martes, 25 de abril de 2017

¡Menos lobos pregabalina!

Rafa Bravo titula su entrada sobre el tema de manera genial: "Malos tiempos para la Lyrica".
La entrada resume los resultados de un artículo publicado en el NEJM en el se probó pregabalina vs placebo en el tratamiento de la ciática. Estas son las conclusiones:
Los resultados mostraron que el tratamiento con pregabalina no redujo significativamente la intensidad del dolor en la pierna asociado con la ciática y no mejoró significativamente otros resultados, en comparación con el placebo, en el transcurso de 8 semanas; con una incidencia de eventos adversos significativamente mayor en el grupo de pregabalina que en el grupo placebo.
Rafa dice que merece la pena leerlo, aunque solo sea por mantener el beneficio de la duda de unos medicamentos que cada día que pasa, se muestran como sobrevalorados y sobreprescritos. Y si él lo dice...

viernes, 21 de abril de 2017

Sesión PAC: ¿Nos atrevemos a infiltrar?

Nuestra sesión del mes de marzo nos la dio Mª Jesús Bolaños, médica del PAC de Hernani, y trató sobre la realización de infiltraciones en nuestras consultas. Repasamos juntos la aplicación de esta técnica en las patologías más habituales en nuestro ámbito. Yo creo que somos muchos los que tenemos nuestras reservas para hacerlo habitualmente y no está mal darle una vuelta a este asunto, tal vez nos haya servido para considerar la opción de utilizarla en alguna que otra ocasión.
Mila esker Mª Jesús! Nos vemos en abril. 

martes, 18 de abril de 2017

¿Puede ir al cole o a la guardería con...?

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Una pregunta bastante habitual en nuestras consultas es la que nos formulan los padres sobre si el pequeño o pequeña paciente puede asistir con normalidad a clase o a la guardería...
Yo, si se trata de un proceso febril, suelo aconsejar que se queden en casa hasta que mejoren, del mismo modo que lo haría si se tratara de un paciente adulto: se está pocho cuando se tiene fiebre, ¿no?
En la Guía ABE hay un capítulo dedicado a responder a esta pregunta, os dejo el enlace por si os sirve de ayuda.

martes, 11 de abril de 2017

Vómitos en la infancia



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En la práctica diaria de nuestro trabajo asistencial en el PAC atendemos a población adulta y a un número nada desdeñable de niños. Si habitualmente nuestro trabajo se mueve en la incertidumbre y nos asaltan las dudas, todo esto cobra más importancia cuando el paciente en cuestión es un niño, y qué decir tiene que además la relación entre la edad del mismo y las dudas es inversamente proporcional: cuanto más pequeño es el paciente, el nivel de incertidumbre y las dudas son mayores, o ¿no? 

Hace unos días estaba de guardia con una R4 de familia y acudió a consulta una pareja con su bebé de 17 días que había vomitado en tres ocasiones ese día; no contaban cambios en la deposición, tampoco rechazo de las tomas de biberón ni fiebre ni cuadro catarral infeccioso en los días previos.
La recién nacida presentaba un TEP estable: buen color, sin lesiones exantemáticas en piel, atenta (todo lo que se puede esperar de una pequeña de apenas dos semanas de vida), y sin trabajo respiratorio; no tenía fiebre y la saturación de oxígeno también era normal. En la exploración no destacaba nada: una fontanela normotensa, una auscultación cardiopulmomonar sin ruidos sobreañadidos y un abdomen que a la palpación no impresionaba de doloroso.
Con estos datos, tan poco clarificadores, (que por otra parte nos dieron tranquilidad) y dada la corta edad de la paciente la derivamos al centro hospitalario de referencia. Allí, tras valoración y nueva toma de constantes, solicitaron una ecografía abdominal para descartar un cuadro de  estenosis hipertrófica de píloro (EHP) que fue normal y una tira reactiva de orina que también fue normal. Estando en urgencias hizo otro vómito y, aunque las pruebas no daban resultado alguno, decidieron ingreso para observación. A las horas comenzó con fiebre >38ºC por lo que, como podéis suponer, le realizaron todas las pruebas complementarias que os podáis imaginar: analítica con leucocitosis, PCR alta y procalcitonina también elevada, hemocultivos, urocultivo de micción obtenida por sondaje que fue positivo, punción lumbar, Rx de tórax. Ha estado ingresada por una infección urinaria con tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro, ha presentado una buena evolución y ahora, ya de alta, está pendiente de consulta con nefrología. 

