domingo, 25 de junio de 2017

Carlos Calderón: premio semFYC Segovia Arana a toda una carrera profesional.XXXVII Congreso semFYC 2017


Esta es una entrada conjunta de los blogs de Osatzen , Cosas del PAC, El salabardo y SesionesAlza como reconocimiento al premio Segovia de Arana a toda una trayectoria profesional recibido en el último congreso semFYC en Madrid por nuestro colega y amigo Carlos Calderón.

Estos blogs representan a diferentes profesionales que hemos tenido la suerte de haber conocido y trabajado con Carlos a lo largo de su carrera profesional.



Carlos Calderón es uno de los mejores ejemplos de cómo es posible reunir la vertiente asistencial, docente e investigadora en un médico de familia (MF).
Además fue especial protagonista de la reforma de la Atención Primaria (AP) vasca tanto en la creación de la Unidades Docentes de MF como de los primeros Equipos de AP en Gipuzkoa. Trabajó asimismo en la gestión y planificación de la atención urgente extrahospitalaria en Osakidetza hasta 1991. Sus últimos 25 años los ha dedicado a la asistencia conjugando la tutorización de residentes con la investigación sobre todo en el área de la investigación cualitativa de la que es un referente nacional e internacional.
De Carlos hemos aprendido muchas cosas. La importancia del compromiso del médico de familia con la población a la que visitamos a diario, la necesidad de evaluar de forma rigurosa cualquier cambio que queramos introducir en nuestra forma de trabajo, la importancia de ligar la asistencia clínica a la investigación, la necesaria contribución de la investigación cualitativa a la medicina basada en la evidencia y la constante llamada a cuidarnos dentro de los equipos de cada centro de salud.
Su reincoporación a la clínica después de haber tenido responsabilidades en gestión y su llamada constante la necesidad de evaluación también debería servir de ejemplo a nuestros gestores.
A veces conocemos profesionales con una trayectoria profesional brillante, otros muy apreciados por los pacientes y algunos --muchos menos-- con capacidad de llevarse bien con todos los estamentos del equipo de AP. Pero es excepcional que una misma persona reúna todas esas características, y ese es el caso de Carlos.
En sus palabras de agradecimiento que se pueden escuchar en el video incluido en el post Carlos agradece el premio a Osatzen y semFYC y lo dedica a su familia, a sus pacientes y a sus compañeros del centro de salud. A la vez nos recuerda la necesidad de que nuestras autoridades sanitarias apuesten de forma decidida por una atención primaria de calidad para poder realizar una práctica clínica centrada en las necesidades de la persona, integrada, integral y eficiente.

martes, 20 de junio de 2017

Compañeros, ¡hay que estudiar más!

 
La foto es de aquí

 Malas noticias para los veteranos que nos leéis:

El volumen de la práctica reciente no mitiga el aumento de la mortalidad de los pacientes asociados con el tiempo de los médicos desde la graduación de la escuela de medicina. Estos hallazgos subrayan la necesidad de encontrar formas de apoyar y alentar el aprendizaje.

Es la conclusión de un estudio retrospectivo realizado en EEUU durante 7 años en pacientes hopitalizados en Pensilvania por insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, hemorragia gastrointestinal, neumonía o fractura de cadera y...se morían más cuando los médicos eran más "veteranos". O sea que eso de la experiencia, tampoco es para tanto y "trabajar de oídas" es mala cosa.

martes, 13 de junio de 2017

Niños: tira de orina sí, tira de orina no...

La foto es de aqui
Recuerdo muy bien mi prevención a la realización de una tira de orina en niños "pochos" sin clara focalidad por la incertidumbre de manejo a luz de los resultados, especialmente si se trataba de un niño al que había que poner una bolsa por no tener aún control de esfinteres....
Minerva presenta la lectura crítica del estudio DUTY (Diagnosis of Urinary Tract infection in Young children) que se realizó para: proporcionar un algoritmo de decisión basado en los síntomas y signos clínicos que identificaría al niño en los cuales una muestra orina debe ser analizada.
Estas son las características del estudio: 

una cohorte de diagnóstico, prospectiva, multicéntrica, incluyendo 7163 niños menores de 5 años que presentan en la consulta por un reciente deterioro del estado general. Con base en un análisis exhaustivo y adecuado, los autores recomiendan recoger una muestra de orina "a medio camino" en niños mayores de 2 años si 3 de los siguientes 5 signos y síntomas están presentes: la historia de infección del tracto urinario, mictalgia, orina con mal olor, ausencia de tos severa, la impresión clínica de una enfermedad grave. En los niños menores de 2 años para los cuales es esencial el uso de un "pañal estéril", los datos del estudio no permiten a fallar a favor de un modelo algorítmico, con o sin tira reactiva de orina

