martes, 21 de abril de 2015

Neumonía Adquirida en la Comunidad: variabilidad local en las indicaciones de tratamiento


Me ha gustado este resumen que hacen en el blog Docencia de Rafalafena de la guía sobre la neumonía de la NICE, publicada en 2014. Me ha gustado y también me ha reconfortado porque las indicaciones de tratamiento que hacen son parecidas a las que yo tenía en mi cabeza y que se alejan bastante de lo que se hace habitualmente en nuestro medio. Al menos, en las urgencias hospitalarias.

Esta es la indicación para el tratamiento de las neumonías leves, que son muchas de las que nosotros atendemos:


Sin embargo, en nuestro entorno es muy frecuente iniciar tratamiento con levofloxacino y, además, los dos primeros días se pauta 500/12h y posteriormente 500/24h hasta completar 7 días de tratamiento.

Me preguntaba yo de dónde habría salido esta pauta y creo que ya lo he descubierto, de la Guía de tratamiento empírico de la enfermedades infecciosas elaborado por el Comité de política antibiótica del Hospital Universitario Donostia en el año 2012 y cuya implementación en los hospitales de su entorno me parece que está muy extendida. En esta guía, para las neumonías de bajo riesgo, señalan la pauta que os he comentado. Claro mal no estará, pero me llama la atención que en una publicación, Guía para el tratamiento empírico de las infecciones respiratorias en el ámbito extrahospitalario, que fue publicada por el Servicio de Microbiología del Hospital Donostia hace ya unos años, 2007, el tratamiento indicado teniendo en cuenta las resistencias de "nuestro" S. Pneumoniae fuera el siguiente:


¿Es que ha cambiado tanto el patrón de resistencias? Si fuera así, creo que debiera estar señalado en la guía del 2012. De todas maneras, no parece muy probable vista esta tendencia de disminución de la resistencias del neumococo que aparecía publicada en la guía del 2007.



 Me preocupa si, una vez más, no estaremos matando moscas a cañonazos...

Por cierto, que ya llueve sobre mojado porque en el año ¡¡2010!! ya hicimos una entrada sobre este tema.

martes, 14 de abril de 2015

Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria

La imagen es de aquí

Es más que probable que muchos de vosotros conozcáis la página de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria; si no es así, os sugerimos que le echéis un vistazo porque contiene muchos y valiosos recursos para ayudarnos en nuestra tarea: sin desperdicio. Entre ellos, hoy os queremos dar a conocer un apartado que es el inicio de un ambicioso proyecto: la elaboración de algoritmos para la toma de decisiones ante las patologías más frecuentes en los niños. Ya están disponibles unos cuantos y nos parecen magníficos, una suerte poder contar con iniciativas de este tipo.

lunes, 6 de abril de 2015

Una manchita en el ojo...


Así es como titulan la entrada en el blog Docencia Rafalafena. Es uno de estos blogs en los que plantean casos y la respuesta está en los comentarios. A mi me resultan entretenidos y muy instructivos.
Este caso me ha llamado mucho la atención porque creo que nunca había oído hablar de esta entidad:

El paciente tiene una corectopia, que es el termino que se usa para referirse a una pupila que esta desplazada (descentralizada), ectópica e irregular (por lo general se encuentran hacia región superior), puede ser unilateral o bilateral (mas frecuente) y la forma pupilar tiende hacia una figura elíptica...
Si os ha picado la curiosidad lo mejor será que leáis la entrada completa aquí.

