martes, 9 de febrero de 2016

Errores médicos, ¡a mi no me mires!


UNO VALE SOLO LO QUE SU ÚLTIMO ERROR

¡Ufffffff! se queda mal cuerpo cuando lees esta frase, que es la última de una entrada del blog Osakidetza.Info. Os recomiendo que leais todo el post porque me ha parecido muy interesante. Y no sé vosotros, pero yo me he sentido identificada con las situaciones que relata en el vídeo Brian Goldman.
No estaría mal, como dice, cambiar nuestra actitud frente a los errrores que cometimos, cometemos y cometeremos todos y cada uno de nosotros...


martes, 2 de febrero de 2016

Me quedo donde estoy

La imagen es de aquí
Me quedo donde estoy. ¿Razones? Podría argumentar muchas, pero creo que una de las más importantes, es que estoy en mi zona de confort. Suena fatal: lo sé…Claro que no siempre han sido así las cosas; han ido cambiando poco a poco con los años.

Cuando llegué aquí, lo hice porque la opción de permanecer en Atención Primaria  en un turno de tarde no me encajaba y no me apetecía, además, nada. De modo que aterricé con mi visión de médico de familia en este mundo de la urgencia extrahospitalaria y dispuesta a no perder este punto de vista: creo que lo he conseguido, soy una médica de familia que trabajo en Atención Primaria y sigo las mismas directrices que seguiría en una consulta diurna.

Una de las cosas que más me llamó la atención al principio y que más me exasperó era que en el PAC no se usaba la historia informática: Osabide ya llevaba un tiempo y a mí me ponía enferma escribir aquel informe de papel con mi espantosa letra; dar una copia al paciente y archivar las copias en los casilleros de su médico de familia ponía punto final a aquel despropósito, por no hablar de aquellos a quienes derivaba al hospital con el maldito informe de una penosa calidad dada mi manía de extenderme (¡no tiene arreglo!) , mi indescifrable caligrafía y demás…Lo gracioso del caso es que el ordenador ocupaba un buen espacio encima de mi mesa y yo, pacientemente, entraba en la historia del paciente para saber algo más de lo que el propio paciente me contaba. Era un poco pava y tardé más de lo entendible en comprender que no había ningún motivo para no trabajar en la historia electrónica: bastaba con crear una agenda y poder acceder en su totalidad al sistema. El asunto se zanjó hablando con el JUAP de mi centro y con mi compañero celador: se creó una agenda para el PAC y nos olvidamos del papel hasta ahora. Es decir, que no se hacía antes porque a nadie, y digo a nadie, le pareció que merecía la pena…En fin.

Trabajábamos de espaldas a la Primaria, como si no tuviéramos nada que ver con ella; recuerdo las primeras veces que asistí a sesiones de mi centro: como si fuera una extraterrestre. Ahora nos conocemos y esto en sí mismo ya es muy importante. Y nos llegan los correos con información, como al resto de los compañeros. Estamos. Existimos.

Reordenamos y le dimos una vuelta al carro de parada, los maletines, las boticas de la sala de urgencias…Establecimos un stock del material que reevaluamos anualmente. Nos juntamos con menos periodicidad de la que sería deseable, probablemente, para hablar de nuestros problemas, de los cambios que creemos necesarios y hasta hacemos un acta que recoge lo hablado y que ponemos en conocimiento de nuestro JUAP.  Una tontería, ya ves, pero necesaria.

Estando como estamos al margen de casi todo el sistema, desde la Unidad Docente de MFyC pensaron que podíamos aportar algo a la formación de los/as residentes y nos gustó la idea. Y en eso estamos, intentando aportar nuestro granito de arena desde la humildad, intentando ser honestos, y lo que es mejor aprendiendo y creciendo con ellos y de ellos, así lo siento. Un plus añadido a los motivos para quedarme aquí.

Tenemos que formarnos. Empezamos a hacer sesiones. Una al mes, llevamos cuatro años. Nos juntamos médicos/as, enfermeros/as y algún celador/a de todos los PAC de Gipuzkoa, aunque no disponemos de una sala de Osakidetza y contamos con la del Colegio de Médicos para ello…No pasa nada. Es bueno y nos vale. Nosotros nos lo guisamos y nos lo comemos.  Sin más.

