viernes, 27 de marzo de 2015

Sesiones de los PAC: Convulsiones en pediatría

Nuestra sesión del mes de marzo nos la ha ofrecido Aitor Larramendi, médico del PAC de Iztieta y ha tratado sobre las convulsiones en los niños; un tema que, afortunadamente, no vemos a menudo pero que cuando nos toca nos genera bastante agobio. Aitor nos ha hecho un buen repaso sobre las causas más frecuentes atendiendo a la edad del paciente pediátrico y uno todavía mejor sobre su tratamiento en nuestro ámbito. Yo creo que nos puede resultar muy útil. Además, os adelanto que volverá en breve con alguna otra cosa bien interesante también relacionado con nuestros pacientes más pequeños...¡es que la pediatría sí que es el pan nuestro de cada día!
Mila esker, Aitor! 

martes, 24 de marzo de 2015

Ahora...bichos en los oídos


Pues sí, tenéis razón, ¡un asco! pero un asco bastante entretenido si veis el vídeo del final de la entrada del blog OtoBlog en la que nos propone algunas formas matar al bicho antes de intentar extraerlo.
Hale, ¡a disfrutar!

martes, 17 de marzo de 2015

Un repaso al edema agudo de pulmón


La foto es de aquí
Atendimos hace unos días a un paciente varón de setenta y tantos años al que la ambulancia sanitarizada trasladaba desde una población cercana al hospital. Se trataba de un paciente con HTA, EPOC y portador de marcapasos (entre otras...) que había consultado por disnea de unos días de evolución. Durante el traslado en ambulancia su disnea empeoró muchísimo y siguiendo la indicación del médico coordinador pararon en nuestro PAC. También, por indicación desde coordinación, le habían administrado una nebulización de salbutamol sin que experimentara mejoría.
El hombre estaba muy afectado, taquipnéico, con importante trabajo respiratorio y mal perfundido, no podía ni hablar. El saturómetro señalaba una cifra que era mejor ignorar, para no agobiarnos más; mantenía cifras de PA altas, estaba taquicárdico, en la auscultación pulmonar se escuchaban roncus y crepitantes en ambos campos sin sibilantes (tampoco los había antes de la nebulización, a juicio del enfermero que le había auscultado) y tenía unos mínimos edemas pretibiales. No parecía que hubiera historia de dolor torácico, aunque sí nos explicó entrecortadamente que notaba una sensación de tope en epigastrio, ni clínica clara de infección respiratoria días previos ni marcada disminución de diuresis. El ECG ayudaba poco: ritmo de marcapasos y abundantes extras ventriculares multifocales...
Disnea: ¿cardíaca? ¿respiratoria? ¿ambas cosas a la vez? Nos parecía más de origen cardíaco, pero...
Con la sospecha de insuficiencia cardíaca aguda/edema de pulmón, optamos por:
  • Sedestación, ECG, monitorización, toma de constantes y exploración
  • Oxígeno: a pesar de su EPOC de entrada 100%, cuando conseguimos saturaciones seguras (90-92%), bajamos la concentración
  • Vía con fisio (solo mantener vía)
  • Furosemida: 40 mg iv
  • Solinitrina: 2 pufs 
  • Cloruro mórfico: 1amp al 1%+9 de fisio, pasados 2 cc iv
  • Y además, para completar el kit respiratorio que no lo teníamos claro: 40 mg de metilprednisolona iv
Con todo, nuestro paciente mejoró mucho y procedimos a su traslado en medicalizada.

Ya con tranquilidad, en casa, me puse a trastear y a repasar el manejo del Edema Agudo de Pulmón (EAP), porque aunque no tuve muchas dudas quería comprobar que no me hubiera dejado nada importante. 
Y claro: sorpresas...

Os pongo un cuadro con los aspectos que, en nuestro ámbito, son más controvertidos.

