martes, 29 de diciembre de 2009

Luxación de hombro

Dentro de las urgencias traumatológicas las luxaciones de hombro ocupan un papel relevante. Son lesiones relativamente frecuentes y que generan gran disconfort en los pacientes; su reducción en el centro de salud puede intentarse y si se consigue, produce una gran satisfacción tanto en el afectado como en el profesional.

La gran mayoría de las veces se tratan de luxaciones anteriores (90% de los casos) y a ellas nos vamos a referir en adelante. Afectan con más frecuencia a varones jóvenes y el mecanismo de lesión suele ser por caída con la mano en extensión y el brazo en separación y rotación externa.

El paciente presenta dolor severo y acude con el brazo en ligera separación y rotación externa, siendo habitual que el codo esté flexionado y que el paciente mantenga esta postura con la otra mano para aliviar el dolor. Los movimientos activos están abolidos y es típica la deformidad del hombro con pérdida de su morfología habitual (hombro en charretera).

Ante un paciente con luxación de hombro es importante evaluar los pulsos distales y la función del nervio axilar que es el más frecuentemente afectado en este tipo de lesiones.

La radiología previa al intento de reducción no es siempre obligada pero parece recomendable realizarla en pacientes mayores de 40 años que presenten por primera vez una luxación, así como en aquellos casos en los que haya duda sobre la existencia de una fractura asociada.

No existe evidencia para aconsejar una maniobra de reducción de entre las existentes; todas parecen de similar eficacia y la elección de una u otra depende de las preferencias y experiencia del que la vaya a ejecutar. Todas ellas incluyen maniobras de tracción y desimpactación que deben realizarse con el paciente relajado y lentamente para no dañar estructuras vasculonerviosas. La tracción excesivamente fuerte puede incluso ocasionar fracturas, sobe todo en los pacientes de edad.

Tras la reducción es necesario volver a realizar una exploración vasculonerviosa y radiología de confirmación. Se suele colocar un vendaje o cabestrillo inmovilizador durante unas 3 semanas.

Os ponemos un vídeo con la maniobra de Steel´s modificada, que tal vez os pueda ser de utilidad.





Bibliografía
Shoulder dislocation and reduction. Disponible en UpToDate.
Lesiones de clavícula y hombro. Guías clínicas de Fisterra.The Diagnosis and Management of Soft Tissue Shoulder Injuries and Related Disorders. New Zealand Guidelines Group.
Fotografía de encabezado de: http://www.tutraumatologo.com/luxacionhombro.html



viernes, 25 de diciembre de 2009

Navidad 2009




Ya queda poco para despedir al 2009 y, como casi todo el mundo, hacemos el balance de lo vivido y nos planteamos nuevos retos para el que está a punto de comenzar.
Miramos hacia atrás y nos damos por satisfechas: queremos lo que tenemos aunque, tal vez, no tengamos todo lo que queremos, somos afortunadas. Esperamos que lleguéis a parecidas conclusiones.

Gracias a todos y todas las compañeras y compañeros que habéis entrado en nuestro blog “Cosas del PAC” a lo largo de estos seis meses de andadura; nos gustaría que continuarais haciéndolo y os invitamos a participar en él con vuestros comentarios y aportaciones.
Mucha suerte en lo profesional y aún más en lo personal.
Os ponemos un vídeo de una canción de Joan Manuel Serrat titulada “De vez en cuando la vida”. Después de todo, se trata, simplemente, de vivir.

Con los mejores deseos.
Idoia&Marilis



martes, 22 de diciembre de 2009

Conjuntivitis y otra patología ocular frecuente

Os ofrecemos hoy un par de trabajos que pueden ser de ayuda para resolver problemas oftalmológicos frecuentes en nuestras consultas. Se tratan del boletín del Infac titulado Problemas oculares en atención primaria y del artículo Tratamientos tópicos oculares:revisión, editado por el Sistema Nacional de Salud.
En los dos abordan los principales motivos de consulta y hacen un repaso sobre las distintas opciones terapéuticas.

Os adelantamos algunas ideas:
  1. Conjuntivitis agudas bacterianas: recordar que se tratan de procesos benignos, muchas veces se resuelven de forma espontánea; por ello se puede optar por la prescripción diferida de antibióticos tópicos si no se resuelven con medidas generales en 3-4 días. Es preferible utilizar colirios que contengan un sólo principio activo, entre ellos hay pocas diferencias. En los usuarios de lentes de contacto se aconsejan los colirios con fluorquinolonas.
  2. Conjuntivitis alérgicas: las medidas más importantes son las encaminadas a evitar los alérgenos desencadenantes, evitar las lentes de contacto, utilizar compresas de agua fría o lágrimas artificiales y recurrir al uso de antihistamínicos tópicos u orales si no se consigue alivio con las medidas anteriores.
  3. Herpes oftálmico: es necesario el uso de aciclovir oral, no basta su uso tópico.
  4. Ojo seco: insistir en la benignidad del proceso, evitar situaciones desencadenantes y recurrir a las lágrimas artificiales si no hay mejoría. Las formas monodosis están indicadas en los casos en los que sean necesarias con mucha frecuencia.
  5. Blefaritis: limpieza de los párpados con agua templada y champú infantil diluído. Si hay sobreinfección, antibióticos tópicos en gel o en pomada.
  6. Abrasión corneal y cuerpo extraño en la córnea: utilizar colirio anestésico sólo para la exploración. Se debe administrar analgesia por vía oral (paracetamol o ibuprofeno); el uso de AINE tópicos, controvertido, no debe sustituir su prescripción. Se suele aconsejar el uso de antibióticos tópicos para evitar la infección. Se aconseja reevaluar en 24 horas. No está indicada la colocación de parche ocular.

martes, 15 de diciembre de 2009

Olvidos y otros percances en la toma de anticonceptivos

Consultas relacionadas con la anticoncepción
Probablemente, en los PAC, las más frecuentes sean las motivadas para solicitar la píldora postcoital. Toda la información necesaria para aclarar las dudas que se nos puedan plantear relacionadas con su administración, la obtendremos fácilmente con la lectura del Infac que trata este asunto: recoge además de la información farmacológica, aspectos legales, recomendaciones para situaciones especiales (lactancia, vómitos...) y consejos e información dirigida a las pacientes. Nos recuerdan además la oportunidad que nos brinda este tipo de consulta para insistir en aspectos educativos.

