No hacer en medicina de familia

Compartimos hoy esta entretenida presentación de Rafa Bravo. Son 66 diapositivas y merece la pena verlas todas. Os dejo algunas frases que me parece que explican bien el espiritu de la presentación.

una combinación tóxica de buenas intenciones, pensamiento ilusorio e intereses creados

el incidente/efecto adverso más grave es aquel que se produce como resultas de una intervención médica inncesaria o superflua

los médicos tendemos a actuar incluso aunque no sea necesario

el gran problema

TOO MUCH MEDICINE

Sobrediagnóstico y sobretratamiento: la visión de la Atención Primaria

Es el título del último monográfico de la revista Atención Primaria.
Diría que de imprescindible lectura...seguro que encontraréis algo que os interese. Clicando encima del título os llevará a cada uno de los artículos. Aquí encontaréis el número completo.

• Los médicos de familia y el sobrediagnóstico: el reto de elegir sabiamente
  Conceptos. Medicina mínimamente disruptiva 
• Aspectos éticos del sobrediagnóstico: entre el utilitarismo y la ética de la responsabilidad  
• Sobrediagnóstico y sobretratamiento en el ámbito cardiovascular: factores de riesgo, no enfermedades
• Sobrediagnóstico en la salud de la mujer: el caso de la osteoporosis
• Haciendo equilibrios entre los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico en demencia, dolor crónico y anticoagulación en personas mayores
• Sobrediagnóstico en cáncer
• Veinticinco mitos en enfermedades infecciosas en atención primaria que se asocian con sobrediagnóstico y sobretratamiento
• Sobrediagnóstico en ciencias de la salud: una revisión narrativa del alcance en Salud Mental
• Deprescribiendo para mejorar la salud de las personas o cuando deprescribir puede ser la mejor medicina
• Actuaciones inadecuadas en vacunación de adultos
• Impacto del sobrediagnóstico y sobretratamiento en el paciente, el sistema sanitario y la sociedad

Lo que nos traemos entre manos los médicos

El dibujo es de aquí

¿Sabemos las consecuencias de las pruebas y tratamientos que indicamos? Pues que parece que menos de lo que nos creemos:

El resultado de esta revisión muestra que la mayoría de los médicos – cuando se les sometía a un cuestionario especifíco que exploraba estas cuestiones- evaluaron correctamente los daños, sólo el 13% de las ocasiones y los beneficios sólo en el 11% de los casos.

Echad un vistazo a esta entrada de Rafa Bravo donde comenta el estudio y ¡vigilaros a vosotros mismos porque lo que está en juego es la "seguridad de los pacientes"!

Medicamentos y conducción: INFAC, siempre INFAC...

De recomendable lectura, como siempre por otra parte, el último número del boletín INFAC: Medicamentos y conducción.
Su objetivo, literalmente es: dar a conocer este documento de consenso, haciendo hincapié en sus objetivos generales: sensibilizar y proporcionar información adecuada, tanto a los profesionales sanitarioscomo a la población general, sobre los efectos negativos que determinados medicamentos pueden tener en la conducción.

Nos recuerdan que:

• Los medicamentos pueden afectar la conducción por sus efectos terapéuticos o secundarios
• La somnolencia, las alteraciones psicomtoras, los cambios de comportamiento, las alteraciones del equilibrio y las alteraciones sensoriales son los efectos más importantes que pueden afectar a la conducción de vehículos
• La relación medicamento/conducción no siempre es negativa: puede controlar la patología y  mejorar la aptitud del conductor
• Es necesario valorar siempre la relación riesgo/beneficio
• Los medicamentos más frecuentemente implicados son: analgésicos opioides, benzodiazepinas, antiepilépticos, hipnóticos sedantes, algunos antidepresivos y antihistamínicos (fundamentalmente, aunque no exclusivamente, de primera generación)
• Otros a tener en cuenta son: antidiabéticos, procinéticos, preparados oftalmológicos por la posibilidad de ocasionar visión borrosa transitoria (¡especial atención a la aplicación de midriáticos!), plantas medicinales (melisa, valeriana, lúpulo, pasiflora) y melatonina
• Se debe tener especial cuidado en los pacientes de más riesgo: edad avanzada, polimedicados, pacientes con patología de más riesgo, conductores profesionales
• Elegir otras opciones de tratamiento si es posible o las vías con menos efectos sistémicos
• Informar debidamente al paciente   

Todo esto y más a vuestra disposición aquí. 

