¿Qué tal te apañas para interpertar radiografías óseas en niños...?

 He de confesar que yo no soy muy hábil...así que cuando pido una Rx ósea y si se trata, sobre todo de un niño aunque también soy bastante insegura con los adultos, me entra un poco de agobio y todas las dudas del mundo. Por eso me vino muy bien esta página , se llama NORMAL BONES, que me enseñó una de las residentes que me han acompañado este año en mis guardias y he pensado que igual os sirve de ayuda, ¡a ver si os gusta!

NORMAL BONES

Y aprovecho para agradecer a las residentes que terminan ahora su interés, su ayuda y su acompañamiento a lo largo de este tiempo, y cómo no: ¡mucha, mucha suerte!

Síncope y presíncope en pediatría

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Uno de los motivos de consulta que me resulta más inquietante (y engorroso) es el síncope o el presíncope...Si además el paciente es pediátrico, ¡uf!, aún más incómodo.
Os propongo que echéis un vistazo a este algoritmo de la AEPap que trata sobre este asunto; supongo que ya conoceréis esta página que recoge muchos motivos de consulta en pediatría y que son muy útiles.
Resumiendo:

• Importante hacer el diagnóstico diferencial con otros procesos (no siempre fácil...): migraña atípica, hipoglucemia, causas psicógenas, crisis comiciales...
• Es importante hacer una buena historia clínica, con especial atención a la existencia de signos y síntomas de alarma: ausencia de pródromos, presencia de dolor torácico o palpitaciones, existencia de cardiopatía estructural, síncope durante el ejercicio, nadando o al despertarse, antecedentes familiares de miocardiopatía y/o muerte súbita, antecedentes familiares de sordera (síndrome de Jervell y Lange Nielsen: variante de síndrome QT largo familiar)
• Los síncopes se clasifican en dos grandes grupos: neuromediados (reflejos) y cardiogénicos. 
• Dentro de los reflejos el más frecuente es el vasovagal que representan el 85% de todos los casos en la edad pediátrica. Dentro de este grupo se incluyen también: ortostáticos, los espasmos del sollozo y los situacionales (miccional, tusígenos, tras estiramiento del pelo, postejercicio)
• Los cardiogénicos, que son los que nos preocupan, pueden ser arritmogénicos o secundarios a patología estructural. ¡Atención a la historia clínica, a la exploración y al ECG!
• Nuestra actuación pasa por tranquilizar en los casos no graves y derivar a aquellos pequeños en los que sospechemos una causa cardiogénica.

Una vez más, creo que la importancia de una buena anamnesis (sobre todo) y una exploración física hecha con calma son nuestras herramientas más potentes. Calma...

Repaso a la lectura de ECG

 

Ya no tengo mucha esperanza, pero yo, de vez en cuando, vuelvo a mirar el asunto de los ejes, los bloqueos, los hemibloqueos...sin mucho exito la verdad.
Esta vez lo he hecho con unos vídeos que me han parecido bastante instructivos. Os recuerdo que se también se hizo una de las sesiones con este tema.
Eso sí, estoy segura de que en un rato ya volveré a tener todo liado en mi cabeza...¡Qué ya son muchos años!

Fractura de base de cráneo: fractura de peñasco

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Hace ya una temporada atendimos a una mujer joven tras haber sufrido una caída de bici y haberse golpeado en la cabeza, no llevaba casco.
Venía muy asustada porque sangraba de uno de sus oídos, no había tenido pérdida de conciencia y presentaba dolor en la zona del impacto.
A la exploración destacaba una otorragia abundante, todo el conducto auditivo estaba lleno de sangre,  y un hematoma en la región parietotemporal del mismo lado; los pares craneales eran normales, así como el resto de la exploración neurológica y general. Las constantes eran normales con buenas cifras tensionales, buena frecuencia cardíaca y respiratoria y saturación de O2 del 100%.
Sujetamos su cuello, canalizamos una vía con suero fisiológico, la abrigamos bien y hablamos con coordinación para proceder a su traslado. Ayudamos al soporte sanitarizado en el proceso de inmovilización correcta de la paciente previo a su traslado.
En el hospital se realizó TAC craneal que constató la existencia de una fractura longitudinal del peñasco sin otras lesiones añadidas y quedó ingresada a cargo de ORL hasta su alta en unos pocos días y posteriores controles por el mismo servicio con buena evolución clínica.