Otros motivos de consulta suelen estar relacionados con los olvidos e irregularidades en la toma de anticonceptivos orales, así como con la presencia de sangrado disruptivo o la existencia de amenorrea

Tanto en la Guía de Anticoncepción de Fisterra como en la Guía de Prescripción Terapéutica en el apartado que aborda este tema, podemos encontrar respuestas adecuadas a nuestras dudas explicadas de forma clara y detallada.

Resumimos algunas de las situaciones más habituales y "sus arreglos":
-Olvido de un comprimido: tomarlo cuanto antes y seguir el ciclo normal. Valorar uso de métodos de barrera durante 7 días si ha sucedido en la primera o última semana (entrañan mayor riesgo de desprotección) o si han transcurrido más de 12 horas.
-Olvido de 2 o más comprimidos: se aconseja anticoncepción de emergencia si están incluídos entre de los 7 primeros del envase y utilizar métodos de barrera.
-Vómitos <1>-Diarreas y vómitos copiosos >12 horas: suspender anticoncepción, usar métodos de barrera durante todo el ciclo y reiniciar.
-Sangrado disruptivo, sppoting y amenorrea: si se dan en los 3 primeros meses, tranquilizar. Si las alteraciones en el ciclo son frecuentes, es necesario valorar individualmente la necesidad de realizar cambios.

Hemos hecho mención sólo a algunas situaciones relacionadas con los anticonceptivos orales, pero en los recursos señalados (fundamentalemnte en la Guía de Fisterra) se abordan ampliamene otros muchas, y no sólo relacionadas con los ACO sino también con otros métodos muy populares como los parches y los anillos vaginales.

Foto obtenida aquí.


miércoles, 9 de diciembre de 2009

Cefalea en racimos

Caso clínico


Varón de 28 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude por presentar desde hace 24 horas episodios de dolor en ojo derecho irradiado a región periorbitaria y frontal muy intenso, acompañado de epífora ipsilateral, edema de párpado y rinorrea derecha unilateral. Los episodios son de duración variable, desde minutos a más de una hora, y no ceden con la toma de analgésicos o AINE de uso habitual. En una ocasión le han despertado por la noche.
Exploración
PA 103/69. FC 70. Inyección conjuntival derecha, leve edema palpebral derecho. Epífora derecha. Rinorrea clara derecha. Pupilas normales. Tono ocular aparentemente normal. Pares craneales sin alteraciones. No focalidad neurológica. Resto de exploración sin hallazgos.
Juicio clínico
Cefalea en racimos.
Tratamiento
Se le pauta tratamiento con 10mg de sumatriptan intranasal con buena evolución clínica.

Este caso, que atendí recientemente en mi lugar de trabajo, me sirvió para repasar este tipo de cefalea un poquito diferente a las que solemos ver habitualmente.
Según las fuentes revisadas, representa menos del 1% de las cefaleas y es más frecuente entre los varones de mediana edad. Su clínica es clavada a la que relataba el paciente y su diagnóstico es clínico. En algunos pacientes las crisis se repiten a lo largo de los años alternando con periodos libres de síntomas.
En cuanto al tratamiento para las crisis agudas, las opciones de primera línea son la administración de oxígeno al 100% y el sumatriptan subcutáneo o intranasal.
Como profilaxis se utiliza fundamentalmente el verapamil; los glucocorticoides constituyen otra opción.

Bibliografía

Cluster headache: Epidemiology, clinical features and diagnosis. Disponible en UpToDate.
Cluster headache; Acute and preventive treatment. Disponible en UpToDate.
Cefalea en racimos. Guías Clinicas de Fisterra.
Oxigenoterapia normobárica e hiperbárica para la migraña y la cefalea en brotes. La Biblioteca Cochrane Plus.


sábado, 5 de diciembre de 2009

Gripe A N1H1: ¡un rayo de sol!

Vista la caída en la incidencia de la gripe AN1H1 en las últimas semanas, hemos sentido la curiosidad de saber si en el Hemisferio Sur, tras el pico máximo, el descenso fue mantenido o se produjeron repuntes importantes. Os dejamos abajo una presentación con los datos y os adelantamos que éso no ha sucedido en ninguno de los países revisados: Australia, Nueva Zelanda, Sudáfrica y Perú. Los gráficos los hemos obtenido de Eurosurveillance y Google Flu Trends. Esperemos que aquí tenga el mismo comportamiento.

También desde la OMS, que no se han caracterizado precisamente por su optimismo (más bien diríamos que han sido alarmistas), llegan algunas noticias positivas: los comités científicos de la OMS manejan datos que podrían estar indicando el final de la pandemia.

martes, 1 de diciembre de 2009

Guía_ABE: infecciones en Pediatría


Esta guía localizada en la página web "el gípí"(Grupo Independiente de Pediatras Informatizados) intenta, y creemos que lo consigue, ser una guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano de forma empírica. Aborda la mayoría de los procesos infecciosos que nos podemos encontrar en la práctica habitual y nos será útil también para el manejo de esas patologías en los adultos. Para saber cómo lo realizan lo mejor es leer su presentación. Cosas importantes: indepencia (no tienen patrocinador externo), revisión bienal de los temas, boletines de actualización, etc. Os aconsejamos que le echéis un vistazo y, sobre todo, que guardéis el acceso para tenerlo a mano mientras trabajáis.

martes, 24 de noviembre de 2009

Infecciones y otros problemas odontológicos

Los problemas odontológicos constituyen un motivo de consulta frecuente en atención primaria. El dolor de causa odontológica, las inflamaciones e infecciones dentales o periodontales (pulpitis, gingivitis, periodontitis), las lesiones postraumáticas (fracturas, luxaciones, intrusiones, avulsiones) y el sangrado tras extracciones dentarias representan las principales urgencias odontológicas que atendemos en nuestras consultas.

Un "problema" añadido bastante común, aunque no grave, es que a veces no sabemos con exactitud señalar cuál es la pieza afectada. Esperamos que este esquema os sea de utilidad.