No falta, sin embargo la clásica coletilla:

Se necesitan estudios adicionales, aleatorizados y controlados, para distinguir mejor los gérmenes uropatógenos de microbios contaminantes, evaluar el impacto del algoritmo de diagnóstico en los resultados del paciente, y calcular el costo/beneficio de la terapia antibiótica empírica frente guiada

En fin...creo que no ayuda mucho a salir de la incertidumbre, pero no deja de ser información de interés.

martes, 6 de junio de 2017

10 actividades burocráticas para NO HACER en AP

Así, con mayúsculas. Es una casualidad que hace solo unos días hablara de una de las que aparece con Marilis. Comentaba con ella la rabia que me daba cuando me la pedían y que siempre intentaba sublevar a los padres (con poco exito, la verdad) porque me parecía que el hecho de que aceptaran que debían presentarlo iba totalmente en contra de su "patria potestad". Si los colegios, institutos, escuelas, etc. tienen alguna duda, lo que deben hacer, creo yo, es tratarlo con los padres/tutores y, si no hubiera otro remedio, denunciarlo donde corresponda.



Las ausencias escolares de los menores las tienen que justificar el padre, la madre (cualquiera de ellos), o el tutor legal como norma general. Es responsabilidad de ellos, como tutores legales de sus hijos sobre los que ostentan la patria potestad, asegurar la asistencia de los menores al centro escolar y responder por las acciones y omisiones de los menores, también de las ausencias.

Hay otro que también aparece con alguna frecuencia en el PAC:


 
El documento lo ha publicado la semFYC y no tiene desperdicio. Eso sí, os quiero avisar que, una vez más, será predicar en el desierto 😖.

miércoles, 31 de mayo de 2017

Sesión PAC: Taller de búsqueda bibliográfica

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Esta semana hemos dedicado un par de días a la realización de un pequeño taller de búsqueda bibliográfica, actividad enmarcada dentro de nuestras sesiones para los PAC. Las hemos hecho bajo la dirección de Raquel González (médica del PAC de Hernani) y yo le he echado una manita...Raquel eligió como hilo conductor un artículo publicado en AMF, hace ya un tiempo, titulado ¿Cómo estar al día? al que tenéis acceso mediante MyAthens; nos aconsejó también echar un vistazo a esta sesión de los PAC como base teórica y que versa sobre el mismo asunto.
Nos planteó varias preguntas sobre aspectos de tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno, patología más que frecuente en el ámbito de la primaria.
De su mano recorrimos los diferentes escalones de la pirámide; así visitamos UpToDate, Dynamed, Clinical Evidence, Fisterrae, Preevid, Biblioteca Cocrhane Plus, Tripdatabase, Epistemonikos, Micromedex y terminamos en Pubmed. Como veis muchos de estos recursos son de acceso libre, al resto podéis hacerlo desde cualquier ordenador de Osakidetza o desde casa a través de MyAthens.
Yo creo que fueron un par de mañanas productivas y creo que coincido con la impresión de Raquel. Lo importante en este caso no era tanto buscar respuestas a las cuestiones planteadas sino recordar la forma y las herramientas disponibles para tratar de solucionarlas y, creo que, esto se consiguió...
Y lo más importante es fomentar entre nosotros una visión crítica de lo que hacemos y favorecer que las dudas lejos de ser una rémora se conviertan en una oportunidad de mejora; ojalá que continuemos transitando por estos mares.
Muchas gracias, Raquel, ¿repetiremos, no?

martes, 30 de mayo de 2017

Evidencias en Pediatría para padres

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A través del blog Pediatría Basada en Pruebas, hemos conocido una sección de la revista Evidencias en Pediatría dirigida a los padres.
 Nos parece una opción muy interesante porque, como dicen en Pediatría Basada en Pruebas, "es necesario que la información a la población provenga de la mejor evidencia científica, adaptando el lenguaje y el formato. Y a ello contribuye EvP desde hace años..."
Así que os invitamos a echarle un vistazo y, si es el caso, a que lo aconsejéis como una fuente de información seria a los padres y cuidadores de nuestros pequeños pacientes. 

