martes, 29 de noviembre de 2011

EPOC II: tratamiento de las exacerbaciones


En la entrada anterior vimos el diagnóstico siguiendo las indicaciones de la Guía de Atención al Paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Desde la Atención Primaria a la Especializada de la semFYC y la SEPAR. Ahora vamos a ver un resumen de lo que explican sobre su tratamiento farmacológico.

Broncodilatadores de acción corta
  • Los broncodilatadores de acción corta (agonistasbeta-2 y/o anticolinérgicos) se deben utilizar en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
  • El aumento de la dosis (y/o frecuencia) de los broncodilatadores de acción corta es la estrategia terapéutica más recomendada, en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC.
  • En caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse un agonista beta-2 de corta duración más un anticolinérgico de corta duración (evidencia baja, recomendación débil a favor).
Broncodilatadores de acción larga
  • Los broncodilatadores de acción larga no deberían utilizarse en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (evidencia baja, recomendación débil en contra).
  • Si se estaban empleando broncodilatadores de acción larga, éstos no se deberían suspender durante el tratamiento de la exacerbación.
Metilxantinas
  • Las teofilinas no deberían utilizarse en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (evidencia
    moderada, recomendación débil en contra).
Corticoides
  • Los corticoides por vía sistémica se deben utilizar en las exacerbaciones moderadas-graves de la
    EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
  • Los corticoides inhalados a dosis altas podrían ser una alternativa frente a los corticoides sistémicos
    en el tratamiento de la exacerbación moderada-grave de la EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a favor).
Antibióticos
  • Los antibióticos no deben utilizarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes
    con EPOC.
  • Los antibióticos no deben utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que
    exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana (evidencia
    moderada, recomendación fuerte en contra).
  • Los antibióticos deben utilizarse en los pacientes con EPOC moderada-grave que presenten exacerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).

martes, 22 de noviembre de 2011

EPOC I: diagnóstico de las exacerbaciones

El año pasado se publicó por la semFYC y la SEPAR la Guía de Atención al Paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Desde la Atención Primaria a la Especializada. En esta entrada os dejamos un resumen de lo que en ella se cuenta del diagnóstico de la exacerbación de la EPOC. En una posterior resumiremos su tratamiento

Definición
La exacerbación se define como un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un aumento en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente que va más allá de las variaciones diarias, que es agudo en su inicio y precisa un cambio en la medicación regular.

Etiología
Entre el 50 y el 70% (30-50% víricas) de las ocasiones, la causa de la exacerbación es la infección del árbol traqueobronquial. La contaminación contaminación ambiental puede ser la causante del 5-10% de
las exacerbaciones.

Diagnóstico y evaluación de la gravedad
La evaluación de un paciente con una posible exacerbación de la EPOC debe centrarse en valorar la gravedad del episodio y excluir otras causas de deterioro en los síntomas. Una historia clínica completa y el examen físico son elementos esenciales. Particularmente importante es conocer cuál es la situación basal del paciente, sobre todo el grado de disnea, los antecedentes de exacerbaciones previas, el grado de limitación al flujo aéreo, el intercambio de gases arteriales y la presencia de comorbilidades.
En la exploración física se deberán descartar signos y síntomas que confieran gravedad a la exacerbación
como la presencia de inestabilidad hemodinámica, fracaso de la musculatura respiratoria o encefalopatía
hipercápnica. La obnubilación es el signo más orientativo de una exacerbación grave en un paciente con
EPOC muy grave.
Como pruebas complementarias se aconsejan el uso de la pulsioximetría y el ECG para descartar arritmias.


Indicaciones para remitir al paciente a atención hospitalaria

viernes, 18 de noviembre de 2011

Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos

 La creciente resistencia de los microorganismos a una amplia gama de antibióticos es una preocupación creciente para los profesionales de la salud en todo el mundo. Se ha observado una correlación entre la resistencia a los antibióticos y las altas tasas de prescripción. Sin embargo, a pesar de numerosas campañas de sensibilización, las tasas de prescripción de antibióticos siguen siendo elevados y en aumento en muchos países. El Día Europeo de los antibióticos el 18 de noviembre 2011 proporciona una plataforma para recordar a los prescriptores y el público en general sobre los peligros del uso excesivo de antibióticos. El mensaje clave es fomentar la prescripción prudente de antibióticos a fin de que los antibióticos siguen siendo un recurso seguro y efectivo para el futuro.

martes, 15 de noviembre de 2011

¡Gracias!

