martes, 10 de enero de 2017

Sesión PAC: (Nuestros) Fármacos de urgencias.

Nuestra última sesión del 2016 nos la ofrecieron Arantxa Arregi y Puri González, del PAC de Bergara. Nos mostraron cuáles son los medicamentos de urgencia de que disponen en su centro y aprovecharon la ocasión para hacer un buen repaso de sus indicaciones, formas de administración, efectos adversos y demás. Yo creo que lo hicieron muy bien,  que fue una sesión muy útil y que nos permitió compartir dudas y experiencias. Os dejamos su presentación.
Mila esker! 

martes, 3 de enero de 2017

Tratar con ibuprofeno las ITUs no complicadas en la mujer: otra opción

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 Realmente traigo los resultados de este estudio más para la reflexión que para cambiar nuestra práctica habitual. Una vez más se pone en "solfa" esa "costumbre" que tenemos de tratar casi cualquier cosa con antibióticos, para luego interpretar como "éxito" de nuestra actuación lo que ha sido simplemente la evolución normal del proceso.
Os dejo la traducción de la interpretación de Minerva:

Era de esperar que el uso de antibióticos en este estudio fuera menor en el grupo de ibuprofeno que en el grupo de fosfomicina. Es importante tener en cuenta que las dos terceras partes de mujeres que recibieron ibuprofeno inicialmente no necesitaron antibióticos después de la aleatorización. Tanto a nivel individual como social, este hecho es muy relevante, pero no es realmente nuevo. Estudios anteriores han demostrado que el 54% de las personas con ITU no complicada también sanó igual con placebo que con los antibióticos.
La no inferioridad de fosfomicina frente a ibuprofeno no pudo, sin embargo, demostrar para el tratamiento de los síntomas. Los síntomas duraron en promedio un día más con ibuprofeno que con fosfomicina. Sin embargo, hay que calificar la relevancia clínica de este hallazgo, ya que podemos rastrear esta diferencia de otras enfermedades: por ejemplo, esto corresponde a la diferencia en la duración de los síntomas entre el tratamiento con antibióticos y tratamiento sin antibióticos en la angina aguda estreptococos.
En el grupo de ibuprofeno, hubo más casos de pielonefritis. La diferencia con el grupo fosfomicina no fue estadísticamente significativa, pero tal vez el estudio no tenía, el poder suficiente para detectar una diferencia en términos de efectos adversos graves. Un estudio anterior controlado con placebo no mostró diferencias estadísticamente significativas en comparación con el producto de referencia con respecto a los eventos adversos graves. Tras el sesgo de selección, debido al hecho de que las mujeres con síntomas más graves tenían menos probabilidades de ser incluido (porque se negaron a participar en el estudio), podemos sospechar aún mayor diferencia entre el ibuprofeno y la fosfomicina en cuanto a la carga de los síntomas y la aparición de efectos adversos graves. Por otro lado, la dosis de ibuprofeno para adultos fue menor a la habitual. Continuando el recorrido intelectual de los autores, es cuestionable si la pequeña diferencia en la duración de los síntomas persisten con 3 x 600 mg de ibuprofeno. 

Como tantas otras veces, concluyen que es un resultado a tener en cuenta en el tratamiento de las ITUs no complicada leves/moderadas siempre compartiendo con las pacientes la decisión.

sábado, 31 de diciembre de 2016

La (mi) pirámide de las 5 S, para transitar...Urte berri on!



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No es demasiado fácil explicar por qué justamente hoy, última mañana del último día del año, estoy aquí echando un vistacito a la famosa pirámide 5S, o 6S para otros autores, que permite estructurar la búsqueda de información cuando nos planteamos una duda clínica… ¡Anda que no tiene días el año!
Y claro, me pongo a divagar yo solita que se me da mucho mejor que resolver dudas.
Es que la S es una letra preciosa, tan sinuosa y tan insinuante…Claro que hay muchas palabras que empiezan por S y son horribles, pero yo hoy me voy a fijar en las que me gustan, que para eso dentro de unas horas despedimos el año y conviene estrenar el calendario de buen rollo.
Pues sí, la S es muy especial: siendo ella una letra tan singular, con solo ponerla al final convierte lo que sea en plural. O sea, que agrupa, que suma aunque los individuos que formen el plural sean distintos. No está nada mal para empezar. Eso sí: es muy contradictoria porque también sirve para separar la paja del grano, para simplificar, esto resulta muy útil.
La S es la letra más artista que conozco y así combinando silencios y sonidos nace la música.
La S de la sabiduría merece todo mi respeto, sobre todo si va unida a la de la sencillez y a esa otra S más humilde de la simplicidad.
Con la S puedes silbar, saltar, saludar, sonreír y ser simpático: ¡es divertido! Puedes con ella soñar: es imprescindible… Es muy necesaria si quieres solucionar o sanar o, incluso, silabear para que todo quede muy claro.
Y sin ella, no podemos saborear: una pena.
Conviene no temerla demasiado si es la S de soledad: te ayuda a escucharte, aunque sea solo un susurro.
Sin ella no se puede sentir, ni sugerir, ni suspirar, ni ser sincero. Tampoco encontrarás sin ella el sosiego ni la serenidad; no podrás palpar la suavidad y te costará mucho ser sutil.
Y si lo pienso bien, la S es imprescindible para ser, ¿no?, que es mucho más interesante que tener…