Si pienso A...El caso del cinturón de seguridad

La imagen es de aquí

A veces atiendes casos que te dan especial "materia" para reflexionar sobre lo que has hecho y, sobre todo, sobre lo que no has hecho. Independientemente de que el final haya sido feliz, analizarlos con una buena lupa es muy importante y se aprende: siempre se aprende. Si además lo haces junto a un compañero/a residente, todavía mejor porque entonces seremos dos los que habremos crecido. Mila esker Kris, por compartir! Y gracias también a todos/as los resis que me acompañan en muchas de mis guardias y en la mayoría de mis dudas.

Caso clínico
Atendimos en el PAC a un paciente de unos setenta años, con pluripatología importante, en tratamiento con acenocumarol por FA y un betabloqueante además de otros fármacos. Acudió acompañado de un familiar, por su propio pie, y adjuntaba un informe (muy completo) extendido por la ambulancia de SVB tras haber sufrido un accidente de tráfico. Según constaba en el parte, no había sufrido TCE ni pérdida de conciencia, había abandonado por sí solo el vehículo, siendo las constantes normales y se decidió traslado al PAC por sus propios medios para valoración.
Según nos contó el paciente el siniestro, choque frontal contra otro vehículo,  había tenido lugar en una población cercana, en una carretera general mientras circulaba a una velocidad moderada; llevaba puesto el cinturón de seguridad y el Airbag saltó tras el impacto. Su coche resultó seriamente dañado.
Se quejaba de una molestia moderada en región lateral izquierda del cuello

El paciente tenía un buen estado general, estaba normocoloreadao y bien perfundido, aunque estaba sudoroso: no era de extrañar porque hacía un calor insoportable, todos sudamos lo indecible aquel día. Las constantes eran normales y a la exploración lo único que llamaba la atención era una erosión superficial en la base y región lateral izquierda del cuello junto a un llamativo aumento de tamaño de partes blandas en la misma localización y un hematoma incipiente sin fluctuación que atribuimos al cinturón de seguridad. Además, tenía un hematoma menor a nivel del trocánter izquierdo; el resto de la exploración física era normal.

A la vista de los hallazgos y de la naturaleza del impacto, no dudamos en indicar el traslado a la Urgencia del hospital para valorar; nos preocupaba sobre todo su hematoma en el cuello y más aún por el hecho de estar anticoagulado. Fue trasladado por su propio familiar en el coche particular.

Hospital
La exploración y las constantes allí registradas son idénticas a las relatadas. La analítica efectuada no presenta nada reseñable.
Se realiza angioTAC que informan como: hematoma cervical 5x6 cm en región supraclavicular izquierda con imagen sugestiva de sangrado activo a expensas de rama de arteria subclavia izquierda. Fractura de tubérculo posterior izquierdo de C4 y C5 (no precisa tratamiento según Neurocirugía).

Se revierte la anticoagulación; se decide ingreso en CMI, optándose por una actitud expectante ante la estabilidad hemodinámica que presenta el paciente. Su estancia transcurre sin incidencias y se procede a reintroducir el tratamiento anticoagulante a los cuatro días y posterior alta.

Comentarios y sensaciones:

• Nos quedamos a medias
• Hicimos una buena historia: detallada y completa
• No tuvimos duda ante los hallazgos: había que derivar y derivamos
• Pero...no lo hicimos de la forma correcta: era un mecanismo de alto riesgo, impacto o como queráis llamarlo; a más era un paciente complicado; a más veíamos clara la necesidad de valorar su hematoma cervical; a más estaba anticoagulado...Es decir: el traslado debería haberse hecho en una ambulancia de SVB, mínimo, con una vía periférica al menos...que si la cosa se tuerce, se puede torcer mucho.
• Moraleja: si piensas A, haces A. Lo que no se puede es hacer B o C o D...
• En nuestro descargo, hay factores de confusión: el suceso había tenido lugar hacía un buen rato, el paciente estuvo siempre estable, el paciente fue atendido en el lugar del siniestro y aportaba un buen informe del SVB; el paciente acudió por sus propios medios. Vale. Sin embargo, insisto: si pienso A, actúo como A. Y ya está.

Os dejo con este artículo sobre "el signo del cinturón de seguridad", creo que es interesante; viene a decir que aquellas personas que hayan sufrido un accidente de tráfico y presenten marcas ocasionadas por el cinturón de seguridad deben de ser evaluadas con mayor precaución porque estas marcas nos obligan a descartar lesiones de órganos serias. Una obviedad que, tal vez, no tengamos siempre del todo presente.

