martes, 24 de febrero de 2015

Las limpiezas a conciencia y sus riesgos potenciales

 Cristina Ibeas, médica del PAC de la OSI Bidasoa, nos proporciona hoy este post. Mila esker Cris!
La imagen es de aquí

Hace unas semanas atendimos en el PAC  a una mujer joven que acudía por tos e irritación de vías respiratorias tras haber estado la tarde anterior realizando una limpieza profunda en su lugar de trabajo y en su domicilio con una mezcla de lejía y amoníaco.
La paciente venía preocupada porque desde hacía varias horas presentaba accesos de tos irritativa que no le habían permitido conciliar el sueño, y además refería intensa quemazón en la garganta y nariz. Nos contó que había estado limpiando unas habitaciones  con escasa  ventilación y que desde que había terminado se encontraba así.
A la exploración  destacaba una tos continua,  la mucosa faríngea estaba enrojecida, no tenía lesiones en mucosa oral ni palpebral y no tenía trabajo respiratorio.  La auscultación pulmonar era normal,  sin sibilantes ni otros ruidos respiratorios anormales. Mantenía buenas  saturaciones de oxígeno y el resto de constantes (TA, FC, FR) eran normales.
Tanto a la residente que me acompañaba ese día, como a la enfermera y como a mí misma “nos sonaba” algo de que la mezcla de lejía y amoníaco tenía cierto peligro...pero no lo teníamos muy claro, y como la situación de la paciente era buena, salvo la tos continua y martilleante, decidimos  buscar información, y encontramos  un artículo de la Universidad Autónoma de Barcelona, 2010-2011 que hablaba de las INTOXICACIONES POR GASES Y HUMOS  y el teléfono del INSTITUTO NACIONAL  DE TOXICOLOGÍA  Y CIENCIAS FORENSES (91 562 04 20) que presta atención por parte de médicos expertos en intoxicaciones y emergencias toxicológicas  las 24h del día.
Ciertamente la mezcla de ambas sustancias puede ser peligrosa; al parecer su combinación provoca la formación de  gases clorados o cloramina, responsables de síntomas por lesión aguda de las vías respiratorias superiores (edema de mucosa faríngea, glótica, nasal, laríngea; puede ocasionar rinorrea, estornudos, estridor inspiratorio, tos irritativa) y  por lesión pulmonar aguda (broncoespasmo, traqueobronquitis, neumonitis química, insuficiencia respiratoria aguda y hasta SDRA). Del mismo modo, la hiperemia conjuntival y el lagrimeo pueden estar presentes.
El tratamiento  en los cuadros más severos irá encaminado a  mantener la vía respiratoria libre y permeable, y en los cuadros más leves, situación mucho más habitual, se recomienda una nebulización con bicarbonato sódico: 3ml de COHNa 1M + 7ml de agua destilada en una sola administración y siendo más eficaz en las primeras 3 horas de la exposición a estos gases. Se debe pautar también tratamiento con codeína como antitusígeno potente capaz de cerrar el círculo vicioso que se produce por la tos irritación mucosa que ésta produce.  Ante la sospecha de afectación de vías bajas se recomienda estudio radiográfico.

Para el manejo de mi paciente, y ante la duda,  llamé al servicio de toxicología, y desde allí  la médico que me atendió me explicó que el riesgo mayor en estos casos era la posibilidad  de llegar a desarrollar un EAP en las 6-8 horas posteriores a la exposición a los gases clorados (en mi caso ya habían pasado más de doce horas, respiré con cierto alivio) y me recomendó la nebulización de bicarbonato, mantener las vías respiratorias bien hidratadas  e insistió en la administración de codeína.
Ante esta situación,  y como yo no tengo bicarbonato para nebulizar,  y además  la paciente no presentaba signos de gravedad le pusimos una nebulización de suero fisiológico que actuaría  como hidratante  mucoso y ciertamente  le alivió mucho la sensación de quemazón y sequedad  y  además  actuó como antitusígeno. Tras un rato en la sala con mejoría clínica evidente de la tos  le dimos de alta con una receta de codeína en solución oral  y las recomendaciones de aquellos síntomas de alarma que serían motivo de una nueva consulta que, por cierto, no se ha producido.

