martes, 3 de mayo de 2016

Siguiendo con el uso de opioides en el dolor crónico


Hace relativamente poco publicamos otra entrada sobre este tema. Ahora se trata de la actualización de una guía de la CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain que hemos conocido a través una entrada del blog Hemos leído. En la entrada podéis encontrar datos interesantes de consumo y de su aumento tanto de EEUU como de España. En ella se resalta también el valor añadido del material adicional de la guía y especialmente el que resume en 12 puntos las indicaciones de la guía que Carlos Fernández, autor del blog, se ha tomado el trabajo de traducir. Las copio y pego aquí, pero os aconsejo que leáis su entrada porque lo merece.


1.- El tratamiento no farmacológico y los analgésicos no opioides son de elección en el abordaje del dolor crónico. Los opioides deben utilizarse sólo si los beneficios esperados en términos de dolor y funcionalidad compensan los riesgos para el paciente. En caso de utilizar los opioides, deben asociarse -de forma adecuada- con medidas no farmacológicas y fármacos no opioides. 

2.- Antes de comenzar el tratamiento con opioides deben establecerse los objetivos del mismo con los pacientes (incluyendo el dolor y la funcionalidad) y debe preverse cómo interrumpirlo si los beneficios no superan los riesgos. El tratamiento con opioides debe continuarse sólo si hay una mejoría clínica significativa en los términos señalados.

3.- Antes de comenzar y luego, periódicamente durante el tratamiento con opioides se debe discutir con los pacientes los riesgos conocidos y los beneficios reales, así como las responsabilidades de unos y otros en el tratamiento.

4.- Al comenzar el tratamiento con opioides para el dolor crónico se deben prescribir formulaciones de liberación inmediata en vez de liberación modificada.

5.- Tras comenzar el tratamiento, debe prescribirse la mínima dosis eficaz. Así mismo, deben reevaluarse los beneficios y riesgos al incrementar la dosis equivalente de morfina por encima de 50 mg/día o justificar minuciosamente la decisión de aumentarla por encima de 90 mg/día de equivalente a morfina. 


6.- El tratamiento crónico con opioides comienza a menudo con el tratamiento del dolor agudo. En este caso, debe prescribirse la mínima dosis eficaz de un opioide de liberación inmediata en una cantidad no superia la necesaria para la gravedad del episodio que requiere de estos medicamentos. A menudo, 3 días -o menos- son suficientes y rara vez más de 7.

7.- Se deben evaluar los beneficios y daños a las 1-4 semanas del inicio el tratamiento o del aumento de la dosis Y posteriormente cada 3 meses, o con más frecuencia. Si los beneficios no superan los riesgos, se deben optimizar otros abordajes y trabajar con los pacientes para reducir la dosis de opoides o deprescribirlos.


8.- Antes de comenzar el tratamiento y, luego periódicamente, deben evaluarse los factores de riesgo de los daños asociados a los opioides. Se deben implementar estrategias para mitigar el riesgo que incluyan prescribir naloxona cuando dichos factores, tales como antecedentes de sobredosis, de consumo de sustancias de abuso, dosis altas (≥50 mg/día equivalentes de morfina) o el consumo concomitante de benzodiacepinas, incrementen el riesgo de sobredosificación.


9.- Se debe revisar el historial farmacoterapéutico del paciente para comprobar que no toma dosis de opiáceos o combinaciones peligrosas que provoquen una sobredosis.


10.- Cuando se prescriban opioides en dolor crónico, debe utilizarse una prueba de detección en orina antes de comenzar el tratamiento y luego al menos anualmente, para detectar el consumo de otros medicamentos peligrosos y drogas ilegales.


11.- Siempre que sea posible se debe evitar la prescripción conjunta de opioides y benzodiacepinas


12.- En pacientes con problemas relacionados con el tratamiento con opioides se debe utilizar o planificar un tratamiento basado en la evidencia (generalmente con buprenorfina o metadona en combinación con terapias conductuales).

viernes, 29 de abril de 2016

Sesiones PAC: Lactancia materna. Superando dificultades.