Medicamento no justificado, medicamento innecesario

Y además puede ser peligroso...
Las transferencias, y el PAC es una de ellas, siempre son momentos delicados en cuanto al listado de medicamentos: algunos porque están y no los toman, otros porque no están y los toman y suma y sigue... Por eso aunque, esta entrada de Sano y salvo se refiere al paso por el hospital, el leerla me ha recordado lo importante que es andar con cuidado en este asunto y, además, alguna de las indicaciones creo que es igual de pertinente en cualquier medio. Esta por ejemplo:

Cada medicamento incluido en un listado debe ser verificado con el paciente y, cuando sea posible, con fuentes de referencia adicionales incluyendo el médico que lo haya prescrito, revisando: fármaco, dosis, forma farmacéutica, vía, frecuencia y duración.

Los medicamentos...los carga el diablo.

Todos somos responsables: visualizado de resultados en la HCE

A través de una entrada de Osalde (Asociación por el derecho a la salud) descubro un documento elaborado por el Cómite de Ética Asistencial de Atención Primaria de Bizkaia en el que aborda este tema. Plantea diferentes situaciones en las que por un motivo o por otro hay pruebas que se quedan sin visualizar. No hace tanto una residente que estuvo con nosotras me conto una de estas situaciones en la que una anemia de cierto calado había estado "sin visualizar" varios meses.
Me ha parecido que vale la pena leerlo entero, es corto, pero creo que la que con más probabilidad podría presentarse en el PAC corresponde a la siguiente:

Hallazgo de resultados de pruebas solicitadas por otro profesional que
pueden afectar a la SEGURIDAD DEL PACIENTE

La necesaria colaboración entre niveles y el trabajo en equipo no debe diluir la responsabilidad de cada uno. Siendo ello cierto, existe un grado de corresponsabilidad con los demás profesionales
que atienden a nuestros pacientes, siendo ésta mayor cuanto más grave es la situación clínica, teniendo siempre en el horizonte que uno de los Fines de la Medicina es la prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud.
En el terreno de lo concreto, si un médico de atención primaria, en tareas de visualizado de pruebas
(analíticas fundamentalmente), o en tareas de búsqueda de respuestas a interconsultas con el segundo nivel (y/o pruebas derivadas), encontrara un resultado inesperado , en una prueba que él no ha solicitado, debe tener una actitud colaborativa y responsable. Cuando se trata de la seguridad del paciente somos corresponsables, no se puede mirar para otro lado si la trascendencia del
resultado supone riesgos para el paciente en caso de no actuar con premura.
También es necesaria una actitud colaborativa cuando no tenemos certeza de que dicho resultado sea conocido por el propio profesional emisor.
La historia clínica electrónica y las agendas de citación aportan información que nos permite valorar, según el diagnóstico y el curso clínico, la trascendencia del hallazgo y conocer si el paciente ha sido informado o está citado a corto plazo.
En caso de duda, tenemos recursos suficientes para resolver el problema: puede servir una interconsulta No Presencial con el servicio del profesional emisor o, si es muy urgente, una llamada telefónica.
Si lo vemos necesario, debemos contactar con el paciente directamente y, si no, hacer un seguimiento citándolo en la agenda propia como cita de valoración de pruebas o valoración clínica.

Interacciones de fármacos antiretrovirales

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Nuestra compañera del PAC de Iztieta, Asun Isasi, nos pasa este enlace a una página para consultar interacciones posibles de los medicamentos antiretrovirales con otros fármacos; es esta una situación que aún no siendo demasiado frecuente se nos puede presentar, pensamos que puede ser muy útil.
Mila esker, Asun!

Medicamentos caducados

Justo hace unos días una enfermera me preguntaba si podía usar unas ampollas que habían caducado en enero del 2016. Es la típica pregunta que me deja descolocada porque la respondo desde el sentido común, pero para la que realmente no tengo certezas. Vaya, le dije que la usará y que lo hiciera ¡ya!. Así que me ha venido fenomenal esta instructiva entrada del blog Sala de lectura, donde nos traen la traducción de un artículo del JAMA titulado Drug past their expiration date.
Lo mejor que leáis la entrada, pero este es el resumen: 

Cuando no se dispone de una alternativa adecuada, los fármacos caducados pueden ser efectivos. El contenido que mantienen depende del fármaco, el lote, los conservantes (si los hay) y las condiciones de conservación, especialmente del calor y de la humedad; muchas formas farmacéuticas sólidas conservadas en condiciones aceptables en sus envases originales sin abrir mantienen ≥90 % de su concentración durante por lo menos 5 años tras la fecha de caducidad de la etiqueta, y a veces mucho más tiempo. Las soluciones y suspensiones son menos estables en general. No hay notificaciones de toxicidad debida a productos de degradación de fármacos comercializados actualmente.”

Errores médicos, ¡a mi no me mires!