Con esta pequeña exposición, aparte de hacer un breve recordatorio de un cuadro que no siendo frecuente sí es posible que nos llegue a nuestra consultas,  quería sobre todo recordaros el recurso “del comodín de  la llamada” que nos puede ayudar  y mucho  ante las dudas que  surgen  en el PAC y de forma  más intensa de madrugada…¿o no?

* He encontrado el documento de la Universidad Autónoma de Barcelona al que hace alusión Cristina pero no consigo pegaros el enlace; en su defecto os pongo este otro (Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud, 2005) que señala las mismas pautas a las que ella hace referencia. 


lunes, 16 de febrero de 2015

¿Van los jovenes más que los ancianos a urgencias?


Yo diría que sí...basado en que cuando trabajaba en el PAC gastaba muchas más recetas verdes que rojas. Seguramente no es un buen criterio, pero coincide con un estudio realizado en Reino Unido y que nos presentaban en una entrada del blog Médico crítico: Jóvenes, atención primaria y urgencias: ¿nos adaptamos a los cambios sociales?

Esta es una de las conclusiones del estudio:
"Los servicios prestados por los médicos generales (GP, equivalentes a los médicos de familia en España) deben adaptarse a los estilos de vida del siglo XXI. Con muchos de los adultos jóvenes yendo a trabajar, puede ser difícil para ellos conseguir una cita con su médico general, especialmente a una hora que les convenga. Como consecuencia de esto, algunas personas están teniendo problemas para obtener la atención médica que necesitan".

Se pregunta el autor del blog si en España pasa lo mismo y, tras revisar la poca información que hay sobre el tema, esto es lo que concluye:
Si los estilos y condiciones de vida han cambiado en nuestro país en los últimos 30 años, tal vez la forma en la que prestamos los servicios sanitarios y la manera en la que tratamos de que la accesibilidad sea realmente uno de los pilares de la atención primaria (junto con la longitudinalidad y la polivalencia) también deba cambiar. La accesibilidad actual está pensada, mayormente, para satisfacer a aquellas personas con contratos estables, horarios laborales determinados (40hrs/semana) y a los jubilados (en cierto modo es la misma gente -contratos estables y entre 45 y 65 años para la que está pensada la política de recursos humanos de los servicios autonómicos de salud-), pero podemos estar perdiendo en el camino a aquellas personas que más están experimentando los cambios en los estilos y condiciones de vida propios de la sociedad actual. Si realmente identificamos esto como problema y no lo cambiamos, será la gente la que busque la asistencia en un modelo distinto.

viernes, 13 de febrero de 2015

Gestión Clínica

La imagen es de aquí
Decir que no me interesa, sería mentir...Lo que me sucede es que, normalmente, lo vivo como un asunto lejano; me cuesta comprender los términos que se utilizan para hablar de esta materia y como todo (o casi) lo que supone esfuerzo, lo dejo a un lado demasiado a menudo: no soy nada sufrida, la verdad. Pero es una cuestión que a todos en nuestro trabajo nos afecta, todos gestionamos en mayor o menor medida, ¿no? De modo que agradezco post como este, porque lo entiendo muy bien: porque es claro y meridiano, porque habla de cosas conocidas, porque plantea situaciones cotidianas...Así que nada, aquí lo dejo, porque a buen seguro a ti también te interesa, ¿o no?
Buen fin de semana.

martes, 10 de febrero de 2015

Tos ferina: a propósito de un brote

De nuevo Cristina Ibeas, médica del PAC de Irun colabora con Cosas del PAC, esta vez nos ayuda a repasar la tos ferina. Muchas gracias, Cristina.

Dice un refrán castellano ”aprovechando que el Pisuerga pasa por Valladolid”, y haciéndome eco del mismo, aprovecho un brote de tos ferina en una ikastola de Irun que ha causado cierta alarma en la población y he creído oportuno hacer un breve recordatoria de la misma.