martes, 31 de marzo de 2015

Tratamiento de la fiebre en pediatría

La imagen es de aquí
La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente, especialmente en los niños. Durante mucho tiempo, y todavía persiste esta idea, hemos aconsejado el uso de paracetamol e ibuprofeno de forma alternante en el tratamiento de la fiebre en los niños (y en los adultos). Cambiar primero en nuestra cabeza y luego en la de los preocupados padres esta práctica es difícil; a menudo te preguntan sobre este aspecto. Sin embargo, desde hace tiempo no se aconseja proceder de esta manera; os dejo un artículo en castellano que ahonda en esta materia. Y ya puestos con la fiebre en los niños, también merecen la pena estas dos hojas informativas de la i-botika sobre los dos antitérmicos referidos en el uso pediátrico: paracetamol e ibuprofeno, creo que son una joyita y hace tiempo que las tengo pegadas en el corcho de mi consulta, seguro que más de uno de vosotros también lo ha hecho.
Os recordamos que hace ya mucho, muchísimo, publicamos esta entrada sobre el tratamiento de la fiebre que tal vez os apetezca releer.

viernes, 27 de marzo de 2015

Sesiones de los PAC: Convulsiones en pediatría

Nuestra sesión del mes de marzo nos la ha ofrecido Aitor Larramendi, médico del PAC de Iztieta y ha tratado sobre las convulsiones en los niños; un tema que, afortunadamente, no vemos a menudo pero que cuando nos toca nos genera bastante agobio. Aitor nos ha hecho un buen repaso sobre las causas más frecuentes atendiendo a la edad del paciente pediátrico y uno todavía mejor sobre su tratamiento en nuestro ámbito. Yo creo que nos puede resultar muy útil. Además, os adelanto que volverá en breve con alguna otra cosa bien interesante también relacionado con nuestros pacientes más pequeños...¡es que la pediatría sí que es el pan nuestro de cada día!
Mila esker, Aitor! 

martes, 24 de marzo de 2015

Ahora...bichos en los oídos


Pues sí, tenéis razón, ¡un asco! pero un asco bastante entretenido si veis el vídeo del final de la entrada del blog OtoBlog en la que nos propone algunas formas matar al bicho antes de intentar extraerlo.
Hale, ¡a disfrutar!

martes, 17 de marzo de 2015

Un repaso al edema agudo de pulmón


La foto es de aquí
Atendimos hace unos días a un paciente varón de setenta y tantos años al que la ambulancia sanitarizada trasladaba desde una población cercana al hospital. Se trataba de un paciente con HTA, EPOC y portador de marcapasos (entre otras...) que había consultado por disnea de unos días de evolución. Durante el traslado en ambulancia su disnea empeoró muchísimo y siguiendo la indicación del médico coordinador pararon en nuestro PAC. También, por indicación desde coordinación, le habían administrado una nebulización de salbutamol sin que experimentara mejoría.
El hombre estaba muy afectado, taquipnéico, con importante trabajo respiratorio y mal perfundido, no podía ni hablar. El saturómetro señalaba una cifra que era mejor ignorar, para no agobiarnos más; mantenía cifras de PA altas, estaba taquicárdico, en la auscultación pulmonar se escuchaban roncus y crepitantes en ambos campos sin sibilantes (tampoco los había antes de la nebulización, a juicio del enfermero que le había auscultado) y tenía unos mínimos edemas pretibiales. No parecía que hubiera historia de dolor torácico, aunque sí nos explicó entrecortadamente que notaba una sensación de tope en epigastrio, ni clínica clara de infección respiratoria días previos ni marcada disminución de diuresis. El ECG ayudaba poco: ritmo de marcapasos y abundantes extras ventriculares multifocales...
Disnea: ¿cardíaca? ¿respiratoria? ¿ambas cosas a la vez? Nos parecía más de origen cardíaco, pero...
Con la sospecha de insuficiencia cardíaca aguda/edema de pulmón, optamos por:
  • Sedestación, ECG, monitorización, toma de constantes y exploración
  • Oxígeno: a pesar de su EPOC de entrada 100%, cuando conseguimos saturaciones seguras (90-92%), bajamos la concentración
  • Vía con fisio (solo mantener vía)
  • Furosemida: 40 mg iv
  • Solinitrina: 2 pufs 
  • Cloruro mórfico: 1amp al 1%+9 de fisio, pasados 2 cc iv
  • Y además, para completar el kit respiratorio que no lo teníamos claro: 40 mg de metilprednisolona iv
Con todo, nuestro paciente mejoró mucho y procedimos a su traslado en medicalizada.

