sábado, 1 de agosto de 2015

Quemaduras solares: un recordatorio


Yo recuerdo con horror algunas de las quemaduras solares que he sufrido. Yo creo que las peores fueron alrededor de mi adolescencia, pero en, todo caso, entonces no eramos conscientes de lo que eso suponía. Tampoco nuestros padres. Lo increible es que hoy sigue sucediendo cuando ya todos sabemos, lo hemos comprobado, que las cremas protectoras funcionan de maravilla.
En Cosas del PAC ya hemos tratado este tema aquí y aquí, pero nunca viene mal hacer un recordatorio sobre todo si viene de la mano de Dermapixel en una entrada titulada ¿Qué hacer ante una quemadura solar? La entrada es muy completa y os pego la parte del tratamiento:
  • Corticoides. La utilización de corticoesteroides, tanto tópicos como sistémicos, para el tratamiento de las quemaduras solares, se realiza desde hace más de 60 años, y aunque no todos los estudios demuestran su eficacia, se tiende a pensar que reducen el tiempo de recuperación de una semana a 3-4 días, con alivio significativo a partir de las 6 horas. Se suelen utilizar corticoides tópicos de potencia media-alta.
  • AINEs. Numerosos estudios evalúan la eficacia de la aspirina, ibuprofeno, indometacina y otros antiinflamatorios no esteroideos por su efecto inhibitorio sobre las prostaglandinas.
  • Antihistamínicos. Los niveles de histamina y prostaglandina E2 se incrementan después de la exposición a la radiación UV y contribuyen al desarrollo de eritema, aunque existen muy pocos estudios que documenten la eficacia de los antihistamínicos en las quemaduras solares, ni siquiera administrándolos antes de la exposición solar.
  • Emolientes. La hidratación sí que tiene firmes defensores, desde madres hasta médicos con barba y bigote. ¿Quién puede poner en duda las excelencias de un buen after-sun? Se ha probado con el aceite de cacahuete, aceite de maíz, vaselina, ungüento hidrófilo… hidratar siempre es una buena idea, y las cremas after-sun llevan en su composición elementos “refrescantes” como el mentol y alcanfor que pueden contribuir a aliviarnos sintomáticamente. En este punto, el aloe vera, con sus propiedades antiinflamatorias, puede ser de ayuda (no hace falta que exprimamos la planta, lo venden en farmacias).
  • Fomentos. La aplicación de compresas frías con agua de Burow (acetato de aluminio) o vinagre diluido están indicadas en casos más severos.
  • Antibióticos. Únicamente tienen sentido cuando, en las quemaduras más severas, con formación de ampollas, se evidencian signos de sobreinfección bacteriana. Pueden utilizarse cremas con sulfadiazina argéntica (evitando su aplicación en la región facial), ácido fusídico o mupirocina. En casos más extensos pueden estar indicados los antibióticos sistémicos.

martes, 28 de julio de 2015

AINE tópico: tiene su sitio

La imagen es de aquí

Empezaré esta entrada hablando de los medicamentos que salieron de la financiación del sistema público. Me pareció entonces que la decisión era precipitada y poco justificada en los motivos por los que se eligieron. Creo que hay unos cuantos medicamentos que nos cuestan bastante dinero y que han demostrado poca utilidad, ejemplo los Sysadoas, y otros, como los laxantes para los ancianos o los AINE tópicos, que son necesarios y los echamos de menos. ¿Cómo es posible que medicamentos que tienen revisiones Cochrane que demuestran, actualización tras actualización, su utilidad no estén financiados y otros, cuya eficacia está más que cuestionada, no? No lo entiendo ni creo que lo sepa quien tomó la decisión.
En fin, vamos a lo que vamos. Se ha publicado la actualización de la revisión Cochrane sobre el tema y esta es la traducción libre (con ayuda de Google) de su resumen:

Los AINE tópicos siempre proporcionan buenos niveles de alivio del dolor en enfermedades agudas como esguinces, torceduras y lesiones por uso excesivo, probablemente similar al proporcionado por los AINE orales. Formulaciones de gel de diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y, y algunos parches diclofenaco, proporcionan los mejores efectos. Los eventos adversos fueron generalmente mínimos. Desde la última versión de esta revisión, los nuevos estudios incluidos han proporcionado información adicional. En particular, la información sobre el diclofenaco tópico aumento enormemente. La presente revisión apoya la revisión previa al concluir que los AINE tópicos son eficaces en el alivio del dolor, y va más allá al demostrar que ciertas formulaciones, principalmente formulaciones de gel de diclofenaco, ibuprofeno y ketoprofeno, proporcionar los mejores resultados Grandes cantidades de datos no publicados han sido identificados, y esto podría haber influido en los resultados de la actualización de esta revisión.

