Para la reflexión...Seguridad del paciente

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Gracias, Cris; nunca está de más insistir en esta materia

Hace unos meses en una guardia de domingo atendí a un paciente  que por un cúmulo de casualidades se vio implicado en un “caso de mala praxis” por parte de varios profesionales sanitarios, y que me dio para la reflexión posterior.

Se trataba de un varón joven al que por indicación de su otorrino de referencia se le había administrado unos días antes un corticoide IM (Trigón depot ®) como tratamiento de unos pólipos nasales. El paciente con la receta acudió a la farmacia y luego a su centro de salud para su administración.

Este tratamiento el paciente ya lo había tenido en otras ocasiones y por tanto le sorprendió que tras su administración y en los días posteriores notara cierto malestar difícil de explicar: como una intranquilidad, nerviosismo sin causa aparente que le llevó a consultar el domingo por la mañana en el PAC donde yo trabajo. La médico que ese día le atendió tras una exploración en la que no objetivó causa aparente que justificara ese malestar pensó que podría ser un efecto secundario  y transitorio del corticoide, y le recomendó valoración por su MAP para valorar otras posibles causas, como por ejemplo una disfunción tiroidea.

A la tarde de ese mismo día, el paciente volvió al PAC, esta vez le atendí  yo, y tras relatarme todo lo anterior, me explicó que había vuelto porque al llegar a casa y mirar la caja del corticoide que le habían dispensado, con gran estupor y mucho susto, pudo comprobar que lo que le habían dado no era un corticoide, sino un antipsicótico  de depósito, concretamente  Modecate ® (Flufenazina), ambos con un envase similar.

Al comprobar lo que había sucedido, el paciente pedía una explicación de los síntomas que notaba, estaba asustado al leer en el prospecto que la flufenazina es un tratamiento para las personas con esquizofrenia, delirios… o sea  patología psiquiátrica “mayor”. Yo pensé que al tratarse de un antipsicótico el efecto lógico esperable hubiera sido el contrario al que él aquejaba (somnolencia) y ante la duda hablé por teléfono con la psiquiatra de guardia del H. Donostia y ella me comentó que lo que le pasaba al paciente era que presentaba síntomas extrapiramidales por el neuroléptico, que le tranquilizara y le diera un anticolinérgico por vía oral durante 2-3 días (Akineton ®, biperidino)  hasta que la sintomatología fuera desapareciendo.

Y llegados a este punto la reflexión me lleva a pensar que en la receta que el paciente llevó a la farmacia no había error, yo misma la vi,  pero allí por equivocación   le dieron un medicamento diferente, primer error en la cadena.

 Cuando acudió al botiquín de  su centro de salud el paciente reconoce que no llevó ni  la caja, sólo llevó una ampolla, ni la orden médica para su administración, segundo error,  y la persona que se lo administró no hizo las pertinentes comprobaciones, tercer error.

En este caso, la solución fue relativamente fácil, según se mire, claro: dos consultas al PAC, una consulta telefónica al hospital, un medicamento inapropiado con efectos secundarios bastante incómodos para el paciente, etc… pero, ¿y si el error es más grave o con consecuencias mucho peores?

A mi entender la responsabilidad es de todas las personas involucradas en esta historia: no hay culpables mayores ni menores…Pero sí creo que en la práctica diaria de nuestro trabajo como profesionales de la salud nada se tiene que dar por hecho; hay que tener una sistemática bien aprendida de las tareas que realizamos  y no obviarla nunca, porque somos humanos y en esta condición va unida la posibilidad de errar.

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC de la OSI Bidasoa