viernes, 17 de febrero de 2017

Sesiones PAC: Crisis asmática en niños en urgencias



El pasado 24 de enero, nuestra primera sesión de 2017, nos la ofreció el Dr. Javier Korta, pediatra neumólogo del Hospital Universitario Donostia, sobre el manejo de una Crisis Asmática en Urgencias. Tenemos su presentación para repasar a fondo el tema, pero voy a destacar los puntos en los que, como médicas del PAC, debemos insistir:


1.    Realiza una buena Historia Clínica, ¡pregunta mucho!, ¿cuándo han empezado los síntomas?, ¿cómo han empezado?, ¿qué medicación previa estaba tomando?, ¿la tomaba bien?, ¿cuánto salbutamol ha tenido que utilizar?, ¿cómo ha sido la evolución de episodios previos?. Fíjate en los factores de riesgo de una crisis grave.

2.    En el Examen Físico nos recomienda utilizar el Pulmonary Score para valorar gravedad. Es muy importante medir la Frecuencia Respiratoria. El saturómetro tiene buena relación con la gravedad a partir de los 5 años, y es poco sensible al reflejar respuesta al tratamiento, sobre todo en crisis leves.

3.    El Peak Flow es una herramienta útil para valorar gravedad y respuesta al tratamiento.

4.    En el Tratamiento los agonistas ß2 adrenérgicos de acción corta administrados de forma precoz y repetida son la primera línea de tratamiento, individualizaremos dosis según gravedad, y en las crisis leve-moderadas se recomienda el sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora (tal y como se ha escrito varias veces en este blog). En las crisis moderadas y graves utiliza un corticoide sistémico de forma precoz, no hay ventajas de la vía parenteral respecto a la oral.

5.    Si hay que trasladar al hospital, decide cuál es el recurso más apropiado según la situación del paciente. El Dr. Korta nos recomienda utilizar un Score elaborado por el grupo GIDEP que nos puede orientar en la elección del recurso, aunque por supuesto prevalecerá el juicio clínico y el sentido común.

6.    Si el paciente puede volver a su casa, aprovecha para educar a los padres en el reconocimiento precoz de los síntomas de una crisis, comprueba la adherencia al tratamiento crónico y no olvides escribir la pauta de tratamiento y su cita de control precoz con su pediatra.
Pasa den Urtarrilaren 24an, 2017ko  gure lehenengo saioa,  Donostiako Unibertsitate Ospitalean pediatriako neumologoa den Javier Korta Doktoreak eskaini zigun. Larrialdietako Zerbitzuetan, Krisi Asmatikoen kudeaketari  buruz aritu zen.

Gaia sakonki berrikusi ahal izateko, bere aurkezpena gure esku daukagu, baina  EAGko medikuentzat azpimarratu beharrezkoak diren puntuak aipatuko ditut jarraian: 
1. Historia kliniko ona egin, asko galdetu!, sintomak noiz hasi dira?, nola hasi dira?, aurretik zer medikamentu hartzen zuen ? ongi hartzen zuen? zenbat salbutamol hartu behar izan du?, Nola izan da aurreko pasarteen bilakaera?, krisi larri baten arrisku faktoreei  adi egon.


2. Azterketa fisikoetan larritasuna baloratzeko orduan, Pulmonay Score  erabiltzea gomendatzen digu Korta Doktoreak. Oso garrantzitsua da arnasketaren maiztasuna neurtzea. Pultsu oximeterak, 5 urtetik gorakoetan, larritasunarekin erlazio estua dauka eta tratamenduaren erantzunean sentikortasun eskasa islatzen digu, batez ere krisialdi arinetan.


3. Peak Flow , larritasuna eta tratamenduarenganako erantzuna ebaluatzeko tresna erabilgarria da.


4. Akzio laburreko beta2 adrenergiko agonistak, lehenbailehen eta behin eta berriz emanez, tratamenduaren lehen lerroan daude.

Norberari dagokion dosia, larritasunaren arabera erabakiko dugu, eta krisialdi moderatu eta larrietan aire-kamera duen presurizatutako inhalagailua gomendatzen da (blog honetan hainbat aldiz idatzi den bezala). Krisialdi moderatu eta larrietan kortikoide sistemiko bat erabili ezazu ahalik eta azkarren.

