Caso clínico: Enfermedad inflamatoria pélvica

La imagen es de aquí

Caso clínico
Hace ya unas cuantas semanas atendí a media noche de un viernes, cómo no,  a una paciente joven, no llegaba a los treinta, que acudía por dolor abdominal en hipogastrio y ambas fosas desde hacía una semana. Se trataba de una paciente que se encontraba de vacaciones y que había sido madre hacía tres meses mediante parto por cesárea; todavía no había tenido la regla y le habían colocado un DIU hacía 3 semanas. Mi limitado conocimiento del inglés fue una dificultad añadida a la realización de la historia clínica, pero bueno, al final me apañé bastante bien. Además del dolor que apenas mejoraba con la toma de analgésicos, refería la aparición de un flujo vaginal espeso y algo oscuro. No contaba clínica urinaria ni sensación distérmica ni ningun otro síntoma acompañante. Era alérgica a penicilina.
Exploración: buen estado general, afebril y resto de constantes normales. ACP normal. Abdomen : blando y depresible con dolor a la palpación en hipogastrio y ambas fosas más en lado izquierdo sin signos de irritación peritoneal. PPR negativa bilateral. Tira de orina: hematíes sin otros hallazgos. Test de gestación negativo. No realicé tacto vaginal porque a estas alturas y dadas las circustancias (fin de semana, barrera idiomática, parto reciente, inserción de DIU reciente, alergia a penicilina y más que un probable ineficaz e inexperto tacto vaginal...) ya había decidido trasladar para valoración por Ginecología; eso sí, en la inspección del introíto vaginal no aprecié flujo vaginal...
La derivé con la sospecha de una probable Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP).
Ginecología: Especuloscopia con vagina y cérvix normal, leucorrea amarillenta abundante, movilización cervical dolorosa y anexos libres. Ecografía: DIU normoinserto, endometrio atrófico, ovarios normales y ausencia de líquido. Hemograma normal y PCR de 5,5.
Dieron de alta con diagnóstico de sospecha de EIP y en tratamiento con Azitromicina 1g dosis única+Ofloxacino 400/12 horas 14 días. Aconsejaron cita con Ginecología en 1 semana y advirtieron de signos/síntomas de alarma.
Se tomaron muestras para cultivo: Streptococo pyogenes Grupo A, resto negativo.

Repasando (Fisterae, capítulos de UpToDate, Guía Terapéutica Aljarafe):

•  La EIP es una afección del tracto genital superior de las mujeres ocasionado por gérmenes que ascienden desde la vagina o el cérvix y que pueden afectar al epitelio de trompas, ovarios, endometrio o peritoneo
• Los gérmenes implicados son: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis (un tercio de los casos), Mycoplasma genitalium (relacionado con cervicitis o uretritis), Patógenos aerobios y anaerobios que comprometen la flora bacteriana vaginal  (vaginosis bacteriana). En muchos casos el gérmen es desconocido
• Es más frecuente en mujeres jóvenes con vida sexual activa
• El principal factor de riesgo son las relaciones sexuales no protegidas con múltiples parejas sexuales
• Los DIU actuales representan un bajo riesgo en general, siendo mayor en las tres primeras semanas tras su inserción. No es necesaria su retirada si la respuesta al tratamiento es buena
• Los síntomas son variados: dolor pélvico, secreción vaginal anómala, dispareunia, disuria o fiebre en algunos casos
• En la exploración el dolor a la movilización del cuello y los anexos es el dato más frecuente
• Se debe realizar test de embarazo y recoger muestras para cultivo de exudado vaginal y endocervical, así como estudio de ITS
• Dadas las complicaciones que puede ocasionar la EIP (infertilidad, embarazo ectópico, entre otras) ante su sospecha, se debe iniciar tratamiento empírico
• En los casos leves/moderados el tratamiento es ambulatorio con antibióticos que cubran Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, así como los Gram + y - de la flora vaginal. La antibioterapia empírica de anaerobios de forma rutinaria no está indicada y queda reservada para aquellas mujeres con EPI y antecedentes de instrumentación endometrial reciente o mala evolución con tratamiento convencional
• La mayoría de las guías señalan como tratamiento de elección la administración de ceftriaxona 250mg im en dosis única+doxiciclina 100mg/12 horas durante 14 días
• Como alternativa a la doxiciclina, se podría utilizar azitromicina en unidosis
• En las pacientes alérgicas a penicilina, podría utilizarse azitromicina (1-2 gr unidosis)+ quinolona (ofloxacino 400/12 horas, levofloxacino 500/24 horas, moxifloxacino 400/24 horas durante 14 días)