El vómito se define como la expulsión violenta del contenido gástrico por la boca, debe diferenciarse de la regurgitación que es el paso de contenido gástrico hacia el esófago y la cavidad oral sin esfuerzo como ocurre en los casos de RGE (reflujo gastro esofágico). Es un síntoma muy frecuente en los niños y muchas veces forma parte de diferentes cuadros digestivos, infecciosos…Podríamos decir que en la práctica cualquier enfermedad puede cursar con vómitos.
La etiología es muy diversa y en los niños atendiendo a su edad el diagnóstico más probable es diferente; así en los recién nacidos y lactantes suelen deberse a malformaciones u obstrucciones digestivas ( atresias, EHP…), a infecciones digestivas , urinarias, a RGE, y en los niños más mayores a causas infecciosas (GEA) , trastornos neurológicos, hipertensión endocraneal…
En el caso que nos ocupa y sin más datos que apuntaran hacia un cuadro infeccioso cuando llegó a urgencias, por la corta edad de la recién nacida, pensaron en la posibilidad de una EHP, entidad que afecta sobre todo a recién nacidos en la 2ª-3ª semana de vida, más frecuente en niños que en niñas, cuya causa exacta se desconoce y que es debida a un estrechamiento en el píloro por engrosamiento del mismo que dificulta el paso del contenido gástrico al duodeno y que cursa con vómitos “en proyectil/escopetazo” tras las tomas y que si son mantenidos en el tiempo pueden ser responsables de cuadros de deshidratación y de retraso en la ganancia de peso.
Para su diagnóstico nos basaremos en una buena historia clínica y en la exploración física que habitualmente muestra a un bebé con buen estado general; en los casos de larga evolución podríamos encontrar signos de deshidratación con piel seca, escasas lágrimas con el llanto y/o pañales secos, en la palpación abdominal podríamos notar una masa en forma de aceituna “la oliva pilórica” debida a un píloro engrosado, pero el diagnóstico definitivo nos lo dará la ecografía abdominal, y el tratamiento es quirúrgico realizando una pilorotomía extramucosa de Ramstedt.

Mirando un poco diferentes fuentes de información (Fisterra, Anales de pediatría…) para esta entrada os remito a echar un vistazo a los protocolos de la página de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, están en abierto y abordan múltiples temas, en este caso el del “Manejo del niño vomitador”.


Esta entrada nos la ha facilitado Cris Ibeas, médica del PAC de la OSI Bidasoa: mila esker, Cris!

martes, 4 de abril de 2017

Alimentación y salud sin tonterias

 
Algunas veces me indigno con lo que se publica sobre salud en los medios de comunicación y de vez en cuando me llevo alegrías. Este es el caso de una publicación en EL PÁIS que una amiga compartió. Se trata de una sección llamada El COMIDISTA que yo no conocía y que trata de cocina. Y ¡hay que ver las tonterías que tenemos que oír sobre alimentos y salud!. Ya desde el principio el artículo me encantó:

Paradojas del mundo moderno desarrollado: si analizamos la comida actual con un poco de perspectiva histórica, veremos que es más variada, asequible y segura que nunca. Y sin embargo, el miedo a que nos perjudique lo que comemos no deja de crecer, promovido por un montón de falsedades que circulan, sobre todo, por internet. Si fuera cierto todo lo que se dice de determinados alimentos satanizados por las más extrañas razones, o de los productos que se usan para cultivar, cocinar o comercializar la comida, estaríamos cayendo como moscas, y aquí seguimos, con una esperanza de vida más alta que en ningún otro momento de la historia.

¡Bien por EL COMIDISTA! 

Ya sabéis, entrada de cultura general...

martes, 28 de marzo de 2017

¿Guantes estériles o no estériles para suturar...?