Pulpitis

La pulpitis reversible ocurre cuando la caries dental alcanza la pulpa dental y ocasiona una inflamación leve que se puede traducir en un dolor leve, agudo e intermitente, desencadenado por estímulos térmicos, fundamentalmente por bebidas frías. En estos casos, lo adecuado consiste en la administración de analgésicos o antiinflamatorios habituales y aconsejar la visita al especialista para la resolución definitiva del problema. El uso de antibióticos no está indicado.
La pulpitis irreversible tiene lugar cuando el proceso avanza ocasionando una severa inflamación de la pulpa que da lugar a un brusco aumento de presión, oclusión de los vasos sanguíneos apicales con posterior isquemia y necrosis del tejido. Clínicamente se manifiesta como un dolor intenso y mantenido, con frecuencia mal localizado y que muchas veces no cede hasta que el especialista realiza el tratamiento definitivo. Está indicado el uso de antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol, asociados a dosis bajas de opioides si es necesario. No hay estudios que aconsejen el uso de antibióticos de forma rutinaria; únicamente podrían estar indicados en el caso de que existieran abscesos con afectación de piezas dentarias vecinas o celulitis. En estos casos la administración de penicilina, amoxicilina-clavulánico o clindamicina podría estar justificada.


Gingivitis
Es la enfermedad periodontal más común. Se trata de un proceso inflamatorio localizado de las encías sin que exista pérdida ósea. Los síntomas incluyen: eritema e hinchazón de encías, aumento de la sensibilidad, sangrado con el cepillado o el uso de seda dental; el dolor no es habitual, la halitosis es frecuente. La buena higiene dental que incluya el cepillado frecuente a fin de evitar el exceso de la placa dental es el mejor tratamiento; el uso de colutorios o enjuagues con clorhexidina al 0,12% o hexetidina al 0,1% (Oraldine) pueden resultar de ayuda, así como los enjuagues antisépticos que contengan aceites esenciales (Listerine). Cuando la placa dental se mineraliza, no puede ser retirada de forma manual y requiere la intervención del dentista.


Periodontitis
Es el paso siguiente a una gingivitis crónica; en este caso la inflamación de las encías se acompaña de una pérdida de la masa ósea que sujeta a los dientes ocasionando un aumento de la movilidad de los mismos o incluso su pérdida.
El tratamiento incluye el desbridamiento y la retirada de la placa dental mineralizada por el dentista; el uso de antibióticos tópicos o agentes antimicrobianos puede ser de ayuda. En los casos graves en los que habitualmente están implicadas varias piezas, el uso de antibióticos sistémicos, como amoxicilina o metronidazol, está justificado.

Lesiones postraumáticas

Los traumatismos dentales son muy frecuentes, sobre todo en la infancia. Incluyen: fracturas, luxaciones laterales, intrusiones (desplazamiento vertical) y avulsiones dentarias.
Los pacientes que hayan sufrido un traumatismo dental necesitan ser evaluados por el dentista.
Las fracturas pueden incluir la corona, la raiz o ambas partes con o sin exposición de la pulpa. Las que están limitadas al esmalte o interesan a pequeños fragmentos de la dentina, no son dolorosas y no requieren un tratamiento inmediato pero deben ser revisadas por el dentista. Las que afectan a la pulpa son habitualmente dolorosas y deben ser remitidas al dentista con prontitud. Los fragmentos dentales, si es posible, deben ser rescatados por si pueden servir para la reconstrucción.
En el caso de luxaciones laterales y en las intrusiones, tanto en la dentición temporal como en al definitiva, es necesaria la consulta con el especialista.
Las avulsiones dentarias constituyen una auténtica emergencia. Las piezas temporales no deben ser nunca reimplantadas; mientras que en las definitivas la reimplantación en el menor tiempo posible es el tratamiento de elección, incluso en el mismo lugar del accidente. Si la pieza está sucia puede ser lavada suavemente con agua fría corriente evitando su manipulación a fin de evitar que los restos del ligamento periodontal se pierdan porque disminuirían las posibilidades de la reimplantación.

Si la reimplantación no puede llevarse a cabo inmediatamente, se debe transpotar la pieza sumergida en saliva del propio paciente (preferentemente), en suero fisiológico o leche hasta el lugar donde se vaya a realizar. Se suele iniciar profilaxis antibiótica con penicilina, es necesario también tener en cuenta la profilaxis antitetánica. El paciente debe ser remitido a la mayor brevedad posible a la consulta del dentista para su seguimiento.
En aquellos casos en los que no se haya hecho una reimplantación temprana y en los que se haya rescatado la pieza, debe ser manejada y transportada adecuadamente por si puede ser todavía utilizada.

Sangrado tras extracciones dentarias

En general, en los pacientes sanos el sangrado tras la extracción dentaria puede ser frenado aplicando presión con una gasa localmente. En casos refractarios puede ser de ayuda el uso de hemostáticos locales, la administración local de anestésicos con vasoconstrictores y, finalmente, la resutura. Si no cede, tendríamos que considerar la existencia de discrasias sanguíneas.
Este documento del Sistema Nacional de salud hace una exahustiva revisión del tratamiento de las infecciones odontogénicas.



Bibliografía
Complications, diagnosis, and treatment of odontogenic infections. Disponible en UpToDate.
Gingivitis and periodontitis in adults: Classification and dental treatment. Disponible en UpToDate.
Common Dental Infections in the Primary Care Setting. American Family Physician 2008.

Common Dental Emergencies. American Family Physician 2003.
Solving dental problems in general practice. Australian Family Physician 2009.
Antibióticos para la pulpitis irreversible. La Biblioteca Cochrane Plus 2008.
Paracetamol para el alivio del dolor posterior a la extracción quirúrgica de la muela del juicio inferior. La Biblioetca Cochane Plus 2008.


miércoles, 18 de noviembre de 2009

Día europeo para el uso prudente de antibióticos

Hoy, 18 de noviembre, se celebra el "Día europeo para el uso prudente de los antibióticos". Aunque estamos un poco aburridas de "días de..." creemos que este nos toca tan de cerca que merece la pena comentarlo.
Tenéis más información en esta página web y, aunque, de momento, el Ministerio de Sanidad no ha colgado ninguna nueva iniciativa, en el año 2007 sí que hizo una campaña en este sentido. De entre toda la información que podéis encontrar, queremos destacar el folleto para pacientes que siempre es posible entregar cuando hacemos una prescripción de estos medicamentos.
Se nos ocurren tres maneras de colaborar:
  1. Recetándolos sólo en aquellas situaciones en las que esté demostrada su utilidad
  2. Utilizando en cada proceso el antibiótico más adecuado para el germen más probable
  3. Explicando bien a los paciente cómo y cuándo deben utilizarlos
La Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de enfermedades (ECDC) han publicado un informe en septiembre del 2009, en el que muestran su preocupación por la falta de investigación farmacéutica en este campo. Os dejamos la traducción del resumen de sus conclusiones:

martes, 17 de noviembre de 2009

Tratamiento de la neuralgia postherpética



En la sección de preguntas clínicas del Journal of Family Practice revisaban este tema.

