martes, 30 de abril de 2013

MÚLTIples consultas y un diagnóstico: Eritema MULTIforme

La imagen es de aquí
Suelo comentar con mis compañeras/os residentes que en el PAC podemos considerar tres tipos de problemas/demandas que nos abocan a tres vías diferentes, a saber:

  • Consultas sobre problemas, más o menos, agudos que podemos resolver "del todo" con nuestra tarea: si acaso añadimos aquello, tan socorrido, de si empeoramiento/no mejoría/nueva clínica, consultar de nuevo.
  • Consultas sobre problemas que precisan de una prueba complementaria urgente o tratamiento que escapa a nuestras posibilidades: son los que derivamos a la urgencia del hospital.
  • Problemas que, sin precisar derivación, necesitan de un seguimiento en el ámbito de la atención primaria: muchísimos ejemplos, ¿no? Algunos de ellos: fiebres de reciente inicio y con buen estado general, ITU que precisan urocultivo postratamiento, pacientes con EPOC reagudizada, pacientes a los que hemos extendido una IT, etc...
En este último grupo de pacientes, desde el PAC creo que debemos "cerrar" el circuito dentro de nuestras posibilidades: bien sea facilitándoles una cita con su médico de referencia o solicitando una prueba complementaria, o ambas cosas...Se trata de asegurar que el proceso funciones de la manera más ágil para todos. Es también frecuente que en muchos de estos casos el paciente sea de edad pediátrica. ya se sabe: malestares varios de pocas horas de evolución y demás añadidos, sin olvidar que no somos pediatras y que el enfermar en los niños genera mucha angustia en los progenitores. En el manejo de los problemas de salud que atañen a los niños, la entrevista clínica es muy, muy importante; las habilidades de comunicación son clave para poder paliar la preocupación de los padres, es necesario ayudar a contener esta preocupación. No siempre es fácil y a veces desde el principio tienes la sensación de que fracasas. Algo de esto me sucedió hace poco y tuvo como consecuencia un número desmedido de consultas que os paso a referir.
Primera consulta (PAC, domingo a media mañana)
Acuden los dos padres con un niño de dos años por lesiones cutáneas. El pequeño estaba en tratamiento con amoxicilina por una otitis, era su último día de tratamiento; el proceso había evolucionado bien y desde hacía varios días estaba afebril. Por la mañana le encuentran unas lesiones en la piel diseminadas, sin prurito y sin afectación del estado general, motivo por el que acuden. Se trataban de unas lesiones papulosas, pálidas, de predominio en cuello, brazos y alguna aislada en tronco, sobre una base eritematosa. No había lesiones en mucosas y el resto de la exploración, así como las constantes, eran normales. Comentamos con los padres que no podíamos etiquetar el cuadro (señalamos las hipótesis que no nos parecían probables: alergia, urticaria, varicela...etc), pero que en todo caso, el niño estaba bien y que como no tenía picor, era preferible esperar y vigilar, también les aconsejamos que suspendieran las dos últimas dosis de amoxicilina. Le citamos para el día siguiente con pediatría, aunque no con su pediatra habitual porque estaba ausente, cosa que hizo que la madre mostrara abiertamente su contrariedad...y por supuesto, si era preciso, les invitamos a volver a consultarnos. 

Como quiera que me quedé con la duda de cuál era el proceso, en la siguiente guardia entré en su historia:

Primera consulta a Urgencias de Pediatría del Hospital de referencia
Efectuada aquel mismo día. o sea unas horas más tarde. Historia, exploración idénticas. Conclusión y diagnóstico similar: lesiones dérmicas inespecíficas. Actitud idéntica: vigilancia, suspender amoxicilina, antihistamínico oral SI PICOR. Control por pediatría en su centro de salud.

Segunda consulta a Urgencias de Pediatría de Hospital de referencia
Efectuada el día siguiente (lunes). El motivo de consulta: la persistencia de lesiones con cambios en su morfología, lesiones en diana, resto de exploración sin hallazgos. Diagnóstico: Eritema Multiforme. Actitud: control por su pediatra.

Consulta a su pediatra en el centro de salud
Efectuada al día siguiente (martes). Motivo: aportar informe y control de las lesiones. Situación clínica similar, o sea BIEN.