El 19 de abril, Carmen Sierra (médica del PAC de Zarautz)  nos habló de la lactancia materna y de algunos de los problemas que pueden surgir y constituir un motivo de consulta; seguro que a todos y todas nos ha tocado atender a alguna madre angustiada en nuestras guardias.
Carmen, en su doble vertiente como profesional y como madre con experiencia en estas materias, nos recordó detalles interesantes sobre la lactancia que seguro nos van a ser de utilidad.
Nos pidió también respeto tanto para aquellas madres que lactan a sus pequeños, como para aquellas otras que deciden interrumpirla.
Os dejamos con su presentación. Y a ti, Carmen, mila esker!

 

martes, 26 de abril de 2016

Suturas, ¿hasta cuándo?

La imagen es de aquí
Hace ya bastante tiempo que hicimos una entrada con este tema; recientemente en el blog ¿Qué se cuece? nos proponen la lectura de Preevid que ahonda sobre esta materia. Apuntan que la decisión de suturar o no una herida no sólo depende del tiempo transcurrido desde que se produjo, la decisión debe ser tomada de forma individual (por otra parte, como casi siempre...) atendiendo a otros criterios como la localización, el tipo de herida y la probabilidad de infección.
Concluyen así:
"En definitiva, la sutura por primera intención, de las heridas causadas por objetos limpios y afilados puede realizarse en cualquier momento desde las 12 a las 18 horas a partir del momento de la lesión; si la ubicación es en el tronco o en extremidades proximales y ante la falta de otros factores de riesgo que favorezcan el éxito del cierre posterior. Las heridas de la cabeza y el cuello pueden suturarse hasta 24 horas después de una lesión debido a la rica vascularización de la cara y el cuero cabelludo."
Como es una situación frecuente en nuestro medio, nos parece que es interesante leer el artículo en su totalidad.

martes, 19 de abril de 2016

Diclofenaco intramuscular en el cólico renal: a ver si nos entra en la mollera...

La imagen es de aquí
Nos cuesta cambiar nuestra práctica, es un hecho. Aunque haya razones suficientes para hacerlo, la costumbre se convierte en ley: "úlcera corneal = parche ocular", "asma reagudizada = salbutamol nebulizado", "GEA = antiemético", "fiebre = paracetamol e ibuprofeno alternando", "cólico renal = A + B endovenoso" y así hasta el infinito y más...
Os propongo la lectura de este artículo, podéis acceder a él en su totalidad a través de MyAthens. Nada distinto de lo que ya hemos hablado aquí o aquí o aquí).
  • Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, analizado por intención de tratar, en el que comparan diclofenaco intramuscular, morfina endovenosa y paracetamol endovenoso para el dolor en pacientes con cólico renal.
  • La variable principal que miden es la proporción de pacientes que presentan una reducción del dolor de al menos el 50% a los 30 minutos tras la administración del tratamiento.
  • Diclofenaco im fue más eficaz que morfina endovenosa para el resultado primario y precisó menos medicación de rescate.
  • No encontraron diferencias significativas en cuanto a la eficacia entre paracetamol endovenoso y morfina endovenosa.
  • Los efectos adversos agudos fueron más frecuentes en el grupo de pacientes tratados con morfina y sin diferencias en los grupos de diclofenaco y paracetamol.
  • Durante las dos semanas siguientes al tratamiento, no se registraron efectos adversos en ninguno de los tres grupos de tratamiento.

Como conclusión: dada la necesidad de paliar el dolor con rapidez en estos casos, la eficacia y la facilidad de administrar diclofenaco intramuscular, convierten a este fármaco en, probablemente, la mejor opción para el manejo agudo de estas situaciones.

Y yo personalmente añado: mi experiencia con él es muy buena. Desde hace tiempo es mi primera opción, me mantengo firme a pesar de la mala cara inicial que me ponen algunos pacientes que en otras ocasiones han sido tratados con medicación endovenosa de entrada: les explico mis argumentos. Sin tener datos exactos, mi impresión es que son pocas las veces que necesito recurrir a otras opciones.
Y aún más personalmente: ¡jo, cómo duele un cólico renal! ¡qué malita se pone una en un ti-tá! Hace una semana pasé por esa experiencia, Tras aguantar un buen rato, a ver si se pasaba, me fui a mi centro de salud: diclofenaco intramuscular y a los 20 minutos, a la calle, de paseo, espero no repetir...