Sus conclusiones y la tabla resumen:
  1. Los antidepresivos tricíclicos han demostrado reducir el dolor en al menos 2/3 de los pacientes. El más estudiado entre ellos es la amitriptilina. No existen estudios con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en esta patología.
  2. Entre los anticonvulsivantes, la gabapentina reduce el dolor en, como máximo, un 50% en la escala visual analógica del dolor. Parecida acción se atribuye a la pregabalina. Existen datos limitados sobre la acción del ácido valproico.
  3. Los opioides (oxicodona, metadona/morfina y tramadol) resultan también efectivos en la disminución del dolor.
  4. Existen prueba limitadas y de poca calidad de la eficacia de los tratamientos tópicos: capsaicina y lidocaina.
La elección de uno de los tratamientos deberá realizarse teniendo en cuenta las características del paciente y el perfil de efectos secundarios de cada medicación.











martes, 10 de noviembre de 2009

Charla sobre la toma de decisiones en la práctica clínica

El 15 y 16 de octubre se celebraron en Vitoria, organizadas por semFYC, las "II Jornadas sobre aplicación clínica del conocimiento científico en la toma de decisiones en Atención Primaria". El objetivo de las jornadas, como su largo nombre indica, era intentar enseñar a los clínicos dónde buscar y cómo elegir y aplicar la información de la mejor calidad posible en la práctica cotidiana.
Os dejamos el resumen de la charla inaugural que fué impartida por Antonio Montaño, médico de familia sevillano: "Toma de decisiones y uso adecuado de las intervenciones clínicas".

Toma de decisiones y uso adecuado de las intervenciones clínicas por Antonio Montaño
9:11
Resumen de la mesa Inaugural de las II Jornadas sobre aplicación del conocimiento científico en la toma de decisiones en Atención Primaria celebradas en Vitoria el 15 y 16 de octubre del 2009

martes, 3 de noviembre de 2009

Gripe AH1N1: estado de la cuestión

Otra estupenda entrada en el blog "Gripe A ante todo mucha calma" con un resumen del Boletín Semanal del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España, en la que se presenta un análisis de los datos hasta la semana 42. Parece que la cosa sigue sin ser para tanto...

lunes, 2 de noviembre de 2009

Fiebre en los niños: ¿paracetamol, ibuprofeno o ambos?


Este tema es uno de los que teníamos pensado incluir y los de "Hemos leído" se nos han adelantado. Presentan un resumen de la última revisión sobre el tema publicada en el BMJ. Como no vamos a poder hacerlo mejor que ellos os decimos sólo que sus resultados llevan a las siguientes conclusiones a la hora de elegir un antitérmico:
  1. Ibuprofeno
  2. Si no es suficiente, tras 24h, asociar paracetamol
  3. Las tres posibilidades (ibuprofeno, paracetamol o ambos) parecen igualmente seguras
Os recordamos a los que trabajáis en la Comarca Guipúzcoa Este (es posible que también esté en la Comarca Oeste de Guipúzcoa, pero no lo sabemos con seguridad) que tenéis un estupendo (y no es porque la autora sea una de nosotras) protocolo sobre este tema en el que las recomendaciones son similares.

jueves, 29 de octubre de 2009

Dos nuevos blogs incluidos en "Blogs de interés"

  • "Pediatría basada en pruebas". La verdad, creíamos que ya lo teníamos incluido. Hemos hecho múltiples refrencias a él, sobre todo en relación a la gripe AH1N1. Práctico, riguroso y amigable.
  • "SESIONES CLÍNICAS-EKIALDE". Es un nuevo blog de la Comarca Gipuzkoa Este que en sus propias palabras tiene como objetivo utilizar las nuevas tecnologías de información y comunicación ( TICs) para fomentar el desarrollo de sesiones clínicas en los centros de salud de nuestra comarca. Una nueva e interesante iniciativa que deseamos cumpla con sus objetivos.

martes, 27 de octubre de 2009

Rotura del tendón de Aquiles

Caso clínico
Varón de 36 años de edad (que no era el de la foto), sin antecedentes de interés, que acude al PAC por presentar dolor brusco en cara posterior de tobillo izquierdo mientras jugaba al padel, "como si le hubieran dado una patada".

Exploración

Impotencia funcional con deambulación muy limitada. Dolor severo a la palpación del extremo proximal del tendón de Aquiles. No deformidad aparente. Flexión plantar abolida.

Juicio clínico

Probable ruptura del tendón de Aquiles.

Actitud

Se deriva al paciente al hospital de referencia para confirmación diagnóstica y tratamiento.

Valoración en el hospital de referencia

Exploración

Idéntica a la anterior. Signo de Thompson +.

Ecografía

Rotura miotendinosa del tríceps sural.

Tratamiento

Se coloca yeso cerrado con pie en equino. Deambulación sin apoyo durante 5 semanas. Rodilla en flexión de forma permanente. Analgesia habitual. Se le proporciona cita con traumatología en 5 semanas.


Rotura del tendón de Aquiles

El caso clínico expuesto nos sirve para hablar sobre las roturas del tendón de Aquiles. Se trata de una entidad no demasiado frecuente y que puede ser confundida con otras lesiones localizadas en regiones anatómicas vecinas, como los esguinces de tobillo o las roturas fibrilares, mucho más habituales en nuestra práctica clínica. Por ello, para su diagnóstico, es necesario mantener un alto índice de sospecha y realizar una buena exploración física.

