Buruko Traumatismoak intoxikazio etiliakoa dutenetan. Estudio bat eta gogoeta. (Traumatismo craneal en intoxicaciones etílicas. Un estudio y reflexión)

La imagen es de aquí

Igor Ostolaza (médico PAC Zarautz) nos ofrece hoy su segunda parte prometida, esta vez sobre el manejo de los traumatismos craneales en pacientes con intoxicación etílica, una situación más que frecuente en nuestros servicios. Muchas gracias Igor por tu trabajo, mila mila esker!

Igandea, goizaldeko bostak eta laurden. Oinarrizko Bizi Euskarriko lankideek 28 urteko gizon bat dakarte, dirudienez etxerako bidean lurrera erori eta buruan kolpea hartu duelako. Ez dirudi konortea galdu duenik. Zauri bat dauka buruan, josteko modukoa. Alkohol hatsa dario. Miaketan, 3 zentimetrotako zauria eta intoxikazio etiliko batean aurkitu ditzakegun alterazioak ikusten ditugu: disartria, jarrera desinhibitua eta oreka gutxiko ibiltzeko modua. Glasgow 15. Gluzemia eta datu hemodinamikoak normalak dira. Ez dauka buruko minik eta ez du gorakorik izan, beti ere pazienteak berak esandakotik. 4 kaña eta 3 Gin Tonic hartu omen ditu. Bakarrik dator. Ez dauka garrantzizko aurrekari medikorik eta ez du tratamendurik hartzen.

Poliki poliki galderak etortzen zaizkit burura; testigurik ez dagoela jakinda, benetan konorterik galdu ez duela pentsatu behar dut? Topatu ditudan alterazio neurologikoak, intoxikazio etilikoak bakarrik justifikatzen ditu ala buruan hartutako kolpearen ondorio zuzena dira? Prudentea al da pazientea etxera bidaltzea garezur barneko lesioen sintoma eta zeinu klinikoak idatzita dituen orri bat eman eta horietako bat azaltzen bada berriz ere etortzeko esanda, bakarrik datorrela jakinda eta nire hitz zein azalpenen tamaina bere egin duen jakin gabe? Edo gure Osasun Zentroan “lotan” utzi beharko nuke? Zenbat denboraz? Horretarako prest al dago gure langile eta material mailako baliabideak ezaguturik?

Galdera asko, ziurtasun gutxi. Up to Daten (1) eta Dynamed-en (2) gaiari buruz irakurriz, estudio batekin egin nuen topo,  “Traumatic Intracranial Injury in Intoxicated Patients With Minor Head Trauma”(3). Bertan, behaketa estudio bat deskribatzen da, 300 paziente baina gehiago aztertzen dituena Estatu Batuetako ospitale primario bateko Larrialdi Zerbitzu batean. Bertan, garezurreko traumatismo arina eta intoxikazio etilikoa parekatu nahian, garezurreko traumatismoa objektibatu eta odol laginak neurtuta alkohol maila esanguratsua (Estatu Batuetako gidatzeko alkohol maila maximo legala oinarri hartuta) zeukatenak sartu zituzten estudio honetan. Estudio honetan sartutako guztiei Buruko Ordenagailu Bidezko Tomografia Axiala (OTA) egin zitzaien. Horrekin, intoxikazio etilikoa eta garezurreko traumatismo arinak sortutako garezur barneko lesioen prebalentzia neurtu nahi zuten eta aldi berean, ohiko jardueran erabiltzen diren Erabakiak Hartzeko Arau Klinikoak paziente intoxikatuetan aplikagarriak al ziren ikertu.

Ondorioak:

• Garezur barneko lesio esanguratsuak zituzten pazienteak lesio arinak zituztenekin konparatzean, konorte galera eta buruko mina izan ziren bi datu klinikorik ohikoenak lesio esanguratsuak zituztenen artean.
• Badirudi alkohol kontzentrazioa, hasierako Glasgow eskalako mailak eta traumatismoaren mekanismoak ez zirela lotu lesioen larritasunarekin.
• Pazienteen %8ak klinikoki garrantzitsuak ziren garezur barneko lesioak zituzten. Beste estudioetako kohorteekin konparatuta, paziente intoxikatuen taldearen azpianalisia eginda, %5ekoa zen kaltearen prebalentzia. Konparatutako Erabakiak Hartzeko Gida Klinikoekin egindako konparazioan, New Orleanseko Arauek (ikusi aurreko sarrera-BurukoTraumatismo eta Eskanerra egiteko indikazioak) bakarrik zeukaten %100eko sentsibilitatea, hau da, klinikoki garezur barneko lesio garrantzitsuak zituzten paziente guztiak antzematzeko gai zen bakarra. Hala ere, autoreen arabera hori OTA gehiegi egitearen truke lortuko litzateke.
• Ikerketa gehiagoren beharra ikusten dute autoreek intoxikazio etilikoa eta garezurreko traumatismo arina daukaten pazienteetan garezur barneko lesioen probabilitatea handitzen duten datu klinikoak ezagutzeko.
• Autoreek ez dute uste Ospitaleko Larrialdietan garezurreko traumatismo arinengatik eta intoxikazio etilikoa daukaten paziente guztiei OTA egin behar zaienik; egiten ez zaienei, behaketa eta maiz monitorizatzea aholkatzen dute ospitalean. 