TOS FERINA
Enfermedad infecciosa muy contagiosa (tasa de ataque de hasta el 80%), producida por Bordetella Pertussis. Se dispone de vacuna frente a la BP pero según parece, la inmunidad lograda va disminuyendo a lo largo del tiempo; este hecho y  la ausencia de refuerzo natural por el descenso marcado de esta patología, han provocado una bolsa de población más susceptible entre adolescentes y adultos jóvenes, ambos  fuente de infección para lactantes  pequeños que no hayan recibido dosis suficiente de vacuna  y en los que  la enfermedad puede ser grave y precisar de ingreso hospitalario. Se transmite por vía respiratoria. Tras un período de incubación de 7-10 días da paso a un cuadro clínico típico que cursa en 3 fases diferentes:
  • FASE CATARRAL (1-2 sem.) indistinguible de cualquier proceso de infección de vías respiratorias altas sin fiebre y con tos que va haciéndose cada vez más intensa.
  •  FASE PAROXÍSTICA (2-4 sem.) con accesos de tos de 5-10 golpes seguidos de un estridor inspiratorio conocido como “gallo”, y vómitos postusígenos. Durante los accesos la cara del paciente  aparece como abotargada y es posible ver  hemorragias conjuntivales por el esfuerzos; entre los accesos están asintomáticos.
  •  FASE DE CONVALECENCIA (1-3 sem.) los accesos de tos van disminuyendo en número e intensidad  hasta desaparecer.
Pueden presentarse formas atípicas, sobre todo en lactantes menores de tres meses, con pausas de apnea, o la llamada tos ferina maligna con accesos de tos paroxística, pausas de apnea, bronconeumonía, hiperleucocitosis extrema, hipoxemia e hipertensión pulmonar que conducen al shock y  que puede resultar fatal.
El período de mayor contagiosidad abarca desde unos días antes de la aparición de los primeros síntomas hasta al menos 2 semanas tras el inicio de la tos. Por tanto y como al principio del cuadro la clínica es similar a otros procesos virales respiratorios la sospecha clínica y el diagnóstico  se puede retrasar hasta varias semanas.  

El diagnóstico es sobre todo clínico  (tos > 2 semanas + uno de los siguientes supuestos: tos paroxística, o gallo inspiratorio, o vómitos tras los acceso de tos sin otra causa que lo justifique) y se habla de CASO CONFIRMADO ante cualquier cuadro respiratorio con cultivo + para Bordetella pertussis o ante un cuadro  que cumple los criterios clínicos  + PCR (+) para BP, o asociación epidemiológica a un caso con diagnóstico microbiológico.  De forma tradicional el diagnóstico de laboratorio de la tos ferina se basaba en el cultivo de Bordet-Gengou poco sensible (< 25%) y lento (7-10 días); por eso ahora se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real con una muestra de exudado faríngeo  recogido con un hisopo viral. Pueden también hacerse estudios serológicos para detectar Ac contra BP.
La tos ferina es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO)  por lo que tras su diagnóstico confirmado hay que dar parte.

El tratamiento antibiótico con macrólidos  y de forma precoz  (eritromicina, claritromicina y azitromicina)  tiene dos objetivos fundamentales: por una parte disminuir los síntomas si se realiza en los primeros 7 días de clínica y por otra reducir  el riesgo de transmisión  con la erradicación del germen de la nasofaringe.  Habitualmente se utiliza AZITROMICINA por su cómoda posología de dosis única diaria,  a dosis de 10mg/kg/1º día  y 5mg/kg/día desde el 2º día hasta el 5º en los niños y  500mg DU el 1º día y 250mg/día desde el 2º hasta el 5º día en los adultos; en caso de alergia puede utilizarse  trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ ) en los mayores de 2 meses y a dosis de 8mg/kg/día en dos dosis cada 12 horas  durante 7-14 días en niños y 160-800mg/12h/7-14 días en adultos. Los tratamientos coadyuvantes como la codeína, los broncodilatadores, corticoides no han demostrado beneficio y no hay evidencia suficiente como para recomendarlos de forma universal, habrá por tanto  que individualizar cada caso.

QUIMIOPROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN: administración de macrólidos de forma precoz   a los contactos (convivientes asintomáticos) del caso índice. Esta indicación es especialmente importante en los lactantes y en las embarazadas en el 3ºT de gestación, a las mismas dosis e igual duración que en el tratamiento. NO está indicado en compañeros de clase de colegios e institutos dado el retraso habitual en el diagnóstico de esta enfermedad.

