Cosas del PAC, cosas del PAC...reconozco que no es, pero la controversia está ya en los medios de comunicación y, además, nos afecta personalmente a muchas de nosotras, asi que después de pensarlo un poco he decido publicar el acceso a este artículo en castellano que hace un repaso a las pruebas que hay para este cuestionamiento.

¿Qué ha podido suceder entre 2000, fecha de publicación del artículo de Gøtzsche y Olsen, y 2018, para que la controversia sobre la mamografía ya no se circunscriba al ámbito de la comunidad científica, y se haya convertido en vox populi? Pues, sencillamente, que la evidencia científica sólida en su contra comienza a ser abrumadora. Gran culpa de ello tiene la revisión tras 25 años de seguimiento de un trabajo de investigación histórico, el conocido como «ensayo canadiense»7, dos trabajos epidemiológicos especialmente brillantes e innovadores en su enfoque, debidos al grupo de Autier et al., y una revisión de la Colaboración Cochrane, que estudia los resultados de 10 ensayos clínicos controlados sobre la eficacia del cribado mamográfico, incluyendo a un total de más de 600.000 mujeres.

Y hablando del cribado de mama...otro aspecto que desde hace mucho me parecía que era, al menos en el País Vasco, muy desafortunado era la información que se daba en los folletos informativos sobre este cribado, que eran claramente INSUFICIENTES y diría que manipuladores, pues esta impresión mia se ha confirmado con un estudio cuyo poster han presentado Sendoa Ballesteros y Enrique Gavilan en el congreso de semFYC de este año. Fijaros, fijaros, en el del País Vasco...

Clicando en la imagen, lo veis más grande




 

martes, 8 de mayo de 2018

Sesiones PAC: Tiroiditis, a propósito de un caso

La sesión de abril nos la dio Cristina Ibeas del PAC de la OSI Bidasoa; tenemos que agradecérselo de forma muy especial porque contó con poquísimo tiempo para prepararla, a veces las cosas programadas no salen tal y cómo estaban previstas y el esfuerzo tiene su mérito...
Cris nos hizo un repaso de la patología tiroidea aprovechando un caso clínico de una persona de su entorno.
Bueno, aquí os dejamos su presentación y lo dicho, Cris, mila esker!


martes, 1 de mayo de 2018

Atención Primaria, dinero o reconocimiento...


El dibujo es de aquí
La entrada de Colectivo Silesia se titula Atención Primaria, ¿realmente la solución es más dinero?. A mi el título me resultó provocador porque cuando hablamos entre nosotros de los problemas de la AP, muchas veces terminamos hablando, directa o indirectamente, de dinero. Realmente creo que tiene razón y son las dos fundamentales.


Ambas, pero siendo conscientes de que será imposible obtener mejoras en la Atención Primaria si no se producen grandes medidas de reconocimiento de este nivel asistencial. Más presupuesto de forma urgente para lograr la suficiencia financiera, más políticas de reconocimiento para impulsar la atención primaria, más presupuesto posteriormente para dar apoyo a la nueva situación devenida de esas políticas de reconocimiento.

Y esto me lleva a pensar que el dinero no depende de nosotros, pero que en el reconocimiento sí tenemos mucho que decir..Y si os digo la verdad, no pienso tanto en los pacientes que, segun parece, se desprende de las encuestas de satisfacción que nos "reconocen" bastante, sino del reconocimiento de nuestros compañeros, del primer y segundo nivel, y de nuestros gestores. Para eso, tenemos que ser capaces de hablarnos con todos ellos de igual a igual y demostrar que "de lo nuestro" sabemos nosotros. Esto no siempre ocurre y, a veces por costumbre, a veces por falta de competencia, a veces por equivocados sentimientos de inferioridad, dejamos que el camino nos lo marquen otros. Está muy bien la oportunidad que hemos tenido en Osakidetza para hablar de las estrategias para la AP y esperemos que la oportunidad de hablar se traduzca en que se nos escuche de verdad y no en un mero ejercicio de postureo, pero en el día a día también existen oportunidades para defender nuestras opciones que bastantes veces no aprovechamos. O eso me parece.