Efectos colaterales
  • Cita no anulada y no utilizada, o sea, malgastada en la agenda del pediatra del centro de salud asignada desde el PAC: si hubieran acudido, se habrían ahorrado el viaje hasta el hospital...
  • Mal uso de la urgencia hospitalaria: buena contribución a la ya saturada sala hospitalaria y más en tiempos de gripe...
En fin, a veces, aunque una lo quiera, las cosas no salen bien.
En fin, a veces, aunque una no lo quiera, una (yo) se mosquea...
En fin, siempre queda hueco para mejorar...
Por cierto, no os cuento nada del Eritema Multiforme porque para recordarlo es más que suficiente leer este post de Dermapixel y tampoco os pongo fotos porque no las voy a mejorar y además no se corresponden con la lesiones que tenía el niño en su primera visita.

viernes, 26 de abril de 2013

Sesiones PAC: Urgencias diabetológicas en el PAC

La sesión de este mes nos la han presentado nuestras compañeras Carmen Pérez Tudanca (enfermera del PAC de Zarautz) y Carmen Sierra Ron (médica del PAC de Zarautz). Entre las dos nos han recordado aspectos del manejo de las situaciones de urgencia relacionadas con la diabetes. Lo han hecho de forma muy clara, muy práctica, así que pensamos que nos resultará muy útil disponer de su cuidada presentación.
Eskerrik asko Cármenes, lo habéis hecho muy bien...¡Aupa Zarautz!

martes, 23 de abril de 2013

Kaltzio jaitsiera tiroides guruina kendu ostean/Hipocalcemia tras tiroidectomía total

La verdad es que tenemos mucha suerte: tenemos unos "colaboradores" de lujo...Esta vez es Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea quien nos ha preparado una entrada muy currada basada en un caso clínico que atendieron en su centro. ¡Y encima en euskera! Para rematar la faena, para los que lo necesiten, la ha traducido al castellano. En fin, Arantxi, no sabes cuánto te lo agradecemos: mila esker!
Eta badakizu: hemen gaude!

Kasu Klinikoa
PAC-ean artatutako 50 urte inguruko emakume baten kasua da ondorengoa.
24 ordu lehenago tiroides guruina guztiz kendu zioten eta kaltzioa eta D bitamina hartzen ari zen. Tratamendua hartzen hasi ostean, digestio txarrak nabaritzen hasi zen eta hori hobetzearren omeprazola eta almagatoa hartuak zituen.
Horrenbesteko ondoezina sortarazten zion kaltzioak, dosiren bat ere hartu gabea zuela PAC-era etorri aurretik.
Emakumeak zer egin zezakeen jakin nahi zuen egoera hobetzearren.
Sortu zitzaizkidan zalantzak hauek izan ziren:
-Omeprazol edo almagatoa hartzeko arazorik ba al zegoen pazientea hartzen ari zen bezela?
-Kaltzio dosia txikitu, dosi txikiagoetan banatu egunean zehar edo dosiren bat kendu al zitekeen kaltzio beherakadaren arriskua haunditu gabe?
Ikusirik almagatoak kaltzio eta fosfatoen mailak gutxitu ditzakeela, ez hartzeko erabakia hartu genuen eta ezarritako kaltzio dosia osorik hartu zezan hurrengo kaltzio kontrola egin arte.
Egun batzuetara jakin genuen emakume honek tetania bat egin zuela eta ingresatua izan zela guk artatu eta 24 ordu beranduago.
 Ondorioz, galdera batzuk sortu zitzaizkigun:
Zer izan zen tetania eragin ziona? Kaltzio dosiren bat ez hartu izana? Almagato edo omeprazola hartu izana? Biak? Zenbateko arrisku maila dago tiroidesa kendu ostean kaltzio jeitsiera larri bat gertatzeko?
Duda hauek argitzearren bilaketa bat egitea erabaki nuen.

Caso Clínico
Paciente de aproximadamente 50 años tiroidectomizada hacía 24 horas que
valoramos en el PAC refiriendo epigastralgia con pirosis tras toma de calcio. Había tomado almagato con omeprazol sin notar mucha mejoría y había dejado de tomar alguna de las dosis de calcio que le correspondía tomar tras la tiroidectomia total
Decidimos que siguiera tomando el calcio sin modificar la dosis hasta el siguiente control de niveles de calcio y tener cuidado con la toma de almagato al poder depleccionar los niveles de fosfato y calcio.
A los días supimos que la paciente había sido ingresada por un cuadro de tetania.
Tras esto nos surgieron varias dudas:
¿Cuál fue el motivo del cuadro de tetania? ¿el no haber tomado todas las dosis del calcio? ¿la toma de antiácidos o inhibidores de la bomba de protones? ¿ambas cosas?¿cuál es el riesgo de hipocalcemia severa posterior a la tiroidectomía?
Para aclarar todas estas dudas decidí hacer una revisión.