La imegen es de aquí
Hemos encontrado esta RS, Comparison of Sterile vs Nonsterile Gloves in Cutaneous Surgery and Common Outpatient Dental Procedures. A Systematic Review and Meta-analysis, que estudia las tasas de infecciones tras procedimientos quirúrgicos realizados de forma ambulatoria (reparaciones de laceraciones cutáneas o mucosas, extirpaciones estandar, MMS y extracciones dentales) efectuados con o sin guantes estériles.
  • La RS incluye 14 estudios (12.275 pacientes): 8 ECA (2.741 pacientes), 5  estudios observacionales retrospectivos (8.330 pacientes) y 1 estudio observacional prospectivo (de un solo brazo sin comparador, 1.204 pacientes que no son icluidos en el metanálisis), técnica MMS con guantes no estériles
  • Los estudios incluidos fueron considerados de buena calidad y presentaban baja heterogeneidad 
  • Comparan las tasas de infección secundarias a procedimientos quirúrgicos ambulatorios ejecutados con guantes estériles frente a los realizados con guantes no estériles
  • Realizan metanálisis con 11.071 pacientes: los incluidos en los 8 ECA y los 5 estudios  retrospectivos
  • De los 11.071 pacientes incluidos en el metanálisis, 228 (2.1%) presentaron infección secundaria al procedimiento; 107 de los 5.031 (2.1%) en el grupo de los guantes no estériles y 121 de los 6.040 (2%) en el grupo de los guantes estériles
  • En el estudio no incluido en el metanálisis, presentaron infección 11 de los 1.204 (0,9%). Al incluir este estudio dentro de los efectuados con guantes no estériles, 118 pacientes de 6.235 (1,9%) presentaron infección
  • En el metanálisis de los 8 ECA los resultados son: RR  0.95 (95%CI,0.65-1.40)
  • En el metanálisis de los 5 estudios observacionales: RR 1.19 (95%CI,0.81-1.73)
  • En el metanálisis conjunto (ECA+observacionales): RR 1.06 (95%CI, 0.81-1.39)
CONCLUSIÓN: no encuentran diferencias en las tasas de infecciones en las intervenciones en pacientes ambulatorios realizadas con o sin guantes estériles

Y esto tiene su importancia porque, como argumentan los autores del trabajo, si nos paramos a pensar la cantidad de intervenciones de este tipo que se realizan a diario, si cambiáramos el uso de guantes estériles por no estériles el ahorro en tiempo y en dinero no sería desdeñable...También señalan que estos resultados no se pueden extrapolar a otros procedimientos quirúrgicos de mayor enjundia, sensato, ¿no?  
En fin, que si queréis leer el artículo completo, podéis acceder a través de MyAthens. Os dejo también este otro artículo que basándose en uno de los trabajos incluidos en la RS señala la dificultad que tenemos los clínicos para cambiar las "costumbres" arraigadas a lo largo de los años a pesar de que los datos favorezcan estos cambios: ¡somos la monda!

martes, 21 de marzo de 2017

Tratamiento farmacológico para el dolor lumbar: jo, qué percal...

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La verdad, a la luz de esta revisión, no sé qué se puede hacer que sea útil, desde el punto de vista farmacológico, frente a un paciente con lumbalgia...
  • Paracetamol es ineficaz para el dolor lumbar agudo
  • Los AINE tienen un menor beneficio para el dolor lumbar crónico del que previamente se había considerado
  • Los relajantes musculares son efectivos a corto plazo para el dolor agudo pero producen sedación
  • Las benzodiacepinas son ineficaces para el dolor radicular
  • La duloxetina tiene un beneficio modesto para el dolor lumbar crónico
  • Los corticoides no son efectivos para el dolor lumbar
  • Los opiodes tienen un efecto modesto a corto plazo para el dolor crónico pero no hay estudios que evalúen sus riesgos
  • No hay evidencia suficiente para determinar la eficacia de los anticomiciales (pregabalina o gabapentina)
En fin, si a esto le añades que para los que parecen eficaces su efecto es leve o moderado, a corto plazo y la mejoría funcional es aún menor...Pues eso, que vaya percal...

martes, 14 de marzo de 2017

Curso de Actualización en Pediatría (AEPap)

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Os dejamos hoy el enlace a esta entrada del blog Pediatría Basada en Pruebas en la que nos ofrecen la posibilidad de acceder a los pdf del 14º Curso de Actualización en Pediatría organizado por la AEPap.
Si le dedicais un rato, veréis que contiene mucha información y que nos puede resultar muy útil en nuestra práctica diaria. Yo llevo un buen rato entretenida...

sábado, 11 de marzo de 2017

Buen día



Dicen que el viento va a cambiar y que lloverá; resulta difícil de creer, ahora el día es espléndido.

Estoy aquí, sentada bajo el Árbol Sabio. De vez en cuando acaricio su tronco con mis dedos, cuidando que nadie me vea, no vaya a ser que piensen que estoy un poco loca. El Árbol Sabio es grandísimo; extiende sus ramas ahora todavía desnudas y el sol a su través dibuja mosaicos imposibles en la hierba. Tiene el Árbol Sabio dos hermosos ojos redondos y somnolientos, semientornados, incrustados en su corteza que miran impasibles la pradera; creo que contemplan, como yo, al grupo de niños que juegan en la hierba. Está acostumbrado a sus voces y disfruta viéndoles corretear a su alrededor, ligeros como gorriones, felices sin tener conciencia de serlo.