martes, 23 de mayo de 2017

La jeringuilla que revierte las TPSV y...despedida a las/os resis de este año



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En mi última guardia de PAC, compartida con una residente  que a punto está de terminar su andadura como tal, tuvimos la posibilidad de hacer un repaso por varias de las disciplinas que abarca esta nuestra especialidad, y así vimos una sospecha de cuerpo extraño  en faringe, una posible sordera súbita en un varón joven, una cefalea de reciente comienzo en una paciente de 77 años con inestabilidad y vómitos, una sospecha de  pielonefritis aguda que a pesar de tratamiento antibiótico seguía con fiebre, y el caso “estrella” motivo de esta aportación en el blog. Se trataba de un varón joven sin AP de interés, con un cuadro de palpitaciones de repetición ya valorado por cardiología con estudio Holter hecho y pendiente de nueva consulta en unos días, que acudía por un episodio de taquicardia de 15-20 minutos de evolución que había aparecido de repente y en reposo, como siempre, sin dolor torácico ni mareo ni disnea acompañantes.

Cuando llegó a nuestro servicio estaba tranquilo, eupnéico, estable hemodinámicamente con PA 120/84 mmHg, una FC de 145 lpm y una Sat O2 100%. La AC era rítmica sin soplos y en la AP no había ruidos sobreañadidos.

Realizamos un ECG que mostraba una taquicardia rítmica, de QRS estrecho y en la que no veíamos ondas P; lo interpretamos como una TPSV, que era lo que el paciente había tenido en otras ocasiones, y pensamos que debíamos intentar frenarla y/o conseguir que revirtiera a RS. El paciente nos decía que habitualmente con lorazepan sublingual  se le pasaba…

Yo, normalmente, las taquicardias/palpitaciones que suelo ver en el PAC son taquicardias sinusales generalmente por estrés, alguna por  hipertiroidismo  o extrasístoles aisladas que luego son seguidas por el MAP y que no precisan de mi actuación más allá que tranquilizarles y/o administrar un ansiolítico.

Pero ésta era diferente, pensamos en qué hacer y recordamos las maniobras vagales indicadas en estos casos previas a tratamiento farmacológico con Adenosina ® y recordé las entradas (1 y 2) de Marilis en el blog sobre el uso de una jeringuilla vacía… le hicimos soplar con fuerza para mover el émbolo de la jeringuilla ( os diré que le dimos una de 20ml y no de 10ml) y en unos segundos la taquicardia cesó y el ritmo pasó a ser un RS a 85-90 lpm. El paciente nos miraba extrañado y perplejo y no soltaba la jeringuilla de la mano y nos decía “yo me la llevo a casa por si me pasa otra vez”.

Tras un rato en observación se fue a su casa en ritmo sinusal y con “el arma salvadora” en la mano; es una pena que no os pueda mostrar el registro electrocardiográfico pero este fin de semana no pudimos registrar y transferir los ECG por la sospecha de ciberataque que nos dejó sin acceso a internet.


No quiero terminar esta breve redacción sin aprovechar para despedirme de los residentes que me acompañan en mi andadura de “guardiana de PAC”, de los que vienen a mi centro de trabajo y de todos los que pasan por otros PAC: son un estímulo, cada día aprendo algo nuevo con ellos/as, hacen mi trabajo más agradable…en fin, que son un disfrute y que  les deseo  mucha suerte en su nueva etapa y que seguro coincidiremos algún día.

Va por vosotros…

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa 

Aprovecho la ocasión de sumarme a la despedida de Cris de todos los compañeros/as que han compartido guardias a lo largo de estos meses y que terminan ahora su periodo formativo. Me voy a repetir: ha sido un verdadero placer conoceros, he disfrutado de cada una de las guardias compartidas, os doy las gracias y os deseo, cómo no, lo mejor de lo mejor. Ojalá que nos veamos...

martes, 16 de mayo de 2017

Utilice las emergencias para emergencias

Es el título de un vídeo que hemos descubierto gracias a una entrada del blog El Gerente De Mediado. El vídeo va de lo que va y es divertido a la vez que muy elocuente (lo entendemos también los que no entendemos los diálogos en inglés) y la entrada habla de los indicadores absurdos que nos ponen y de nuestra escasa capacidad de reaccionar...o ¿es que pasamos de todo?

De nuevo lo más preocupante no es el hecho de que un servicio de salud establezca un objetivo, aunque sea disparatado como éste.  El problema verdaderamente grave es que los profesionales de Atención primaria lo acepten sin rechistar. La gravedad de la situación de la  Atención primaria no estriba solo en el recorte presupuestario sistemático a la que se ve sometida. Se fundamenta sobre todo en su aceptación de todo lo que le mandan de forma sumisa y resignada.

