martes, 29 de abril de 2014

Se le atragantó el desayuno...y eso que los ajos son muy buenos

Dice la sabiduría popular, y “San Google”, que consumir ajo (Allium sativum)) tiene múltiples beneficios para la salud, sobre todo si está crudo y se ingiere en ayunas, entre ellos el poder de desintoxicación del organismo, la capacidad de expulsión de las lombrices, y hasta el de evitar el tifus. A largo plazo el ajo se relaciona con la prevención de ciertos tipos de cáncer, la diabetes y hasta la depresión.
 Todo esto y alguno otro dato más debió convencer al paciente que atendí una mañana de sábado en el PAC donde trabajo y que desde hacía unos días “su desayuno” consistía en un diente de ajo entero y tragado en ayunas con un poco de agua. Lo que mi paciente desconocía es que dicha práctica a corto plazo poco beneficio  le iba a reportar  ya que el ajo en cuestión se le quedó impactado a nivel del cardias y tuvieron que realizarle una endoscopia  para su extracción.

Acudió a media mañana al PAC porque tras este original desayuno  había comenzado con dolor a nivel retroesternal bajo, sensación de tope, salivación constante, náuseas y un vómito de líquido de escasa cuantía. A la exploración estaba consciente y orientado, sin trabajo respiratorio, pero con constantes eructos y sensación de plenitud gástrica. El abdomen era blando, depresible y no doloroso
Probé en consulta tolerancia líquida y le di un antiácido por la posible irritación gástrica que el ajo podría haberle provocado,  y aunque podía tragar el agua, eso sí, con cierta dificultad, pasados unos  minutos tenía que echarla.

Ante la sospecha de una obstrucción esofágica por un cuerpo extraño derivé al paciente al hospital de referencia,  y  tras valoración administraron una ampolla de Glucagón IV  que no surtió ningún efecto, por lo que  realizaron una endoscopia y consiguieron extraer el “diente de ajo” que se había quedado impactado a nivel del cardias.

               Cuerpos extraños esofágicos

Cuando hablamos de cuerpos extraños esofágicos nos referimos a aquellos que  tras su ingesta se quedan detenidos en  algún punto del aparato digestivo proximal
El 75-80% de los casos se dan entre niños de 18m a 4 años y el objeto más frecuente son sin duda las monedas; el 20% restante ocurre entre los adultos, siendo los grupos de riesgo principales los enfermos mentales, los presos, los portadores de prótesis dentales y aquellos que tienen patología esofágica previa (estenosis, acalasia…) y los huesos, los bolos alimenticios y las espinas de pescado  son los objetos más frecuentes.
La gran mayoría de los casos se resuelven de forma espontánea y sólo un 10-20% necesitarán extracción endoscópica. Suelen quedarse impactados a nivel del esfínter esofágico superior y del inferior.
Provocan sensación de tope, disfagia, hipersalivación y para su diagnóstico se recomienda  una radiografía de tórax PA y lateral que nos dará idea del punto de localización del mismo cuando el objeto es radiopaco. Si por el contrario el objeto es radiotransparente habrá que ayudarse del TAC o de la RMN, contraindicada en caso de objetos metálicos. Se desaconseja evitar contrastes por el riesgo de aspiración y porque pueden dificultar la visualización posterior en la endoscopia.
            A la hora de su manejo y tratamiento éste deberá ser urgente en los casos de ingesta de objetos punzantes (clips, alfileres, agujas), ante objetos largos >5cm, ante pilas de botón porque el contacto de la mucosa con los dos polos conduce electricidad pudiendo provocar necrosis por licuefacción e incluso perforación, ante la sospecha de obstrucción completa de la vía digestiva o sospecha de obstrucción o inflamación  intestinal  y si han pasado más de 24 horas.
La técnica de extracción más aceptada es la endoscopia flexible. Se considera que a partir de duodeno proximal el objeto pasará por el resto del tracto sin complicaciones, no obstante si es radiopaco, se recomiendan radiografías seriadas hasta su expulsión.  La administración de glucagón (1 mg IV) para relajar el esófago  puede ser otra opción de tratamiento adecuado, hay estudios  que lo avalan y sin embargo otros no establecen ningún beneficio. Sin embargo, el glucagón es relativamente seguro y es una opción razonable, siempre que su administración no retrase el tratamiento endoscópico definitivo.