UNO VALE SOLO LO QUE SU ÚLTIMO ERROR

¡Ufffffff! se queda mal cuerpo cuando lees esta frase, que es la última de una entrada del blog Osakidetza.Info. Os recomiendo que leais todo el post porque me ha parecido muy interesante. Y no sé vosotros, pero yo me he sentido identificada con las situaciones que relata en el vídeo Brian Goldman.

No estaría mal, como dice, cambiar nuestra actitud frente a los errrores que cometimos, cometemos y cometeremos todos y cada uno de nosotros...

Al final de la vida

Mónica Lalanda es la médica de urgencias que está detras del blog medicoacuadros. Lo especial de este blog es que su autora es una ilustradora ocurrente que publica en su blog minicomics sobre su actividad diaria. Muchas veces me gustan sus entradas, pero esta que os traigo hoy especialmente, porque habla de los que hoy en día son mis pacientes y que, si siempre son frágiles, en la urgencia lo son más. No es frecuente que estos pacientes lleguen al PAC, pero alguno hay.
La entrada que os recomiendo que leáis se titula MUERTE EN VIDA (Un comic nada cómico para médicos) y esta es una de sus viñetas.

Tratamiento de la fiebre en pediatría

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La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente, especialmente en los niños. Durante mucho tiempo, y todavía persiste esta idea, hemos aconsejado el uso de paracetamol e ibuprofeno de forma alternante en el tratamiento de la fiebre en los niños (y en los adultos). Cambiar primero en nuestra cabeza y luego en la de los preocupados padres esta práctica es difícil; a menudo te preguntan sobre este aspecto. Sin embargo, desde hace tiempo no se aconseja proceder de esta manera; os dejo un artículo en castellano que ahonda en esta materia. Y ya puestos con la fiebre en los niños, también merecen la pena estas dos hojas informativas de la i-botika sobre los dos antitérmicos referidos en el uso pediátrico: paracetamol e ibuprofeno, creo que son una joyita y hace tiempo que las tengo pegadas en el corcho de mi consulta, seguro que más de uno de vosotros también lo ha hecho.
Os recordamos que hace ya mucho, muchísimo, publicamos esta entrada sobre el tratamiento de la fiebre que tal vez os apetezca releer.

Un repaso al edema agudo de pulmón

La foto es de aquí

Atendimos hace unos días a un paciente varón de setenta y tantos años al que la ambulancia sanitarizada trasladaba desde una población cercana al hospital. Se trataba de un paciente con HTA, EPOC y portador de marcapasos (entre otras...) que había consultado por disnea de unos días de evolución. Durante el traslado en ambulancia su disnea empeoró muchísimo y siguiendo la indicación del médico coordinador pararon en nuestro PAC. También, por indicación desde coordinación, le habían administrado una nebulización de salbutamol sin que experimentara mejoría.

El hombre estaba muy afectado, taquipnéico, con importante trabajo respiratorio y mal perfundido, no podía ni hablar. El saturómetro señalaba una cifra que era mejor ignorar, para no agobiarnos más; mantenía cifras de PA altas, estaba taquicárdico, en la auscultación pulmonar se escuchaban roncus y crepitantes en ambos campos sin sibilantes (tampoco los había antes de la nebulización, a juicio del enfermero que le había auscultado) y tenía unos mínimos edemas pretibiales. No parecía que hubiera historia de dolor torácico, aunque sí nos explicó entrecortadamente que notaba una sensación de tope en epigastrio, ni clínica clara de infección respiratoria días previos ni marcada disminución de diuresis. El ECG ayudaba poco: ritmo de marcapasos y abundantes extras ventriculares multifocales...

Disnea: ¿cardíaca? ¿respiratoria? ¿ambas cosas a la vez? Nos parecía más de origen cardíaco, pero...

Con la sospecha de insuficiencia cardíaca aguda/edema de pulmón, optamos por:

• Sedestación, ECG, monitorización, toma de constantes y exploración
• Oxígeno: a pesar de su EPOC de entrada 100%, cuando conseguimos saturaciones seguras (90-92%), bajamos la concentración
• Vía con fisio (solo mantener vía)
• Furosemida: 40 mg iv
• Solinitrina: 2 pufs 
• Cloruro mórfico: 1amp al 1%+9 de fisio, pasados 2 cc iv
• Y además, para completar el kit respiratorio que no lo teníamos claro: 40 mg de metilprednisolona iv

Con todo, nuestro paciente mejoró mucho y procedimos a su traslado en medicalizada.

Ya con tranquilidad, en casa, me puse a trastear y a repasar el manejo del Edema Agudo de Pulmón (EAP), porque aunque no tuve muchas dudas quería comprobar que no me hubiera dejado nada importante. 