Bide parenteralak, ahozkoarekin konparatuz, ez digu abantailarik eskaintzen.


5. Ospitalera eraman behar bada, erabaki  ezazu zein den baliabiderik egokiena gaixoaren egoera kontutan izanik. Korta doktoreak, GIDEP taldeak landutako Score bat erabiltzea gomendatzen digu. Bere iritziz baliabiderik egokiena aukeratzekoan gidatu diezaguke, nahiz eta  argi izan, iritzi klinikoa eta sen ona nagusitu beharko direla beti.

6. Gaixoa etxera joateko gai  bada, bere gurasoak hezitzeko aukera erabili ezazu, krisialdietako sintomak azkar hauteman ditzaten,  gaixotasunak dakarren tratamendu kronikoarekiko atxikimendua egiaztatuz. Tratamenduaren jarraibidea, eta kontrol  azkar bat egiteko bere pediatrarekin izan behar duen hitzordua idaztea ez ahaztu.

Gracias al Dr Korta y a Raquel González que nos ha hecho el resumen de la sesión.

         

martes, 14 de febrero de 2017

No necesitamos una niñera para los catarros

 Este es el sugestivo título de un artículo lleno de sentido común del BMJ que ha traducido Rafa Bravo para una entrada de su blog.
Dice cosas como esta:

Tener un catarro es parte de la vida del ser humano. Toses y catarros van y vienen, y los pocos tratamientos basados en pruebas no son curativos, sino que solamente proporcionan una moderada reducción en la duración o la intensidad de los síntomas. Sin embargo, el NHS aconseja que la tos y los catarros necesitan de la intervención de un profesional para evitar que “vayan a más”.

¡No os la perdáis!

martes, 7 de febrero de 2017

Crisis de asma en adultos


Esta de hoy es una revisión sistemática de Cochrane de enero del 2017, o sea que recien salida del horno:
En general, la terapia combinada de inhalación con anticolinérgicos de acción corta (SAMA) y los beta agonistas de acción corta (SABA) redujo la hospitalización y mejoró la función pulmonar  en adultos que se presentaban en el Servicio de Urgencias con asma aguda. En particular, la terapia combinada con inhalación fue más eficaz en la prevención de la hospitalización en adultos con exacerbaciones graves del asma que tienen un mayor riesgo de hospitalización, en comparación con aquellos con exacerbaciones de leve a moderada, que tenían un menor riesgo de ser hospitalizados. Tanto una sola dosis de terapia combinada como las dosis múltiples mostraron reducciones en el riesgo de hospitalización entre adultos con asma aguda. Sin embargo, los adultos que recibieron terapia de combinación fueron más propensos a experimentar eventos adversos, como temblores, agitación y palpitaciones, en comparación con los pacientes que recibieron SABA solo.

Así que las recomendaciones de la Guía SIGN del asma del 2016 siguen vigentes:

Utilice dosis altas de inhalación de β2 agonistas como agentes de primera línea en pacientes con asma y administrelo lo antes posible.

Añada bromuro de ipratropio nebulizado (0,5mg 4-6/h) a los β2 agonistas en pacientes con crisis severa o de riesgo para la vida o con pobre respuesta a los β2 agonistas.

lunes, 30 de enero de 2017

Ramadan

Foto tomada de aquí
Alguna vez toca...y produce mucha incertidumbre, por eso me ha parecido interesante está entrada de Clínica Razonable que traduce un post de etnoMED.
Dice entre otras cosas:

La abstención de comida y bebida puede traer problemas para los pacientes musulmanes que desean ayunar. Es posible que quieran ayunar porque, para la mayoría, el Ramadán se cree que es el mes más bendito y beneficioso espiritualmente del año islámico. Basado en el Corán, los que están enfermos o de viaje, y las mujeres que están menstruando, a las embarazadas y lactantes se les permite romper el ayuno y recuperar un número igual de días más tarde en el año. A estas personas así como a los ancianos frágiles y a los enfermos crónicos para quienes el ayuno puede ser injustificadamente extenuante se les solicita que alimenten al menos a una persona pobre cada día de Ramadán en el que no pudieron seguir el ayuno, y no se espera que puedan recuperar el ayuno más adelante en el año.