Y una reflexión: ¿por qué no se contempla esta opción en los servicios de urgencia hospitalarios? ¿tratamiento hospitalario del dolor = tratamiento endovenoso? ¿medio de administración de un fármaco en el hospital = opción más complicada/compleja aunque existan otras opciones igual de eficaces o incluso mejores?
Deberíamos hacer las cosas que tenemos que hacer y dejar de hacer las que no tenemos que hacer independientemente de dónde trabajemos, ¿o no?

jueves, 14 de abril de 2016

Alzheimer: no me pidas lo imposible, acéptame...



Ana y Mikel, su hijo, me piden que difunda este mensaje. Lo ha hecho Mikel con mucho, mucho amor; con el mismo amor con el que cada día se enfrentan los dos a la realidad que desde hace ya tiempo les toca vivir. Y lo hacen sin tonterías y, creo, que con alegría. No se ponen medallas, simplemente pelean porque están convencidos de que merece la pena tirar barreras y en eso están.
A ellos no les hace falta "el día de..." para reivindicar su lucha; a mi tampoco me gustan "los días de...", ojalá no fueran necesarios.
Así que aquí os dejo su mensaje; es una llamada de amor, porque cuando no podemos curar sí podemos acompañar, sin mirar para otro lado, sin infantilizar, sin querer cambiar lo que no se puede cambiar. Aceptando. Asumiendo. Con responsabilidad. Y si me apuras, con alegría,
¡Gracias Ana, gracias Mikel!


martes, 12 de abril de 2016

Recogida de orina en pediatría: bolsas estériles perineales

Se trata de una revisión sistemática en español ya que está realizada por profesionales zamoranos y publicada en Anales de Pediatría en febrero de 2016.
Se deduce de su introducción que existen muchas dudas sobre la fiabilidad de este sistema de recogida debido al alto riesgo de contaminación que presenta. Sus resultados confirman esta sospecha, aunque ellos mismos destacan varias limitaciones de su trabajo, además de la gran heterogeneidad, como son que la mayoría de los estudios son de calidad media, ya que un criterio importante, como la valoración independiente o ciega de la prueba diagnóstica y del criterio de referencia, no consta en ningún estudio. Asimismo, las muestras de pacientes incluidas no son suficientemente representativas por sesgos en la inclusión de muestras previamente positivas o contaminadas. De igual manera, sorprende que la mayoría de los trabajos se hagan en el medio hospitalario, a pesar de que es en los centros de salud donde son atendidos muchos de los lactantes con síntomas de ITU. Pero bueno, es lo que hay.

Esta es la tabla con los resultados:

Y estas sus conclusiones:
La bolsa adhesiva perineal no es un método suficientemente válido para cultivo de orina porque casi la mitad resultarán contaminados y de los positivos 2 de cada 3 serán falsos. Aun siendo estimaciones imprecisas, por su gran heterogeneidad, deben ser tenidas en cuenta en la elección del método de recogida de orina. Las estimaciones de sensibilidad y especificidad no son aplicables por no considerar el riesgo de contaminación.

martes, 5 de abril de 2016

Termómetros, úlima vuelta sobre el tema


Supongo que os acordaréis de la entrada en la que hablamos del valor de los termómetros periféricos para detectar la fiebre. Para refrescaros la memoria fue aquella que tuvimos que rectificar porque habíamos cometido un error en la interpretación de los resultados. Para los que no la leísteis, es esta.
Ahora, por cerrar el tema, os dejamos las conclusiones que aparecen en el ACP Journal Club que es una sección mensual del Annals of Internal Medicine en la que se realiza una lectura crítica de algunos artículos publicados en más de 130 revistas de Medicina Interna. En ellas, reconociendo varias de las limitaciones del estudio, dicen lo siguiente:

cuando sea "mejor evitar o poco práctica" la utilización de  un termómetro central, es razonable sugerir el uso de un termómetro oral electrónico calibrado o de un termómetro timpánico.
 La detección de la fiebre es clínicamente importante, y esta revisión recuerda a los profesionales que los termómetros periféricos no son fiables para su detección y pueden contribuir al error o a la demora del diagnóstico.