Dicen que el Árbol Sabio es un experto en contar historias, pero yo creo que sobre todo lo es en escucharlas: solo los sabios saben escuchar, es bien difícil. Claro que, si le formulas una pregunta él suele responder, solo es cuestión de aprender a descifrar sus señales. Tampoco es fácil. Alguien ha dejado a sus pies un pequeño ramo de flores; están ahí, protegidas, en una pequeña oquedad que las raíces conforman antes de esconderse y tejer su silenciosa red en la tierra oscura y fértil. Llevarán allí unos días porque las corolas violetas y blancas de las flores han perdido en parte su brillo y su textura, agachan sus cabezas cansadas ofreciendo, sin embargo, todavía su hermosura. ¿Quién o quiénes y por qué se acercaron hasta aquí y depositaron el pequeño ramo…? Vete a saber, pero es seguro que en nombre de algo o de alguien que aman mucho: no se ofrecen flores a quien no se quiere…Aunque, bien mirado, tal vez sí existan ramos de flores que oculten traiciones, del mismo modo que los besos que no besan piel alguna sino al aire…

La pradera está salpicada de margaritas: ¡qué bonitas son! Es la única flor que me atrevo a dibujar: una cabecita amarilla rodeada de una diadema de pétalos blancos, pequeñitos, idénticos y ¡ya está! Así de simple…Recuerdo cuando de niña fabricaba con ellas, engarzando sus endebles tallos, pulseras y collares; luego me apenaba comprobar cómo se marchitaban en un corto periodo de tiempo. Ahora me complace mirarlas, de vez en cuando arranco una y jugueteo con ella para terminar ajándose olvidada en algún bolsillo.

Sentado en un banco al sol un hombre mayor lee el periódico; por el sendero que rodea a la pradera pasa un joven canturreando al son de sus auriculares, lleva un perro enorme prendido de una correa, el animal se detiene y menea su rabo saludando así a Nola, mi perra, que dormita hecha una rosquilla a mi lado; ella no se muestra muy interesada y apoya su cabeza sobre mi pierna, “déjame de líos”, parece decir. Pasa ahora ante mí una madre empujando el carrito de su bebé, sonríe levemente, se agacha y recoloca despaciosa la mantita ligera que abriga al pequeño; le sigo con la mirada y sonrío yo también porque sí.

Porque hoy todo está bonito, desde el aire que me envuelve, hasta el sol que nos ilumina; desde el suelo firme sobre el que estoy sentada, hasta el tronco cálido en el que apoyo mi espalda; hermosa la hierba verde con su mosaico de sombras y las pequeñas margaritas que conversan entre ellas despreocupadamente; bendita la calma que me transmite el peso de la cabeza de Nola y bendita la alegría chispeante de los gorriones que ligeros saltan de rama en rama encima de mi cabeza…Así que escucho al Árbol Sabio sin formularle pregunta alguna y es él quien me confirma que sí, que tal vez cambie el viento y llueva, y que seguirá siendo a pesar de todo un buen día

Lamento no enseñaros el Árbol Sabio:  estoy apoyada en él, os desea un buen día.

viernes, 3 de marzo de 2017

Sesión PAC: Hacer y dejar de hacer, todo es quehacer. ¿Cambiamos...?

Nuestra sesión del mes de febrero pretendía hacernos reflexionar sobre algunos aspectos tanto de diagnóstico como de tratamiento de situaciones frecuentes en nuestro ámbito. Y es que hacer o dejar de hacer lo que hemos repetido muchas, muchísimas veces no es sencillo...Pero creo que bien merece el esfuerzo de intentar mejorar nuestra práctica y, a veces, esto empieza por las cosas sencillas de toda la vida.
Muchas gracias por vuestra asistencia, nos vemos en marzo.

lunes, 27 de febrero de 2017

Picadura por oruga procesionaria (blog Una manzana al día)

En alguna ocasión me he encontrado frente a esta situación y creo que, más o menos, he actuado tal y como señala esta entrada del blog Una manzana al día, donde su autor resume muy bien la forma adecuada de proceder.
La imagen es de aquí
En resumen:
  • Lavar largamente con agua fría
  • Retirar las espinas (usar cinta adhesiva)
  • Limpiar con agua y jabón
  • Aplicar frío local de forma secuencial
  • Anestésicos como calamina o amoniaco tópico y analgesia oral (evitar AAS)
  • Reservar antihistamínicos y corticoides orales para casos más severos
¡Lo bien mirado no precisa volverlo a mirar!

martes, 21 de febrero de 2017

Sordera súbita. Hipoacusia neurosensorial súbita (HNNS)

La entrada de hoy nos la facilita Cristina Ibeas, médica del PAC de la OSI Bidasoa. ¡Gracias, Cris!
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El tema que hoy nos ocupa es una entidad que habitualmente es nombrada en todos los cursos de ORL a los que asistimos; yo misma hace unos meses oí hablar de ella como patología que merece la denominación de URGENCIA MÉDICA. Y cómo son las cosas, que a las pocas semanas una persona de mi entorno más cercano la sufrió...