 Las Jornadas de Osatzen de este año celebradas en San Sebastián terminaron el pasado viernes. Han sido necesarios muchos meses de trabajo y un par de días intensos para llevarlas a cabo. Pensamos que ha merecido la pena el esfuerzo. Para muchos de los que hemos integrado el comité organizador de este evento, era la primera vez que nos veíamos envueltos en esta aventura; algunos más diestros en esta materia han tirado del carro, ¡menos mal! Son muchos los detalles que hay que atar, muchas las teclas que tocar y muchas las personas a las que pedir su colaboración desinteresada para poder llevar adelante un proyecto de este tipo realizado con un presupuesto bien ajustado.
Desde “Cosas del PAC” queremos agradecer a todos los que han participado haciéndonos llegar su trabajo y cediéndonos su tiempo durante estos días.Gracias a los que han venido de lejos y a los “de casa”: gracias a Antonio, a Sara, a Sergio, a todos los expertos, a todos los docentes de los talleres, a los miembros de Afagi; gracias al Consejero, Rafael Bengoa, que tuvo a bien acudir a la mesa inaugural. Gracias a los trabajadores de la Cámara de Comercio que nos facilitaron siempre amablemente los aspectos técnicos.
Y, cómo no, muchas gracias a todos los compañeros y compañeras que asistieron a las Jornadas, porque pensamos que, como nosotros, creen que actividades de este tipo se pueden llevar a cabo de forma digna e independiente. En fin, parezco Rafa Nadal en su alocución después de ganar un torneo…
Esperamos que en breve podamos ofreceros con nuevas entradas algo de lo acontecido en estos dos días.Mientras tanto podéis daros una vuelta por la página web en la que están colgados videos y pesentaciones de algunas de las actividades.

martes, 8 de noviembre de 2011

Anafilaxia

La foto es de aquí
 Las reacciones alérgicas son frecuentes en nuestras consultas. Sin embargo, desde hace tiempo hemos comentado entre nosotras que muchos de estos cuadros que habitualmente tratamos como simples reacciones alérgicas moderadas, cumplen criterios para ser etiquetadas como auténticas anafilaxias...Y sin embargo, también tenemos la impresión de que son tratadas como cuadros urticariales severos, sin contemplar la administración de epinefrina intramuscular como la primera opción, tal y como señalan todas las guías consultadas y como nos lo han repetido en varios cursos.
¿Compartís esta impresión?, ¿estamos infradiagnosticando e infratratando este tipo de procesos?
Os hago un resumen del capítulo de UpToDate que aborda este problema y que coincide con la información recogida en otros trabajos:
  • Infradiagnosticada e infratratada 
  • Papel fundamental de la epinefrina para su tratamiento

Criterios diagnósticos

  • Criterio 1: lesiones cutáneas o mucosas de rápida aparición, de minutos a horas (urticaria, prurito, enrojecimiento, hinchazón labios, lengua, úvula).Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:
    • Compromiso respiratorio: disnea, broncoespasmo, estridor, sibilantes, hipoxemia, disminución flujo espiratorio máximo
    • Reducción de PA o signos de disfunción de órganos (hipotonía, síncope, incontinencia
  • Criterio 2: Dos o más de los siguientes que ocurren rápidamente tras la exposición a un alérgeno probable:
    • Lesiones en piel o mucosas
    • Compromiso respiratorio
    • Reducción de PA o signos de disfunción de órgano
    • Persistencia de síntomas gastrointestinales: vómitos, dolor cólico
    • 10-20% de los casos cursan sin lesiones cutáneas
  • Criterio 3: reducción de PA, de minutos a horas, tras la exposición a un alérgeno conocido para el paciente

Relación de síntomas
  • Cutáneos (90%): urticaria, eritema, prurito, angioedema (incluye párpados y enrojecimiento conjuntival)
  • Respiratorios (70%): congestión nasal, rinorrea, disfonía, disnea, estridor, sibilancias, tos, sensación de ocupación faríngea
  • Digestivos (40%): náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal
  • Cardiovasculares (35%): mareo, taquicardia, hipotensión y colapso

Reacciones anafilácticas bifásicas: 1-20%, sobre todo a las 8 horas de un proceso aparentemente resuelto. Pueden darse hasta 72 horas después.