 

lunes, 23 de abril de 2018

Fármacos por vía intramuscular

La imagen es de aquí
A finales de marzo el Blog Docente del Centro de Salud Ofra-Delicias-Miramar publicó una entrada que hace referencia a un tema del que ya hemos hablado en alguna ocasión en Cosas del PAC: uso de la vía intramuscular para fármacos en el ámbito de la Atención Primaria, le hemos dedicado al menos un post y una de nuestras sesiones también ahondó en este asunto.
Aconsejan limitar su uso en los tres supuestos siguientes: imposibilidad de utilizar la vía oral, claro beneficio de esta vía frente a la oral o cuando se quiera asegurar el cumplimiento.
Basan su entrada en un documento realizado por el Servicio de Salud de Madrid, quienes nos ofrecen tres tablas con fármacos según esté claramente indicado su uso mediante esta vía, justificado en algunos casos e injustificado su uso por vía intramuscular.
Merece la pena leer la entrada y el documento y, cómo no, poner en práctica su contenido.

martes, 17 de abril de 2018

Sesión PAC: Lehen Arreta Arnasberritzen (LAA)

Con un poco de ratraso, se me había pasado, os mando la presentación que usó Raquel González (médica del PAC de Hernani) para hablarnos de la iniciativa Lehen Arreta Arnasberritzen (LAA) en nuestra sesión de marzo. De su mano reflexionamos sobre el documento elaborado por este grupo que pretende insuflar nuevos aires a esta Primaria tan necesitada de cambios. También los PAC forman parte de ella y fue una buena ocasión de pensar en alto. Ojalá haya más oportunidades de avanzar entre todos y aportar nuestros puntos de vista. Gracias Raquel, mila esker! 

martes, 10 de abril de 2018

Aromaterapia para las nauseas

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Aunque no he hecho una lectura a fondo, me ha hecho gracia el artículo... y  nosotros con nuestra confianza infinita en los fármacos. 
 
En esto consistía el estudio:

En un ensayo aleatorizado, ciego, controlado con placebo, se incluyo una muestra de conveniencia de adultos que se presentaron en un servicio de atención terciaria urbana con quejas principales que incluían náuseas o vómitos. Aleatorizamos a los sujetos a 1 de 3 brazos: alcohol isopropílico inhalado y 4 mg de ondansetrón oral, alcohol isopropílico inhalado y placebo oral, y solución salina inhalada placebo y 4 mg de ondansetrón oral. El resultado primario fue la reducción media de las náuseas medida por una escala analógica visual de 0 a 100 mm desde la inclusión hasta 30 minutos después de la intervención. Los resultados secundarios incluyeron la recepción de medicamentos antieméticos de rescate y eventos adversos.

Y estos son los resultados:

Entre los pacientes que acuden a urgencias con náuseas agudas y que no requieren acceso intravenoso inmediato, la aromaterapia con o sin ondansetrón oral proporciona un mayor alivio de las náuseas que el ondansetrón oral solo.

Ya en el 2014 deciamos algo parecido en esta entrada.

martes, 3 de abril de 2018

Adiós, gripe adiós...por este año

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Pues eso, por este año se acabó y ya sabemos que el próximo daremos vueltas a las mismas cosas, las mismas quejas...la misma sopresa y bla, bla, bla.
Bueno, la gripe ha sido "mala" este año y ha habido más fallecimientos por su causa  que los últimos y un 60% de los fallecidos estaban vacunados o, lo que es lo mismo, y lo que prefieren decir nuestras autoridades, un 40% estaba sin vacunar. Lo que no veo en la noticia es el porcentaje de pacientes que no estando vacunados estaban incluidos en los grupos de riesgo...
Podeis recordar como empezabamos la temporada en nuestra entrada ¿Gripe o catástrofe nuclear?
Nos veremos de nuevo con este tema...¡seguro!