Como siempre, os recomiendo que leáis la entrada entera y fijaros, además, que en la parte final de la página de etnoMED hay recomendaciones para algunas situaciones concretas.

martes, 24 de enero de 2017

La gripe, siempre la gripe...



Entrada corta la de hoy solo para traeros este post de "Médico crítico" que comparto totalmente. Una compañera del grupo de MBE, con el que compartí la entrada diciendo que me parecía muy sensato lo que el autor proponía, me contesto un lacónico pues sí, por tanto nadie hará caso. Y me temo que tiene mucha razón. Así que entre que a los políticos los dirige la prensa y su alarmismo y nuestra histórica tendencia al calimerismo...la casa sin barrer.
Confieso que de entre todas las propuestas, soy incondicional de esta:

Permitir la autojustificación de las ausencias laborales por enfermedad con duración menor a 3 días.

Bastantes herramientas de control y sumisión ejercen los contratadores como para creer que la instauración de un sistema de autojustificación de ausencias cortas por motivo de enfermedad supondría el colapso del sistema económico español. Esto ya se hace en otros lugares y es algo totalmente implantado social y culturalmente; para que en algún momento sea algo culturalmente aceptado y asumido un buen comienzo sería aprobarlo y apoyarlo.

martes, 17 de enero de 2017

AINE e insuficiencia cardiaca

El dibujo es de aquí
Creo que este es un riesgo que no tenemos tan presente como el del sangrado digestivo, pero en esta entrada del e-butlletí groc a partir de un estudio del 2016 las cosas están claras y, dada la frecuencia de su uso, es un efecto adverso que no debemos olvidar. Esto es lo principal de su contenido:

A partir de cinco bases de datos de salud de cuatro países europeos, se identificaron unos 7,7 millones de adultos que iniciaban un tratamiento con AINE entre 2000 y 2010. Los 92.000 pacientes ingresados por una insuficiencia cardíaca fueron apareados con controles no ingresados por una insuficiencia cardíaca. El uso actual de cualquier AINE se asoció a un aumento del 19% del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. De más a menos riesgo, ketorolac (OR=1,83), indometacina (1,51), piroxicam (1,27), diclofenac (1,19), ibuprofeno (1,18) y naproxeno (1,16). Los resultados fueron significativos independientemente de su antecedente de insuficiencia cardíaca. Dosis más altas se asociaron a más riesgo.
A través del blog Clinica Razonable, leemos las conclusiones de la revisión sobre los riesgos de los AINEs realizada por el Boletin de Información Terapéutica de Navarra en junio de 2016: 
  • Los efectos adversos gastrointestinales, cardiovasculares y renales de los AINE se relacionan con la dosis total diaria y pueden presentarse en tratamientos de menos de 15 días. 
  • Los AINE más adecuados son ibuprofeno y naproxeno, con o sin protección gástrica, según los factores de riesgo gastrointestinal del paciente. 
  • Está contraindicado el uso de COXIBs, diclofenaco, aceclofenaco, ibuprofeno (a dosis ≥ 2400 mg/d) y dexibuprofeno (a dosis ≥ 1.200 mg/d) en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (II-IV NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y enfermedad cerebrovascular. 
  • En pacientes con factores de riesgo cardiovasculares se requiere una consideración de la relación beneficio-riesgo antes de ser utilizados. El uso de celecoxib y etoricoxib en Navarra parece excesivo considerando sus contraindicaciones. 
  • Frente al riesgo GI se puede prescribir gastroprotección, pero frente al cardiovascular no hay farmacoterapia concomitante que lo disminuya. 
  • Las asociaciones de AINE e IBP se deben utilizar con precaución, ya que no todos los pacientes que necesitan un AINE tienen indicado el uso de un IBP. Además, las pautas posológicas de estas asociaciones pueden llevar a una dosificación incorrecta de alguno de sus principios activos.