martes, 10 de agosto de 2010

Picaduras por artrópodos


Repasaremos hoy el tratamiento de algunas picaduras comunes producidas por artópodos. Hablaremos de las ocasionadas por insectos, entre los que se encuentra los dípteros (moscas y mosquitos) y los himenópteros (avispas, abejas y abejorros), y las producidas por arácnidos (escorpiones, arañas y garrapatas).

1-Dípteros: mosquitos

Reacción local leve con eritema y prurito que cede en pocos días, es lo más frecuente. Tratamiento sintomático: frío local, antihistamínicos no sedantes si prurito intenso y corticoides orales en casos más graves.

Reacciones locales aumentadas: pueden ser confundidas con celulitis. Tratamiento igual al anterior, sintomático. Si hay duda de sobreinfección, valorar antibióticos.

Urticaria papular: reacción de hipersensibilidad tras la picadura de un insecto, con más frecuencia de mosquito, que afecta más a los niños de corta edad y que cursa con la aparición de lesiones de aspecto urticarial que se convierten en pápulas en zonas descubiertas tras la picadura del insecto y que pueden recurrir de forma episódica. Tratamiento con antihistamínicos no sedantes y corticoides locales.

Reacciones alérgicas sistémicas:son raras.Tratamiento idéntico a las de otras etiologías.



¡¡¡Se debe evitar el uso de anestésicos y antihistamínicos tópicos porque pueden sensibilizar la piel tras la exposición al sol e inducir una sensibilidad alérgica de contacto!!!



2-Himenópteros: avispas, abejas y abejorros

En las picaduras de abejas y abejorros es bastante frecuente que el aguijón quede clavado en la piel, siendo necesaria su retirada para evitar que continúe soltando veneno y reacciones a cuerpo extraño.

Reacción local leve: son las más frecuentes, cursan con eritema y pápula local dolorosa y pruriginosa que desaparece en unas horas. El tratamiento es sintomático y suele bastar con la aplicación de frío local.

Reacciones locales aumentadas: se caracterizan por una reacción inflamatoria más extensa que puede llegar hasta los 10cm y que se prolonga durante 1-2 días. El riesgo de presentar reacciones sistémicas graves en sucesivas picaduras es bajo en este grupo de pacientes. El tratamiento es sintomático: frío local, AINE, antihistamínicos, prednisona oral 40-60mg en una única dosis o en pauta corta, o los corticoides potentes tópicos pueden ser de ayuda.

Infección: son más frecuentes en las picaduras de avispa. Se caracterizan por un aumento de la clínica tras varios días de evolución, con eritema e inflamación local, signos de linfangitis y, ocasionalmente, fiebre. Requieren antibióticos por vía oral.

Reacciones alérgicas sistémicas/anafilaxia: pueden ser muy graves, incluso mortales. Una sola picadura es capaz de ocasionarlas. Están mediadas por reacciones de hipersensibilidad tipo I y su inicio es muy rápido, en el primer cuarto de hora tras la picadura. La clínica es similar a la de otras causas, destacando síntomas cutáneos, respiratorios y cardiovasculares; la mortalidad es mayor en los adultos que en los niños. La mayor parte de las muertes se dan en la primera hora tras el inicio del cuadro. El tratamiento es el del shock anafiláctico, siendo la droga de inicio la epinefrina im.

Reacciones sistémicas debidas a picaduras múltiples: no son debidas a reacciones de hipersensibilidad, sino ocasionadas por la cantidad de veneno inoculado. Se consideran graves cuando superan las 20-30 picaduras. La clínica es parecida a la reacción anafiláctica, pero predominan los síntomas digestivos y otros como cefalea, fiebre, espasmos musculares y convulsiones. El tratamiento se inicia con la extracción de los aguijones y se debe ajustar a la clínica del paciente. Algunos pacientes que hayan presentado un cuadro de este tipo, pueden presentar posteriormente una hipersensibilidad al veneno de himenópteros, por ello está indicada su valoración por el alergólogo.

Otras reacciones menos frecuentes: incluyen miocarditis, artritis, encefalitis, vascullitis, debidas al depósito de inmunocomplejos Ag/Ac tras la picadura de himenópteros y suceden semanas después de la agresión.

3-Arácnidos

Escorpiones: la clínica local consiste en la aparición de una mácula eritematosa muy dolorosa que puede extenderse de forma locoregional debida al efecto serotoninérgico del veneno inoculado. La afectación general se debe al efecto neurotóxico del veneno, similar a una intoxicación nicotínica. Los síntomas aparecen en la primera hora tras la picadura: inquietud, prurito nasal, sialorrea, epífora, HTA, paresia del glososfaríngeo. La clínica grave, con clínica respiratoria, fallo cardiovascular o convulsiones, son excepcionales en nuestro medio. El tratamiento se inicia con limpieza de la herida, anestésico local sin adrenalina, frío local, analgesia oral. Si hay clínica parasimpáticomimética se utilizará la atropina. En todo caso el tratamiento y las medidas de sostén se ajustarán a la clínica del paciente. El uso sistemático de corticoides está cuestionado. Los antihistamínicos pueden servir de ayuda.

Arañas: en España son muchas las arañas que poseen veneno, pero su picadura produce cuadros, en general, leves y que únicamente precisan limpieza y frío local, analgesia, antihistamínicos y corticoides tópicos Sólo tres especies son capaces de ocasionar cuadros tóxicos generales, la más importante es la Latrodectus tredecingottatus o viuda negra. Tras su mordedura que se aprecia como una pequeña mancha rojo vinosa con escasa clínica local, aparecen a los 10-60 minutos un intenso dolor junto con un cuadro general abigarrado con agitación, hiperhidrosis, sialorrea, rinorrea, epífora, oliguria, opresión torácica, espasmos musculares (predominio lumbar y toracoabdominal), contractura en flexión de extremidades con incapacidad para la marcha. Al cabo de las horas predomina la rigidez abdominal (incluso vientre en tabla). El tratamiento es sintomático con reposo, analgésicos potentes, miorrelajantes, metocarbamol y neostigmina si aparecen síntomas colinérgicos. El gluconato cálcico y el dantroleno son útiles para la rigidez abdominal. El suero antilactrodéctico es controvertido y se reserva para los casos muy graves en niños pequeños, ancianos, enfermos coronarios, casos de HTA grave y, según algunos autores, embarazadas. La evolución es favorable en el 95% de los casos.

Garrapatas: una picadura por garrapata puede causar cuadros clínicos muy variados, pasando por reacciones locales leves, cuadros sistémicos de tipo alérgico, hasta cuadros tóxicos con parálisis flacida ascendente con disfagia, trastornos visuales y del habla sin clínica general. Estos últimos casos son excepcionales en nuestro medio y desaparecen al retirar la garrapata. La extracción de la garrapata se puede realizar con diferentes métodos: utilizando insecticidas (piretrinas), anestesiarla con cloroformo o petróleo, o la extracción manual con una pinza o utilizando una aguja im para ayudarnos.


Bibliografía


Picaduras y mordeduras de animales. ANALES Sis san Navarra, 2003.
Mordeduras y picaduras. AMF, 2007.
Insect bites. UpToDate 2010.
Bee, yellowjacket, wasp, and other Hymenoptera stings: Reaction types and acute management. UpToDate 20010.

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