Ya con tranquilidad, en casa, me puse a trastear y a repasar el manejo del Edema Agudo de Pulmón (EAP), porque aunque no tuve muchas dudas quería comprobar que no me hubiera dejado nada importante. 
Y claro: sorpresas...

Os pongo un cuadro con los aspectos que, en nuestro ámbito, son más controvertidos.

Fuente de información
Morfina
Nitratos
UpToDate (enero 2015)
Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy 
No administrar, salvo en contexto de IAM
Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
DynaMed
Acute heart failure



Considerar en pacientes con disnea severa para disminuir la ansiedad
Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
No lo contempla en sus directrices
Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
Considerar en pacientes con disnea severa para disminuir la ansiedad (No señalan grado de recomendación)
Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
No administrar de rutina
No administrar de rutina.
Matizan: puede tener su lugar en IAM concomitante, HTA severa, regurgitación severa de válvula aórtica o afectación valvular mitral. Advierten del riesgo de generar hipotensión y aconsejan vía ev con monitorización constante. Señalan que las pruebas sobre su beneficio son limitadas.


Evidencia insuficiente para los resultados clínicos obtenidos con el uso de nitratos en el fallo cardíaco agudo



Algunas matizaciones:
  • En relación al uso de opioides: la mayoría señalan que:  el sulfato de morfina se utiliza clásicamente  para disminuir la ansiedad y el distress respiratorio en estos pacientes y disminuir la precarga. Sin embargo, a la luz de estudios retrospectivos su uso parece favorecer la necesidad de soporte ventilatorio invasivo, se asocia con un aumento de los ingresos en UCI, estancias hospitalarias más prolongadas y mayor mortalidad aunque esta última afirmación no puede asegurarse como una causa/efecto de forma contundente. Advierten además de los posibles efectos adversos como la aparición de náuseas o la depresión del centro respiratorio. Reconocen la falta de estudios de calidad que analicen el papel de los opioides en el EAP, así como la dificultad de realizar ensayos clínicos en este contexto por razones éticas. Un estudio sugiere el uso de benzodiacepinas en lugar de la morfina para el tratamiento de la ansiedad en estos casos, argumentando que son más eficaces y producen menos depresión respiratoria. 
  • En relación al uso de nitratos: en sus recomendaciones lo señalan como un tratamiento coadyuvante añadido al uso de diuréticos iv para aquellos casos en que sean necesarios y en pacientes con cifras tensionales altas. En cuanto a la vía de administración, contemplan la endovenosa con monitorización que permita un adecuado ajuste de dosis. Únicamente en la guía de NICE entre los estudios que analizan incluyen un ensayo clínico que etiquetan de muy baja calidad, con un reducido número de pacientes (20) y en el contexto de fallo agudo asociado a IAM y en el que comparan la administración de dinitrato de isosorbide oral frente a placebo; las variables que miden son hemodinámicas y no está claro si los beneficios en estos parámetros se traducen en una mejoría clínica.
  • Finalmente, por aquello de que es una práctica bastante extendida (¿o no?) la de hacer tercio y mitad cuando tenemos duda de si la disnea es cardíaca, respiratoria o mixta, en DynaMed señalan que el uso de broncodilatadores nebulizados en pacientes con fallo cardíaco agudo y sin historia de EPOC se asocia con una mayor necesidad de ventilación mecánica y de vasodilatadores endovenosos.
Hasta aquí llego. Ahora queda formularse uno mismo las preguntas. A ciencia cierta, no sé qué haré ante una situación de este tipo en próximas ocasiones; puede que haga exactamente lo mismo, puede que deje de hacer algunas cosas, puede que piense antes para qué las hago (¿tal vez alguna de ellas las haga más para mí que para nadie...?). En todo caso, doy por bien empleado el tiempo invertido en este post si os sirve para repasar el tema y reflexionar...Nadie dijo que esto fuera fácil...