Y claro: sorpresas...

Os pongo un cuadro con los aspectos que, en nuestro ámbito, son más controvertidos.

Fuente de información	Morfina	Nitratos
UpToDate (enero 2015) Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy	No administrar, salvo en contexto de IAM	Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
DynaMed Acute heart failure	Considerar en pacientes con disnea severa para disminuir la ansiedad	Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 2013	No lo contempla en sus directrices	Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012	Considerar en pacientes con disnea severa para disminuir la ansiedad (No señalan grado de recomendación)	Vía endovenosa, asociados a diuréticos si respuesta insuficiente y ausencia de hipotensión
NICE: Acute heart failure: diagnosing and managing acute heart failure in adults Octubre 2014	No administrar de rutina	No administrar de rutina. Matizan: puede tener su lugar en IAM concomitante, HTA severa, regurgitación severa de válvula aórtica o afectación valvular mitral. Advierten del riesgo de generar hipotensión y aconsejan vía ev con monitorización constante. Señalan que las pruebas sobre su beneficio son limitadas.
Cochrane Nitrates for acute heart failure syndromes (Review) 2013		Evidencia insuficiente para los resultados clínicos obtenidos con el uso de nitratos en el fallo cardíaco agudo

Algunas matizaciones:

• En relación al uso de opioides: la mayoría señalan que:  el sulfato de morfina se utiliza clásicamente  para disminuir la ansiedad y el distress respiratorio en estos pacientes y disminuir la precarga. Sin embargo, a la luz de estudios retrospectivos su uso parece favorecer la necesidad de soporte ventilatorio invasivo, se asocia con un aumento de los ingresos en UCI, estancias hospitalarias más prolongadas y mayor mortalidad aunque esta última afirmación no puede asegurarse como una causa/efecto de forma contundente. Advierten además de los posibles efectos adversos como la aparición de náuseas o la depresión del centro respiratorio. Reconocen la falta de estudios de calidad que analicen el papel de los opioides en el EAP, así como la dificultad de realizar ensayos clínicos en este contexto por razones éticas. Un estudio sugiere el uso de benzodiacepinas en lugar de la morfina para el tratamiento de la ansiedad en estos casos, argumentando que son más eficaces y producen menos depresión respiratoria. 
• En relación al uso de nitratos: en sus recomendaciones lo señalan como un tratamiento coadyuvante añadido al uso de diuréticos iv para aquellos casos en que sean necesarios y en pacientes con cifras tensionales altas. En cuanto a la vía de administración, contemplan la endovenosa con monitorización que permita un adecuado ajuste de dosis. Únicamente en la guía de NICE entre los estudios que analizan incluyen un ensayo clínico que etiquetan de muy baja calidad, con un reducido número de pacientes (20) y en el contexto de fallo agudo asociado a IAM y en el que comparan la administración de dinitrato de isosorbide oral frente a placebo; las variables que miden son hemodinámicas y no está claro si los beneficios en estos parámetros se traducen en una mejoría clínica.
• Finalmente, por aquello de que es una práctica bastante extendida (¿o no?) la de hacer tercio y mitad cuando tenemos duda de si la disnea es cardíaca, respiratoria o mixta, en DynaMed señalan que el uso de broncodilatadores nebulizados en pacientes con fallo cardíaco agudo y sin historia de EPOC se asocia con una mayor necesidad de ventilación mecánica y de vasodilatadores endovenosos.

Hasta aquí llego. Ahora queda formularse uno mismo las preguntas. A ciencia cierta, no sé qué haré ante una situación de este tipo en próximas ocasiones; puede que haga exactamente lo mismo, puede que deje de hacer algunas cosas, puede que piense antes para qué las hago (¿tal vez alguna de ellas las haga más para mí que para nadie...?). En todo caso, doy por bien empleado el tiempo invertido en este post si os sirve para repasar el tema y reflexionar...Nadie dijo que esto fuera fácil...

FA, anticoagulación o antiagregación y AINE...¡cuidado!

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Nunca son suficientes las precauciones con las medicaciones, especialmente si son ancianos, pluripatólogicos y toman muchas. Ese es el caso de muchos de los pacientes de los que nos habla esta entrada del blog Sala de Lectura titulada Riesgo de hemorragias graves asociado a AINE en pacientes con FA y tratamiento antitrombótico. Estas son las conclusiones del autor del blog:

La importancia de este estudio observacional radica en que, por primera vez, se sugiere que el uso de AINE (cualquier AINE) a corto plazo (14 días) es un factor de riesgo independiente para el incremento del riesgo absoluto de hemorragias graves en pacientes con FA anticoagulados y/o antiagregados. Así mismo, se observó durante el tratamiento con AINE (tablas 2 y 3) un incremento del riesgo de sufrir un episodio tromboembólico o de morir tras una hemorragia grave no mortal. Y por último, un incremento del riesgo de hemorragia asociado al uso de dosis más altas del antiinflamatorio. Respecto a la magnitud del riesgo, los autores lo cifran en 1 hemorragia grave por cada 400-500 pacientes expuesto a un AINE durante 14 días.