Buena ocasión para repasar las fracturas de la base del cráneo y, entre ellas, las del peñasco porque no es, afortunadamente, muy habitual que lleguen traumatismos de este tipo a un centro de  salud; encontré este trabajo que os resumo junto a algunos apuntes del capítulo de UpToDate Skull Fractures in adults.

Fracturas de la base del cráneo

•  Las fracturas de la base del cráneo interesan al menos a uno de estos huesos: placa cribiforme del etmoides, placa orbital del frontal, porción petrosa (peñasco) y escamosa del temporal, esfenoides y occipital. 
• Las fracturas de la base del cráneo se producen con mayor frecuencia a través del hueso temporal y tienen un alto riesgo de hematomas extraaxiales, sobre todo epidurales.
• Las fracturas de la base del cráneo pueden ocasionar una ruptura dural, dando lugar a la aparición de fístulas entre el espacio subaracnoideo y los senos paranasales o el oído medio (rinorrea u otorrea de LCR).
• Pueden ocasionar lesiones de pares craneales (III, IV, VI, VII y VIII).
• Signos clínicos que nos pueden hacer pensar en una fractura de base de cráneo son: equímosis retroauricular (signos de Battle), equímosis periorbital (ojos de mapache), estos dos signos aparecen a los 2-3 días tras la lesión; rinorrea u otorrea clara, hemotímpano u otorragia
• Lógicamente, la sospecha de una fractura de base de cráneo requiere una derivación pronta al hospital, previa estabilización e inmovilización del paciente.

Fracturas del peñasco

• Longitudinales: son las más frecuentes (85%), se asocian a traumatismos témporoparietales. El hemotímpano o la otorragia es frecuente por rotura del tímpano, así como la hipoacusia de conducción y con menos frecuencia la parálisis facial o las fístulas con licuorraquia.
• Transversales: asociadas a traumatismos occipitales. No hay desgarro del tímpano pero es frecuente el hemotímpano, afectan al oído interno ocasionando cofosis neurosensorial y vértigo por afectación del VIII par, así como parálisis facial en 50% y licuorrea.
• Mixtas: fracturas con múltiples trayectos y con signos clínicos de las dos anteriores.
• El diagnóstico se realiza mediante TAC craneal.
• El abordaje de estos pacientes requiere con frecuencia una actuación multidisciplinar.
• Complicaciones: hemorragia intracraneal, sordera, parálisis facial,  afectación del VIII par, fístulas de LCR, colesteatoma, compromiso del canal carotídeo.
• El pronóstico general viene mediatizado en primer lugar por la asociación o no a lesiones que comprometan la vida del paciente.
• En general, las fracturas de peñasco aisladas y sin complicaciones, presentan una buena evolución clínica.

Caso Clínico: Tiroiditis subaguda de Quervain

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En nuestro trabajo diario del PAC no es habitual que nos encontremos frente a patología tiroidea, se me ocurre la sospecha de un hipertiroidismo en pacientes que consultan por palpitaciones, o un hipotiroidismo en los casos de astenia inespecífica…pero que sin datos analíticos que los corroboren desde el PAC poco podemos hacer salvo orientarlos para su MAP.

El caso que os voy a relatar es de alguien de mi entorno, y me ha hecho pensar que sus síntomas sí podrían haber sido motivo de consulta en el PAC y que se trata de una entidad que yo no suelo tener presente como diagnóstico diferencial.

Caso clínico

En mi caso la paciente es una mujer de 51 años, sana y sin alteraciones tiroideas conocidas previas, que desde hacía semanas notaba dolor al tragar y una inflamación dolorosa al tacto en la región anterior del cuello con malestar general asociado, escalofríos, dolores articulares y fiebre (todo ello coincidiendo con la epidemia de la gripe) sin tos ni mocos

Ella es sanitaria, y por su trabajo en el medio hospitalario  y fácil  acceso a un especialista de endocrinología hizo un consulta , y tras valoración y exploración física y  analítica básica con hormonas tiroideas ( TSH casi indetectable y T3 y T4 elevadas)  y VSG alta, y ECOGRAFÍA que mostraba una inflamación difusa del tiroides sin imágenes nodulares fue diagnosticada de TIROIDITIS DE QUERVAIN y tratada primero con ibuprofeno 400mg/8h sin mejoría clínica, y posteriormente con prednisona 30mg/diarios + propanolol 20mg/día con mejoría progresiva tanto de la clínica como de la analítica con normalización de la VSG y disminución de la T3 y T4.