Kaltzioaren metabolismoa eta efektu desiragaitzak
Kaltzioa hartzeko bi modu nagusi daude, kaltzio karbonatoa eta kaltzio zitratoa.
Kaltzio karbonatoa da erabiliena eta xurgapen hobea du janarekin hartzen denean. Bere xurgapena jaitsi egiten da protoi bonbaren deuseztatzaileeakin (omeprazol) edo H2 blokeatzaileekin (ranitidina) hartuta.
Efektu desiragaitzatzen artean, nefrolitiasis kasuak ikus ditzakegu ( kaltzioa dosi altuetan hartuz gero).
Idorreria eta dispepsia kasuak ere ikus daitezke.
Burdin eta tiroides hormonaren xurgapenean aldaketak sortu ditzakenez, elkarrengandik banandurik hartu behar dira, eguneko momentu desberdinetan.
Oraindik aztergai dagoen efektu desiraitz bat arrisku kardiobaskularraren igoera da.
D-bitaminaren kasuan, egokiagoa omen da, Kolekalziferol moduan (D3) hartzea.

Kaltzio jaitsiera tiroides guruina kendu ondoren
Tiroides glandula kendutakoan ondorengo arazoak sortu daitezke:
zauriaren infekzioa
keloide motako orbaina
aldi baterako edo behin betiko hipoparatiroidismoa (kaltzio jaitsiera)
• nerbio laringeoaren lesioa
Hipoparatiroidismoagatiko kaltzio jaitsiera da tiroidektomia ondorengo arazorik ohikoena. Aldi baterako gertatzen da kasurik gehienetan eta tiroidesa guztiz kentzen zaien pazienteen %60-90k jasaten du, lehenengo 24 ordutan. Behin betiko kaltzio beherakada ordea, kasuen %1-2k besterik ez du jasaten. Garrantzitsua da tiroidesa kendu beharreko egunean bertan eta hurrengo egunean kaltzio eta albumina kontrolak egitea, bi datu hauen arabera kalkulatzen baitira ondoren hartu beharreko kaltzio eta D bitaminaren dosi zehatzak.
Kaltzio beherakadaren sintomak aldakorrak izan daitezke.
Kaltzio beherakadaren kasurik nabarmenena TETANIA da (giharreen eta nerbioen suminkortasuna) Sueroan dagoen kaltzio maila 7-7,5 mg/dl azpitik egon ohi da tetania kasuetan. Horrelakoetan kaltzio mailaz gain, magnesio beherakadak, potasio mailak eta azido-base egoerak.(alkalosiak) eragiten dute.
Izan ditzakeen ezaugarrien artean, maila arinagoko eta larriagoko sintomak daude.
Sintoma arinagoen artean daude parestesiak (aho inguru, mingain, esku eta oinetan) eta giharreetako espasmoak.
Sintoma larriagoen artean laringoespasmoa eta konbultsioak ikus ditzakegu.
Tetaniaren sintomak maila sentsorial eta funtzio motorretan agertzen dira.
• Sintoma sentsorialak hiperbentilazioaren ondorioz sortzen dira. Honek arnas alkalosi bat izaten du ondoriotzat , odoleko Ph igoera batekin eta ondorioz parestesiak areagotzen dira.
• Sintoma motoreen artean ondorengoak ikus ditzakegu:
-zurruntasuna eta abilezia falta, giharreetako minak, giharretako espasmoak eta karranpak
-espasmo karpo-pedala (behatzen luzatzea)
-espasmoak arnas giharretan eta glotisean (laringitis estridulosa)
Sintoma autonomikoak ere eman ditzake: izerdia, bronkioetako espasmoa eta kolikobiliarrak
Bi zeinu bereizgarri ikusi daitezke tetania kasuetan giharretako irritabilidade horren ondorioz sortuak:
Trousseau zeinua (espasmo karpo-pedala induzituz, presio arterial sistolikoaren gainetik esfingomanometroa puztuta mantenduz 3 minutuz) eta Chvostek zeinua (alde bereko aurpegiko giharreak estimulatuz, belarri aurrean nerbio faziala ikutuz)

Kaltzio beherakadaren ondorioz beste zenbait egoera ere sortu daitezke:
Konbultsioak, QT-aren luzatzea, papiledema eta digitalaren efektua deuseztea.