Merece la pena leer la entrada completa.

Para la reflexión...Seguridad del paciente

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Gracias, Cris; nunca está de más insistir en esta materia

Hace unos meses en una guardia de domingo atendí a un paciente  que por un cúmulo de casualidades se vio implicado en un “caso de mala praxis” por parte de varios profesionales sanitarios, y que me dio para la reflexión posterior.

Se trataba de un varón joven al que por indicación de su otorrino de referencia se le había administrado unos días antes un corticoide IM (Trigón depot ®) como tratamiento de unos pólipos nasales. El paciente con la receta acudió a la farmacia y luego a su centro de salud para su administración.

Este tratamiento el paciente ya lo había tenido en otras ocasiones y por tanto le sorprendió que tras su administración y en los días posteriores notara cierto malestar difícil de explicar: como una intranquilidad, nerviosismo sin causa aparente que le llevó a consultar el domingo por la mañana en el PAC donde yo trabajo. La médico que ese día le atendió tras una exploración en la que no objetivó causa aparente que justificara ese malestar pensó que podría ser un efecto secundario  y transitorio del corticoide, y le recomendó valoración por su MAP para valorar otras posibles causas, como por ejemplo una disfunción tiroidea.

A la tarde de ese mismo día, el paciente volvió al PAC, esta vez le atendí  yo, y tras relatarme todo lo anterior, me explicó que había vuelto porque al llegar a casa y mirar la caja del corticoide que le habían dispensado, con gran estupor y mucho susto, pudo comprobar que lo que le habían dado no era un corticoide, sino un antipsicótico  de depósito, concretamente  Modecate ® (Flufenazina), ambos con un envase similar.

Al comprobar lo que había sucedido, el paciente pedía una explicación de los síntomas que notaba, estaba asustado al leer en el prospecto que la flufenazina es un tratamiento para las personas con esquizofrenia, delirios… o sea  patología psiquiátrica “mayor”. Yo pensé que al tratarse de un antipsicótico el efecto lógico esperable hubiera sido el contrario al que él aquejaba (somnolencia) y ante la duda hablé por teléfono con la psiquiatra de guardia del H. Donostia y ella me comentó que lo que le pasaba al paciente era que presentaba síntomas extrapiramidales por el neuroléptico, que le tranquilizara y le diera un anticolinérgico por vía oral durante 2-3 días (Akineton ®, biperidino)  hasta que la sintomatología fuera desapareciendo.

Y llegados a este punto la reflexión me lleva a pensar que en la receta que el paciente llevó a la farmacia no había error, yo misma la vi,  pero allí por equivocación   le dieron un medicamento diferente, primer error en la cadena.

 Cuando acudió al botiquín de  su centro de salud el paciente reconoce que no llevó ni  la caja, sólo llevó una ampolla, ni la orden médica para su administración, segundo error,  y la persona que se lo administró no hizo las pertinentes comprobaciones, tercer error.

En este caso, la solución fue relativamente fácil, según se mire, claro: dos consultas al PAC, una consulta telefónica al hospital, un medicamento inapropiado con efectos secundarios bastante incómodos para el paciente, etc… pero, ¿y si el error es más grave o con consecuencias mucho peores?

A mi entender la responsabilidad es de todas las personas involucradas en esta historia: no hay culpables mayores ni menores…Pero sí creo que en la práctica diaria de nuestro trabajo como profesionales de la salud nada se tiene que dar por hecho; hay que tener una sistemática bien aprendida de las tareas que realizamos  y no obviarla nunca, porque somos humanos y en esta condición va unida la posibilidad de errar.

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC de la OSI Bidasoa

Sedazio/anestesia aurreko zaintzak. Aho bidetik tratamenduak ematearen agokitasunaz/Cuidados previos a la sedación/anestesia. Conveniencia del tratamiento oral.

La imagen es de aquí

Cientos de dudas. Esta a la que hoy da respuesta Igor Ostolaza, compañero médico del PAC de Zarautz, nos surgió a los dos por separado y la compartimos con Aitor (residente en aquellas fechas, ¡suerte, Aitor!) que estaba con nosotros en ambas ocasiones. E Igor, que es un crack, comparte sus investigaciones con nosotros: en euskera y en castellano, doble mérito y doble agradecimiento...Mila esker, Igor!