Fuente de información
Morfina
Nitratos
UpToDate (enero 2015)
Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy 
No administrar, salvo en contexto de IAM
Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
DynaMed
Acute heart failure



Considerar en pacientes con disnea severa para disminuir la ansiedad
Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
No lo contempla en sus directrices
Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
Considerar en pacientes con disnea severa para disminuir la ansiedad (No señalan grado de recomendación)
Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
No administrar de rutina
No administrar de rutina.
Matizan: puede tener su lugar en IAM concomitante, HTA severa, regurgitación severa de válvula aórtica o afectación valvular mitral. Advierten del riesgo de generar hipotensión y aconsejan vía ev con monitorización constante. Señalan que las pruebas sobre su beneficio son limitadas.


Evidencia insuficiente para los resultados clínicos obtenidos con el uso de nitratos en el fallo cardíaco agudo



Algunas matizaciones:
  • En relación al uso de opioides: la mayoría señalan que:  el sulfato de morfina se utiliza clásicamente  para disminuir la ansiedad y el distress respiratorio en estos pacientes y disminuir la precarga. Sin embargo, a la luz de estudios retrospectivos su uso parece favorecer la necesidad de soporte ventilatorio invasivo, se asocia con un aumento de los ingresos en UCI, estancias hospitalarias más prolongadas y mayor mortalidad aunque esta última afirmación no puede asegurarse como una causa/efecto de forma contundente. Advierten además de los posibles efectos adversos como la aparición de náuseas o la depresión del centro respiratorio. Reconocen la falta de estudios de calidad que analicen el papel de los opioides en el EAP, así como la dificultad de realizar ensayos clínicos en este contexto por razones éticas. Un estudio sugiere el uso de benzodiacepinas en lugar de la morfina para el tratamiento de la ansiedad en estos casos, argumentando que son más eficaces y producen menos depresión respiratoria. 
  • En relación al uso de nitratos: en sus recomendaciones lo señalan como un tratamiento coadyuvante añadido al uso de diuréticos iv para aquellos casos en que sean necesarios y en pacientes con cifras tensionales altas. En cuanto a la vía de administración, contemplan la endovenosa con monitorización que permita un adecuado ajuste de dosis. Únicamente en la guía de NICE entre los estudios que analizan incluyen un ensayo clínico que etiquetan de muy baja calidad, con un reducido número de pacientes (20) y en el contexto de fallo agudo asociado a IAM y en el que comparan la administración de dinitrato de isosorbide oral frente a placebo; las variables que miden son hemodinámicas y no está claro si los beneficios en estos parámetros se traducen en una mejoría clínica.
  • Finalmente, por aquello de que es una práctica bastante extendida (¿o no?) la de hacer tercio y mitad cuando tenemos duda de si la disnea es cardíaca, respiratoria o mixta, en DynaMed señalan que el uso de broncodilatadores nebulizados en pacientes con fallo cardíaco agudo y sin historia de EPOC se asocia con una mayor necesidad de ventilación mecánica y de vasodilatadores endovenosos.
Hasta aquí llego. Ahora queda formularse uno mismo las preguntas. A ciencia cierta, no sé qué haré ante una situación de este tipo en próximas ocasiones; puede que haga exactamente lo mismo, puede que deje de hacer algunas cosas, puede que piense antes para qué las hago (¿tal vez alguna de ellas las haga más para mí que para nadie...?). En todo caso, doy por bien empleado el tiempo invertido en este post si os sirve para repasar el tema y reflexionar...Nadie dijo que esto fuera fácil...

martes, 10 de marzo de 2015

¿Qué medicación usar en el estatus epiléptico?



Os dejamos la traducción de las conclusiones de una revisión sistemática de Cochrane del 2014. Esta es una situación que genera mucho estres y para la que conviene estar preparados.

El lorazepam por vía intravenosa es mejor que el diazepam por vía intravenosa o fenitoína intravenosa sola para el cese de las convulsiones. El lorazepam por vía intravenosa también conlleva un riesgo menor de continuación del estado de mal epiléptico que requiriera un fármaco diferente o anestesia general en comparación con diazepam por vía intravenosa. Tanto el lorazepam como el diazepam por vía intravenosa son mejores que el placebo para los mismos resultados. Para la atención prehospitalaria, el midazolam IM parece más eficaz que el lorazepam IV para el cese de las crisis, la frecuencia de hospitalización y las admisiones en UCI, sin embargo, no estaba claro si el riesgo de recurrencia de las crisis fue diferente entre tratamientos. 