Tratamiento
  1. Medidas generales: colocar en supino, elevar piernas, oxígeno, vía, valorar intubación
  2. Suspender alérgeno (medicación) 
  3. Administración precoz de epinefrina IM: en cuanto se sospecha. Cara anterior muslo, tercio medio. No hay contraindicaciones absolutas. Contraindicaciones relativas: cardiopatía, IMAOS, HTA…
  4. Broncodilatadores: considerar si no hay mejoría de los síntomas respiratorios tras la epinefrina
  5. Antihistamínicos: resuelven los síntomas cutáneos, NO INFLUYEN sobre los respiratorios, cardiológicos o digestivos
  6. Corticoides: considerarlos para evitar las reacciones bifásicas (72 horas)

OBSERVACIÓN Y ALTA
  1. Casos totalmente resueltos: aconsejan observación mínimo de 2 horas y preferibles 8 horas. Alta con instrucciones, jeringas precargadas de epinefrina y garantizar rápida asistencia si recurrencia
  2. Casos moderados y graves: remitir a hospital


Bibliografía
Anaphylaxis: Rapid recognition a treatment. UpToDate

martes, 1 de noviembre de 2011

Miositis viral aguda benigna en niños

La imagen es de aquí
Rescatamos hoy este caso clínico que nos relató hace más o menos un año una compañera que trabaja en un PAC de nuestra provincia. Gracias, Cris.

Caso clínico
A útima hora de la tarde de un domingo, acude acompañado por sus padres un niño de 4-5 años de edad por presentar desde la mañana dolor en ambas pantorrillas, súbito, intenso y sin antecedentes de traumatismo o sobreesfuerzo, que dificulta la deambulación y obliga al pequeño a caminar de puntillas. Los padres al principio no dan demasiada importancia a las quejas del niño y deciden disfrutar del domingo como tenían planeado. Por lo demás, el crío se encuentra bien y participa de las actividades con normalidad. Dado que durante toda la jornada el niño continúa caminando de puntillas, se acercan al PAC al caer la tarde. Refieren que es un niño sano y que acaba de pasar un proceso febril, recortado y que fue etiquetado por su pediatra de gripe. Lleva ya unos días sin fiebre.

Exploración
Afebril. Buen estado general. ORL, ACP y abdomen sin alteraciones. No signos inflamatorios ni aumento de calor en extremidades inferiores, dolor a la palpación de ambas pantorrillas. La movilidad articular es normal pero la flexión dorsal de ambos pies resulta extremadamente dolorosa. No se aprecia déficit de fuerza ni alteración de la sensibilidad, los reflejos son también normales, así como el resto de la exploración neurológica. La deambulación "de puntillas" no presenta problemas, siendo otras opciones imposibles por el dolor. 

Resolución del caso
Ante la sospecha de que se tratara de una miositis vírica, pero con dudas porque nunca antes había visto un cuadro de este tipo, nuestra compañera decide remitir al crío al hospital de referencia para valoración por Pediatría.
En el hospital se realiza, además de la exploración física, analítica con determinación de CPK, arrojando un aumento sensible de la misma.
Es dado de alta con el diagnóstico de miositis vírica secundaria a proceso gripal; instauran tratamiento sintomático y lo remiten a su pediatra habitual para seguimiento.
¿A que es bonito...?


No voy a entrar en muchos detalles, porque el episodio refleja fielmente esta entidad que al parecer no es demasiado frecuente aunque sí más de lo que solemos detectar. Aunque puede ser ocasionada por otros virus, parece que está más relacionada con los virus de la gripe A y, sobre todo, B. Es un cuadro llamativo, autolimitado y benigno, más frecuente en niños en edad escolar. El dolor en las pantorrillas sin signos inflamatorios locales es característico, así como la elevación transitoria de la CPK y, a veces, de las transaminasas. No hay datos de mioglobinuria ni de fallo renal a diferencia de otros procesos más graves. El tratamiento es sintomático y el restablecimiento total en unos pocos días es la tónica habitual.

Pues ya sabéis: niño con cuadro gripal en los días previos+dolor en pantorrillas+resto de exploración normal= niño bailarín con miositis benigna postviral...


 Bibliografía
Viral myositis. En UpToDate.
Miositis aguda en relación con virus de la gripe. Rev Pediatr Aten Primaria 2003