martes, 27 de marzo de 2018

Fractura de base de cráneo: fractura de peñasco

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Hace ya una temporada atendimos a una mujer joven tras haber sufrido una caída de bici y haberse golpeado en la cabeza, no llevaba casco.
Venía muy asustada porque sangraba de uno de sus oídos, no había tenido pérdida de conciencia y presentaba dolor en la zona del impacto.
A la exploración destacaba una otorragia abundante, todo el conducto auditivo estaba lleno de sangre,  y un hematoma en la región parietotemporal del mismo lado; los pares craneales eran normales, así como el resto de la exploración neurológica y general. Las constantes eran normales con buenas cifras tensionales, buena frecuencia cardíaca y respiratoria y saturación de O2 del 100%.
Sujetamos su cuello, canalizamos una vía con suero fisiológico, la abrigamos bien y hablamos con coordinación para proceder a su traslado. Ayudamos al soporte sanitarizado en el proceso de inmovilización correcta de la paciente previo a su traslado.
En el hospital se realizó TAC craneal que constató la existencia de una fractura longitudinal del peñasco sin otras lesiones añadidas y quedó ingresada a cargo de ORL hasta su alta en unos pocos días y posteriores controles por el mismo servicio con buena evolución clínica.

Buena ocasión para repasar las fracturas de la base del cráneo y, entre ellas, las del peñasco porque no es, afortunadamente, muy habitual que lleguen traumatismos de este tipo a un centro de  salud; encontré este trabajo que os resumo junto a algunos apuntes del capítulo de UpToDate Skull Fractures in adults.

Fracturas de la base del cráneo
  •  Las fracturas de la base del cráneo interesan al menos a uno de estos huesos: placa cribiforme del etmoides, placa orbital del frontal, porción petrosa (peñasco) y escamosa del temporal, esfenoides y occipital. 
  • Las fracturas de la base del cráneo se producen con mayor frecuencia a través del hueso temporal y tienen un alto riesgo de hematomas extraaxiales, sobre todo epidurales.
  • Las fracturas de la base del cráneo pueden ocasionar una ruptura dural, dando lugar a la aparición de fístulas entre el espacio subaracnoideo y los senos paranasales o el oído medio (rinorrea u otorrea de LCR).
  • Pueden ocasionar lesiones de pares craneales (III, IV, VI, VII y VIII).
  • Signos clínicos que nos pueden hacer pensar en una fractura de base de cráneo son: equímosis retroauricular (signos de Battle), equímosis periorbital (ojos de mapache), estos dos signos aparecen a los 2-3 días tras la lesión; rinorrea u otorrea clara, hemotímpano u otorragia
  • Lógicamente, la sospecha de una fractura de base de cráneo requiere una derivación pronta al hospital, previa estabilización e inmovilización del paciente.
Fracturas del peñasco
  • Longitudinales: son las más frecuentes (85%), se asocian a traumatismos témporoparietales. El hemotímpano o la otorragia es frecuente por rotura del tímpano, así como la hipoacusia de conducción y con menos frecuencia la parálisis facial o las fístulas con licuorraquia.
  • Transversales: asociadas a traumatismos occipitales. No hay desgarro del tímpano pero es frecuente el hemotímpano, afectan al oído interno ocasionando cofosis neurosensorial y vértigo por afectación del VIII par, así como parálisis facial en 50% y licuorrea.
  • Mixtas: fracturas con múltiples trayectos y con signos clínicos de las dos anteriores.
  • El diagnóstico se realiza mediante TAC craneal.
  • El abordaje de estos pacientes requiere con frecuencia una actuación multidisciplinar.
  • Complicaciones: hemorragia intracraneal, sordera, parálisis facial,  afectación del VIII par, fístulas de LCR, colesteatoma, compromiso del canal carotídeo.
  • El pronóstico general viene mediatizado en primer lugar por la asociación o no a lesiones que comprometan la vida del paciente.
  • En general, las fracturas de peñasco aisladas y sin complicaciones, presentan una buena evolución clínica.

martes, 20 de marzo de 2018

ITUs que no lo son

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Una vez más se trata de lo que no debemos hacer, del tratamiento que no debemos poner...Y si en el ámbito general es frecuente el sobrediagnóstico y el sobretratamiento no os digo lo que pasa en las residencias de ancianos con los pacientes demenciados....
De esto va esta entrada del Área Integrada de Talavera de la Reina, que me ha resultado muy pedagógica y, encima, fácil de leer.
Me ha llamado la atención esta frase:

Recuerde que incluso un cultivo de orina tiene una tasa de falsos positivos del 5 por ciento debido, en gran parte, a la bacteriuria asintomática y a una tasa de falsos negativos del 25 por ciento debido al uso de antibióticos y la sobredilución de muestras.