Queremos empezar con un sistema de triaje, nos parece necesario y que mejorará la atención de los pacientes. Hemos elaborado un proyecto y lo vamos a intentar. Lo hemos hecho de forma conjunta, entre todos. Solo así puede ser. Lo hemos hecho llegar a nuestras organizaciones; su respuesta es más bien tibia. No parece que nuestras peticiones de darle un formato homogéneo, de traducirlo al euskera y demás complementos les haya interesado. Tampoco importa demasiado; lo haremos solos, estamos acostumbrados. Nosotros nos lo guisamos, nosotros nos lo comemos.  Creemos que lo vale.

Y me dejo cosas. Y otras que vendrán, espero. No somos perfectos, ni falta que hace; nos equivocamos y nos equivocaremos muchas veces, seguro; pero nos juntamos y hablamos, damos unos pasos y si hay que retroceder lo haremos, nos servirá para coger perspectiva, para agrandar la mirada, ojalá que para mejorar...De modo que me quedo aquí, porque al margen de inventos, al margen de integraciones presentes y futuras, creo que aquí hay un germen de equipo: es más de lo que hay en muchos equipos de atención primaria, muchos de ellos sin la cohesión suficiente para emprender nuevos proyectos, ahora que es más necesario que nunca porque los cambios se adivinan difíciles y si no nos ponemos de acuerdo entre nosotros no acierto a ver el modo en que lo haremos con otros compañeros...Me quedo aquí, porque creo que hay equipo y me da confort, ¿qué queréis que os diga?

viernes, 29 de enero de 2016

Sesiones PAC: Manejo de la medicación pediátrica en el PAC

Hemos arrancado el año con una sesión muy práctica a cargo de nuestro compañero Aitor Larramendi, médico de la OSI Bidasoa. 
Aitor nos ha hecho un buen repaso sobre el uso de algunos de los fármacos más utilizados en el área de pediatría, tampoco se ha olvidado de recordar aspectos del tratamiento farmacológico durante la gestación y la lactancia. Yo creo que lo ha hecho muy bien: corto, fácil y práctico.
Aquí os dejamos su presentación, seguro que os será útil.
Nos vemos en febrero y a ti, Aitor, mila esker!

 

martes, 26 de enero de 2016

Fotopsias y miodesopsias: rayos, centellas, nubes y demás cosas que vuelan...

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La coincidencia de un par de personas con estos síntomas en los últimos días me ha animado a recordar estos conceptos...Espero que no seré la única pava que se arme un lío con estos términos, cuya mano tiembla al teclearlos en la historia clínica; claro que, invariablemente, opto por escribir "moscas volantes" o "luces" o "centellas" con la esperanza de confundirme menos...En realidad, lo de menos es cómo escribirlos porque lo importante es tener claro qué pueden significar, ¿o no? Asi que aunque yo sea una simple, lo comparto con vosotros.

Mi primer paciente acudió por una nube en el campo temporal de su ojo izquierdo; llevaba así un par de días y le recordaba a cuando hace años presentó un desprendimiento de retina. Pocas dudas: derivación y confirmación de nuevo desprendimiento.

Mi segundo paciente presentaba desde hacía unos días relámpagos y gusanitos negros que se movían en uno de sus ojos. En las últimas horas veía borroso, es decir: nubes. Se había realizado hace años corrección de miopía magna mediante láser. Con alguna duda más: derivación y confirmación de desprendimiento vítreo sin afectación retiniana.

Miodesospsias: en lenguaje popular moscas volantes. Según la Guía de Fisterrae (Miodesospsias y fotopsias, 2009): "Las miodesopsias son manchas, puntos, moscas, hilos o telarañas que aparecen en el campo visual al mirar a un fondo blanco o con el ojo en reposo mirando al infinito, y más visibles al cambiar de un ambiente a otro con más claridad. Es un síntoma que sufren la mayoría de las personas a lo largo de la vida y a cualquier edad, especialmente mayores de 55 años, debido a cambios degenerativos normales en la composición del humor vítreo."