La rotura del tendón ocurre casi siempre durante la práctica de deporte y la clínica más frecuente es el dolor en la cara posterior del tobillo que puede ser muy intenso, aunque su ausencia no descarta la lesión; el paciente puede haber notado chasquido.

La exploración debe realizarse en decúbito prono e incluye la palpación del tendón a la búsqueda de puntos dolorosos o discontinuidad; el edema o el hematoma pueden dificultar estos hallazgos. La flexión plantar del pie afectado puede estar disminuída o abolida pero, en ocasiones, se mantiene al utilizar la musculatura accesoria. La marcha en puntillas, resulta por tanto muchas veces imposible o dificultosa.La prueba de Thompson tiene una sensibilidad y especificidad alta para detectar las roturas totales: con el paciente en decúbito prono y con los pies colgando de la camilla se aprieta la pantorrilla, si NO se produce una flexión plantar es positiva e indica rotura total del tendón.

Otra prueba de utilidad, aunque con menor especificidad y sensibilidad que la anterior, es la de Matles: con el paciente en decúbito prono y con las rodillas flexionadas a 90º se observa la actitud del pie afectado comparándolo con el sano; si presenta neutralidad o flexión dorsal se considera positiva e indica rotura del tendón.

Si bien muchas de la roturas totales o parciales pueden diagnosticarse en base a la exploración física, la prueba de imagen de elección es la resonancia magnética.

En cuanto al tratamiento, en las roturas parciales no está claro si la cirugía arroja mejores resultados que el tratamiento conservador, las dos opciones deben ser valoradas. En la roturas totales la reparación quirúrgica suele ser lo más habitual, bien sea a través de cirugía abierta o mediante técnicas percutáneas.



Bibliografía

Achilles tendinopaty and tendon rupture. Disponible en UpToDate.




viernes, 23 de octubre de 2009

Información de calidad sobre la gripe AN1H1


Volviendo al tema de la gripe A, queremos dejaros el enlace al "Informe técnico en pediatría sobre la gripe pandémica A (H1N1)", el origen de su realización lo podéis leer en esta entrada del blog Pediatría Basada en Pruebas. Además de riguroso, tiene el plus de ser actualizado regularmente según se van produciendo cambios o apareciendo novedades. Creemos, que aunque está específicamente orientado a la pediatría, su utilidad transciende, con mucho, de ese ámbito.
Documentos como este nos hacen agradecer las nuevas tecnologías, que nos permiten elaborarlos y ponerlos al alcance de todo aquel que esté interasado de una manera que, no hace tanto tiempo, hubiese sido impensable. Gracias, pues, a sus autores por su trabajo y a la Web 2.0.

martes, 20 de octubre de 2009

Metabuscador en castellano: Excelencia Clínica


Excelencia Clínica es un recurso que nos permite realizar a la vez una búsqueda en muchas de las bases de datos que existen en castellano. Por citar algunas: La Libreria Cochrane Plus, GuíaSalud, guías clínicas de Fisterra, etc. El listado de todas sus fuentes así como un manual de uso lo encontrareis en la propia página.
Es muy fácil de utilizar y, además, te permite también una traducción del termino del castellano al ingles y una búsqueda en Trip Database con sólo clicar en la pestaña donde pone inglés.
Si os parece que un video exlicativo os ayudaría a utilizarlo, nos lo decís.

viernes, 16 de octubre de 2009

Sábados 24h. ¿sí, no, en qué condiciones?

Hace tiempo que teníamos pensado hacer esto, pero por pereza lo íbamos dejando. Finalmente nos hemos decidido y hemos elaborado una pequeña encuesta para ver si podemos saber cómo vemos este asunto los trabajadores del PAC. A algunos os habrá llegado por correo electrónico. La idea es conseguir que la conteste el mayor número de gente posible. Si alguno estáis interesado, y no os ha llegado, preguntad a vuestros compañeros si la tiene o nos podéis pedir que os la enviemos. Nos encontraréis a través del correo electrónico de Osakidetza.

martes, 13 de octubre de 2009

Pronación dolorosa

No sé vosotros, pero yo siempre había intentado reducir, con mayor o menor fortuna, las pronaciones dolorosas mediante la maniobra de supinación y flexión del codo, que es la que conocía...Bueno, pues buscando un vídeo para hacer una entrada sobre este tema encontré dos: uno que reproduce este método y otro que reduce la subluxación mediante una maniobra de pronación del antebrazo. De modo que miré en UpToDate, y en el capítulo titulado Radial head subluxation (nursemaid´s elwob), encontré explicadas ambas posibilidades de tratamiento. Las dos son sencillas y eficaces, pero los autores del trabajo abogan por intentar la maniobra de pronación porque parece resolver el problema en el primer intento con más frecuencia y porque, además, parece ser menos dolorosa.
Estamos de suerte: acaba de publicarse una revisión Cochrane justamente sobre este asunto que arroja las mismas conclusiones, aclarando que las pruebas no son de buena calidad y que sería necesaria la realización de un ensayo clínico aleatorizado para confirmarlo, y de la que os facilitamos el resumen.

Así que os ponemos el vídeo de la maniobra de pronación. Una cosilla más: os recordamos que una vez resuelta, no precisa control radiológico ni tratamientos adicionales.

>

martes, 6 de octubre de 2009

Retirada de un anillo atascado

De vez en cuando algun "problemilla mecánico" complica nuestra tarea, tal es el caso del obstinado anillo que comprime un dedo y que no conseguimos extraer a pesar de utilizar agua y jabón, lubricante o de tirar de él con brío. Al final, tenemos que recurrir a cortar el anillo ante el disgusto de la víctima. La revista AMF recoge un artículo en el que nos muestra la forma de retirar un anillo utilizando un hilo de seda. En líneas generales, se trata de pasar un hilo por debajo del anillo en sentido proximal y luego enrollarlo apretadamente en sentido distal desde el borde distal de anillo hasta el nudillo. Posteriormente, tiramos del hilo que habíamos pasado proximalmente hacia la punta del dedo mientras empujamos con la otra mano al anillo en el mismo sentido, el hilo al irse desenrollando facilitará su salida. Este método no se debe utilizar en el caso de que existan heridas importantes o amputaciones de dedo. Si no os queda claro, este enlace os será de ayuda. También os ponemos un vídeo; en este caso el anillo está encajado en un dedo del pie.

martes, 29 de septiembre de 2009

Otitis media aguda ¿o no?


