martes, 21 de octubre de 2014

A vueltas con las piedras: Sialolitiasis...y más


La imagen es de aquí
En cosas de PAC hace ya un tiempo hicimos una entrada sobre las sialolitiasis; hoy Cristina Ibeas ( médica del PAC OSI Bidasoa) nos completa el tema con otras patologías de las glándulas salivares. Eskerrik asko, Cris!!!


En  el PAC atendemos y resolvemos muchas patologías y sin duda las derivadas de las “piedras” en distintas localizaciones son unas de ellas….véanse los cólicos renales, los biliares y con  menor frecuencia los salivares. Y sobre las glándulas salivares y sus  afecciones os voy a comentar un caso que atendí hace unas semanas  y que me ha dado para revisarlas un poco.

Caso Clínico
 De madrugada, un viernes atendí a una paciente de mediana edad con  AP de DMNID y dislipemia, ambas en tratamiento médico, y que acudía por una inflamación en la región pre-auricular izquierda de varios días de evolución.
EL cuadro había comenzado 3-4  días antes; mientras cenaba sintió un dolor súbito en la hemicara izquierda  que cedió solo; al día siguiente cuando se levantó la región pre-auricular estaba inflamada y por ello acudió a su MAP quien ante la sospecha de una litiasis parotídea solicitó  una analítica general  y una ECOGRAFÍA con carácter preferente.
A pesar del tratamiento analgésico/anti-inflamatorio pautado, el dolor y la inflamación no cedían, al contrario, la paciente  refería que  habían aumentado  y por ello acudía al PAC.
En la exploración destacaba la inflamación de la zona de la parótida izquierda, muy dolorosa al tacto y de consistencia endurecida. La apertura de la boca estaba limitada  y la producción de saliva disminuida. En la mucosa yugal de la boca no se veía nada y a la presión de la zona tampoco salida de saliva. La paciente estaba afebril, y el resto de  la exploración de cabeza y cuello era anodina.
En el PAC se le administró una ampolla de diclofenaco IM  con mejoría progresiva del dolor y la derivé  a Urgencias de mi hospital de referencia para nueva valoración por el personal de urgencias y/o ORL ante la sospecha de un cuadro de sialolitiasis complicada/refractaria a tratamiento habitual.
En dicho servicio se solicitó una analítica, normal salvo un valor aumentado de PCR de 44.9 mg/dl  (0-5) y una leucocitosis de 11.40  (3.8-10) con fórmula normal; en la radiografía mandibular que solicitaron no se apreciaba imagen de litiasis y tras administración de amoxicilina/ácido clavulánico 2gr IV dieron el alta con AINE oral + amox/clav 875/125 mg/8h/8dias y cita con ORL en 48 horas con el diagnóstico de  SIALOLITIASIS PAROTÍDEA IZQUIERDA.
En la valoración por ORL a las 48h destacaba la salida de secreción muco-purulenta por el conducto de Stenon con una inflamación del lóbulo superficial de la parótida izquierda y una fibrolaringoscopia normal. Solicitó un TAC preferente y añadió al tratamiento prednisona. Finalmente, el TAC no se ha debido realizar, pero sí se hizo la ECOGRAFÍA en la que no se apreciaba  litiasis, y sí una imagen hipoecogénica de 5x10x10mm de contornos irregulares y que podría corresponder a un pequeño abceso residual en el contexto de una parotiditis aguda
Hace unos días la paciente  estuvo en revisión de ORL, ya  está asintomática y el cuadro por tanto resuelto.

PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
Las glándulas salivares/salivales, situadas en la cara y cuello son un conjunto de glándulas  compuesto por las submaxilares, las parotídeas y las sublinguales.
Las submaxilares drenan por el conducto de Wharton, lateral al frenillo; las parotídeas por el de Stenon en la mucosa yugal a la altura del 2º molar superior y las sublinguales en el suelo de la boca por los conductos de Rivinius. Todas ellas pueden presentar procesos inflamatorios/infecciosos llamados SIALOADENITIS  y que afecta sobre todo a la parótida y de causa habitualmente vírica  o litiásicos llamados SIALOLITIASIS.

1.        SIALOADENITIS AGUDA EPIDÉMICA
Son las llamadas  paperas, que afectan sobre todo a individuos pre-púberes y que cursan con fiebre, dolor e inflamación que al principio es unilateral y posteriormente se hace bilateral y que se trata con analgésicos convencionales y calor local.  El diagnóstico es fundamentalmente clínico y puede ayudarse del aislamiento del virus en saliva. Una complicación del cuadro no muy frecuente pero que puede tener consecuencias en la vida adulta es la orqui-epididimitis secundaria, a veces causante de esterilidad en el varón.

2.        SIALOADENITIS SUPURADAS AGUDAS
Son más frecuentes en adultos y generalmente unilaterales. Causadas por S. aureus, Streptococcus spp o E coli.  Cursan con dolor agudo, tumefacción glandular dolorosa, y edema parotídeo; por el orificio excretor drena una saliva purulenta. Sin tratamiento puede fistulizar a a piel o incluso ser responsable de cuadros  graves de osteomielitis mandibular  o sepsis.
El tratamiento se basa en el masaje de la glándula, en la aplicación de calor local y en la administración de analgésicos de 1º o 2º escalón y AB oral de amplio espectro (amoxicilina/ácido clavulánico)  y vigilancia  de la evolución del cuadro.

3.        SIALOLITIASIS
Es la segunda afección más frecuente de las glándulas salivares tras las paperas y es el resultado de la impactación de un cálculo salival ( fosfato de calcio y cristales de hidroxiapatita)  en el conducto excretor glandular. En el 80-90% de los casos afecta de forma unilateral a la glándula submaxilar, y es más frecuente en los varones entre 30-60 años.
La clínica es de dolor tipo cólico  y tumefacción que se presenta generalmente durante una comida y que suele ceder tras la expulsión de forma brusca de saliva. En la exploración podemos palpar el cálculo y el diagnóstico definitivo se hará con pruebas de imagen: radiografías y/o ecografías, pruebas de  bajo coste y exentas de radiación. El tratamiento consiste en hidratación abundante, calor seco y masaje de la glándula. Podemos ingerir sustancias sialogogas como el zumo de cítricos.  Si se sospecha sobreinfección utilizaremos AB (amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8h/7días) y derivaremos a ORL para su valoración y tratamiento definitivo con la extracción quirúrgica directa o por sialoendoscopia del cálculo. En la sialolitiasis parotídea puede ser útil la litotricia extracorpórea.

BIBLIOGRAFÍA:
·          Patología de las glándula salivales (Fisterra, última revisión 25/04/12)
·          Sialolitiasis ( Cosas del PAC, 02/08/2011)





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