Bibliografía
·         Guías clínicas Fisterra  Gastroenterología: cuerpo extraño en esófago , última revisión 16/09/2010
·         UpToDate: Ingested foreign bodies and food impactions in adults. This topic last updated: ene 21, 2014.
·         Cosas del PAC: Cuerpos extrañosimpactados en esófago, marzo 2011

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa

Visto lo visto, donde esté el café con leche...


martes, 22 de abril de 2014

Accidentes laborales con material biológico

Cristina Ibeas nos ha preparado esta entrada sobre los accidentes laborales biológicos: ¡muchas gracias, Cris!

Hace unos días el personal del Servicio de Salud Laboral de la OSI en la que trabajo vinieron al centro de salud a presentarnos y, sobre todo, a recordarnos el proceder ante un accidente biológico: un pinchazo, un corte, una salpicadura….En fin, situaciones que no son muy frecuentes pero que cuando suceden hay que actuar de una forma que está perfectamente protocolizada…y que yo por lo menos tenía muy olvidado.
            Ante un accidente de este tipo,  y ante el riesgo de infección por VHB, VHC y/o VIH el tiempo de actuación es “muy importante” porque hay que tomar decisiones sobre tratamiento médico profiláctico que deber ser administrado en las primeras 2-3 horas del suceso. Es por ello que hay que actuar con premura y esto quiere decir que debemos darle la prioridad de una URGENCIA, notificarlo a Salud Laboral y al mando superior correspondiente  y actuar  según el protocolo que a dicho efecto está colgado en la página web de la Comarca.
                Por ello he preparado una pequeña presentación con los “pantallazos” en los que aparecen todos los pasos a seguir, las planillas que hay que rellenar y las analíticas que hay que cursar.  Yo presento el protocolo de la OSI Bidasoa, y creo puede hacerse extensivo al resto de comarcas...Os toca enredar un poco y salsear.
                Un punto muy importante, y  sobre el que hicieron hincapié es el de la PREVENCIÓN  de estos accidentes y que para ello no hay que obviar nunca las medidas básicas de protección y todos aquellos elementos que nos proporcionan seguridad (guantes, mascarillas, batas…)
                Osakidetza tiene un protocolo del año 2009 sobre este tema: PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN ACCIDENTES LABORALES CON MATERIAL BIOLÓGICO, y en él me he basado al hacer la presentación.

                Espero que como a mí os sirva de recordatorio y de ayuda si alguna vez lo necesitáis.

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa

martes, 15 de abril de 2014

Cuando lo que parecen tonterías...son tonterías


El dibujo es de aquí
Me ha dejado tranquila leer esta afirmación No, la luz LED de las pantallas no daña tus ojos porque ya desde hace algún tiempo estábamos recibiendo información confusa sobre este asunto. Y claro, ya lo siento, en estos asuntos siempre hay que buscar quien gana con la confusión y la desinformación.
Por partes. Para los que no lo sepáis la luz LED es la que usan nuestros móviles y tabletas, con la afirmación, no demostrada, de que esta luz dañaba nuestra retina se había comercializado una pantalla protectora llamada Reticare® (no pienso enlazar a su página...) que puedes conseguir por unos pocos euros, 13 si compras 3. Ya hace algunos meses el autor del blog Ocularis tuvo que soportar presiones por publicar unos post divulgando la falta de sustento científico y, por tanto, el fraude. Creo que vale la pena leerlos porque son muy muy clarificadores.
Pues ahora el Departamento de Energía americano ha publicado un informe en el que viene a decir lo mismo. 
Quizás os estéis preguntando qué tiene qué ver este asunto con el PAC. Bueno, pues con el PAC no sabría deciros, aunque seguro que algo habrá, pero desde luego con este blog tiene mucho que ver, porque sentimos indignación ante estas cosas y porque creemos que es nuestra obligación difundir aquellos conocimientos que nos ayuden a practicar una "buena medicina" para que cada día seamos un poco menos chamanes (¿eh, Javi?).