VACUNACIÓN: según calendario  vigente en cada Comunidad Autónoma. Respecto a la vacunación hay grupos de trabajo que proponen nuevas estrategias vacunales  en el adolescente y el adulto y lo consideran como prioritario. En el primer caso sólo conllevaría el cambio de la vacuna dT (difteria/tétanos) por la dTpa (difteria/tétanos/pertussis) con un pequeño coste adicional, y en el adulto más difícil de implementar plantean revacunaciones periódicas  en vez de con dT hacerlo también con dTpa.
Se habla también de la llamada “estrategia de nido” que consiste en la vacunación de los convivientes del lactante y así disminuir la posibilidad de transmisión a este colectivo. Hay países que han implantado la vacunación en las embarazadas a partir de la 20ª semana de gestación como medida de prevención de tos ferina en el RN.

BIBLIOGRAFÍA:  
Tos ferina: revisión clínica a propósito de un casoRevista Pediatría de Atención Primaria, octubre/dic 2011


            

martes, 3 de febrero de 2015

FA, anticoagulación o antiagregación y AINE...¡cuidado!

Getty Images

Nunca son suficientes las precauciones con las medicaciones, especialmente si son ancianos, pluripatólogicos y toman muchas. Ese es el caso de muchos de los pacientes de los que nos habla esta entrada del blog Sala de Lectura titulada Riesgo de hemorragias graves asociado a AINE en pacientes con FA y tratamiento antitrombótico. Estas son las conclusiones del autor del blog:


La importancia de este estudio observacional radica en que, por primera vez, se sugiere que el uso de AINE (cualquier AINE) a corto plazo (14 días) es un factor de riesgo independiente para el incremento del riesgo absoluto de hemorragias graves en pacientes con FA anticoagulados y/o antiagregados. Así mismo, se observó durante el tratamiento con AINE (tablas 2 y 3) un incremento del riesgo de sufrir un episodio tromboembólico o de morir tras una hemorragia grave no mortal. Y por último, un incremento del riesgo de hemorragia asociado al uso de dosis más altas del antiinflamatorio. Respecto a la magnitud del riesgo, los autores lo cifran en 1 hemorragia grave por cada 400-500 pacientes expuesto a un AINE durante 14 días.

Merece la pena leer la entrada completa.

viernes, 30 de enero de 2015

La sala blanca

La imagen es de aquí
Te quitas la bata blanca y eres uno más ante la enfermedad; conviene no olvidar lo que se siente, tenerlo bien presente cuando te vistes de blanco. Por cierto: todo bien, afortunadamente…

LA SALA BLANCA

Esta parece ser una mañana tranquila. A pesar de ello, a través de la puerta abierta veo transitar batas blancas, uniformes azules y camas empujadas por celadores.  La sala, otras veces concurrida, está hoy solo ocupada por una mujer mayor, encamada, de mirada inquieta y asustada. Su brazo izquierdo conectado a un equipo de suero es lo único que asoma entre las sábanas además de un rostro moreno coronado por una cabellera blanca. No tiene mal aspecto. 
La otra pobladora de la sala de paredes blancas soy yo. Me acerco inquieta al umbral de la puerta a la espera de noticias. Mi mirada se cruza un instante con la suya y sonrío levemente. Algo nos decimos, algo compartimos: la incertidumbre. Y el  miedo.  Me acerco al borde de su cama y sin que yo abra la boca, empieza a hablar. Lo hace de forma pausada, solo su lengua que acaricia de vez en cuando el borde de los labios traduce la inquietud que esconden las palabras. Me cuenta que lleva meses pachucha y que no le encuentran los motivos. Le han hecho muchas, muchas pruebas; parece que esta de hoy es dura porque le tienen que dormir…Suspira, su marido parece que se ha despistado: el hombre ya es mayor, rebasa los 80, y últimamente se le olvidan las cosas. Había quedado en que llegaría a tiempo de acompañarla, pero…Igual el autobús…Tal vez esté tomándose un café en el mismo hospital…
Claro- le digo- Seguro que aparece apresurado, no se preocupe usted, no andará lejos.
 Viven en una población que dista lo suyo del hospital, y no tienen coche.
 ¿Tiene hijos?- me pregunta.
Sí, dos, ya mayores- le digo.
¡Qué suerte!- responde con algo parecido a la tristeza.
Lo es- afirmo con la cabeza, segura de ello.
Nosotros, no tenemos- murmura ladeando la cabeza - Ya estamos mayores…No se crea, me dice, voy a cumplir 79.
 ¿Sí? Pues no parece - le digo- Tiene usted una piel estupenda. Y es verdad.
Es porque estoy morena - asegura. Del balcón, porque ya casi no salgo… ¿Tiene ascensor? -  me pregunta.
-  le digo.
Esa es otra ventaja -  afirma y yo con ella.
Suspira de nuevo, preocupada. ¡Ay, este hombre…! -  dice. Chasquea la lengua con un deje de impaciencia.
 ¿Usted cree que tardarán mucho en hacerme la prueba?- me pregunta preocupada
 No lo creo, parece que hoy andan ligeros - le digo. Ya verá, le dormirán un poquito y en breve estará en su habitación, a ver si hay suerte y está pronto en casa.
 El hospital es triste - me dice resignada.
Pues sí…se está mejor en casa -  apunto yo más que segura.
 Pero cuando hace falta…dice ella con más resignación.
 Claro, claro, no hay otra…le digo cómplice.
Alisa las sábanas con su mano presa, como si fuera muy importante que su superficie blanca no acogiera arrugas. La vida no es plana, pienso yo…
Advierto que alguien se acerca a nuestra sala; no me trae malas noticias, tampoco son del todo buenas. Pero me doy por satisfecha. Mañana será otro día.