Fotopsias: en lenguaje llano luces, centellas o rayos. Según la Guía de Fisterrae: "Las fotopsias son referidas por el paciente como chispas, destellos de luz o relámpagos. Es un síntoma que indica tracción en un punto de la retina."

En cuanto a su manejo, me parece que de nuevo el algoritmo de la Guía de Fisterrae, está muy bien, os resumo:

  • Miodesopsias y disminución de visión continuada: derivación para descartar hemorragia vítrea, desprendimiento de retina o uveitis posterior
  • Miodesospsias sin visión disminuida:
  1. Si > 55 años, más de 6 semanas o fotopsias: derivación para descartar desprendimiento vítreo posterior con/sin desprendimiento de retina
  2. Si < 55 años, menos de 6 semanas y sin fotopsias: sospechar desprendimiento vítreo posterior: vigilar.
Para saber más, pues eso: ¡Fisterra!

viernes, 22 de enero de 2016

Termómetros periféricos ¿cuestionados?: RECTIFICACIÓN

La imagen es de aquí
RECTIFICACIÓN 
Gracias al aviso de un amigo, Mikel Moreno, descubrimos que hemos cometido un error en la interpretación de los resultados de la entrada anterior, pego los resultados que publican for detection of fever (bivariate random-effects meta-analysis), sensitivity was low (64% [95% CI, 55% to 72%]; I2 = 95.7%; P < 0.001) but specificity was high (96% [CI, 93% to 97%]; I2 = 96.3%; P < 0.001). Only 1 study reported sensitivity and specificity for the detection of hypothermia. O sea: 
  1. Como la sensibilidad es baja, cuando el termometra no detecta fiebre o febrícula, NO PODEMOS ESTAR SEGUROS DE QUE REALMENTE NO LA TENGA.
  2. Por el contrario, por la alta especificidad, cuando SÍ la detecta, ESTAREMOS SEGUROS DE QUE LA TIENEN. 
Creo que esto no nos va a resultar tan útil, pero es lo que hay...

Os pedimos perdón por el error. Ahora disponemos del artículo completo y lo leeremos. En caso de que esta lectura nos descubra nuevos datos, los publicaremos.

martes, 19 de enero de 2016

Termómetros periféricos ¿cuestionados?

¡Ni de los termómetros nos podemos fiar! Bueno, creo que no es para tanto, pero una vez más los estudios nos hacen cuestionarnos nuestras "creencias".

Os cuento lo que dice el resumen que he leído. Se trata de una revisión sistemática en la que han hecho metanálisis de estudios en los que han comparado la medición de la temperatura central (prueba oro) frente a la periférica. Los estudios que encuentran son de poca calidad y además presentan heterogeneidad alta (esto es malo).

Decidieron que una diferencia aceptable entre ambas temperaturas, central y periférica, era 0,5ºC y encontraron que era mayor tanto para la hipertermia en niños y adultos como para la hipotermia en adultos. También nos dicen que la sensibilidad para la detección de fiebre era de un 64% (baja) y la especificidad de un 96% (alta).

Ellos concluyen que los termómetros periféricos no tienen una precisión clínicamente aceptable y no deben ser utilizados cuando la medición precisa de la temperatura corporal influirá en las decisiones clínicas.

¿Qué podemos hacer con esto? Sin perder de vista que los estudios eran de poca calidad, a mí se me ocurren dos cosas:
  1. La febrícula debemos tomarnosla con calma y, muchas veces, adoptar una actitud expectante más que iniciar tratamientos antibióticos
  2. Cuando no tiene fiebre, NO TIENE fiebre y esto sí que es de verdad 
RECTIFICACIÓN 
Gracias al aviso de un amigo, Mikel Moreno, descubrimos que hemos cometido un error en la interpretación de los resultados, pego lo que que les sale for detection of fever (bivariate random-effects meta-analysis), sensitivity was low (64% [95% CI, 55% to 72%]; I2 = 95.7%; P < 0.001) but specificity was high (96% [CI, 93% to 97%]; I2 = 96.3%; P < 0.001). Only 1 study reported sensitivity and specificity for the detection of hypothermia. O sea: 
  1.  Como la sensibilidad es baja, cuando el termometra no detecta fiebre o febrícula, NO PODEMOS ESTAR SEGUROS DE QUE REALMENTE NO LA TENGA.
  2. Por el contrario, por la alta especificidad, cuando SÍ la detecta, ESTAREMOS SEGUROS DE QUE LA TIENEN. 
Creo que esto no nos va a resultar tan útil, pero es lo que hay...
En el blog Quid pro quo también se hacen eco de este estudio: ¡¡¡ellos hacen la misma interpretación que la nuestra inicial...!!!