¿Verdad que casi nunca pensáis en esto?

martes, 13 de marzo de 2018

Caso Clínico: Tiroiditis subaguda de Quervain



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En nuestro trabajo diario del PAC no es habitual que nos encontremos frente a patología tiroidea, se me ocurre la sospecha de un hipertiroidismo en pacientes que consultan por palpitaciones, o un hipotiroidismo en los casos de astenia inespecífica…pero que sin datos analíticos que los corroboren desde el PAC poco podemos hacer salvo orientarlos para su MAP.
El caso que os voy a relatar es de alguien de mi entorno, y me ha hecho pensar que sus síntomas sí podrían haber sido motivo de consulta en el PAC y que se trata de una entidad que yo no suelo tener presente como diagnóstico diferencial.
Caso clínico
En mi caso la paciente es una mujer de 51 años, sana y sin alteraciones tiroideas conocidas previas, que desde hacía semanas notaba dolor al tragar y una inflamación dolorosa al tacto en la región anterior del cuello con malestar general asociado, escalofríos, dolores articulares y fiebre (todo ello coincidiendo con la epidemia de la gripe) sin tos ni mocos
Ella es sanitaria, y por su trabajo en el medio hospitalario  y fácil  acceso a un especialista de endocrinología hizo un consulta , y tras valoración y exploración física y  analítica básica con hormonas tiroideas ( TSH casi indetectable y T3 y T4 elevadas)  y VSG alta, y ECOGRAFÍA que mostraba una inflamación difusa del tiroides sin imágenes nodulares fue diagnosticada de TIROIDITIS DE QUERVAIN y tratada primero con ibuprofeno 400mg/8h sin mejoría clínica, y posteriormente con prednisona 30mg/diarios + propanolol 20mg/día con mejoría progresiva tanto de la clínica como de la analítica con normalización de la VSG y disminución de la T3 y T4.
He mirado un poco sobre el tema, me he encontrado con un artículo de AMF (¿Dolor de garganta? No es siempre lo que parece) del pasado año 2017 incluido dentro de la sección de “casos clínicos” que lo resume perfectamente y una guía de Fisterra de 2014 sobre las tiroiditis; os resumo a continuación.
La tiroiditis de Quervain es una entidad subaguda, producida por una  inflamación glandular difusa y liberación de gran cantidad de hormonas y que se ha relacionado con diferentes virus ( parotiditis, coxsackie, gripe…), afecta más frecuentemente a mujeres ( 5:1) entre los 20-60 años, cursa con dolor intenso en la región anterior del cuello y con síntomas de hipertiroidismo al principio para pasar posteriormente a una fase de hipotiroidismo cuando se acaba la  reserva hormonal  que no suele necesitar tratamiento sustitutivo  y finalmente volver a un estado eutiroideo al cabo de unos meses.
El diagnóstico es básicamente clínico y analítico con valores de TSH muy bajos, T3 y T4 elevadas, así como la VSG y los anticuerpos TPO ( antitiroperoxidasa) negativos
El diagnóstico diferencial debe hacerse sobre todo con la TIROIDITIS AGUDA INFECCIOSA (entidad más rara que afecta a niños y jóvenes, cuya función tiroidea no se altera y que precisa tratamiento antibiótico para su resolución) y con el NÓDULO HIPERTIROIDEO HIPERFUNCIONANTE (en personas de edad avanzada con hiperfunción tiroidea, sin dolor y con ECO que muestra un nódulo).
El tratamiento contempla el uso de AAS, AINES y si no son suficientes corticoides orales (prednisona a dosis de 40-60 mg/día) durante varias semanas con pauta descendente posterior cuando ya ha desaparecido la sintomatología + propanolol 20mg/día para controlar los síntomas del hipertiroidismo.
La evolución normal es al eutiroidismo pasados los meses sin secuelas clínicas ni analíticas.
Espero que este pequeño repaso haya convertido al tiroides “ese desconocido” en algo más “cercano”…
 Autora: Cristina Ibeas Lana, médica PAC OSI Bidasoa. ¡Gracias, Cris!