Convulsión febril, a propósito de un caso

Continuando con el tema de las crisis comiciales de la entrada anterior...

 En una de mis últimas guardias atendimos a un niño de 20 meses al que traían sus padres por disminución de conciencia. Según nos contaron, cuando lo iban a acostar y estando en brazos de su madre, notaron que se quedaba inerte con la mirada vuelta y que no respondía a estímulos.Vivían muy cerca del centro de salud y vinieron con él en brazos, muy asustados. Enseguida vimos que el pequeño sacudía las cuatro extremidades y le notamos un poco caliente, no demasiado. No tenía trabajo respiratorio y saturaba bien. El padre nos dijo que llevaba así un poco más de un minuto.

Acostamos al niño, ladeamos su cabecita y pusimos el cronómetro en marcha mientras medíamos su temperatura: 37,3 axilar. Decidimos esperar y lo hicimos con la mayor calma posible. Poco a poco fue cediendo hasta terminar de convulsionar en un par de minutos o tres que se nos hicieron eternos. Le mantuvimos controlando su respiración y exploramos al pequeño, no apreciamos nada en especial. La glucemia capilar era de 123. Poco a poco se fue espabilando, aunque, lógicamente, estaba postcrítico. Los padres nos comentaron que llevaba unos días con un cuadro catarral y que había vomitado un par de veces la noche anterior unas flemas coincidiendo con la tos. No le habían administrado antitérmicos porque no le había  notado febril y nunca antes había tenido episodios previos de convulsiones febriles. Les explicamos de qué se trataba y expresaron su deseo de que fuera derivado al hospital. Llamamos al centro coordinador y lo trasladamos en ambulancia sanitarizada; el traslado transcurrió sin incidencias. Una vez en el Materno objetivaron fiebre de 38,5 axilar; lo dejaron en observación, el niño no repitió episodios, etiquetaron el cuadro como convulsión febril en probable relación a proceso viral y fue dado de alta al día siguiente para control por su pediatra. 

Hemos hablado varias veces en Cosas del PAC (1,2,3,4) sobre las convulsiones febriles y su manejo, pero he decidido repasar este tema y aquí os cuento algunas cosillas...

Aspectos generales:

• Son el trastorno neurológico más frecuente en lactantes y niños pequeños: 2-4% entre los menores de 5 años, sobre todo entre los 12-18 meses y algo más prevalentes en los varones.
• Convulsiones febriles simples: son las más frecuentes, duran menos de 15 minutos, son generalizadas y no se repiten en 24 horas. El riesgo de padecer epilepsia es apenas un poco más alta que en la población general.
• Convulsiones febriles complejas: inicio focal, duran más de 15 minutos o se repiten en 24 horas. Tienen un riesgo mayor de convulsiones febriles recurrentes y también de futuras convulsiones no febriles.
• Son un fenómeno dependiente de la edad, probablemente en relación con una mayor vulnerabilidad del sistema nervioso en desarrollo frente a la fiebre unido a una susceptibilidad genética subyacente. Otros factores son: infección viral, inmunización reciente y antecedentes familiares.
• En la mayoría de los casos las convulsiones suceden en el primer día de enfermedad.
• El grado de fiebre asociado a las convulsiones es variable y depende del umbral de temperatura convulsiva del niño; lo más habitual es entre 38-39 º.
• El diagnóstico es clínico atendiendo a la historia clínica y los datos de la exploración. 
• Es necesario realizar una historia clínica y exploración completa para descartar otras causas, así como toma de constantes y glucemia capilar. 
• La realización de otras pruebas (laboratorio, punción lumbar, pruebas de imagen, EEG u otras) están sólo indicadas en determinadas circunstancias según los hallazgos, sospecha clínica de otras causas y situación del paciente. 
• En cuanto a las recurrencias, parece que tienen más riesgo cuando el primer episodio es a edad más temprana, hay antecedentes familiares, cuando la latencia entre el inicio de la fiebre y la convulsión es corto y cuando el grado de fiebre en el que aparecen es bajo. 
• La administración de antitérmicos tras un episodio parece evitar la posibilidad de  recurrencia dentro de ese mismo episodio febril, pero no en posteriores episodios febriles.
• En cuanto al uso profiláctico de benzodiazepinas en los episodios simples no está indicado, en las crisis complejas debe ser una decisión individualizada.
  

¿Qué hacer en nuestro ámbito?

• Si la convulsión ha cedido: valorar al paciente. Si estable valorar alta y administrar antitérmicos en dosis habituales.
• Si está convulsionando : apertura vía aérea, monitorizar FC y Sat de O2, oxígeno 100% con mascarilla reservorio, glucemia capilar. Si más de 5 minutos de duración, administrar preferiblemente  Midazolam IM 0,2mg/kg (máx 10mg), se puede repetir dosis. Otras vías, bucal o intranasal con uso de atomizadores, a dosis de 0,2-0,3 mg/kg/dosis, son buenas alternativas. No adecuado Diazepam rectal en menores de 6 meses. Antitérmicos cuando se pueda a dosis habituales. 

Criterios de derivación

• Convulsión que no cede
• Administración de medicación para que ceda y precise vigilancia
• Presencia de vómitos (valorar)
• Postcrisis prolongada, atípica o inhabitual
• Comportamiento extraño
• TCE en las últimas 48 horas
• <1 año de edad
• Antecedentes de convulsión prolongada, repetitiva o ingresos en UCI
• Enfermedad metabólica o endocrina
• Familia angustiada o impresión de gravedad 

En relación a los criterios de derivación, al menos en mi limitada experiencia, la preocupación de la familia siempre ha sido motivo de derivación...Lo comprendo perfectamente.  

Consultado en...

Clinical features and evaluation of febrile seizure (UpToDate, marzo 2023)

Treatment and prognosis of febrile seizure (UpToDate, marzo 2023)

Urgencias pediátricas GIDEP/WEST  Convulsiones