SEDAZIO/ANESTESIA AURREKO ZAINTZAK. AHO BIDETIK TRATAMENDUAK EMATEAREN EGOKITASUNAZ

Etengabeko Arreta Guneetako (EAG) ohiko jardueran traumatismoak artatzen ditugu. Horrelako kasu batzuetan, radiografia egiteko beharra sortzen da eta horregatik, arrunta izaten da Ospitalera radiografia bat egitera bidaltzea. Gehienetan radiografia normala izaten denaren sentipena daukat, baina tarteka frakturak ikusteko aukera daukagu Clinic-aren bidez. Horrelako kasu batzuetan, inmobilizazioa baina lehenagoko erredukzio bat egin behar izaten dute Traumatologoek eta bestetan, kirurgia. Bi prozedura horietan, sedazio edo anestesia erabili behar izaten dute gehienetan, eta horrek, guk lehenago pazientearekin izandako jarrera mugatu dezake batez ere aho bidetik tratamenduren bat ematen badiogu. Ala ez?

Sedazio edo anestesia aurreko barau aldiaren helburua, urdailaren edukiaren aspirazio hipotetikoa prebenitzea da. Anestesistek hala ere ez dute berdin jokatzen, aldakortasun handia omen dago anestesisten artean barau aldiaren iraupenaren inguruan. Barau aldiaren iraupenaren inguruko frogak mugatuak dira.

Urdaileko edukien aspirazioa konplikazio perioperatorio arraroa da. Helduen arteko intzidentzia 7000tik 1ekoa da, arrazoi honengatiko hilkortasuna 99000tik kasu bakar batekoa delarik. Gainera, baraualdiaren iraupena eta eduki gastrikoen aspirazioa izateko arriskuaren arteko lotura ez dago guztiz argituta; beste hainbat faktorek ere parte hartzen dute (mugako adinak (6 hilabete baina gazteagoak eta 70 urte baina zaharragoak), kontzientzia maila bajuak, esofagoko errefluxurako erraztasuna, gaixotasun sistemiko larriak). Hala ere, arraroa bada ere, urin gastrikoen bolumen eta pH jakineko aspirazioak arazo pulmonar larriak sortu ditzakete.

 PEDIATRIA

Up to Datek,  American Society of Anesthesiologists elkartearekin batera, honako gomendio hauek ematen ditu anestesia/sedazio aurreko barau aldiaren iraupenaz (adituen gomendioa):

 * Bi orduko barau aldia likido argiak jaso eta gero (ura, zopa, kafea, tea, gela, gelatinak edo fruta zukuak).

* Lau ordu amarengandiko esnea hartu eta gero.

* Sei ordu esne formula edo elikagai solidoak eta gero.

 HELDUETAN

·         Bi orduko barau aldia likido argiak hartu badira.

·         Sei orduko likido solido edo behi esnea hartu badira

Pazienteek Ospitalean itxoin behar izaten dutena jakinda batetik eta gure Zentroetatik Ospitalera joateko pasatu beharreko denbora kontutan hartuta, zentzuzkoa dirudi pentsatzeak, bi eta lau ordu baina lehenago zaila izango dela dena delako sedazio edo anestesia ematea; beraz, ondorioztatu daiteke, Paracetamol edo Ibuprofenoa bezalako botikak, soluzioan haurretan eta pilulatan helduetan, minez traumatismo bategatik datozkigun pazienteei eskaini ahal diegula, parenteralki botikak administratzeko beste indikazio bat ez badago behintzat (botaka badabil, kontzientzia maila bajua…).

·         En los traumatismo atendidos, parece más que razonable intentar aliviar el dolor del paciente, mediante analgesia y/o inmovilización

·         En ocasiones, hace falta derivar a estos pacientes a Urgencias Hospitalarias para valoración radiológica y tratamiento por parte de Traumatología si procede.

·         Cuando a consecuencia de un traumatismo existe una fractura y se hacen necesarias la  reducción o la cirugía de dicha fractura, la sedación o anestesia pueden estar indicadas.

·         Hay insuficiencia de pruebas a la hora de recomendar la duración del ayuno previo a la administración de anestesia o sedación, pero según los “expertos” (ver bibliografía ), tanto en niños como en adultos, la administración de líquidos incluso tipo zumo o sopa dos horas antes de la administración de la sedación/anestesia no parece aumentar el riesgo de las temidas aspiraciones de contenido gástrico y de sus consecuencias.