He mirado un poco sobre el tema, me he encontrado con un artículo de AMF (¿Dolor de garganta? No es siempre lo que parece) del pasado año 2017 incluido dentro de la sección de “casos clínicos” que lo resume perfectamente y una guía de Fisterra de 2014 sobre las tiroiditis; os resumo a continuación.

La tiroiditis de Quervain es una entidad subaguda, producida por una  inflamación glandular difusa y liberación de gran cantidad de hormonas y que se ha relacionado con diferentes virus ( parotiditis, coxsackie, gripe…), afecta más frecuentemente a mujeres ( 5:1) entre los 20-60 años, cursa con dolor intenso en la región anterior del cuello y con síntomas de hipertiroidismo al principio para pasar posteriormente a una fase de hipotiroidismo cuando se acaba la  reserva hormonal  que no suele necesitar tratamiento sustitutivo  y finalmente volver a un estado eutiroideo al cabo de unos meses.

El diagnóstico es básicamente clínico y analítico con valores de TSH muy bajos, T3 y T4 elevadas, así como la VSG y los anticuerpos TPO ( antitiroperoxidasa) negativos

El diagnóstico diferencial debe hacerse sobre todo con la TIROIDITIS AGUDA INFECCIOSA (entidad más rara que afecta a niños y jóvenes, cuya función tiroidea no se altera y que precisa tratamiento antibiótico para su resolución) y con el NÓDULO HIPERTIROIDEO HIPERFUNCIONANTE (en personas de edad avanzada con hiperfunción tiroidea, sin dolor y con ECO que muestra un nódulo).

El tratamiento contempla el uso de AAS, AINES y si no son suficientes corticoides orales (prednisona a dosis de 40-60 mg/día) durante varias semanas con pauta descendente posterior cuando ya ha desaparecido la sintomatología + propanolol 20mg/día para controlar los síntomas del hipertiroidismo.

La evolución normal es al eutiroidismo pasados los meses sin secuelas clínicas ni analíticas.

Espero que este pequeño repaso haya convertido al tiroides “ese desconocido” en algo más “cercano”…

 Autora: Cristina Ibeas Lana, médica PAC OSI Bidasoa. ¡Gracias, Cris!

Traumatismos costales y radiografía de tórax

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De forma periódica recibo desde hace años la revista AMF … y aunque no suelo leerla al completo (lo confieso), siempre echo un vistazo en el índice a los títulos de los artículos que trae y leo aquellos que me parecen interesantes. En la de diciembre vi en el apartado de “Siempre se ha hecho así” un artículo titulado: ¿ES NECESARIA UNA RADIOGRAFÍA ANTE UNA CONTUSIÓN TORÁCICA? (AMF 2017;13(11):653-654)

Y me pareció que podría ayudarme en la eterna duda de pedir o no pedir Rx ante una contusión costal, y como va de confesiones os diré que habitualmente no las pido porque el manejo con RX que confirme fractura costal o sin ella, es similar en los casos banales que son los que habitualmente vemos en el PAC.

Como señala la autora en el artículo, la mayoría de los traumatismos costales atendidos en AP son traumas menores y con poco riesgo de complicaciones graves; alrededor del 10% de los traumatismos costales tendrán asociados una fractura costal que suele comprometer a los arcos entre el 3º y el 9º.

Realizaron una búsqueda bibliográfica en PubMed y Cochrane Library y encontraron 17 artículos pero ninguno de ellos realizado en AP.

En cuanto a los resultados destacan que la radiografía de tórax es una prueba muy específica para detectar fracturas costales pero poco sensible ya que hasta el 50% de las mismas no se ve en el primer estudio radiológico. La fractura de los primeros arcos costales se puede  asociar a lesiones mediastínicas, vasculares y neurológicas, y las de los últimos arcos a lesiones abdominales.  Cuando se fracturan tres o más arcos costales puede aparecer un volet costal que necesita valoración y observación hospitalaria.

