martes, 23 de abril de 2013

Kaltzio jaitsiera tiroides guruina kendu ostean/Hipocalcemia tras tiroidectomía total

La verdad es que tenemos mucha suerte: tenemos unos "colaboradores" de lujo...Esta vez es Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea quien nos ha preparado una entrada muy currada basada en un caso clínico que atendieron en su centro. ¡Y encima en euskera! Para rematar la faena, para los que lo necesiten, la ha traducido al castellano. En fin, Arantxi, no sabes cuánto te lo agradecemos: mila esker!
Eta badakizu: hemen gaude!

Kasu Klinikoa
PAC-ean artatutako 50 urte inguruko emakume baten kasua da ondorengoa.
24 ordu lehenago tiroides guruina guztiz kendu zioten eta kaltzioa eta D bitamina hartzen ari zen. Tratamendua hartzen hasi ostean, digestio txarrak nabaritzen hasi zen eta hori hobetzearren omeprazola eta almagatoa hartuak zituen.
Horrenbesteko ondoezina sortarazten zion kaltzioak, dosiren bat ere hartu gabea zuela PAC-era etorri aurretik.
Emakumeak zer egin zezakeen jakin nahi zuen egoera hobetzearren.
Sortu zitzaizkidan zalantzak hauek izan ziren:
-Omeprazol edo almagatoa hartzeko arazorik ba al zegoen pazientea hartzen ari zen bezela?
-Kaltzio dosia txikitu, dosi txikiagoetan banatu egunean zehar edo dosiren bat kendu al zitekeen kaltzio beherakadaren arriskua haunditu gabe?
Ikusirik almagatoak kaltzio eta fosfatoen mailak gutxitu ditzakeela, ez hartzeko erabakia hartu genuen eta ezarritako kaltzio dosia osorik hartu zezan hurrengo kaltzio kontrola egin arte.
Egun batzuetara jakin genuen emakume honek tetania bat egin zuela eta ingresatua izan zela guk artatu eta 24 ordu beranduago.
 Ondorioz, galdera batzuk sortu zitzaizkigun:
Zer izan zen tetania eragin ziona? Kaltzio dosiren bat ez hartu izana? Almagato edo omeprazola hartu izana? Biak? Zenbateko arrisku maila dago tiroidesa kendu ostean kaltzio jeitsiera larri bat gertatzeko?
Duda hauek argitzearren bilaketa bat egitea erabaki nuen.

Caso Clínico
Paciente de aproximadamente 50 años tiroidectomizada hacía 24 horas que
valoramos en el PAC refiriendo epigastralgia con pirosis tras toma de calcio. Había tomado almagato con omeprazol sin notar mucha mejoría y había dejado de tomar alguna de las dosis de calcio que le correspondía tomar tras la tiroidectomia total
Decidimos que siguiera tomando el calcio sin modificar la dosis hasta el siguiente control de niveles de calcio y tener cuidado con la toma de almagato al poder depleccionar los niveles de fosfato y calcio.
A los días supimos que la paciente había sido ingresada por un cuadro de tetania.
Tras esto nos surgieron varias dudas:
¿Cuál fue el motivo del cuadro de tetania? ¿el no haber tomado todas las dosis del calcio? ¿la toma de antiácidos o inhibidores de la bomba de protones? ¿ambas cosas?¿cuál es el riesgo de hipocalcemia severa posterior a la tiroidectomía?
Para aclarar todas estas dudas decidí hacer una revisión.