¿Cuantas veces os habéis sentido estúpidos al realizar un exploración porque al finalizarla no sabíais si lo que habíais visto u obtenido os aportaba algo para el diagnóstico? Nosotras, muchas veces. En ocasiones, ni siquiera sabemos muy bien qué hemos visto y mucho menos cómo describirlo. Y ¿cuantas veces habéis descubierto (cuando hay confianza), con alegría y alivio, que a algunos de vuestros compañeros les pasaba lo mismo. Bastantes, también ¿no?
Bueno, pues si sois de los que os reconocéis en las situaciones descritas, os gustará  este editorial de Evidencias en Pediatría en el que se cuestiona "la ciencia" del diagnóstico de la otitis media aguda (¡ah! ¿qué era una de vuestras bestias pardas? también una de las mías).
Así que, ¡a disfrutar!

lunes, 28 de septiembre de 2009

Siguiendo con la "nueva gripe"...


Un nuevo llamamiento a la calma y la razón. Se trata de un consenso propuesto por la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) y suscrito por varias sociedades científicas y profesionales que constan al final del documento.
Lo podéis leer en el blog Gripe A, ante todo mucha calma.

sábado, 26 de septiembre de 2009

Trabajar en equipo


Tal vez, con la amenaza de la gripe A en ciernes, sea éste un buen momento para reflexionar sobre el papel que cumple el PAC dentro de la Atención Primaria, para plantearnos nuestra organización, nuestra actividad y aquellos cambios que podrían contribuir a mejorarla.

A nuestro entender, la mayor parte de la actividad que desarrollamos consiste en atender patología aguda no grave o reagudizaciones de procesos crónicos; los casos urgentes o verdaderas emergencias no representan el grueso de nuestro trabajo, al igual que sucede en la atención primaria "diurna". Así pues, formamos parte de esta atención primaria y somos un eslabón entre los centros de salud y la atención urgente hospitalaria.

Sin embargo, en ocasiones, tenemos la sensación de no ser "hijos de nadie"; nuestro horario peculiar, la escasa relación con nuestros compañeros de día, muchas veces el desconocimiento sobre las características de nuestro propio centro (disponibilidad de consulta con especialistas, horarios, etc) y la propia historia de los PAC dentro de las organizaciones sanitarias, son ingredientes que contribuyen a esta situación de aislamiento que no es buena para nadie: ni para nosotros, ni para los pacientes.

Son muchas las veces en que nuestra actividad es un reflejo de las agendas de nuestros compañeros: si las agendas están llenas, el PAC atiende también más pacientes. No es ni más ni menos que lo que cabe esperar. Pero de lo que no estamos tan seguras es de que la labor del PAC contribuya de una manera eficaz a organizar esta demanda, por lo menos no en la medida de sus posibilidades.

Y es que si bien, afortunadamente, los tiempos están cambiando y ya, creémos,  que es una anécdota aquello de "atender las anginas de turno y dar al paciente en mano las boticas necesarias hasta que le atienda al día siguiente su médico de cabecera", todavía podemos ir más allá y gestionar nuestra consulta para que sea más resolutiva e intentar evitar que los pacientes, en algunos casos, circulen por el sistema para resolver su problema: podemos pedir una radiografía si lo creemos necesario, podemos pedir un análisis o un cultivo, podemos citarlo con su cabecera o con su pediatra para una revisión, podemos "disuadirlo" de que acuda con premura justo al día siguiente si no es necesario, podemos reforzar la información y la prescripción realizada por su médico que tal vez le ha atendido hace tan solo unas horas, podemos extender un parte de incapacidad temporal y citar al paciente para revisión de su baja...Con estas y otras cosillas, que suman poco esfuerzo a la consulta, a lo mejor, contribuímos a aligerar siquiera un poco las, con frecuencia, saturadas agendas, de lo cual, sin duda, los pacientes, y también el PAC, se verán beneficiados.

Pensamos que sería necesario modificar algunas actitudes, también pensamos que es imprescindible que cuenten con nosotros a la hora de establecer protocolos, planes de contingencia (sean o no para la gripe A...); es necesario que estemos al día sobre las novedades organizativas o de otra índole de nuestro centro de salud o  de la especializada o de nuestro hospital de referencia; es deseable que nuestra participación en las actividades del centro aumente, que conozcamos a nuestros compañeros y que nos conozcan, que nos sintamos parte de un equipo...

Y todo ésto es necesario porque estamos jugando la misma partida y tenemos, necesariamente, que hacerlo con la misma baraja. Será bueno para todos.


Para conseguirlo, el esfuerzo y el convencimiento debe ser compartido.

Vosotros ¿qué opináis?

miércoles, 23 de septiembre de 2009

Fisterra y el PAC

El portal de Fisterra es conocido por la mayoría de nosotros. Dispone de un área de acceso gratuito y otra, Fisterrae, que es de pago y a la que tenemos acceso porque Osakidetza realizó la suscripción.
Hemos pensado que estaría bien hacer una especie de "paseo virtual" por aquellas herramientas que están alojadas en este recurso y para ello hemos preparado este video.
Esperamos que os sea útil y agradeceríamos que si, os parece interesante este sistema, nos sugiráis otros recursos sobre los que os gustaría que preparáramos algo parecido.

video

martes, 15 de septiembre de 2009

Lavado de manos

Si algo tendrá de bueno la alarma generada alrededor de la gripe AH1N1, probablemente sea el hecho de que todos, también los sanitarios, nos vamos a hacer mucho más conscientes de la importancia del correcto lavado de manos para evitar la transmisión de enfermedades. Os dejamos este video en el que se explica cómo hacerlo y, además, hace un poco de historia.

martes, 8 de septiembre de 2009

Mejorar nuestra escritura científica

Escribir "bien", desde una carta hasta un artículo científico, puede resultar una tarea complicada. Intentar que el texto, además de interesante, sea claro, preciso, correcto en su expresión gramatical y de agradable lectura genera en ocasiones muchas dudas que van desde la elección del vocabulario, pasando por la ortografía, la acentuación o la sintaxis, hasta la correcta citación de las referencias bibliográficas.
Para allanaros el camino os ofrecemos una serie de trabajos disponibles en la red:
Herramientas para la Escritura Científica.
Buen uso del idioma en las publicaciones científicas y los informes clínicos.
Problemas del lenguaje médico actual.(I)Extranjerismos y falsos amigos.
Problemas del lenguaje médico actual.(II)Abreviaciones y epónimos.
Problemas del lenguaje médico actual.(III)Gramática y estilo.
Nuevo listado de palabras de traducción engañosa en el inglés médico.