Bestalde, kontuz ibili behar da kaltzioaren metabolismoan eragin dezaketen medikazioekin.
-Kaltzio kelanteak: kaltzio ionizatuaren maila jeisten dute.
-Bifosfonatoak: batez ere dosis altuetan erabilita.
-Cinacalcet: giltzurrun gutxiegitasunagatiko hiperparatiroidismoan erabilia.
-Kimioterapikoak: kombinazio ohikoena 5-fluorouraziloa +leucovorin izan ohi da.
-Foscarnet: inmunogutxituetan CMV eta herpesak sorturiko gaitzak sendatzeko erabilia.

Tratamentu profilaktikoa kasu hauek ekiditzeko ondorengoa izan ohi da:
  • Kaltzio karbonatoa 2-3 gr 2-4 dositan banatuta egunean zehar. 6 asteetan mantendu beharra dago, kaltzio jaitsierak eragindako sintoma eta odolean dagoenkaltzio mailaren arabera.
  • D bitamina: 0,5 mcg egunean 1-2 astetan zehar.

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·       EZ UTZI GOMENDATUTAKO KALTZIO DOSIA HARTZEARI TIROIDES GURUINA KENDUTAKOAN KALTZIO BEHERAKADAREN ARRISKU ALTUA DELA ETA
·       KONTUZ KALTZIOAREN METABOLISMOAN ERAGITEN DUTEN MEDIKAZIOEKIN



Metabolismo del calcio y efectos secundarios
Existen 2 formas principales de tomar calcio: en forma de carbonato cálcico y
citrato cálcio. El primero es el más utilizado pero presenta algún inconveniente.
Disminuye la absorción de los inhibidores de la bomba de protones y los inhibidores H2.
Entre los efectos secundarios del calcio podemos ver el riesgo aumentado de nefrolitiasis (a dosis altas de ingesta de calcio). Pueden presentar también estreñimiento y dispepsia.
Interfiere en el metabolismo del hierro y de la hormona tiroidea por lo que se recomienda no realizar su toma conjuntamente.
El aumento del riesgo cardiovascular todavía no está claro.
En cuanto a la vitamina D, se recomienda tomarlo en forma de colecalciferol (D3).

Hipocalcemia
•Tras una tiroidectomía la complicación más frecuente es la HIPOCALCEMIA transitoria
•Una de las manifestaciones de esta hipocalcemia es la TETANIA, que se caracteriza por la irritabilidad neuromuscular, presentando :

 Existen además dos signos característicos: 



Cuidado con la medicación que puede alterar el metabolismo del calcio:
-Quelantes del calcio: descienden los niveles del calcio ionizado. EDTA.
-Bifosfonatos: sobre todo utilizados en dosis elevadas.
-Cinacalcet
-Quimioterápicos: la combinación más frecuente suele ser 5-fluouracilo + lecuovorin
-Foscarnet

El tratamiento profiláctico para prevenir estos casos suele ser el siguiente:
  • Carbonato cálcico 2-3 gr en 2-4 dosis repartidas a lo largo del día. Hay quemantenerlo durante 6 semanas, en función del los síntomas ocasionados por la hipocalcemia y los niveles de calcio en sangre.
  • Vitamina D: 0,5 mcg al día durante 1-2 semanas.
·       NO DEJAR DE TOMAR LA DOSIS INDICADA DE CALCIO TRAS TIROIDECTOMIA POR PRESENTAR RIESGO ELEVADO DE HIPOCALCEMIA
·       CUIDADO CON LOS MEDICAMENTOS QUE INTERACCIONAN EN EL METABOLISMO  DEL CALCIO

 
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Bibliografia:
-Up To date:
• Treatment of hypocalcemia (noviembre 2012)
• Clinical manifestations of hypocalcemia (noviembre 2012)
• Diagnostic approach to hypocalcemia (noviembre 2012)
• Treatment of hypocalcemia (noviembre 2012)