El resumen completo lo podéis leer en Pubmed y a la revisión sistemática podéis acceder a través de MyAthens.

martes, 3 de marzo de 2015

Sesiones de los PAC: Apendicitis Aguda

Esta vez Cristina Ibeas redacta el post de nuestra última sesión.

Hoy nos hemos vuelto a reunir para la sesión del PAC del mes de febrero, y esta vez nuestra compañera Raquel González, médica del PAC de Hernani, con la colaboración de Maialen Berridi médica del PAC de Irún,  nos ha hablado sobre la apendicitis aguda.
La exposición del tema se ha centrado  sobre todo en las diferentes herramientas  (reglas de predicción clínica: RPC) que podrían resultarnos de utilidad en nuestro medio de trabajo para su diagnóstico.
A título personal os diré que la sesión me ha encantado, por una parte por el repaso que han hecho  de la patología en cuestión y por otra, y creo que más importante, por el enfoque que le ha dado a la sesión:  la ha planteado como aprendizaje tras un “error” de diagnóstico del que nadie escapamos, y cierto es que de los errores también se aprende y mucho… y que analizarlos, reflexionar sobre ellos y compartirlos ayuda a trabajar mejor y por tanto a mejorar en esta difícil tarea de sanar.

Muchas gracias a las dos…Nos vemos en marzo.


martes, 24 de febrero de 2015

Las limpiezas a conciencia y sus riesgos potenciales

 Cristina Ibeas, médica del PAC de la OSI Bidasoa, nos proporciona hoy este post. Mila esker Cris!
La imagen es de aquí

Hace unas semanas atendimos en el PAC  a una mujer joven que acudía por tos e irritación de vías respiratorias tras haber estado la tarde anterior realizando una limpieza profunda en su lugar de trabajo y en su domicilio con una mezcla de lejía y amoníaco.
La paciente venía preocupada porque desde hacía varias horas presentaba accesos de tos irritativa que no le habían permitido conciliar el sueño, y además refería intensa quemazón en la garganta y nariz. Nos contó que había estado limpiando unas habitaciones  con escasa  ventilación y que desde que había terminado se encontraba así.
A la exploración  destacaba una tos continua,  la mucosa faríngea estaba enrojecida, no tenía lesiones en mucosa oral ni palpebral y no tenía trabajo respiratorio.  La auscultación pulmonar era normal,  sin sibilantes ni otros ruidos respiratorios anormales. Mantenía buenas  saturaciones de oxígeno y el resto de constantes (TA, FC, FR) eran normales.
Tanto a la residente que me acompañaba ese día, como a la enfermera y como a mí misma “nos sonaba” algo de que la mezcla de lejía y amoníaco tenía cierto peligro...pero no lo teníamos muy claro, y como la situación de la paciente era buena, salvo la tos continua y martilleante, decidimos  buscar información, y encontramos  un artículo de la Universidad Autónoma de Barcelona, 2010-2011 que hablaba de las INTOXICACIONES POR GASES Y HUMOS  y el teléfono del INSTITUTO NACIONAL  DE TOXICOLOGÍA  Y CIENCIAS FORENSES (91 562 04 20) que presta atención por parte de médicos expertos en intoxicaciones y emergencias toxicológicas  las 24h del día.
Ciertamente la mezcla de ambas sustancias puede ser peligrosa; al parecer su combinación provoca la formación de  gases clorados o cloramina, responsables de síntomas por lesión aguda de las vías respiratorias superiores (edema de mucosa faríngea, glótica, nasal, laríngea; puede ocasionar rinorrea, estornudos, estridor inspiratorio, tos irritativa) y  por lesión pulmonar aguda (broncoespasmo, traqueobronquitis, neumonitis química, insuficiencia respiratoria aguda y hasta SDRA). Del mismo modo, la hiperemia conjuntival y el lagrimeo pueden estar presentes.
El tratamiento  en los cuadros más severos irá encaminado a  mantener la vía respiratoria libre y permeable, y en los cuadros más leves, situación mucho más habitual, se recomienda una nebulización con bicarbonato sódico: 3ml de COHNa 1M + 7ml de agua destilada en una sola administración y siendo más eficaz en las primeras 3 horas de la exposición a estos gases. Se debe pautar también tratamiento con codeína como antitusígeno potente capaz de cerrar el círculo vicioso que se produce por la tos irritación mucosa que ésta produce.  Ante la sospecha de afectación de vías bajas se recomienda estudio radiográfico.

Para el manejo de mi paciente, y ante la duda,  llamé al servicio de toxicología, y desde allí  la médico que me atendió me explicó que el riesgo mayor en estos casos era la posibilidad  de llegar a desarrollar un EAP en las 6-8 horas posteriores a la exposición a los gases clorados (en mi caso ya habían pasado más de doce horas, respiré con cierto alivio) y me recomendó la nebulización de bicarbonato, mantener las vías respiratorias bien hidratadas  e insistió en la administración de codeína.
Ante esta situación,  y como yo no tengo bicarbonato para nebulizar,  y además  la paciente no presentaba signos de gravedad le pusimos una nebulización de suero fisiológico que actuaría  como hidratante  mucoso y ciertamente  le alivió mucho la sensación de quemazón y sequedad  y  además  actuó como antitusígeno. Tras un rato en la sala con mejoría clínica evidente de la tos  le dimos de alta con una receta de codeína en solución oral  y las recomendaciones de aquellos síntomas de alarma que serían motivo de una nueva consulta que, por cierto, no se ha producido.

Con esta pequeña exposición, aparte de hacer un breve recordatorio de un cuadro que no siendo frecuente sí es posible que nos llegue a nuestra consultas,  quería sobre todo recordaros el recurso “del comodín de  la llamada” que nos puede ayudar  y mucho  ante las dudas que  surgen  en el PAC y de forma  más intensa de madrugada…¿o no?

* He encontrado el documento de la Universidad Autónoma de Barcelona al que hace alusión Cristina pero no consigo pegaros el enlace; en su defecto os pongo este otro (Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud, 2005) que señala las mismas pautas a las que ella hace referencia. 


lunes, 16 de febrero de 2015

¿Van los jovenes más que los ancianos a urgencias?


Yo diría que sí...basado en que cuando trabajaba en el PAC gastaba muchas más recetas verdes que rojas. Seguramente no es un buen criterio, pero coincide con un estudio realizado en Reino Unido y que nos presentaban en una entrada del blog Médico crítico: Jóvenes, atención primaria y urgencias: ¿nos adaptamos a los cambios sociales?

Esta es una de las conclusiones del estudio:
"Los servicios prestados por los médicos generales (GP, equivalentes a los médicos de familia en España) deben adaptarse a los estilos de vida del siglo XXI. Con muchos de los adultos jóvenes yendo a trabajar, puede ser difícil para ellos conseguir una cita con su médico general, especialmente a una hora que les convenga. Como consecuencia de esto, algunas personas están teniendo problemas para obtener la atención médica que necesitan".

Se pregunta el autor del blog si en España pasa lo mismo y, tras revisar la poca información que hay sobre el tema, esto es lo que concluye:
Si los estilos y condiciones de vida han cambiado en nuestro país en los últimos 30 años, tal vez la forma en la que prestamos los servicios sanitarios y la manera en la que tratamos de que la accesibilidad sea realmente uno de los pilares de la atención primaria (junto con la longitudinalidad y la polivalencia) también deba cambiar. La accesibilidad actual está pensada, mayormente, para satisfacer a aquellas personas con contratos estables, horarios laborales determinados (40hrs/semana) y a los jubilados (en cierto modo es la misma gente -contratos estables y entre 45 y 65 años para la que está pensada la política de recursos humanos de los servicios autonómicos de salud-), pero podemos estar perdiendo en el camino a aquellas personas que más están experimentando los cambios en los estilos y condiciones de vida propios de la sociedad actual. Si realmente identificamos esto como problema y no lo cambiamos, será la gente la que busque la asistencia en un modelo distinto.