martes, 30 de junio de 2015

Cólico renal en niños: otra de piedras...

La imagen es de aquí
Acude a nuestro servicio al caer la tarde de un domingo un chaval de 11 años aquejado de dolor de inicio súbito en fosa renal derecha que había comenzado hacía escasamente media hora tras orinar. El dolor intenso se acompañaba de náuseas, palidez y sudoración. No relataba disuria, ni polaquiuria, ni urgencia miccional. Entre sus antecedentes destacaba una ectasia pielocalicial izquierda detectada al nacer por la que estuvo en seguimiento una temporada y dado de alta hace ya tiempo; nunca había presentado episodios de infección urinaria. Hace un año fue apendicectomizado.
Estaba afebril y el resto de constantes eran normales. En la exploración física destacaba una puñopercusión renal derecha débilmente positiva y un dolor en fosa ilíaca derecha e hipogastrio moderado. La orina era de aspecto normal, detectándose en la tira hematíes positivos con el resto de parámetros normales. Durante su estancia en el centro, el dolor fue disminuyendo en intensidad, así como la palidez y las náuseas.
Mi juicio clínico fue de probable cólico renal. El rápido vistazo al capítulo de UpToDate correspondiente (Acute management of nephrolithiasis in children), me sirvió de ayuda y mantuve mi decisión inicial de enviarlo a la urgencia del hospital. Tengo que reconocer, que lo hubiera hecho de cualquier manera: yo no había visto un cólico renal en un niño en mi vida...
Aunque el dolor había mejorado, le administré ibuprofeno por vía oral.
En el hospital le hicieron una ecografía y una analítica en sangre y orina. (Se ajusta a mis expectativas)
Ecografía: ectasia pielocalicial bilateral,leve, más llamativa en lado izquierdo. Sin signos de obstrucción 
Analítica: hemograma normal, creatinina normal, urea normal y en orina hematíes positivos, resto normal. Recogen muestra para urocultivo. (También se ajusta a mis expectativas)
Juicio clínico: Infección urinaria. (¿¿¿???, mías...)
Tratamiento: Amoxicilina/clavulánico, ibuprofeno y control por su pediatra.

A los días, consulto su historia, ¿normal, no?, a ver qué ha pasado:
Urocultivo negativo.

Su pediatra lo remite a Nefrología por sospecha de nefrolitiasis por presentar clínica compatible y cociente calcio/creatinina elevado.

Resumen de UpToDate (Clinical features and diagnosis of nephrolithiasis in children, Acute management of nephrolithiasis in children y Epidemiology of and risk factors for nephrolithiasis in children):

  • 15-20% asintomáticos y diagnosticados por pruebas de imagen solicitadas por otra causa
  • Dolor abdominal o en flancos de intensidad variable con/sin cortejo acompañante, con/sin hematuria, es la forma más frecuente de presentación. El dolor está ausente en torno a un 50% en los menores de 6 años
  • Anamnesis que recoja factores de riesgo para litiasis: historia familiar de cálculos, anomalía estructural del tracto urinario, alteraciones metabólicas, infecciones urinarias de repetición
  • Analítica en sangre con función renal, analítica en orina y recogida de urocultivo (importante descartar asociación de ITU)
  • Prueba de imagen: ecografía (no descarta litiasis ureteral) y/o TAC helicoidal sin contraste
  • Posteriormente, estudio para descartar causas metabólicas: la más frecuente la hipercalciuria. Sería necesario medir la calciuria en orina de 24 horas; el cociente calcio/creatinina en orina en micción aislada puede ser de ayuda en un primer momento
  • El tratamiento en el momento agudo es similar al de los adultos: AINE y/o mórficos según la respuesta. Precisan hospitalización si mal estado general, imposibilidad de tratamiento oral, mal control del dolor, monorrenos, infección urinaria asociada u obstrucción del tracto urinario.
Y esto es todo; así que mi pequeño paciente se podría haber ahorrado el antibiótico, porque menos es más...




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