La inspección, la palpación y la auscultación son armas con las que contamos los médicos para detectar o sospechar una fractura costal, y para ayudar a determinar la probabilidad de que un paciente tenga una lesión grave se han establecido los llamados CRITEROS NEXUS PARA LOS TRAUMATISMOS COSTALES

• Edad ≥ 60 años

• Alteración del nivel de consciencia

• Caída desde una altura de 6 m o más, o accidente de tráfico a una velocidad de más    de 64 km/h

• Intoxicación

• Presencia de dolor torácico

• Sensibilidad a la palpación torácica

Con un grado de recomendación C se puede decir que si se cumple alguno de estos criterios estaría indicada la solicitud de una prueba de imagen (una Rx de tórax PA que no es superada en información por las proyecciones específicas de parrilla costal, y sin embargo estas últimas implican mayor radiación); y si ninguno de los criterios está presente es muy poco probable que haya una lesión torácica que precise una prueba de imagen, sin olvidar que los estudios que apoyan estos criterios se han hecho con pacientes atendidos en ámbito hospitalario.

A modo de conclusión destacan:

•  La mayoría de los traumas torácicos atendidos en AP son leves y no está justificada de forma sistemática la solicitud de una prueba de imagen 
•  Los síntomas y los hallazgos exploratorios marcan la necesidad de pedir estudios de imagen (grado de recomendación B) 
•  Las reglas de decisión clínica tienen un alto VPN pero no están validadas en AP (grado de recomendación C)
• Si solicitamos alguna prueba de imagen, ésta debe ser una radiografía de tórax en posición PA (grado de recomendación C) 

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa (Mila esker, Cris!)

             

¿Caballos o cebras...?

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Si oyes galopar, piensa en caballos y no en cebras. Pero, a veces, se cuela alguna. Os contamos un par de casos que nos han tocado hace una temporada, con ciertas similitudes: dos pacientes varones y jóvenes que consultan en fin de semana.

Caso 1

Un viernes de verano a última hora de la tarde atendí a un joven sin antecedentes de interés que consultaba por  un cuadro de dos semanas de evolución de diarrea sanguinolenta y con moco, con varias deposiciones dolorosas a día, tenesmo rectal y sensación de vaciamiento intestinal incompleto, sin naúseas ni vómitos y con apetito conservado; nada a destacar en le resto de la anamnesis por aparatos. 

No había consultado antes porque pensaba que podría ser una gastroenteritis y que pasaría sin necesidad de más; como el cuadro no mejoraba, a pesar de hacer una dieta astringente, acudió al PAC a por "una solución mágica e inmediata". 

A mí no me pareció una GEA "normal" y por la semiología y la edad del paciente pensé en el posible debut de una enfremedad inflamatoria intestinal (EII).

A la exploración: constantes mantenidas, abdomen blando y depresible, molestia de forma generalizada a la palpación con ruidos presentes y un tacto rectal doloroso con el dedil manchado de sangre roja.

Viernes tarde, agendas veraniegas saturadas: derivé al paciente al hospital para comprobar que el sangrado no tuviera repercusión seria y para que desde allí facilitaran una cita preferente con digestivo. Así se hizo. 

Atendido en digestivo: se rehistorió, se solicitó una nueva analítica y una colonoscopia. En esta se describe un recto con zonas de mucosa muy friables con úlceras y restos de sangrado, todo ello compatible con una EII (posible enfermedad de Crohn) versus ETS.  

Al explicarle las dos posibilidades diagnósticas y reinterrogarle, comenta que ha mantenido relaciones sexuales anales sin protección, niega úlcera genital en las semanas pasadas, pero sí comenta un rash cutáneo en los días previos a la consulta, con afectación de palmas y plantas que sugiere una sífilis secundaria por lo que  se hace una  IC a dermatología, se solicita serología de ETS ( negativa para el resto ) y con todos los datos se confirma la roseola sifilítica (manifestación de la sífilis 2ª) y la proctitis sifilítica responsable de la diarrea sanguinolenta.

Caso 2

De nuevo en fin de semana, acude un varón joven muy preocupado por presentar desde hacía unos 10 días un cuadro de fiebre que había remitido progresivamente persistiendo ahora febrícula, junto con odinofagia, malestar general y astenia. Al inicio del cuadro fue visto por su médico de cabecera quien ante la exploración normal y la negatividad de un test rápido de estreptococo indicó tratamiento sintomático con antitérmicos. En la última semana había acudido en dos ocasiones a la urgencia del hospital, la última justo la víspera de ser atendido en el PAC. En las dos ocasiones se realizaron hemograma y bioquímica básicas, además de Rx de tórax que resultaron normales. En la última visita a la urgencia, ante la existencia de exudado en amígdalas y adenopatías cervicales, inician tratamiento con amoxicilina.
Cuando acude al PAC se muestra muy preocupado y refiere un dolor muy llamativo al tragar que lo refleja no en la orofaringe, sino en la zona retroesternal, persiste febrícula y además presenta una erupción macular eritematosa de predominio en tronco, cuello y raiz de miembros, inespecífica,  desde esa mañana.
En la exploración no aprecio exudado amigdalar ni lesiones en mucosa oral ni en lengua; se palpan adenopatías cervicales y occipitales levemente sensibles al tacto, así como una molestia en ambos hipocondrios sin palpar hepatoesplenoemgalia.
Ante los hallazgos explico al paciente que podría tratarse de un cuadro de mononucleosis, apoyado además por la aparición de exantema tras la toma de amoxicilina,  pero le muestro mi extrañeza por disponer de un hemograma justo del día anterior sin alteraciones en la fórmula.
Con todo, suspendo amoxicilina, trato de tranquilizar al paciente y le doy cita con su médico (era un paciente de otra UAP y creí preferible que solicitara él lo que creyera conveniente), dejando bien relatada en la historia clínica los hallazgos, mis sopechas, dudas y explicaciones dadas al paciente.
Su médico, tras solicitar el permiso pertinente, pidió entre otras serologías para virus de Epstein Barr, CMV, toxoplama y VIH. Total: resultado positivo para VIH. Se trataba así pues de una primoinfección por VIH.
Si repasáis el cuadro clínico de la primoinfección por VIH (yo lo he hecho en UpToDate), veréis que la clínica es muy similar a la que relataba el paciente. El llamativo dolor que presentaba al tragar probablemente fuera en relación a la existencia de úlceras esofágicas que son frecuentes y muy dolorosas. El exantema también está presente en muchos casos.

En fin, en estos casos no eran caballos, eran cebras que haberlas, haylas y no podemos olvidarnos de ellas.

Autoras: Cristina Ibeas y Marilis González.

Caso clínico: Llanto inconsolable en niño de 10 meses, ¿qué será?

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En una de mis últimas guardias atendí a un pequeño de 10 meses al que traían sus padres por llanto inconsolable. La verdad es que el niño lloraba muchísimo y con un timbre que hizo que le pasara inmediatamente por delante de otros pacientes.
Se trataba de un niño sano, sin antecedentes de interés y que había comenzado con episodios de llanto, recortados, hacía un par de horas. En la anamnesis por aparatos no había nada destacable, salvo que el pequeño no quería comer y aunque aceptaba el pecho de la madre, solo se consolaba un ratito.
El aspecto del niño, a pesar de las lágrimas y del llanto, no era malo; estaba normocoloreado, bien perfundido, sin lesiones cutáneas y sin signos de irritación meníngea,  tenía unas décimas (37,7 axilar), la auscultación cardiopulmonar era normal, así como la exploración ORL (hubiera pagado por una buena otitis...). La exploración del abdomen, siempre difícil, en este caso  no era valorable por la enorme inquietud del pequeño y su llanto contínuo.
Mi decisión no podía ser otra: expliqué a los padres que era necesaria una valoración en el hospital porque la acitud del niño era preocupante a pesar de la brevedad del cuadro y el buen estado general. Le administré paracetamol sin mucha fe, la verdad,  y le coloqué una bolsa de recogida de orina para ver si se conseguía una  muestra de orina durante el trayecto al hospital.
Y allí la ecografía abdominal dió el diagnóstico: imagen compatible con invaginación intestinal. Se repitió la eco a la media hora y al parecer se había resuelto, apreciándose escaso líquido libre.
El pequeño quedó en observación. Y no sé más...

Invaginación intestinal en niños (Intussusception in children, en UpToDate)

• Es la causa más común de obstrucción intestinal en niños entre los 6 y 36 meses de edad.
• 75% de los casos es considerada idiopática, si bien algunas de ellas pueden estar en relación con procesos virales. El 25% restante son secundarias a causas subyacentes, la más frecuente es el divertículo de Meckel. 
• Cursa con episodios dolor abdominal de inicio súbito, intenso, intermitente, acompañado en ocasiones de vómitos (pueden ser bilisosos a medida que el cuadro progresa) y deposiciones con sangre (en jarabe de grosella). Es frecuente el llanto inconsolable que acompaña a los episodios. En ocasiones se puede palpar una masa abdominal en forma de salchicha.
• La clásica triada diagnóstica de dolor abdominal, masa palpable y heces sanguinolentas solo está presente en el 15% de los casos.
• La ultrasonografía es el método diagnóstico de elección: imagen en ojo de toro o resorte en espiral.
• En pacientes estables y sin signos de perforación, el tratamiento no quirúrgico mediante enemas hidrostáticos o neumáticos guiados por fluoroscopia es el de elección.
• En pacientes inestables o con signos de perforación, el tratamiento quirúrgico está indicado.
• La recurrencia en los pacientes tratados de forma no quirúrgica es de un 10%.

Y creo que ya sabemos lo más importante de este asunto...y de forma general, la recomendación de no olvidarnos de que: cuando algo te rechina...¡párate y dale un par de vueltas!

Electrocardiografía para enfermería, desde el blog Taupadak

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La verdad es que hacía tiempo que tenía ganas de presentaros Taupadak, un blog que inició su andadura en diciembre de 2016 de la mano de Amaia Ramos, compañera enfermera y con la que algunos de nosotros tuvimos la fortuna de trabajar durante un tiempo.
En Taupadak tratan temas relacionados con la emergencia y la urgencia, de modo que nos puede resultar muy útil e interesante.
Os dejo con esta entrada en la que facilitan un enlace a un libro de electrocardiografía para enfermería; le he echado un vistazo y creo que también a los médicos nos puede resultar de interés.
Ánimo a Amaia y a todos los compañeros/as de Emergencias que colaboran en Taupadak: ¡está muy bien!

Niños: tira de orina sí, tira de orina no...

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Recuerdo muy bien mi prevención a la realización de una tira de orina en niños "pochos" sin clara focalidad por la incertidumbre de manejo a luz de los resultados, especialmente si se trataba de un niño al que había que poner una bolsa por no tener aún control de esfinteres....
Minerva presenta la lectura crítica del estudio DUTY (Diagnosis of Urinary Tract infection in Young children) que se realizó para: proporcionar un algoritmo de decisión basado en los síntomas y signos clínicos que identificaría al niño en los cuales una muestra orina debe ser analizada.
Estas son las características del estudio: 

una cohorte de diagnóstico, prospectiva, multicéntrica, incluyendo 7163 niños menores de 5 años que presentan en la consulta por un reciente deterioro del estado general. Con base en un análisis exhaustivo y adecuado, los autores recomiendan recoger una muestra de orina "a medio camino" en niños mayores de 2 años si 3 de los siguientes 5 signos y síntomas están presentes: la historia de infección del tracto urinario, mictalgia, orina con mal olor, ausencia de tos severa, la impresión clínica de una enfermedad grave. En los niños menores de 2 años para los cuales es esencial el uso de un "pañal estéril", los datos del estudio no permiten a fallar a favor de un modelo algorítmico, con o sin tira reactiva de orina

No falta, sin embargo la clásica coletilla:

Se necesitan estudios adicionales, aleatorizados y controlados, para distinguir mejor los gérmenes uropatógenos de microbios contaminantes, evaluar el impacto del algoritmo de diagnóstico en los resultados del paciente, y calcular el costo/beneficio de la terapia antibiótica empírica frente guiada

En fin...creo que no ayuda mucho a salir de la incertidumbre, pero no deja de ser información de interés.

Vómitos en la infancia

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En la práctica diaria de nuestro trabajo asistencial en el PAC atendemos a población adulta y a un número nada desdeñable de niños. Si habitualmente nuestro trabajo se mueve en la incertidumbre y nos asaltan las dudas, todo esto cobra más importancia cuando el paciente en cuestión es un niño, y qué decir tiene que además la relación entre la edad del mismo y las dudas es inversamente proporcional: cuanto más pequeño es el paciente, el nivel de incertidumbre y las dudas son mayores, o ¿no? 