Egilea/Autora: Arantxi Iriondo, Bengoetxea EAG medikua

sábado, 20 de abril de 2013

Osakidetza, Farmaindustria y más

 
 Cuando escribo esta entrada ya se me ha pasado la mayor parte del enfado y me queda, sobre todo, la incomprensión de la situación. Os cuento. Hace unos días abrí en el correo de Osakidetza un email que venía de "Comunicación" (o sea Servicios Centrales de Osakidetza) y, como una bofetada, me encontré con la imagen de cabecera de esta entrada. Como dice un compañero, ¿no tenían más logos para poner? Os voy a contar mis tribulaciones:
  1. Desde la Organización, se nos mide el gasto, se nos ¿sugiere? que lo contengamos y al mismo tiempo se da cobertura a actividades en las que la presencia de la Industria Farmacéutica es tan abrumadora. La interacción de los médicos con ella está demostrado que incrementa el uso de los fármacos patrocinados lo podéis leer aquí o aquí.
  2. Visto el panel de labotarios que patrocinan el evento es de esperar (aunque no lo espero) que los oradores realicen, antes de realizar sus presentaciones, una declaración de conlictos de interes y aún así, como dicen en esta publicación, no está claro cuál es la información objetiva que se puede obtener de estas reuniones.
  3. La última, ¿cómo es posible que sigan siendo tan soberbios que para hablar de la osteoporosis en AP pongan un reumatólogo? Me consta que hay profesionales de AP muy bien formados en este tema. ¡Ah! ¿quizás lo que cuenten no sea de su gusto?

Bueno algo me ha consolado "oir" la voz de otros compañeros en el mismo sentido. Leer también los comentarios de esa entrada porque son de interés.

Por si alguien no ha abierto el mensaje de "Comunicación" aquí tenéis el díptico.

Si quieres dejar tu opinión para Osakidetza, hazlo en su muro de Facebook.

viernes, 19 de abril de 2013

Indefinido


Hace años estaba con una amiga sentada en una terraza y se nos acercó un niño; el pequeño, muy serio, nos preguntó si éramos “hijas o madres”. Al parecer,  para él, las personas se dividían en hijos y padres…Nos hizo sonreír.  Es evidente que todos somos hijos de alguien, y algunos tenemos la fortuna de ser padres…Este relato está basado en una escena que vivimos en la consulta mi residente de aquel día (¡qué bien lo hiciste, guapa!) y yo en mi última guardia del 2012. Me gustaría dedicarlo a los padres y madres. A los tuyos. Y en especial, a los míos.