Mucho para pensar.


viernes, 12 de mayo de 2017

Sesión PAC: Exploración básica en traumatología

La sesión del mes de abril nos la impartieron Cristina Ibeas (PAC de la OSI Bidasoa) y José Luis Paulín (PAC de Iztieta). Entre los dos nos dieron un buen repaso a la exploración traumatológica. Fue una sesión llena de contenido y muy interesante; a buen seguro hubiéramos agradecido más tiempo del que dispusimos, pero...Esperemos que sea la antesala de un taller práctico que tenemos en mente organizar pasado el verano; iremos viendo.
De momento, creémos que será de ayuda repasar la presentación de Cris y José Luis, a quienes agradecemos su esfuerzo: mila, mila esker! 

martes, 9 de mayo de 2017

TCE leve en los niños: tampoco hay que pasarse

En fin, tampoco es que os traiga ciencia de máxima calidad, pero es que a veces lo que importa es tener "sentido común" y no pretender terminar la consulta con "incertidumbre 0" a base de recomendaciones absurdas.
Poniendo en contexto:
¡Pero se golpeó la cabeza! ¡No debe dormirse! ¿O sí?
De una vez vamos aclarando algo: no se trató de un accidente de alto impacto. No fue un choque automovilístico. No se cayó de la azotea o de una bicicleta. Fue un golpe como los que se dan a cada rato los niños, como si ése fuera su trabajo.
Es una entrada corta que podéis leer aquí.

martes, 2 de mayo de 2017

Recordando: edema agudo de pulmón

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Recientemente el Blog Docente del Centro de Salud  Ofra Delicias-Miramar ha publicado un post sobre el manejo del edema agudo de pulmón basado en un artículo australiano reciente. Sus conclusiones coinciden bastante con las que ya hace un par de años os transmitimos en esta entrada dedicada al mismo tema y nos parece que es un buen momento para recordarlo.
Merece la pena tener en cuenta que:
  • La morfina no debe utilizarse de forna rutinaria
  • El oxígeno suplementario y la ventilación asistida deben utilizarse solo en aquellos pacientes con saturaciones de oxígeno inferiores al 92%

martes, 25 de abril de 2017

¡Menos lobos pregabalina!

Rafa Bravo titula su entrada sobre el tema de manera genial: "Malos tiempos para la Lyrica".
La entrada resume los resultados de un artículo publicado en el NEJM en el se probó pregabalina vs placebo en el tratamiento de la ciática. Estas son las conclusiones:
Los resultados mostraron que el tratamiento con pregabalina no redujo significativamente la intensidad del dolor en la pierna asociado con la ciática y no mejoró significativamente otros resultados, en comparación con el placebo, en el transcurso de 8 semanas; con una incidencia de eventos adversos significativamente mayor en el grupo de pregabalina que en el grupo placebo.
Rafa dice que merece la pena leerlo, aunque solo sea por mantener el beneficio de la duda de unos medicamentos que cada día que pasa, se muestran como sobrevalorados y sobreprescritos. Y si él lo dice...

viernes, 21 de abril de 2017

Sesión PAC: ¿Nos atrevemos a infiltrar?

Nuestra sesión del mes de marzo nos la dio Mª Jesús Bolaños, médica del PAC de Hernani, y trató sobre la realización de infiltraciones en nuestras consultas. Repasamos juntos la aplicación de esta técnica en las patologías más habituales en nuestro ámbito. Yo creo que somos muchos los que tenemos nuestras reservas para hacerlo habitualmente y no está mal darle una vuelta a este asunto, tal vez nos haya servido para considerar la opción de utilizarla en alguna que otra ocasión.
Mila esker Mª Jesús! Nos vemos en abril. 

martes, 18 de abril de 2017

¿Puede ir al cole o a la guardería con...?

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Una pregunta bastante habitual en nuestras consultas es la que nos formulan los padres sobre si el pequeño o pequeña paciente puede asistir con normalidad a clase o a la guardería...
Yo, si se trata de un proceso febril, suelo aconsejar que se queden en casa hasta que mejoren, del mismo modo que lo haría si se tratara de un paciente adulto: se está pocho cuando se tiene fiebre, ¿no?
En la Guía ABE hay un capítulo dedicado a responder a esta pregunta, os dejo el enlace por si os sirve de ayuda.

martes, 11 de abril de 2017

Vómitos en la infancia



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En la práctica diaria de nuestro trabajo asistencial en el PAC atendemos a población adulta y a un número nada desdeñable de niños. Si habitualmente nuestro trabajo se mueve en la incertidumbre y nos asaltan las dudas, todo esto cobra más importancia cuando el paciente en cuestión es un niño, y qué decir tiene que además la relación entre la edad del mismo y las dudas es inversamente proporcional: cuanto más pequeño es el paciente, el nivel de incertidumbre y las dudas son mayores, o ¿no? 