Os pedimos perdón por el error. Ahora disponemos del artículo completo y lo leeremos. En caso de que esta lectura nos descubra nuevos datos, los publicaremos.


Idoia, no lo puedo evitar: GORA DONOSTIA!!!     

martes, 12 de enero de 2016

Una celulitis muy rara

Poco antes de la medianoche de un domingo acude a nuestro servicio un paciente de unos cuarenta y tantos solicitando una receta de prednisona en comprimidos porque "tenía una alergia en la mano y el brazo derechos". Yo llevaba un rato sin atender a ningún paciente y escuchaba su historia mientras arrancaba el ordenador; normalmente antes de pasar al paciente suelo echar un vistazo a su historia clínica, me ayuda a situarme. El paciente me decía que le pasaba muchas veces y que le desaparecía en un par de días con la toma de prednisona, se mostraba tranquilo y aparentemente no tenía signos de alarma. Había empezado un par de días antes con una sensación de tensión en los dedos, dorso de mano, muñeca y antebrazo, además de un eritema y prurito leve que había ido aumentando en el transcurso de las horas; se le había terminado la prednisona...No tenía fiebre y el resto de constantes eran también normales. Al explorarle destacaba una marcada induración en las zonas referidas. un eritema casi circunferencial que interesaba casi hasta el codo bien delimitado y unos flictemas en base de primer dedo de aspecto hemorrágico. Llamaba la atención la consistencia gomosa de la induración y el escaso dolor. Con todo ello, extrañada, le dije que me parecía una celulitis, si bien era un poco "rara". Y me contestó que justamente era eso una celulitis ¿alérgica?. Yo ya estaba pensando en pautarle un antibiótico cuando el ordenador se abrió y allí, en primera plana aparecía un episodio definido como"Celulitis eosinofílica" y recogido en el texto el informe de dermatología que sustentaba el diagnóstico. Ya no pude por menos que consultar el informe al completo, así como un par de ingresos de hace unos años y que confirmaban lo que el paciente correctamente me había ido contando: un primer ingreso por lesiones similares a las de ahora, en más localizaciones, que fueron tratadas como celulitis "normales" y que al no responder fueron vistas por dermatología y tras estudio y biopsia etiquetadas como "celulitis eosinofílica". Desde entonces, en varias ocasiones había repetido el cuadro y siempre con buena respuesta a tratamiento con corticoide oral.

Resumiendo: se trata de una entidad rara, incluida dentro de los síndromes eosinofílicos, de causa poco clara (se postula una reacción de hipersensibilidad de tipo IV), cuya forma de presentación recuerda a una celulitis normal, con la que hay que hacer diagnóstico diferencial,  en un 50% de los casos aparece eosinofilia en sangre periférica; con buena respuesta al tratamiento corticoideo sistémico, en ocasiones al corticoide tópico. También se utilizan para su tratamiento los antihistamínicos y parece que la dapsona y la ciclosporina pueden ser útiles en los casos refractarios.
Si queréis saber más de esta entidad, podéis leer este y este otro artículo.

Yo me quedo con la idea de que escuchar al paciente, el buen trabajo de mis compañeros de AP manteniendo una historia de calidad y la posibilidad de consultar la historia hospitalaria y de los especialistas, son claves para hacer las cosas bien.
El paciente se fue con su prednisona, asegurándome que me quedara tranquila, que mejoraría en un par de días y que, además, tenía cita con su médico por otro motivo, me permitió sacarle fotos y me autorizó a que las publicara aquí. Lástima que yo sea tan mala fotógrafa...