Y aparco la tristeza, me acerco hasta su cama y le cojo la mano un momentito, le sonrío, aprieto sus dedos suave unos segundos; su marido no ha llegado, andará el hombre despistado…La enfermera nos mira y espera  paciente, también sonríe levemente. Le digo adiós y le deseo suerte, de corazón. Y me mira con el miedo allí emboscado, con su carita morena, su boca dibujando una medio sonrisa que agradezco. Y la sala blanca, de aspecto inocente, queda vacía de historias a la espera de otras parecidas. 

martes, 27 de enero de 2015

Bronquiolitis (no pongáis esa cara...): tampoco el hipertónico...

La imagen es  de aquí
Ya lo sé, ya lo sé: soy una cansina. Pero es que, aunque es desolador, como dice el autor del artículo, la bronquiolitis es una vergüenza para la Pediatría...Que conste que no solo nos pasa con esta patología, que son muchas en las que no podemos ofrecer soluciones ¡YA!, que es lo que nos gustaría a todos, a nosotros y a los pacientes; pero bueno, eso lo dejo para otro día.
Al lío: que lo del suero salino hipertónico nebulizado, parece que tampoco sirve para mucho. Lo digo por si en alguna ocasión habíais pensado que tendríamos que disponer de él. Yo, por comentar.
Así que habrá que hacer algo como lo que dice el autor del artículo:

Así pues, ¿qué hacer con los lactantes a los que se diagnostica una bronquiolitis en Urgencias? Bien sencillo17: compruebe si cumple los criterios de ingreso establecidos elegantemente en la tabla de la página 46 de la Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda del Ministerio de Sanidad y Política Social1. Si los cumple, ingréselo sin hacer perder tiempo ni recursos al Servicio de Urgencias Pediátricas con intervenciones terapéuticas inútiles. Si no los cumple, tampoco desperdicie los valiosos y escasos recursos de Urgencias Pediátricas con aerosolillos: en su lugar, utilice la intervención sanitaria más potente de la que dispone un buen pediatra: la palabra. Dedique su valioso tiempo a explicar a los padres la naturaleza de la bronquiolitis, la inexistencia de tratamientos eficaces, que la mayoría de los lactantes la pasa en casa sin problemas y que solo algunos precisan ingreso si son menores de 4-6 semanas, tienen una saturación de oxígeno baja, una dificultad respiratoria excesiva que haga pensar que se van a agotar o tengan problemas para alimentarse y que esto es precisamente lo que deben vigilar en su hijo o hija. Utilice la hoja informativa de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas18 como guion y finalmente póngase a disposición de los padres: “Siempre estamos aquí… Si tiene dudas sobre si está suficientemente bien para estar en casa, vuelva, que con mucho gusto lo atenderemos de nuevo”. Así es más probable que los padres se vayan reconfortados y con la confianza de que el Sistema Nacional de Salud está a su disposición en caso de que las cosas se tuerzan, y sobre todo, será más probable que se eviten tratamientos inútiles

En fin, que dios reparta suerte, no se me ocurre otra cosa...