Hace unos días estaba de guardia con una R4 de familia y acudió a consulta una pareja con su bebé de 17 días que había vomitado en tres ocasiones ese día; no contaban cambios en la deposición, tampoco rechazo de las tomas de biberón ni fiebre ni cuadro catarral infeccioso en los días previos.
La recién nacida presentaba un TEP estable: buen color, sin lesiones exantemáticas en piel, atenta (todo lo que se puede esperar de una pequeña de apenas dos semanas de vida), y sin trabajo respiratorio; no tenía fiebre y la saturación de oxígeno también era normal. En la exploración no destacaba nada: una fontanela normotensa, una auscultación cardiopulmomonar sin ruidos sobreañadidos y un abdomen que a la palpación no impresionaba de doloroso.
Con estos datos, tan poco clarificadores, (que por otra parte nos dieron tranquilidad) y dada la corta edad de la paciente la derivamos al centro hospitalario de referencia. Allí, tras valoración y nueva toma de constantes, solicitaron una ecografía abdominal para descartar un cuadro de  estenosis hipertrófica de píloro (EHP) que fue normal y una tira reactiva de orina que también fue normal. Estando en urgencias hizo otro vómito y, aunque las pruebas no daban resultado alguno, decidieron ingreso para observación. A las horas comenzó con fiebre >38ºC por lo que, como podéis suponer, le realizaron todas las pruebas complementarias que os podáis imaginar: analítica con leucocitosis, PCR alta y procalcitonina también elevada, hemocultivos, urocultivo de micción obtenida por sondaje que fue positivo, punción lumbar, Rx de tórax. Ha estado ingresada por una infección urinaria con tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro, ha presentado una buena evolución y ahora, ya de alta, está pendiente de consulta con nefrología. 

El vómito se define como la expulsión violenta del contenido gástrico por la boca, debe diferenciarse de la regurgitación que es el paso de contenido gástrico hacia el esófago y la cavidad oral sin esfuerzo como ocurre en los casos de RGE (reflujo gastro esofágico). Es un síntoma muy frecuente en los niños y muchas veces forma parte de diferentes cuadros digestivos, infecciosos…Podríamos decir que en la práctica cualquier enfermedad puede cursar con vómitos.
La etiología es muy diversa y en los niños atendiendo a su edad el diagnóstico más probable es diferente; así en los recién nacidos y lactantes suelen deberse a malformaciones u obstrucciones digestivas ( atresias, EHP…), a infecciones digestivas , urinarias, a RGE, y en los niños más mayores a causas infecciosas (GEA) , trastornos neurológicos, hipertensión endocraneal…
En el caso que nos ocupa y sin más datos que apuntaran hacia un cuadro infeccioso cuando llegó a urgencias, por la corta edad de la recién nacida, pensaron en la posibilidad de una EHP, entidad que afecta sobre todo a recién nacidos en la 2ª-3ª semana de vida, más frecuente en niños que en niñas, cuya causa exacta se desconoce y que es debida a un estrechamiento en el píloro por engrosamiento del mismo que dificulta el paso del contenido gástrico al duodeno y que cursa con vómitos “en proyectil/escopetazo” tras las tomas y que si son mantenidos en el tiempo pueden ser responsables de cuadros de deshidratación y de retraso en la ganancia de peso.
Para su diagnóstico nos basaremos en una buena historia clínica y en la exploración física que habitualmente muestra a un bebé con buen estado general; en los casos de larga evolución podríamos encontrar signos de deshidratación con piel seca, escasas lágrimas con el llanto y/o pañales secos, en la palpación abdominal podríamos notar una masa en forma de aceituna “la oliva pilórica” debida a un píloro engrosado, pero el diagnóstico definitivo nos lo dará la ecografía abdominal, y el tratamiento es quirúrgico realizando una pilorotomía extramucosa de Ramstedt.

Mirando un poco diferentes fuentes de información (Fisterra, Anales de pediatría…) para esta entrada os remito a echar un vistazo a los protocolos de la página de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, están en abierto y abordan múltiples temas, en este caso el del “Manejo del niño vomitador”.


Esta entrada nos la ha facilitado Cris Ibeas, médica del PAC de la OSI Bidasoa: mila esker, Cris!