·         Parece prudente por tanto administrar analgésicos orales en solución a niños y analgesia oral en comprimidos en población no pediátrica, en pacientes con dolor postraumático aunque vayan a terminar siendo sedados o anestesiados previos al procedimiento necesario para tratar una hipotética fractura, siempre y cuando no exista ninguna otra contraindicación para la administración de fármacos por vía oral.

Biblografia:

Up to Date: 

• Preparation for pediatric procedural sedation outside of the operating room
• Procedural sedation in adults

Egilea: Igor Ostolaza, Zarauzko EAG medikua

El Tupper de las pastillas

Aunque lo intentara, no podría hacerlo mejor...Así que os dejo este enlace a "Viejaszapatillas", que es un blog que sigo desde sus inicios y que me chifla, me sobran los motivos para ello.
 Esta entrada nos toca directamente, de modo que, además de disfrutar de su lectura, nos da para un buen rato de reflexión. Me encantaría haberla escrito yo. ¡Gracias Rafa!

Ajuste de medicación por insuficiencia renal y seguridad del paciente

La verdad es que yo no había pensado mucho en esto...y que en los PAC no son los pacientes ancianos los que más abundan pero algo que me paso hace unos días me ha hecho recapacitar sobre ello.
La cosa es que hace unos días tras haber tratado a una anciana con un antibiótico de uso relativamente común, levofloxacino (en este caso por sospecha de alergia a penicilina), y al ver que continuaba "floja" aunque los parámetros objetivos mejoraban, me puse en contacto con la internista de referencia y uno de las preguntas que ella me hizo fue ¿le has ajustado el levofloxacino por función renal? y, ¡oh, dios!, no lo había hecho. Al revisar la ficha del medicamento y la función renal de la paciente me di cuenta de que la dosis que había pautado no estaba tan mal pero ¡¡¡era por casualidad!!! No me había acordado de este asunto.
Esto que me paso debe considerarse, en el argot de los programas de seguridad del paciente, un incidente que no estamos seguros si llegó o no a convertirse en un efecto adverso para la paciente.
A partir de ahí, me puse las pilas y os dejo el resultado de mis investigaciones.
Sobre esto de la seguridad del paciente la Junta de Andalucía tiene una página interesante con algunos recursos a los que vale la pena darle una vuelta.
Os dejo también este enlace a un listado sobre medicamentos y los ajustes en insuficiencia renal realizado en AP de Santiago de Compostela, además de que, por supuesto, están en la ficha técnica de cada medicamento disponibles on-line en la página de AEMPS.
Por último, os dejo también el enlace a la Guía Farmacoterapéutica para los Pacientes Geriátricos publicada por el Departamento de Sanidad y Consumo del País Vasco que creo recordar que en su momento ya presentamos y que también os puede ser de utilidad en estos pacientes.
Bueno, ya sabéis cuando veais las barbas del vecino recortar poned las vuestras a remojar...

Alertas farmacológicas

La imagen es de aquí

A pesar de que las alertas farmacológicas nos llegan puntualmente, a veces creo que no les prestamos toda la atención necesaria. Al menos a mí me pasa...Así que de vez en cuando, echo un vistazo al servicio de Alertas de Fisterra y me encuentro con cosas como estas que os señalo a continuación. Hay muchas más, claro, pero estas las he seleccionado porque son relativamente recientes y porque, además, son fármacos bastante (o muy) utilizados en nuestra práctica diaria. Conviene tenerlas en cuenta y valorar.

• Fluorquinolonas: riesgo de posible neuropatía periférica permanente. Informe completo de la FDA
• Paracetamol: asociación con riesgo de reacciones cutáneas graves. Informe completo de la FDA
• Ketoconazol de administración sistémica (comprimidos): suspensión de comercialización (riesgo de daño hepático mayor que con otros antifúgicos). Informe completo de la AEMPS
• Metoclopramida: restricciones de uso, actualización de indicaciones y posología. Informe completo de la AEMPS (¡Ay el Primperan! De ahora en adelante me sentiré menos "canalla" cuando no lo prescriba en una GEA...)
• Diclofenaco y riesgo cardiovascular: restricciones de uso. Informe completo de la AEMPS

Y más, y más y más...¡Ay, que difícil es hacerlo medio bien! Pero hay que intentarlo.

Prevención del sobrediagnóstico: aquí también menos es más...

Cuando hablamos de prevención, la mayoría de las veces y de forma automática, pensamos, entre otras cosas, en las campañas de cribado. Prevenir el sobrediagnóstico no es fácil...

La imagen es de aquí

Overdiagnosis.org se define como "un recurso imparcial basado en la evidencia para los pacientes y los médicos, se pone a disposición con el fin de ayudar en le proceso de decisión informada".

Nos parece más que interesante. Y de nuevo, ¡gracias, Ana!