De modo que voy a hacer mi pirámide de las 5S para transitar, sin más…Ahí va:
En la base estarán las sonrisas; intentaré elegir una adecuada para cada situación. Pueden ser sonrisas tímidas, abiertas, cómplices, fugaces. Me valen las medio sonrisas…La única condición es que sean de verdad: tienen que iluminar la cara y, sobre todo, la mirada.
En el siguiente escalón estará la simpatía. Mira, es sencillo: puedes elegir ser una sota o tratar de ser simpática. Sin más.
En el siguiente ofreceré el silencio. No, no me he equivocado: si siempre hablas tú, se llena todo de ruido y es imposible escuchar a quienes te acompañan.
En el siguiente dejaré que la sensibilidad se haga la dueña. He dicho sensibilidad, no confundir con sensiblería que es, directamente, un asco.
Y allí, en el vértice, en mi particular sumario, trataré de hacer un paquetito con un ingrediente de cada escalón. Además, añadiré una pizca de sensatez, sentido común y lo sazonaré todo con sentido del humor: listo para utilizar.  A ver qué pasa…Os lo cuento dentro de un año.
Urte berri on! ¡Feliz 2017!

martes, 27 de diciembre de 2016

Vómitos en el embarazo

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Durante muchos años hemos creído, porque es lo que veíamos, que las nauseas durante el embarazo solo podían/debían tratarse con UN fármaco, concretamente con un nombre comercial que a la mayoría, creo, nos sonará en la cabeza.
En esta revisión sistemática que revisa 3 clics-Atención primaria basada en la evidencia queda claro que esto no es así. Esta es la conclusión:

El jengibre, la piridoxina, los antihistamínicos y la metoclopramida resultaron superiores a placebo en el tratamiento de las náuseas y vómitos del embarazo leves. En síntomas moderados, piridoxina-doxilamina, prometazina y metoclopramida se asociaron a mayor beneficio que placebo. Ondansetron fue eficaz en todo nivel de intensidad de síntomas y los corticosteroides en casos graves. La calidad de la evidencia en general fue baja.

Como siempre, os recomendamos que leáis la entrada completa.

martes, 20 de diciembre de 2016

Uveítis. Para aprender de estas y otras cosas en Ocularis

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El "ojo rojo" es de estas cosas que te las miras mil veces...y a pesar de todo, siempre me hacen dudar.
Atendimos a una paciente de cincuenta y tantos años que acudía por ojo rojo doloroso de inicio brusco, hacía un par de horas. No notaba déficit visual, ni presentaba lagrimeo o prurito, ni clínica vegetativa o cefalea asociada. No clínica sistémica ni reumatológica. Nos contó un episodio similar hacía unos días, menos intenso,  que había cedido espontáneamente en un par de días y por el que no había consultado. Entre sus antecedentes personales solo destacaba el diagnóstico de una policitemia vera.
A la exploración se apreciaba una hiperemia global marcada más llamativa en el limbo esclerocorneal, las pupilas eran normales y simétricas. El tono del globo ocular por digitopresión parecía normal, así como los movimientos oculares (leve molestia en el ojo afectado) y la campimetría por confrontación.
Estas cosas SIEMPRE, o casi, pasan en días festivos o en largos puentes: es increíble...Derivamos a la paciente a urgencias del hospital con la sospecha de uveitis anterior aguda. Valorada por oftalmología confirmaron el diagnóstico, apreciándose en la exploración un Tyndall 3+ además de los hallazgos ya descritos. Iniciaron tratamiento con corticoide tópico+colirio ciclopléjico y citaron a la paciente para control en 72 horas.