A quien corresponda... 

martes, 21 de julio de 2015

Futbol vs Alzheimer

Claramente el tema se sale de los habituales de este blog, pero a mi me toca de cerca y me ha parecido muy tierno y también interesante.
Cuando hay pasión...

martes, 14 de julio de 2015

Espina de pescado enclavada

La imagen es de aquí
Hay motivos de consulta que por simples que parezcan me resultan muy incómodos. Esta es una de ellas: las espinas de pescado impactadas...Claro, cuando exploras al paciente y la ves allí, bien clavadita, no problema: con un poco de calma, y entre náusea y náusea, normalmente consigues el trofeo y todos tan contentos. Pero si no la ves, el paciente tiene dolor, se señala el cuello, para variar es de noche (casi siempre...), ir al hospital es un incordio, no sabes si hay otorrino...y encima, no tienes muy claro si puede esperar hasta mañana, posponerlo supone crearle el mismo o parecido problema a tu compañero que tiene las mismas limitaciones y medios que tú (o sea, ninguno)...en fin, para qué explicar más esta situación que todos hemos vivido.

He andado mirando por ahí a ver si encontraba algo que me aclarara estos dilemas; he encontrado esta revisión narrativa A Bone to Pick? Fish Bones of the Upper Aerodigestive Tract: Review of the Literature (Journal of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Vol 41, No 5 (October), 2012: pp 374–380) que os resumo a continuación.

 Generalidades y cosas curiosas:
  • La impactación de espinas de pescado es un motivo frecuente de consulta urgente del área de ORL en todas las latitudes y especialmente en el sudeste asiático (por sus hábitos dietéticos)
  • La mayor parte de las veces las espinas están alojadas en las amígdalas palatinas, la base de la lengua, la  vallécula o los senos piriformes.Un estudio señala que en más del 80% de los casos están situadas por encima del esfínter cricofaríngeo y en un tercio de los casos en la orofaringe.
  • Los síntomas son variados; el dolor punzante agudo (S 90% y E 74%) es el que presenta un mayor valor predictivo positivo (76%). Cabe señalar que sumados la presencia de sangre en la saliva y la sensación de obstrucción suponen una E por encima del 70%.
  • La lateralización de las molestias, sobre todo la sensación punzante, (cuando es posible determinarla) parece presentar una buena correlación con la ubicación de la espina (100% cuando señalan el tórax, 94,4% el cuello y 77,7 la boca).
  • Las complicaciones representan un 3% de los casos, algunas de ellas pueden ser muy graves: edema y laceraciones de mucosa, abscesos, perforación o penetración faríngeo-esofágica, rara vez afectación cordal y más aún la migración de la espina a estructuras vecinas (arteria carótida, tiroides, etc)
  • Entre los tipos de espinas hay un par de ellas que representan mayores riesgos: las que tienen morfología de dientes de sierra y las triangulares (en las cabezas de los pescados). Las primeras porque tienen mayor tendencia a migrar a estructuras vecinas, favorecidas además por los movimientos deglutorios y las segundas porque no migran pero tienen tendencia a fijarse en la hipofaringe y porque además la extracción es dificultosa y con riesgo de erosionar áreas amplias de mucosa.
  • Las pruebas de imagen tienen un papel limitado y secundario en el diagnóstico. La probabilidad de que se vean en una Rx depende en gran medida de la localización (más en hipofaringe y escasa en orofaringe) y del tipo de pescado del que se trate siendo más opacas las espinas de bacalao, eglefino (parecido al bacalao), mújol (frecuentes en el Mediterráneo), perlón, rape, pargo rojo, solla (parecido al rodaballo) y por el contrario el arenque, el salmón, la trucha y el lucio no se ven prácticamente nunca. 
  • La TAC sin contraste está indicada cuando no se consigue localizar la espina con exploraciones directas y persisten síntomas o signos de complicaciones, incluso aunque la Rx convencional haya detectado el lugar de implantación de la espina y previa a la cirugía si es precisa. 
En la práctica:
  • El abordaje de estas situaciones debe comenzar con una buena historia clínica y exploración orofaríngea con extracción de la espina si es visualizada y resulta accesible. 
  • El segundo paso es la laringoscopia indirecta (fuente de luz adecuada, espéculo y pinzas largas) con anestesia faríngea local. Esta exploración permite acceder a las espinas situadas en la base de la lengua y la vallécula.  En nuestro medio no disponemos de las herramientas necesarias.
  • Si la laringoscopia indirecta es negativa y persiste la sospecha está indicado hacer una endoscopia con fibroscopio flexible con anestesia local que permite una mejor visualización, con buena tolerancia para el paciente y buenos resultados, en general, evitando procedimientos que requieren anestesia general. Si se trata de una espina en dientes de sierra o triangular, valorar la necesidad de extracción con anestesia general
  • Si no hemos solucionado el problema y el paciente sitúa la espina en la orofaringe, podemos observar 24-48 horas y reevaluar.
  • Si no hemos solucionado el problema y el paciente sitúa la espina en hipofaringe, podemos realizar Rx si es radioopaca o TAC sin contraste y según los hallazgos optar por esofagoscopia, laringoscopia directa (15% de los casos en pacientes adultos) o incluso abordaje externo si ha migrado a estructuras vecinas.
No parece demasiado aconsejable:
  • Ingerir gran cantidad de comida (típico el pan...) con la  intención de empujar la espina: puede favorecer una mayor penetración de la espina en los tejidos.
  • Aunque se puede intentar visualizar la hipofaringe y la supraglotis con un laringoscopio convencional (como si lo fuéramos a intubar), no parece una opción demasiado aconsejable: por una parte podemos lesionar algún diente y por otra resulta realmente incómodo para el paciente no anestesiado.
Resumiendo, en nuestro ámbito:
  • Historia clínica: cuándo, qué tipo de espina, dónde lo sitúa
  • Inspección de la cavidad oral
  • Si no vemos nada: derivar para laringoscopia indirecta en primera instancia y posteriores exploraciones según los resultados
Esto es todo, espero que os sea útil el repaso a este, nunca mejor dicho, espinoso tema. Os dejo con esta entrada del Otoblog en el que podéis ver cómo se extrae una espina mediante laringoscopia indirecta; yo desde que termine la residencia no he vuelto a practicarla, ¡ufff, mucho tiempo ha pasado!