Si os gusta leer y os interesa este tema, os sugerimos la lectura de "El dardo en la palabra", de Fernando Lázaro Carreter que además de instructiva despierta con frecuencia la sonrisa.

sábado, 5 de septiembre de 2009

Todos a una

Un grupo de bloggeros se han unido para dar un mensaje común (buena falta nos hace) sobre la gripe A. Para ello, han redactado un comunicado inicial y lo han colgado en un nuevo blog. Haced click encima de la imagen para llegar hasta él. Ponemos también el enlace en "Blogs de interés" ¡Bravo por ellos!

viernes, 4 de septiembre de 2009

Las aportaciones de Juan Gérvas al debate sobre la gripe

Con permiso de Juan Gérvas, Médico rural en Madrid y coordinador del equipo CESCA, al que algunos conoceréis por sus múltiples publicaciones, os traemos 4 aportaciones suyas al debate generado alrededor de la gripe AH1N1 y su gestión. Una de ellas fué publicada en una de las secciones del BMJ del 22 de agosto. Otra, es un llamamiento a la tranquilidad que encontrareis en la página web del equipo CESCA. En Acta Sanitaría escribía sobre las enfermedades imaginarias. Todas ellas muy interesantes. Nosotras queríamos destacar especialmente la carta dirigida a la Ministra de Sanidad porque nos parece que resume todo aquello que muchos de nosotros pensamos. Se puede decir más alto pero no mas claro.

martes, 1 de septiembre de 2009

Heridas por mordedura

El tratamiento de las heridas producidas por mordeduras de mamíferos, fundamentalmente por perros, suscita dudas que procuraremos esclarecer mediante esta entrada.

La incidencia de las mordeduras caninas varía mucho según los diferentes estudios, se estima que es mucho más alta que le declarada. Las muertes ocasionadas por estas lesiones no son, afortunadamente, frecuentes pero suponen un impacto social importante por afectar principalmente a los niños.Son ellos también, los niños, las víctimas más numerosas presentando lesiones en la cabeza, el cuello y la cara con mayor frecuencia. En los adultos, las regiones anatómicas más afectadas son la extremidades superiores e inferiores.

Examen y limpieza de la herida

Se debe examinar cuidadosamente la herida con el fin de descartar la existencia de lesiones en estructuras profundas o de cuerpos extraños. La herida se debe limpiar utilizando irrigaciones de suero salino fisiológico. El uso de desinfectantes (clorhexidina, povidona iodada) debe reservarse para los bordes de la herida.El cepillado de las lesiones (previa anestesia local) es especialmente útil si han transcurrido más de 4 horas desde el accidente para evitar la infección.Si es preciso, se procederá al desbridamiento de los tejidos necróticos.

Sutura

Clásicamente las heridas por mordedura no se suturaban por el temor a que se infectaran. Sin embargo, las localizadas en cabeza y cara suponen un problema estético importante y además presentan un bajo riesgo de infección por lo que pueden suturarse si son atendidas en las primeras 24 horas y no presentan signos de infección.

Por el contrario, las localizadas en manos y pies presentan un índice alto de complicaciones por afectación de estructuras profundas y por infecciones y no deben ser suturadas.

La mayor parte de las heridas en otras localizaciones, poco profundas y sin signos de infección podrían ser suturadas en las primeras 12 horas. Si existen dudas, se puede plantear vigilancia con cierre diferido mediante sutura diferida o cierre por segunda intención.

Las heridas ocasionadas por gatos o por mordedura de humanos no deben ser suturadas.

Tampoco se deben suturar en aquellos pacientes con inmunosupresión, diabetes, en aquellos con estasis venoso o asplénicos.

Antibioterapia profiláctica

Los antibióticos administrados de forma profiláctica, disminuyen la infección en las heridas por mordedura de perro en las manos y en las mordeduras humanas. No han demostrado su eficacia en el resto de los casos.

Se aconseja tratamiento antibiótico en heridas profundas en manos y pies, así como en las que presentan signos de infección, heridas de aspecto sucio y en pacientes con inmunodepresión.

Tanto en la profilaxis como en el tratamiento de la infección, se puede administrar amoxicilina clavulánico. Otras opciones son levofloxacino, clindamicina o eritromicina más metronidazol.

Profilaxis antitetánica

Se procederá igual que en las heridas de otra naturaleza (ver la actualización sobre este tema publicada por el Ministerio de Sanidad).

Rabia

En el País Vasco no ha habido casos de rabia desde hace varias décadas, según hemos podido leer en el Boletín Epidemiológico de la Comunidad Autónoma del País Vasco en el que hacen referencia a este asunto. No obstante, dada la gravedad de este proceso es necesario dar parte a la autoridad competente (ayuntamiento) cuando se tiene constancia de una agresión a fin de que el animal permanezca bajo vigilancia veterinaria durante catorce días y actuar en consecuencia.

Bibliografía
No coser en caso de mordedura. AMF 2007.
Profilaxis antibiótica para las mordeduras de mamíferos. La Biblioteca Cochrane Plus 2008.
Infecciones por mordeduras y heridas punzantes. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008.
Aspectos epidemiológicos de las mordeduras caninas. Gaceta Sanitaria 2005.
Prevention and Treatment of Dog Bites. American Family Physician 2001.
Initial management of animal and human bites. Disponible en UpToDate.
Vigilancia de perros agresores. Boletín Epidemiológico de la Comunidad Autónoma del País Vasco 2005.

miércoles, 26 de agosto de 2009

Entrevista con el Secretario General del Ministerio de Sanidad


Os dejamos una entrevista que le hicieron ayer al José Martinez Olmo en la SER. Creemos que es interesante escucharle y que pone el contrapunto a otras informaciones, no tan rigurosas, que aparecen todos los días en los medios de comunicación.