INDEFINIDO

“Indefinido” era la palabra que había escrito mi compañero celador al lado de su nombre. Nos llamó la atención y las dos rastreamos su historia antes de hacerle pasar: setenta y tantos años, varón y nada reseñable.
Atravesó el umbral de la puerta con gesto asustado, la mirada inquieta y sin encontrar refugio para sus manos. Le acompañaba su esposa, una mujer de aspecto apacible y tímida actitud. Eran de estas parejas discretas que se dirigen a ti con el respeto que los años y su naturaleza humilde determinan, de estos con los que sintonizas fácil, sólo con mirarlos resultan entrañables.  Mi compañera se dirigió a él con su habitual cortesía, es joven y amable por naturaleza;  comenzó con una pregunta abierta, algo así como: ¿qué le trae por aquí…? Él comenzó a hablar, lo hacía en euskera. Las palabras brotaban rápidas, su voz temblaba levemente y las frases, entrecortadas, no permitían entender bien la causa de su malestar. Solo su mirada, angustiada, permitía adivinar un malestar hondo; su aspecto no era malo. Ella, paciente y con destreza, fue preguntando y descartando síntomas alarmantes; él solo acertó a decir que estaba inquieto y que por las noches no dormía…Mi compañera, sutil, le abrió la puerta de las emociones y  él se desbordó en un río de lágrimas, entre disculpas. Lloraba mansamente, como lluvia fina que cala hondo, sin aspavientos, sin apenas ruido. Brotaba la pena en la soleada mañana de aquel domingo en la antesala del invierno. Su esposa contenía la emoción, apenas unas lágrimas discretas se deslizaban por las mejillas; dejaba hablar al hombre y asentía en silencio ante sus palabras.
 Sencillamente, estaba triste. Tan triste que en la noche la pena lo inundaba todo y el sueño caprichoso se negaba a procurarle el descanso necesario. Nos contó la historia: tenían dos hijos, un chico y una chica. El hijo desde hace ya unos años reside en las antípodas a muchísimas horas de avión, su vida allí es buena: buen trabajo y hermosa familia, pero tan lejos…La chica, como él la llamaba, reside en la misma población que ellos, está casada y tiene hijos, sus nietos, a los que ellos ven y atienden con asiduidad. La hija es profesora, es muy lista, al igual que el hijo. Y hace un paréntesis entre las lágrimas y nos sonríe orgulloso con su mirada lavada, sembrada de sal…Lo cierto es que hace unos días se han ido todos, a visitar al hermano, pasarán allí un mes, volverán pasadas las navidades…Y le puede la pena; el dolor de verse solo, por primera vez,  con su mujer en estas fechas  lo anega todo de una tristeza pegajosa de la que no consigue desembarazarse. Llora sin vergüenza, solo asombrado de sus propias emociones. No hay reproches hacia sus hijos, al contrario: se apresura a asegurar que le parece bien, que no tiene de qué quejarse…Solo se reprocha  a sí mismo la pena  que, inoportuna, salvajemente, le impide ser el hombre que es y le hace comportarse como si fuera tonto…Y a mí me puede la ternura y me dan ganas de darle un achuchón…Cuando su discurso parece haber terminado le digo que creo comprenderle, y que lo creo porque yo también tengo hijos y algo sé de la pena cuando ellos no están…Y le digo que no es tonto, que está triste y que uno no elige los sentimientos, solo los siente. Y que es hermoso sentir, aunque duela, lo malo es que la vida nos sea indiferente. 
Me sumerjo en su mirada mientras le hablo y creo ver reflejadas en sus ojos las miradas de tantos padres y madres…Veo la dulzura, el orgullo cuando contemplamos sus éxitos, veo la preocupación y el miedo del padre cuando acude con su hijo enfermo, veo la alegría y el placer en la mirada del padre cuando el hijo acaricia con un beso su mejilla, veo el temor escondido en sus pupilas ante una decisión que aún madura no cree el padre que sea la acertada; veo la gratitud enorme en la mirada del padre cuando, anciano, recibe el cuidado de las manos jóvenes, veo esa misma gratitud hacia la vida por la posibilidad de haberlos visto crecer y madurar como hermosos árboles de sólidas raíces y espeso follaje…
Me emociona escuchar a este hombre que, ahora más calmado, me habla con satisfacción de su hermosa y extensa familia; de cómo los hijos aprovecharon las oportunidades, estudiaron, mejoraron…y aquella pareja ya mayor  disfruta de los éxitos de aquellos a quienes más aman y no sé si son conscientes de que ellos, con su trabajo y con su entrega, son parte importante de estos logros.
Y claro, le damos un par de consejos para que pase mejor estos días, y alguna ayuda para que duerma mejor si es el caso…Y aún nos regalan más ternura cuando la mano de él, fuerte y callosa, se transforma en caricia para pellizcar la mejilla de su compañera que, tímida y sonriente, la acepta como acepta sin quejas su noches de vela y lágrimas. Se despiden y nos dan las gracias; nos alarga la mano y cobija la nuestra entre sus palmas y el gesto formal de estrecharlas aloja sin que él lo sepa el abrazo que adormecí, tímida, al contemplar su llanto. 

Un poco de buena música...

martes, 16 de abril de 2013

La necesidad de Puntos de Atención Continuada

 

He leído un post que da título a esta entrada y aunque no comparto todos sus argumentos, algunos me parecen verdades como puños. Ejemplos:

Los Médicos de Urgencias Hospitalarios muchas veces no entienden porqué derivas este o aquel paciente desde el Centro de Salud. Pero, posteriormente, qué extraño, les realiza esta o aquella radiografía, de la que nosotros no disponemos en los PAC.

Nuestros residentes de Medicina de Familia deber formarse y aprender las técnicas de las guardias de Atención Primaria.
Para que en un futuro sean solventes en sus decisiones
(aunque alguno urgenciologos profesionales tengo entendido que no lo ven así, añade la autora de esta entrada).


La entrada entera la tenéis aquí.