viernes, 10 de julio de 2015

Sesiones PAC: Proyecto de triaje para los PAC

El 30 de junio celebramos la última de nuestras sesiones de los PAC, dejaremos pasar el verano y volveremos allá por septiembre. La sesión de junio tenía por objeto presentar un proyecto de triaje para los PAC y, más importante, debatir sobre esta materia. El proyecto ha sido realizado por un grupo de compañeros/as de diferentes PAC de Gipuzkoa e incluye personal médico y de enfermería. A quienes hemos participado en él nos hubiera gustado mucho que también hubiesen participado compañeros/as del AAC pero no se animaron...
Tras la exposición del proyecto, hubo lugar para el debate y el intercambio de opiniones: creo que se nos quedó pequeño el tiempo y seguro que habrá ocasión para retomar el tema...
Quienes estamos interesados en este asunto y creemos que puede mejorar nuestra labor, trataremos de ponerlo en marcha adecuando su implementación al ritmo y de la forma que creamos más conveniente, consensuando entre los miembros del equipo cada uno de los pasos.
Os dejamos las dos presentaciones. ¡Hasta después del verano!




martes, 7 de julio de 2015

Garrapatas: ¡puaj!

Esta es una garrapata después de haber comido bien
¡Puaj! Nola, mi preciosa perrita, tras un paseo por el monte trajo cuatro desagradables huéspedes enganchados a su piel: ¡cuatro hermosas garrapatas que tuve que retirar con un ataque de asco! Y es que creo que ni los collares antigarrapatas, ni las pastillas, ni las pipetas sirven demasiado para que estos bichejos no se nos peguen  año tras año...
Es bastante frecuente que con la primavera y el verano llegue a nuestros servicios algún que otro paciente con el mismo problema que mi perrilla. El último un crío de unos cinco o seis años la mar de tranquilo, al que su padre traía, preocupadísimo y en brazos (¿por qué en brazos...?), con una garrapata pequeñita enganchada en su cuero cabelludo. El hombre, ya en la entrada, me preguntó si le podría ayudar o si era necesario ir directamente a la urgencia del hospital...En fin...
Os pongo un video que muestra cómo retirar una garrapata; es fácil, pillas al bicho con unas pinzas  lo más cerca posible de la piel y, sin apretar demasiado, traccionas suavemente hacia arriba hasta desengancharlo. No es aconsejable utilizar ni alcohol, ni vaselina, ni gasolina, ni ninguna otra sustancia con el fin de ahogarlo: facilitas que regurgite...y que transmita gérmenes, entre ellos Borrelia Burgdorferi, responsable de la enfermedad de Lyme.
Cuando ya está fuera, limpias con un antiséptico y ¡listo!