Una plácida mañana de domingo, el paciente en cuestión se levantó con sensación de pérdida de audición y acúfenos en el oído derecho, sin dolor y sin vértigo acompañante. Pensé primero en un tapón de cera o si no en una otitis serosa ( habitualmente tiene mocos), pero la otoscopia era rigurosamente normal; aun así le recomendé lavados nasales con agua de mar y un corticoide nasal, pero ambas medidas fueron ineficaces.

Entonces recordé lo que había escuchado en el curso de ORL: una sordera brusca con otoscopia normal es motivo de derivación al especialista por sospecha de HNSS, y como además los refranes se suelen cumplir y hay uno muy conocido que dice “en casa del herrero cuchillo de palo”, me puse en contacto con un entendido en esta materia y acudimos a su consulta y tras realizar una exploración con audiometría incluida que mostraba una pérdida de 25db en el OD en frecuencias graves de 250, 512 y 1024 Hz con un OI normal se confirmó el diagnóstico de hipoacusia neurosensorial súbita. El mismo día comenzó tratamiento con dosis altas de corticoide oral (prednisona 1mg/kg/dia ) con recuperación progresiva de la audición y desaparición de los acúfenos en los primeras 24-48 horas y una audiometría normal a la semana.
Y ahora, sin ser muy pesada, un poco de ciencia a modo de repaso: la HNSS es una patología que se define como una pérdida auditiva neurosensorial de al menos 30 db en tres frecuencias contiguas en un periodo de 72 horas (en las últimas GPP se recomienda incluir en este diagnóstico a pérdidas auditivas inferiores a 30 db), con una incidencia de 5-20 casos/100000 hab/año, el 75% de los casos en >40 años, de etiología desconocida hasta en el 70% de los casos y relacionada con inflamación, infección o lesión vascular del oído interno.
Se trata de una hipoacusia unilateral acompañada de acúfenos hasta en el 80% de los casos y/o vértigo, con sensación de taponamiento, de instauración rápida en horas/días en un paciente joven. El diagnóstico se basa en una correcta anamnesis del cuadro seguida de una otoscopia que es normal y unas pruebas de acumetría con el diapasón: prueba de Rinne y de Weber, ésta última lateralizada al oído contrario (para la interpretación de estas pruebas y para no extenderme demasiado os remito a la bibliografía que he revisado, ahí lo explican detalladamente ) y que requiere derivación urgente al otorrino y tratamiento precoz con corticoides orales (prednisona) a dosis de 1mg/kg/día durante 10-14 días en pauta descendente. Si no responden, se puede utilizar metilprednisolona o dexametasona vía intratimpánica en dosis única diaria durante 3 días.
Entre las causas identificables de esta entidad merece la pena destacar al Schwannoma de la rama vestibular del VIII par craneal, más conocido como Neurinoma del acústico, tumor benigno que crece lentamente a partir de las células de Schwann que envuelven al nervio; habitualmente se manifiesta por una hipoacusia progresiva con acúfenos y acompañada de síntomas de focalidad neurológica, se diagnostica por RNM y se trata con cirugía. En el caso que nos ocupa la RNM ha sido normal.


ALERTA!!!

Ante la presencia de una hipoacusia unilateral, el médico de familia debe sospechar otras causas de mayor gravedad y potencialmente reversibles.

1. Hipoacusia unilateral de tipo neurosensorial, de instauración aguda y acompañada de acúfenos, orientará el diagnóstico a una sordera súbita. Se considera una urgencia médica y el paciente debe ser trasladado al hospital de referencia.

2. Hipoacusia unilateral de tipo neurosensorial, de evolución progresiva y acompañada de acúfenos, hará sospechar de neurinoma del acústico.

3. Hipoacusia unilateral de tipo transmisiva, de aparición aguda en adulto y acompañada de rinorrea y congestión nasal unilateral, debe hacer pensar en tumores de cavum.

AMF 2011; 7(4):203-207


BIBLIOGRAFÍA
  • Manejo de hipoacusia neurosensorial súbita en atención primaria. SEMERGEN 2014;40(3):149-154 
  • Tiene una hipoacusia? AMF 2011; 7(4):203-207 
  • Hipoacusia en adultos. Guía clínica FISTERRA (11/04/2011)
  • Actuación ante la hipoacusia en atención primaria AMF 2009;5(5):257-261