Kaltzioaren metabolismoa eta efektu desiragaitzak
Kaltzioa hartzeko bi modu nagusi daude, kaltzio karbonatoa eta kaltzio zitratoa.
Kaltzio karbonatoa da erabiliena eta xurgapen hobea du janarekin hartzen denean. Bere xurgapena jaitsi egiten da protoi bonbaren deuseztatzaileeakin (omeprazol) edo H2 blokeatzaileekin (ranitidina) hartuta.
Efektu desiragaitzatzen artean, nefrolitiasis kasuak ikus ditzakegu ( kaltzioa dosi altuetan hartuz gero).
Idorreria eta dispepsia kasuak ere ikus daitezke.
Burdin eta tiroides hormonaren xurgapenean aldaketak sortu ditzakenez, elkarrengandik banandurik hartu behar dira, eguneko momentu desberdinetan.
Oraindik aztergai dagoen efektu desiraitz bat arrisku kardiobaskularraren igoera da.
D-bitaminaren kasuan, egokiagoa omen da, Kolekalziferol moduan (D3) hartzea.

Kaltzio jaitsiera tiroides guruina kendu ondoren
Tiroides glandula kendutakoan ondorengo arazoak sortu daitezke:
zauriaren infekzioa
keloide motako orbaina
aldi baterako edo behin betiko hipoparatiroidismoa (kaltzio jaitsiera)
• nerbio laringeoaren lesioa
Hipoparatiroidismoagatiko kaltzio jaitsiera da tiroidektomia ondorengo arazorik ohikoena. Aldi baterako gertatzen da kasurik gehienetan eta tiroidesa guztiz kentzen zaien pazienteen %60-90k jasaten du, lehenengo 24 ordutan. Behin betiko kaltzio beherakada ordea, kasuen %1-2k besterik ez du jasaten. Garrantzitsua da tiroidesa kendu beharreko egunean bertan eta hurrengo egunean kaltzio eta albumina kontrolak egitea, bi datu hauen arabera kalkulatzen baitira ondoren hartu beharreko kaltzio eta D bitaminaren dosi zehatzak.
Kaltzio beherakadaren sintomak aldakorrak izan daitezke.
Kaltzio beherakadaren kasurik nabarmenena TETANIA da (giharreen eta nerbioen suminkortasuna) Sueroan dagoen kaltzio maila 7-7,5 mg/dl azpitik egon ohi da tetania kasuetan. Horrelakoetan kaltzio mailaz gain, magnesio beherakadak, potasio mailak eta azido-base egoerak.(alkalosiak) eragiten dute.
Izan ditzakeen ezaugarrien artean, maila arinagoko eta larriagoko sintomak daude.
Sintoma arinagoen artean daude parestesiak (aho inguru, mingain, esku eta oinetan) eta giharreetako espasmoak.
Sintoma larriagoen artean laringoespasmoa eta konbultsioak ikus ditzakegu.
Tetaniaren sintomak maila sentsorial eta funtzio motorretan agertzen dira.
• Sintoma sentsorialak hiperbentilazioaren ondorioz sortzen dira. Honek arnas alkalosi bat izaten du ondoriotzat , odoleko Ph igoera batekin eta ondorioz parestesiak areagotzen dira.
• Sintoma motoreen artean ondorengoak ikus ditzakegu:
-zurruntasuna eta abilezia falta, giharreetako minak, giharretako espasmoak eta karranpak
-espasmo karpo-pedala (behatzen luzatzea)
-espasmoak arnas giharretan eta glotisean (laringitis estridulosa)
Sintoma autonomikoak ere eman ditzake: izerdia, bronkioetako espasmoa eta kolikobiliarrak
Bi zeinu bereizgarri ikusi daitezke tetania kasuetan giharretako irritabilidade horren ondorioz sortuak:
Trousseau zeinua (espasmo karpo-pedala induzituz, presio arterial sistolikoaren gainetik esfingomanometroa puztuta mantenduz 3 minutuz) eta Chvostek zeinua (alde bereko aurpegiko giharreak estimulatuz, belarri aurrean nerbio faziala ikutuz)

Kaltzio beherakadaren ondorioz beste zenbait egoera ere sortu daitezke:
Konbultsioak, QT-aren luzatzea, papiledema eta digitalaren efektua deuseztea.