Ikerketaren mugak:

•  Poliintoxikazioak nola eragin dezaken ez da aztertu, ez zen objetiboki neurtu beste toxikoen presentzia paziente hauetan eta ez da pazienteei egindako galdeketan sartu zutenik ere aipatzen.
• Ez da konparazio zuzenik egin paziente intoxikatu eta ez intoxikatu artean ikerketa hau egitean; beraz, buruko traumatismo arina jasan eta intoxikaziorik ez daukatenekin egindako konparaketak zeharkakoak dira. Horregatik, estudio honek ez digu argitzen intoxikazio etilikoaren eragina buruko traumatismo jasan dutenen artean, intoxikatuta ez daudenekin alderatuta.

    Eztabaida eta aplikabilidadea Lehen Arreta eta Etengabeko Arreta Guneen egunerokotasunean:

• Intoxikazio etilikoak garezurreko traumatismoaren ondorioak ezkutatu edo nahasi ditzake. Pazienteen autonomia eta ardura maila gure lankide izan ohi dira guk informazio erabilgarri eta ulergarria ematen badiegu pazienteei, larritasunarekin lotzen diren zeinu eta sintoma klinikoen inguruan. Hala, datu horietako bat azaltzen bada, berriz ere osasun arreta jasotzeko eskatu dezaten aholkatu ohi diegu. Intoxikazioak ulermen eta arreta mailan eragiten duela jakinda, kasu hauetan zuhurtzia handiagoz jokatu beharko genuke.
• Garezurreko traumatismoak sortutako lesioak larriak izan daitezke, intoxikazio etilikoa zeukan kohorte ospitalario horretan pazienteen %8ak; Lehen Arretan, gure errealitatean, txikiagoa izan daitekela ondorioztatu dezakegu, baina ez daukagu daturik.
• Konorte galera eta buruko mina izan daitezke balio handieneko datuak pazientea Lehen Arretatik ospitalera bidaltzeko orduan, baina ez bakarrak.
• Gaur gaurkoz, New Orleanseko Erabakiak Hartzeko Arauak izan daitezke kasu hauetan gure bidelagun, baina paziente intoxikatuetan lortzen zailak diren datuak biltzea eskatzen du eta horrek Arau hauen erabilera oztopatu dezake.  
• Autoreek OTA ez bada, behaketa ospitalarioa aholkatzen dute beste pazienteetan. Zuhurtzia gure erabakien gidari dela jakinik, Etengabeko Arreta Gune edo PACetan kasu hauek artatzean ospitalerako deribazioa gure jarraibide posible bat izan daitekeela kontutan hartu beharko genuke, OTA egin behar ez den kasuetan ere.

OHARRA: euskarazko hizkuntza teknikoaren egokitasuna bilatzeko, Gipuzkoako Mediku Elkargoaren webgunean dagoen Hiztegia erabili dut eta Elhuyarren on line hiztegia:

https://www.gisep.org/Default.aspx?lng=EU&mod=gisep&sec=diccionario&paggc=324

http://www.euskara.euskadi.net/r59-15172x/eu/hizt_el/index.asp

• Un estudio de observacional de unos 300 pacientes relacionó las consecuencias del traumatismo craneal (TCE) leve en pacientes con intoxicación etílica (3)
• De acuerdo con este estudio el 8% de los pacientes estudiados en una cohorte hospitalaria de los Estados Unidos tenía una lesión intracraneal significativa objetivada mediante Tomografía Axial Computerizada (TAC) craneal.
• De los datos clínicos obtenidos se concluye que la pérdida de conocimiento y la cefalea posteriores al TCE son las que más se relacionan con daños intracraneales clínicamente importantes.
• De las Reglas de Decisión Clinica para la solicitud de TAC craneal en TCE leve estudiadas, sólo la de Nueva Orleans (ver entrada anterior- Buruko Traumatismo eta Eskanerra egiteko indikazioakhttp://atencioncontinuada.blogspot.com.es/2015/11/buruko-traumatismok-eta-eskanerra.html detectaba alrededor del 100% de los pacientes con TCE leve e intoxicación etílica. Eso sí, a costa de realizar demasiados TAC craneal innecesarios, en opinión de los autores.
• Los autores consideran necesarios realizar más estudios para obtener datos clínicos que predigan con más exactitud la probabilidad de lesiones intracraneales en este tipo de pacientes.
• Dichos autores opinan que no todo paciente con TCE leve e intoxicación etílica que acuda a su hospital tiene que ser candidato a hacer un TAC craneal. Sin embargo, opinan que los demás deben ser sometidos a observación y monitorización hospitalaria frecuentes.
• A la hora de aplicar estas conclusiones en nuestro día a día en el PAC, hay que considerar la dificultad que en muchas ocasiones tenemos para obtener información fiable por una parte, y la probable falta de colaboración de estos pacientes a la hora de estar atentos ante la aparición de un signo o síntoma de alarma que alerte de una lesión intracraneal. Por tanto, tendremos que ser cautos y considerar en qué casos es necesario derivar al paciente con traumatismo craneal e intoxicación etílica al Hospital incluso considerando que no le va a hacer falta un TAC craneal con los datos disponibles, pero con el objetivo de que permanezca varias horas en observación.

1.     Concussion and mild traumatic brain injury

2.   Decision rules for computed tomography in head injury in adults-Dynamed-2015eko Urria

3.   Traumatic Intracranial Injury in Intoxicated Patients With Minor Head Trauma    Acad Emerg Med. 2013 Aug;20(8):753-60. doi: 10.1111/acem.12184.

4.  Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med. 2000;343:100–5....

Egilea: Igor Ostolaza (PAC Zarauzt)