Una de las preguntas que te suelen hacer es si tienen que tomar antibióticos por si acaso; consultado en Fisterra y en UpToDate, sugieren que son 72 horas las que tiene que estar la garrapata adherida para poder transmitir la enfermedad, de modo que solo estaría indicado la administración de doxiciclina 200 mg en el adulto y a razón de 4 mg/kg en niños mayores de 8 años (hasta un máximo de 200 mg) en estos casos. Eso sí, difieren en la pauta: para UpToDate es suficiente una sola dosis, mientras que en Fisterra aconsejan 3-4 días de tratamiento. La doxiciclina no se puede administrar en menores de 8 años, ni en mujeres embarazadas o lactando,

Y otra cosa: si el bicho no sale entero, también hay discordancia...Fisterra dice que hay que extraerlo con la ayuda de una aguja y UpToDate dice que se caerá solito...Por si os sirve de ayuda, el veterinario de Nola opina igual que UpToDate, ja, ja...

Os recuerdo que hace años hicimos esta entrada sobre picaduras varias que en esta época nos puede ser de ayuda.


martes, 30 de junio de 2015

Cólico renal en niños: otra de piedras...

La imagen es de aquí
Acude a nuestro servicio al caer la tarde de un domingo un chaval de 11 años aquejado de dolor de inicio súbito en fosa renal derecha que había comenzado hacía escasamente media hora tras orinar. El dolor intenso se acompañaba de náuseas, palidez y sudoración. No relataba disuria, ni polaquiuria, ni urgencia miccional. Entre sus antecedentes destacaba una ectasia pielocalicial izquierda detectada al nacer por la que estuvo en seguimiento una temporada y dado de alta hace ya tiempo; nunca había presentado episodios de infección urinaria. Hace un año fue apendicectomizado.
Estaba afebril y el resto de constantes eran normales. En la exploración física destacaba una puñopercusión renal derecha débilmente positiva y un dolor en fosa ilíaca derecha e hipogastrio moderado. La orina era de aspecto normal, detectándose en la tira hematíes positivos con el resto de parámetros normales. Durante su estancia en el centro, el dolor fue disminuyendo en intensidad, así como la palidez y las náuseas.
Mi juicio clínico fue de probable cólico renal. El rápido vistazo al capítulo de UpToDate correspondiente (Acute management of nephrolithiasis in children), me sirvió de ayuda y mantuve mi decisión inicial de enviarlo a la urgencia del hospital. Tengo que reconocer, que lo hubiera hecho de cualquier manera: yo no había visto un cólico renal en un niño en mi vida...
Aunque el dolor había mejorado, le administré ibuprofeno por vía oral.
En el hospital le hicieron una ecografía y una analítica en sangre y orina. (Se ajusta a mis expectativas)
Ecografía: ectasia pielocalicial bilateral,leve, más llamativa en lado izquierdo. Sin signos de obstrucción 
Analítica: hemograma normal, creatinina normal, urea normal y en orina hematíes positivos, resto normal. Recogen muestra para urocultivo. (También se ajusta a mis expectativas)
Juicio clínico: Infección urinaria. (¿¿¿???, mías...)
Tratamiento: Amoxicilina/clavulánico, ibuprofeno y control por su pediatra.

A los días, consulto su historia, ¿normal, no?, a ver qué ha pasado:
Urocultivo negativo.

Su pediatra lo remite a Nefrología por sospecha de nefrolitiasis por presentar clínica compatible y cociente calcio/creatinina elevado.

Resumen de UpToDate (Clinical features and diagnosis of nephrolithiasis in children, Acute management of nephrolithiasis in children y Epidemiology of and risk factors for nephrolithiasis in children):

  • 15-20% asintomáticos y diagnosticados por pruebas de imagen solicitadas por otra causa
  • Dolor abdominal o en flancos de intensidad variable con/sin cortejo acompañante, con/sin hematuria, es la forma más frecuente de presentación. El dolor está ausente en torno a un 50% en los menores de 6 años
  • Anamnesis que recoja factores de riesgo para litiasis: historia familiar de cálculos, anomalía estructural del tracto urinario, alteraciones metabólicas, infecciones urinarias de repetición
  • Analítica en sangre con función renal, analítica en orina y recogida de urocultivo (importante descartar asociación de ITU)
  • Prueba de imagen: ecografía (no descarta litiasis ureteral) y/o TAC helicoidal sin contraste
  • Posteriormente, estudio para descartar causas metabólicas: la más frecuente la hipercalciuria. Sería necesario medir la calciuria en orina de 24 horas; el cociente calcio/creatinina en orina en micción aislada puede ser de ayuda en un primer momento
  • El tratamiento en el momento agudo es similar al de los adultos: AINE y/o mórficos según la respuesta. Precisan hospitalización si mal estado general, imposibilidad de tratamiento oral, mal control del dolor, monorrenos, infección urinaria asociada u obstrucción del tracto urinario.
Y esto es todo; así que mi pequeño paciente se podría haber ahorrado el antibiótico, porque menos es más...