Bestalde, kontuz ibili behar da kaltzioaren metabolismoan eragin dezaketen medikazioekin.
-Kaltzio kelanteak: kaltzio ionizatuaren maila jeisten dute.
-Bifosfonatoak: batez ere dosis altuetan erabilita.
-Cinacalcet: giltzurrun gutxiegitasunagatiko hiperparatiroidismoan erabilia.
-Kimioterapikoak: kombinazio ohikoena 5-fluorouraziloa +leucovorin izan ohi da.
-Foscarnet: inmunogutxituetan CMV eta herpesak sorturiko gaitzak sendatzeko erabilia.

Tratamentu profilaktikoa kasu hauek ekiditzeko ondorengoa izan ohi da:
  • Kaltzio karbonatoa 2-3 gr 2-4 dositan banatuta egunean zehar. 6 asteetan mantendu beharra dago, kaltzio jaitsierak eragindako sintoma eta odolean dagoenkaltzio mailaren arabera.
  • D bitamina: 0,5 mcg egunean 1-2 astetan zehar.

-->
·       EZ UTZI GOMENDATUTAKO KALTZIO DOSIA HARTZEARI TIROIDES GURUINA KENDUTAKOAN KALTZIO BEHERAKADAREN ARRISKU ALTUA DELA ETA
·       KONTUZ KALTZIOAREN METABOLISMOAN ERAGITEN DUTEN MEDIKAZIOEKIN



Metabolismo del calcio y efectos secundarios
Existen 2 formas principales de tomar calcio: en forma de carbonato cálcico y
citrato cálcio. El primero es el más utilizado pero presenta algún inconveniente.
Disminuye la absorción de los inhibidores de la bomba de protones y los inhibidores H2.
Entre los efectos secundarios del calcio podemos ver el riesgo aumentado de nefrolitiasis (a dosis altas de ingesta de calcio). Pueden presentar también estreñimiento y dispepsia.
Interfiere en el metabolismo del hierro y de la hormona tiroidea por lo que se recomienda no realizar su toma conjuntamente.
El aumento del riesgo cardiovascular todavía no está claro.
En cuanto a la vitamina D, se recomienda tomarlo en forma de colecalciferol (D3).

Hipocalcemia
•Tras una tiroidectomía la complicación más frecuente es la HIPOCALCEMIA transitoria
•Una de las manifestaciones de esta hipocalcemia es la TETANIA, que se caracteriza por la irritabilidad neuromuscular, presentando :

 Existen además dos signos característicos: 



Cuidado con la medicación que puede alterar el metabolismo del calcio:
-Quelantes del calcio: descienden los niveles del calcio ionizado. EDTA.
-Bifosfonatos: sobre todo utilizados en dosis elevadas.
-Cinacalcet
-Quimioterápicos: la combinación más frecuente suele ser 5-fluouracilo + lecuovorin
-Foscarnet

El tratamiento profiláctico para prevenir estos casos suele ser el siguiente:
  • Carbonato cálcico 2-3 gr en 2-4 dosis repartidas a lo largo del día. Hay quemantenerlo durante 6 semanas, en función del los síntomas ocasionados por la hipocalcemia y los niveles de calcio en sangre.
  • Vitamina D: 0,5 mcg al día durante 1-2 semanas.
·       NO DEJAR DE TOMAR LA DOSIS INDICADA DE CALCIO TRAS TIROIDECTOMIA POR PRESENTAR RIESGO ELEVADO DE HIPOCALCEMIA
·       CUIDADO CON LOS MEDICAMENTOS QUE INTERACCIONAN EN EL METABOLISMO  DEL CALCIO

 
-->


Bibliografia:
-Up To date:
• Treatment of hypocalcemia (noviembre 2012)
• Clinical manifestations of hypocalcemia (noviembre 2012)
• Diagnostic approach to hypocalcemia (noviembre 2012)
• Treatment of hypocalcemia (noviembre 2012)

Egilea/Autora: Arantxi Iriondo, Bengoetxea EAG medikua

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada