lunes, 23 de abril de 2012

Prescripción prudente en geriatría

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Os copiamos hoy un texto que nos ha proporcionado nuestro compañero Javier Alaba sobre la prescripción prudente en los pacientes geriátricos. Como dice el propio Javier, es de "su cosecha" y nos parece más que sensato todo lo que sugiere y, además nos encanta el título del correo con el que nos lo envío:

Prescripción prudente en geriatría (de mi cosecha, o sea de la cosecha del Dr Alaba) o sobre el arte de la medicina en pacientes vulnerables (más de los médicos que de las propias enfermedades)

Como reglas generales para una valoración estructurada de los medicamentos en pacientes geriátricos, que garanticen una adecuada calidad asistencial:
- Revisar pauta tratamiento como mínimo anualmente y ante cambios transitorios funcionales o cognitivos, disponiendo de un listado actualizado de medicación, al prescribirse un nuevo fármaco valorar si se puede retirar otro, registrando la indicación.
- Contemplar toda la medicación que toma realmente, botiquín casero, fitoterapia (brown bag).
- Implementar medidas no fármacológicas.
- Plan terapéutico en relación a objetivos asistenciales, utilización de medicamentos apropiados, valorar tiempos hasta aparición de efectividad, evitar nihilismo terapéutico.
- Simplificar pauta terapéutica, disminuyendo número de dosis, adaptaciones de la misma a la deprivación sensorial (visual y auditiva), funcional (cambios articulares pueden dificultar la apertura de blister), cultural, cognitiva y red social.
- Considerar cambios envejecimiento disminuyendo la dosis, titulación más lenta (Start low and go slow), iniciar tratamientos de forma individual, no introduciendo varios fármacos a la vez. Buscar la mínima dosis eficaz. Ajustarlo a la función renal.
- Retirar fármacos innecesarios, ¿continua la necesidad de los medicamentos prescritos?
- Considerar posibles síntomas a síndrome de abstinencia, titulación rápida o dosis altas, posible reacción adversa a medicamentos, a pesar de llevar tiempo con el mismo, disponer del historial medicamentoso con las fechas, dosis, duración.
- Revisar efectos secundarios medicamentosos más frecuentes periódicamente.
- Seleccionar un número determinado de medicamentos, conociendo los efectos secundarios, posibles interacciones relevantes, de las patologías más prevalentes.
- Evitar duplicidades y seleccionar aquellos medicamentos más seguros y eficientes. Prevención de la polifarmacia, previo a la introducción de un nuevo medicamento alcanzar dosis máximas geriátricas del prescrito previamente, seleccionar medicamentos con varios efectos antes que ir sumando medicamentos (ejemplo: antidepresivo sedante, evita asociación de un hipnótico, betabloqueante para HTA e ICC). Seleccionar medicamentos que esta demostrada su efectividad en mejoras de calidad de vida o necesidades no tratadas (START).
- Monitorizar periódicamente la seguridad y especialmente la efectividad con medidas objetivas y validadas. Establecer la duración adecuada de cada medicamento. Evitando aquellos medicamentos inapropiados en el anciano (Beers, STOPP) y especial cuidado en aquellos con márgenes terapéuticos estrechos (digoxina, acenocumarol, metotrexato).
- Plantearse necesidad de continuidad terapéutica de diuréticos, laxantes, inhibidores bomba protones, colinesterasicos/ memantina, hipotensores, miorelajantes, psicofármacos, analgésicos. Desprescripción o discontinuidad gradual de tratamiento, de forma similar al iniciar la titulación, especialmente con beta bloqueantes, opioides, benzodiacepinas, antidepresivos, anticomiciales, en caso de ineficacia, realizando seguimiento adecuado de las modificaciones realizadas.
- Disponer de alertas informáticas para detectar las interacciones medicamentosas más relevantes fármaco- fármaco, fármaco- enfermedad, fármaco- alimentos, contraindicaciones relevantes, presencia de alergias, automatismos de acciones para monitorizar ciertos fármacos, como ayudas en la prescripción.
- Establecer una comunicación entre atención primaria y especializada, para valorar de forma integral las necesidades y prioridades terapéuticas, conociendo de forma inmediata la medicación prescrita global en ambos niveles. Así como en las transiciones del hospital a la comunidad o entre diferentes recursos asistenciales.
- Informar e implicar al paciente y al cuidador principal verbal y por escrito sobre las indicaciones, efectos secundarios más frecuentes, duración y efectos de la medicación, para compartir los objetivos de cuidado. Evitar comentarios sobre futilidad terapéutica a los pacientes, coordinar los cuidados no interferirse entre niveles asistenciales. Reevaluación periódica de la adherencia al tratamiento, sirviendo para ello la utilización de pastilleros, calendarios, ayudas electrónicas, así como la adaptación de las formas farmacéuticas a la capacidad de deglución del anciano, conociendo las preferencias y hábitos del paciente. Valorar la capacidad y manejo de diferentes medicamentos (colirios, uso de cámara espaciadora con sistemas de inhalación).
- Por parte de enfermería aprovechar la educación sanitaria de las diferentes patologías crónicas, para recordar necesidades de tratamiento, grado de comprensión, actualización permanente y revisar toma de otras medicaciones, conocer todos los prescriptores presentes; instruir en nombres, apariencias, posibles efectos secundarios, cuando consultar; organización adecuada para evitar exposición a la luz de los medicamentos, cuando deben estar refrigerados, localización en ambientes seguros.
- Detección precoz de posibles errores de medicación, en la prescripción, dispensación, manipulación, para garantizar la máxima seguridad farmacológica.
- Coordinación con farmacéuticos comunitarios o clínicos, para disminuir los posibles errores de medicación, facilitar isoapariencias, siendo más seguro el contacto con una farmacia de forma regular.
¡Gracias, Javier!
Nota de Idoia: yo creo que da para plastificarlo en una chuleta y llevarlo en el bolsillo y si lo pensáis bien en el PAC se puede aplicar más de lo que parece a simple vista.

viernes, 20 de abril de 2012

Como en un coro

Desde hace una temporada larga participo en un coro. Digo participo porque cantar es otra cosa…A mí me encanta cantar, pero de momento me conformo con intentar seguir la partitura y tratar de poner la voz donde ella dicta; todo se andará. Mi coro es uno de los varios que hay en una población cercana a mi domicilio; ensayamos un par de días a la semana por la tarde y, aunque a veces sobre todo en invierno, me da un poco de pereza abandonar mi casa calentita y desplazarme hasta allí, el esfuerzo me compensa con creces. Me desplazo en autobús, aunque los días ya van alargando, todavía cuando regreso a casa es de noche. A esa hora son escasas las personas que cogen el autobús a la vez que yo, casi siempre somos los mismos. Últimamente suelo hacer el corto trayecto en compañía de una mujer que, calculo, tendrá más o menos mi edad. Su rostro a fuerza de coincidir en la parada ya me era familiar y hace unas semanas se quedó sin saldo en su tarjeta de transporte y como la vi apurada pagué yo el importe de los dos billetes. Se mostró agradecida y nos sentamos juntas. Y claro, empezamos a hablar. Bueno, ella más que yo, seguro que es que tiene más cosas que contar. Además a mí, que soy muy curiosa, me gusta muchísimo escuchar…Es de Nicaragua, lleva ya siete años viviendo aquí y está contenta. Vive en San Sebastián, muy cerca de donde yo vivo y trabaja en una casa desde hace algo más de un año. Todas las noches regresa a su casa después del trabajo en el mismo autobús que compartimos un par de días a la semana. Es una mujer pequeña, rechoncha y coqueta. Siempre va bien peinada, su ropa es humilde y con frecuencia rodea su cuello con un pañuelo de colores, le sienta bien a su piel morena. Los labios carnosos bien pintados; las uñas pulcras, pintadas de un tono suave y un par de anillos sencillos adornan sus manos que acompañan con suavidad a las palabras. Habla mucho, despaciosamente y con ese tono dulce propio de su tierra; a veces dudo sobre si ha terminado o no la frase que le ocupa, de modo que espero un poco antes de contestarle…Siento mi propia voz increíblemente grave frente a la suya, tan melodiosa, y mis movimientos son también muy bruscos si los comparo con esa forma sinuosa que tiene ella de moverse. Es de risa fácil, cantarina; me gusta oírle reír, aunque a veces no entiendo bien los motivos por los que lo hace…Pero consigue contagiarme y nos reímos al unísono, casi como en un coro bien timbrado. Tiene tres hijas; una se quedó en Nicaragua y las otras dos viven con ella aquí. La pequeña estudia un grado y la mayor está casada y tiene una niña de seis años. Le brillan los ojos cuando habla de su nieta; dice que es muy bonita y muy lista, va al cole y ya sabe mucho euskera, la profesora les dice que va muy bien, ”que vale para estudiar” señala la abuela orgullosa, frunciendo los carnosos labios y asintiendo con la cabeza repetidamente. ¡Claro!, le digo y pienso que todas las abuelas son iguales, las nacidas en Nicaragua y las nacidas aquí, por lo menos, creo que son idénticas.
A mí me complace escucharle mientras habla, me da lo mismo que me cuente cosas de su país que añora pero al que no tiene pensado volver, como de su vida de aquí; me gusta esa forma peculiar que tiene de elegir algunos términos castellanos poco habituales en estas latitudes; me gusta su charla amable, oírle hablar sobre su día a día que es, a fin de cuentas, parecido al mío pero que en su boca se viste de colores bien distintos. El trayecto dura poco y aún recorremos unas calles juntas caminando hasta la esquina en que nos separamos. Nos decimos adiós y creo que las dos nos alegramos cuando al cabo de unos días nos encontramos de nuevo en la parada, ella con su pañuelo de colores y yo con mi carpeta sembrada de música; ella con su andar cadencioso y yo con mi paso desgarbado; ella con su vida y yo con la mía, ella con su aguda voz y yo con la mía de contralto desafinada... Y es un placer tratar de armonizar las voces, como en un coro.

Así suena mi coro:

martes, 17 de abril de 2012

Tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas


La imagen es de aquí
Otra vez el INFAC nos regala un buen trabajo. Ahora le toca el turno al tratamiento de las infecciones respiratorias: faringoamigdalitis, otitis, sinusitis, bronquitis aguda en paciente sano y reagudizaciones en la EPOC. Estas son algunas de las ideas que se pueden extraer tras su lectura:
  • Considerar la posibilidad de hacer uso de antibiótico diferido en este tipo de procesos
  • Amoxicilina es el antibiótico de elección en la mayoría de estos procesos: ¡atención a las dosis, posología y días de tratamiento!
  • No utilizar amoxicilina/clavulánico en las faringoamigdalitis
  • No tratar la bronquitis aguda con antibióticos en pacientes sanos, sin comorbilidad añadida
  • En las reagudizaciones de EPOC moderadas (o leves que consideremos necesarias), el antibiótico de inicio es amoxicilina/clavulánico
  • En las reagudizaciones de EPOC graves con factores de riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa, el antibiótico de elección son las quinolonas
...Y más cosas interesantes que merece la pena leer: el cuadro/resumen final está genial.

viernes, 13 de abril de 2012

Psiquiatrización de la infancia

Seguro que ya habéis notado que las autoras de este blog estamos preocupadas con lo que nos parece es una forma de fucionar de nuestro sistema sanitario (y los de nuestro entorno) que conduce a la medicalización de la vida, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento en no pocas ocasiones. Por eso, nos ha "gustado" este video que habla de las etiquetas psiquiátricas en la infancia...y aunque las cosas no son blancas ni negras, parte de razón sí que tiene.



Si os apetecee leer más sobre esto, este artículo, Ya es primavera en salud mental.Sobre la demanda en tiempos de mercado, de Alberto Ortiz Lobo e Iván de la Mata Ruiz es muy ilustrativo

martes, 10 de abril de 2012

El Inzitan®...