martes, 25 de agosto de 2009

Analgésicos en la cirrosis hepática

Supongo que, como a nosotras, muchas veces os ha surgido la duda sobre qué analgésico utilizar en los pacientes con cirrosis hepática que consultan por dolor osteomuscular.
Preevid (preguntas basadas en la evidencia) es un servicio del que disponen en el portal sanitario de la Región de Murcia, en el que sus profesionales pueden realizar preguntas para las que se localizan las mejores evidencias disponibles. Su banco de respuestas es de libre acceso.
Desde Murcia, pues, nos llega la respuesta a nuestra duda. Resumiendo, se puede decir que el paracetamol y el ibuprofeno son alternativas razonables para utilizar en estos pacientes. La respuesta completa la tenéis aquí.

jueves, 20 de agosto de 2009

La gripe AN1H1 en Osakidetza

Ayer Rafael Bengoa, Consejero de Sanidad, dio un rueda de prensa presentando el plan de actuación para hacer frente a la gripe. En ella se refirió al plan de 5 fases que tienen diseñado según el número de afectados/100000habitantes y mostró el material informativo para los pacientes.
Si hacéis click encima de la imagen, accederéis a la página web que la Consejería ha preparado.

martes, 18 de agosto de 2009

Una mirada distinta sobre la gripe AN1H1

Manejar las situaciones de incertidumbre siempre es difícil, y si además todos los focos están encima, mucho más. Algo así parece que está pasando con la gripe AN1H1. La verdad, y por tanto lo que habría que dejar claro, es que sabemos poco de ella (aunque cada vez más). No tendríamos que avergonzarnos de eso, es lo normal y sería honesto reconocerlo públicamente. Este hacer por hacer y publicar por publicar, aunque no se sepa muy bien qué ni para qué, es peligroso y está contribuyendo a crear en la población una situación de alarma que podemos palpar en nuestras consultas y confusión entre los sanitarios.
Muchos compañeros bloggeros comparten esta impresión. Como ejemplo, os proponemos la lectura de algunas opiniones en El Supositorio o en, muy recomendable por su información sobre la gripe AN1H1, Pediatria Basada en Pruebas.

Intentando"quitar hierrro" os dejamos dos videos (también una propuesta de Pediatria Basada en Pruebas) que creemos resultan muy clarificadores, además de entretenidos.



lunes, 17 de agosto de 2009

Campaña informativa del Ministerio de Sanidad sobre la gripe AN1H1

El 14 de agosto Trinidad Jiménez hizo pública dicha campaña.En la página del Ministerio podéis encontrar también más información.
Mañana más cosas sobre la gripe.

martes, 11 de agosto de 2009

Sobre úlceras venosas, arteriales y pie diabético


Hoy os traemos un documento elaborada por un grupo de enfermeras de Atención Primaria, compañeras de Osakidetza.
Las úlceras en las extremidades inferiores producen un importante sufrimiento al enfermo, muchos quebraderos de cabeza a los profesionales sanitarios, especialmente a enfermería y, además, en su manejo existe una gran variabilidad. Como ellas dicen, con este protocolo, elaborado con rigurosidad, han pretendido: establecer criterios de abordaje y tratamiento según las evidencias disponibles, consensuar las derivaciones al especialista y facilitar la comunicación entre los dos niveles.
Hemos extraído algunas recomendaciones que nos han parecido más útiles en los PAC, pero os recomendamos que le echéis un vistazo a todo el documento, que es de fácil lectura, porque seguro que encontraréis más cosas que os interesen.
  • No se encuentran diferencias en el proceso de cicatrización entre la limpieza con agua potable o con suero fisiológico
  • No se aconseja el uso generalizado de antisépticos por su acción citotóxica para los tejidos en formación
  • La terapia compresiva es el tratamiento más efectivo para la cicatrización de la úlcera venosa
  • La curación de la úlcera arterial va a depender de la solución del problema de base
  • La antibioterapia debe reservarse para evidencia de celulitis o infección activa. El uso de antibióticos sin certeza diagnóstica, es una práctica que debiera abolirse.
  • El Staphylococcus Aureus meticilin resistente puede provocar graves infecciones y es de difícil tratamiento. Por tanto, es importante evitar al máximo su transmisión y extremar las medidas de higiene en las salas de cura.
  • Los antibióticos por vía tópica están contraindicados
  • Actualmente está en discusión si la utilización de productos antimicrobianos con base de plata acelera la cicatrización

jueves, 6 de agosto de 2009

¿Cotilleos de verano o cuando el río suena...?



…y ¿qué cuentan? No es que podamos considerarnos “fuentes bien informadas” pero los rumores dicen que se nos avecinan algunos cambios tras la llegada del nuevo equipo a la Consejería.

Podría ser que aquellos centros de AP cuyos hospitales de referencia son comarcales pasaran a conformar juntos, hospital y centros de AP, una unidad con un equipo gestor común. No parece que esto pueda aplicarse también cuando el hospital de referencia sea un terciario ¿O sí? Esta posibilidad estaba esbozada en la presentación de sus objetivos para esta legislatura que el Consejero, Rafael Bengoa, realizó en la comparecencia en el Parlamento Vasco el 24 de junio.

En fin, como decimos, todo esto no son más que rumores que a nosotras nos sirven para pensar si estos, u otros cambios, supondrían alguna “novedad” para los PAC. Haciendo uso de un símil que ha utilizado el Consejero en alguna de sus publicaciones, aunque él lo hace en referencia a los enfermos crónicos, creemos que los PAC estamos “fuera del radar” de Osakidetza, que se conforma con que cubramos el horario que nos corresponde sin dar mucho la lata pero, también es cierto, sin exigir ni esperar mucho de nosotros. Nos gustaría que esto cambiara y que, aunque en la periferia, se comenzara a detectar nuestra presencia en el radar. También en los PAC las cosas pueden hacerse bien, mal o regular y durante demasiado tiempo las cosas han funcionado en estos servicios sólo por la inercia. Es necesario crear una cartera de servicios clara y unos indicadores por los que poder medir nuestra actividad. Quizás hacer esto no sea tan evidente como en AP, pero debiéramos al menos intentarlo. Estos cambios, sin duda, requerirían la implicación no sólo de los gestores, sino también de los trabajadores de los PAC.

Veremos qué nos trae el otoño, además de la gripe A.