No os voy a hacer un resumen sobre las uveitis: os sugiero que repaseis lo necesario sobre ellas a través de esta y esta otra entrada del blog Ocularis, ya citado con anterioridad en Cosas de PAC, porque nada de lo que haga lo va a mejorar...

viernes, 16 de diciembre de 2016

Sesión PAC: Administración vía intramuscular de medicamentos

El martes 30 de noviembre celebramos nuestra sesión mensual; nos la ofreció Henar Lobo, enfermera del PAC de Zarautz, y trató del uso de la vía intramuscular para la administración de fármacos.
Henar nos dio un montón de información y cuestionó algunas prácticas habituales, de esas que "siempre lo hemos hecho así" y, como suele suceder en estos casos, con sorpresa final.
Os dejamos con su presentación y esperamos que os sea útil.
Mila esker, Henar!

martes, 13 de diciembre de 2016

Antibióticos e infecciones comunes




Explican en su página que se trata de un recurso creado para ayudar en sus decisiones a los médicos de familia de una ciudad canadiense: Saskatoon. Seguro que alguna otra vez la hemos utilizado. Sus tablas resumen son autenticas perlas, aunque hace falta dedicarles tiempo por la gran cantidad de información que tienen.
La de hoy habla del uso de antibióticos en las infecciones comunes. Hemos traducido los resúmenes, pero vale la pena leerla entera.

Neumonía
  • Se recomienda una Rx tórax para confirmar la neumonía.
  • Se puede usar la escala CRB-65 para ayudar a identificar a los adultos que pueden requerir hospitalización debido a un mayor riesgo de mortalidad.
  • S. pneumoniae es la bacteria más común, incluso en aquellos con comorbilidades.
  • Doxiciclina cubre la mayoría de los patógenos bacterianos de la NAC (p.ej. S. pneumoniae,S. aureus, H. influenzae y atípicos.
  • La duración estándar de la terapia es de 5 a 7 días.
  • Hay pocos datos sobre el papel de los corticosteroides en pacientes ambulatorios.
  • Se debe recomendar la vacuna antigripal cada otoño.
  • Se debe recomendar la vacuna neumocócica para aquellos ≥ 65 años de edad, o en alto riesgo, independientemente de la edad (p. e enfermedad cardiaca o pulmonar crónica, DM, enfermedad renal).
  • Los pacientes deben consultar si los síntomas empeoran o no mejoran en 48-72 horas. La tos, la fatiga o la disnea pueden persistir hasta 1 mes o más.

Bronquitis aguda
  • No se recomiendan los antibióticos ya que la bronquitis es predominantemente viral.
  • Se debe aconsejar sobre tratamientos que proporcionen alivio sintomático: mantenimiento de la hidratación y aumento de la humedad. 
  • Se pueden considerar los supresores de la tos para controlar la tos, broncodilatadores inhalados si hay sibilancia. La miel puede ayudar a los niños.
  • Los pacientes deben consultar si: 1) los síntomas empeoran, 2) si aparecen nuevos síntomas (por ejemplo, disnea, fiebre, vómitos), 3) tos más de 1 mes o 4) más de 3 episodios / año.

Faringitis
  • La mayoría de los casos de faringitis NO requieren antibióticos ya que son infecciones virales (80-90% en adultos, más del 70% en niños).
  • La faringitis es típicamente autolimitada (a menudo 3-7 días; 10 días).
  • Una regla de decisión clínica validada p.e. puntuación de Centor modificada, puede ayudar a identificar a los pacientes de bajo riesgo que no requieren pruebas diagnósticas (ver abajo) o antibióticos.
  • Para el Streptococcus confirmado del Grupo A, la penicilina durante 10 días es la droga de elección. No hay documentado resistencia a la penicilina.
  • Asesorar sobre tratamientos que proporcionen alivio sintomático: AINE, acetaminofeno, pastillas para la garganta medicinales, anestésicos tópicos, líquidos calientes.
  • Los pacientes deben consultar si: 1) los síntomas empeoran, 2) los síntomas tardan en resolverse más de 3 a 5 días, y/o 3) se desarrolla hinchazón unilateral del cuello.

Sinusitis aguda
  • La mayoria de los casos no requieren antibióticos ya que el 98-99.5% de las infecciones son virales.
  • La sinusitis viral y bacteriana tiene síntomas similares, pero los síntomas que empeoran o se prolongan (≥10 días) sugieren la implicación bacteriana.
  • Asesorar sobre los tratamientos que proporcionan alivio sintomático: analgésicos, solución salina gotas / enjuagues nasales, descongestionantes, calor local y corticosteroides.
  • La amoxicilina es el antibiótico de elección para las sinusitis bacterianas. Los macrólidos deben reservarse para pacientes con verdadera alergia a la penicilina.
  • Loss pacientes deben consultar a su médico si los síntomas empeoran o tardan más de 10 días en resolverse.