martes, 8 de abril de 2014

El Tupper de las pastillas


Aunque lo intentara, no podría hacerlo mejor...Así que os dejo este enlace a "Viejaszapatillas", que es un blog que sigo desde sus inicios y que me chifla, me sobran los motivos para ello.
 Esta entrada nos toca directamente, de modo que, además de disfrutar de su lectura, nos da para un buen rato de reflexión. Me encantaría haberla escrito yo. ¡Gracias Rafa!

martes, 1 de abril de 2014

Caso clínico: Celulitis orbitaria y periorbitaria (Preseptal)

La imagen es de aqui
Hace unos días vimos en consulta a un pequeño de año y medio al que trajeron por edema en el párpado superior izquierdo. Según nos contaron sus padres el día anterior había comenzado con algo de fiebre y por la mañana amaneció con el párpado inflamado y muy rojo. Había vomitado durante la noche y no había querido desayunar. 
El niño tenía un buen estado general, estaba con fiebre de 38,5 axilar y en la exploración lo único que destacaba era un párpado muy inflamado y eritematoso que impedía la apertura palpebral y por consiguiente la exploración ocular. En el ángulo interno del ojo contralateral se apreciaban escasos restos de secreciones oculares amarillentos.
Con la sospecha de celulitis periorbitaria, trasladamos al paciente a la urgencia de pediatría donde quedó ingresado con la misma sospecha diagnóstica; el niño ha evolucionado bien con el tratamiento antibiótico administrado, todavía no ha sido dado de alta y, por tanto, el diagnóstico final queda por determinar.

Para empezar: no dudamos sobre la necesidad de derivar al chiquitín al hospital.
Para continuar: aunque "acertamos" en el diagnóstico, tengo que señalar que fue el sentido común el que nos movió a enviarlo, si bien yo, por lo menos, empleé el término "celulitis periorbitaria" porque me parecía una celulitis en torno a la órbita pero desconociendo los matices de este diagnóstico...Sin más. Así que ya en casa pensé que era un buen momento para revisar esta entidad.

He consultado (¡cómo no!) los capítulos de UpToDate titulados Orbital cellulitis y Paraseptal cellulitis o Periorbital cellullitis que os resumo:

  • Ambos procesos son más frecuentes en la infancia y se pueden confundir
  • La celulitis orbitaria es un proceso mucho más grave que involucra al tejido orbitario, grasa y musculatura orbitaria, que puede tener consecuencias graves que incluyen la pérdida de visión o compromiso vital
  • Por contra, la celulitis periorbitaria o preseptal es mucho más leve, más superficial, sin implicación de tejido orbitarios y mucho más frecuente
  • Las dos pueden cursar con edema de párpado, eritema y dolor ocular, pero la orbitaria presenta además oftalmoplejia, dolor con los movimientos oculares y proptosis. La fiebre puede estar presente en ambos casos pero es más habitual en la orbitaria
  • Las sinusitis, en especial la etmoidal, puede ser el origen de estos procesos aunque también pueden ser secundarias a otros como los traumatismos, la dacriocistitis, sin olvidarnos de las picaduras de insectos sobretodo en el caso de las periorbitarias
  • Los gérmenes más frecuentes son los estreptococos y los estafilococos
  • Las complicaciones son mucho más frecuentes y mucho más graves en las orbitarias: abscesos subperiósticos, orbitarios, cerebrales, pérdida de visión, trombosis del seno cavernoso
  • Las complicaciones en el caso de las periorbitarias son raras y, del mismo modo, rara vez evolucionan a una celulitis orbitaria
  • Las celulitis periorbitarias leves y garantizando un buen seguimiento se pueden tratar de forma ambulatoria con clindamicina en monoterapia o con trimetoprin sulfametoxazol asociado a amoxicilina o amoxicilina clavulánico
  • Los casos de celulitis orbitaria deben ser remitidos al hospital
  • En caso de duda diagnóstica remitir al hospital
En fin, esto es todo. La próxima vez que haga un diagnóstico de este tipo lo haré con mayor conocimiento, espero...