Hace unos días estaba de guardia con una R4 de familia y acudió a consulta una pareja con su bebé de 17 días que había vomitado en tres ocasiones ese día; no contaban cambios en la deposición, tampoco rechazo de las tomas de biberón ni fiebre ni cuadro catarral infeccioso en los días previos.

La recién nacida presentaba un TEP estable: buen color, sin lesiones exantemáticas en piel, atenta (todo lo que se puede esperar de una pequeña de apenas dos semanas de vida), y sin trabajo respiratorio; no tenía fiebre y la saturación de oxígeno también era normal. En la exploración no destacaba nada: una fontanela normotensa, una auscultación cardiopulmomonar sin ruidos sobreañadidos y un abdomen que a la palpación no impresionaba de doloroso.

Con estos datos, tan poco clarificadores, (que por otra parte nos dieron tranquilidad) y dada la corta edad de la paciente la derivamos al centro hospitalario de referencia. Allí, tras valoración y nueva toma de constantes, solicitaron una ecografía abdominal para descartar un cuadro de  estenosis hipertrófica de píloro (EHP) que fue normal y una tira reactiva de orina que también fue normal. Estando en urgencias hizo otro vómito y, aunque las pruebas no daban resultado alguno, decidieron ingreso para observación. A las horas comenzó con fiebre >38ºC por lo que, como podéis suponer, le realizaron todas las pruebas complementarias que os podáis imaginar: analítica con leucocitosis, PCR alta y procalcitonina también elevada, hemocultivos, urocultivo de micción obtenida por sondaje que fue positivo, punción lumbar, Rx de tórax. Ha estado ingresada por una infección urinaria con tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro, ha presentado una buena evolución y ahora, ya de alta, está pendiente de consulta con nefrología. 

El vómito se define como la expulsión violenta del contenido gástrico por la boca, debe diferenciarse de la regurgitación que es el paso de contenido gástrico hacia el esófago y la cavidad oral sin esfuerzo como ocurre en los casos de RGE (reflujo gastro esofágico). Es un síntoma muy frecuente en los niños y muchas veces forma parte de diferentes cuadros digestivos, infecciosos…Podríamos decir que en la práctica cualquier enfermedad puede cursar con vómitos.

La etiología es muy diversa y en los niños atendiendo a su edad el diagnóstico más probable es diferente; así en los recién nacidos y lactantes suelen deberse a malformaciones u obstrucciones digestivas ( atresias, EHP…), a infecciones digestivas , urinarias, a RGE, y en los niños más mayores a causas infecciosas (GEA) , trastornos neurológicos, hipertensión endocraneal…

En el caso que nos ocupa y sin más datos que apuntaran hacia un cuadro infeccioso cuando llegó a urgencias, por la corta edad de la recién nacida, pensaron en la posibilidad de una EHP, entidad que afecta sobre todo a recién nacidos en la 2ª-3ª semana de vida, más frecuente en niños que en niñas, cuya causa exacta se desconoce y que es debida a un estrechamiento en el píloro por engrosamiento del mismo que dificulta el paso del contenido gástrico al duodeno y que cursa con vómitos “en proyectil/escopetazo” tras las tomas y que si son mantenidos en el tiempo pueden ser responsables de cuadros de deshidratación y de retraso en la ganancia de peso.

Para su diagnóstico nos basaremos en una buena historia clínica y en la exploración física que habitualmente muestra a un bebé con buen estado general; en los casos de larga evolución podríamos encontrar signos de deshidratación con piel seca, escasas lágrimas con el llanto y/o pañales secos, en la palpación abdominal podríamos notar una masa en forma de aceituna “la oliva pilórica” debida a un píloro engrosado, pero el diagnóstico definitivo nos lo dará la ecografía abdominal, y el tratamiento es quirúrgico realizando una pilorotomía extramucosa de Ramstedt.

Mirando un poco diferentes fuentes de información (Fisterra, Anales de pediatría…) para esta entrada os remito a echar un vistazo a los protocolos de la página de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, están en abierto y abordan múltiples temas, en este caso el del “Manejo del niño vomitador”.

Esta entrada nos la ha facilitado Cris Ibeas, médica del PAC de la OSI Bidasoa: mila esker, Cris!