Inzitan®: cianocobalamina 0,25mg, dexametasona 4mg, clorhidrato de tiamina 50mg, clorhidrato de lidocaina 60m.

Eso que veis son las nalgas de una mujer a la que habían inyectado Inzitan® para tratar una lumbalgia.
La guía NICE no considera ninguno de sus componentes dentro del repaso que hace del tratamiento farmacológico. Tampoco UpToDate. La guía de Osakidetza sobre el tema dice lo siguiente sobre los corticoides:


Y esto sobre la vitamina B:

¿Alguien conoce alguna publicación medianamente seria que diga que su uso mejore el proceso? Si es así, que nos lo cuente. Si no es así, y visto que efectos secundarios los tiene, ¿por qué seguimos usándolo?

¡Ah, otra cosa! La vía intramuscular debe ser usada excepcionalmente. Lo comentamos en otra ocasión en este blog y nos lo recuerdan también en Mediblog de Familia.

martes, 3 de abril de 2012

Si es brusca la cefalea...

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Pues eso: hemorragia subaracnoidea. Y en este caso, se cumplió.


La historia: se trataba de una mujer de 40 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió al PAC por cefalea de dos horas de evolución. Según relataba se había iniciado de forma brusca mientras estaba en el parque al cuidado de sus hijos y desde el principio fue muy intensa. Al inicio notó como una sensación de "chasquido" dentro de la cabeza (reproduzco sus propias palabras), junto con alteraciones de la visión ("veía como motas negras"), seguido de cefalea nucal y posteriormente frontal. Había vomitado y a su llegada continuaba nauseosa. La paciente nos dijo que solía tener cefaleas ocasionales, de localización frontal que habitualmente cedían con la toma de analgésicos de uso común; nunca había tenido un dolor de este tipo.
La exploración: a su llegada se encontraba afectada por el dolor, nauseosa, con tendencia a permanecer con los ojos cerrados. Discreta palidez en piel, bien perfundida. Consciente y orientada, pupilas y pares craneales normales, sin focalidad neurológica. Signos meníngeos negativos. La auscultación cardiopulmonar y el abdomen eran normales. Tª 36,4, PA 135/78, FC 85pm.
La sospecha: ¿hemorragia subaracnoidea?
La TAC craneal: se objetiva pequeña hemorragia subaracnoidea en surcos interhemisféricos frontales y pequeño componente en cisternas basales. No hidrocefalia. En el estudio angiotac llama la atención la presencia de un aneurisma en arteria cerebral anterior distal derecha con unos diámetros de 4,5 x 4 mm.

¡A veces, "acertamos"!

Aprovecho para recordaros los signos de alarma ante una cefalea:
  • Cefalea aguda, severa, de inicio brusco cuya intensidad aumenta en escasos segundos o minutos
  • Cefalea de gran intensidad nunca padecida con anterioridad, según el paciente
  • Cefalea asociada a fiebre no imputable a ningún otro proceso
  • Cefalea asociada a focalidad neurológica, alteraciones visuales o aura prolongada o atípica
  • Cefalea de inicio súbito coincidente con ejercicio físico, tos o maniobras de Valsalva
  • Cefalea asociada a alteraciones de conciencia
  • Cefalea de inicio en menores de 5 años o mayores de 50 años
  • Cefalea crónica con cambios en su intensidad o forma de presentación
  • Cefalea asociada a signos de hipertensión endocraneal
  • Cefalea que interrumpe el sueño
  • Cefalea aguda localizada en zona occipital y cervical que irradia posteriormente a hombros
  • Cefalea en paciente con neoplasia o inmunodeprimido (VIH)
  • Cefalea en paciente con historia de consumo de sustancias tóxicas (cocaína, metanfetamina)

Bibliografía
Cefaleas en Atención Primaria. AMF 2006.
Evaluation of headache in adults. UpToDate 2011.
Evaluation of the adult with headache in emergency departement. UpToDate 2010.