Otro recurso sobre medicaciones en urgencias

Cada maestrillo usamos nuestro librillo pero por si acaso no viene mal conocer nuevos recursos.
Os traemos hoy una Guía farmacológica que está disponible como página web o como una aplicación que es posible descargar a una PDA o a un portátil, no dicen nada de smartphones así que supongo que no será posible utilizarla en esos dispositivos. Ha sido elaborada por la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de la Junta de Andalucia.
Está pensado para las emergencias así que los fármacos y las presentaciones incluidas no son las que nosotros usamos más, pero si nos puede resultar útil para aquellas situaciones en las que debemos utilizarlos y cuyo manejo nos suele resultar estresante por lo poco familiarizados que estamos con ellos. Lo mejor será que echéis un vistazo para saber si puede resultaros o no útil.

Beber sin sed

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Hace unos días me quedé pasmada cuando leí una noticia en la que contaba que el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos definía las pautas para una correcta hidratación oral. Para ello publican lo que llaman el decálogo de la hidratación. En fin, no digo yo que en algunas situaciones concretas, los bebes, los ancianos...no haga falta un especial cuidado pero, la verdad, creo que ya nos estamos pasando con este rollo. Esto es lo primero que pensé pero, como me conozco, me dije a mi misma que era una picajosa. Para mi alegría, lo reconozco, unos días después leí esta entrada de Sergio Minué hablando de este mismo tema. A él también le ha llamado la atención el asunto y nos cuenta que cuando un nefrólogo de Pensilvania publicó una editorial cuya conclusión principal era que respecto al consumo de agua no existen evidencias científicas sólidas  fue contactado por Danone (propietaria de la marca de agua Evian) para llamarle la atención porque sus ventas habían caído tras la publicación.
Más, la información que aporta Sergio Minué la ha obtenido de una revisión publicada en el BMJ sobre el tema en la que se concluye que  no existen pruebas suficientemente sólidas para aconsejar a nadie sano ( ya sea niño, anciano, mujer o adolescente) beber agua cuando no se tiene sed.
Y yo me pregunto...¿no debiéramos dejar de convertir cualquier asunto de la vida normal en problema que necesite la intervención, opinión, solución de un profesional sanitario? ¿No tenemos nada mejor en que ocupar nuestro tiempo? ¿Somos conscientes de hasta qué punto somos manipulables por otro tipo de intereses?

Emoción

Para disfrutar este video sólo tenéis que saber es la grabación de la activación del implante coclear de Jonathan cuando tenía 8 meses. Me puedo imaginar la satisfacción del profesional...

Estrategias para una prescripción segura

A través del blog “El Supositorio” accedemos a esta guía titulada “10 top tips for GPs – Strategies for safer prescribing” del Nacional Prescribing Centre (NPC) del sistema británico de salud. Muy interesante. Sólo una pega, ya lo dice Vicente Baos, sirve para cualquier prescriptor y no solo para los médicos de primaria. 

Estos son los pacientes con más riesgo de sufrir complicaciones por nuestras prescripciones:

• ancianos, sobre todo cuando son frágiles
• aquellos con múltiples comorbilidades graves
• aquellos que toman varios medicamentos potencialmente peligrosos
• las personas con problemas médicos agudos
• aquellos que son ambivalentes acerca de tomar medicamentos o tienen dificultades para comprensión o para acordarse de tomar la medicación

 estos son los medicamentos que más problemas ocasionan:

y estos son los 10 consejos, todos ellos obvios y, sin embargo, frecuentemente olvidados:

1. Manténgase al día en sus conocimientos de la terapéutica, especialmente para las condiciones que vea comúnmente.
2. Antes de prescribir, asegúrese de tener toda la información que necesita sobre el paciente, incluyendo la co-morbilidad y alergias.
3. Antes de prescribir, asegúrese de tener toda la información que necesita sobre el fármaco (s) que usted está considerando efectos secundarios prescribir, incluyendo las interacciones.
4. A veces los riesgos de la prescripción son mayores que los beneficios y por lo tanto antes de prescribir pensar: ”¿Es necesario prescribir este medicamento?”
5. Compruebe las alertas informáticas del sistema de prescripción para evitar perderse información sobre iteracciones o alergia a fármacos.
6. Comprobar siempre las prescripciones antes de firmarlas.
7. Implicar a los pacientes en la prescripción de y darles la información que necesitan para tomar los medicamentos recetados, para reconocer los efectos secundarios importantes y para saber cuándo debe regresar para el seguimiento y /o revisión.
8. Contar con sistemas para asegurar que los pacientes que precisan pruebas de laboratorio para monitorizar los medicamentos que están tomando, se revisan en los intervalos apropiados.
9. Asegúrese de que existan altos niveles de seguridad en el sistema de repetición de las prescripciones.
10.  Asegúrese de que tiene una manera segura y eficaz de que la comunicación sobre cambio o nuevas medicaciones fluya entre la atención primaria y secundaria.
    

Las otras cosas del PAC

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Acabo de leer en "El supositorio" la entrada de Vicente Baos titulada ¿Es razonable? quejándose, éso sí sobriamente, sobre los motivos de consulta urgentes que atiende en su consulta. He leído también los comentarios y señalo entre ellos
el post publicado recientemente en otro blog sobre el mismo tema, escrito en un
tono más irónico. Todo ello me ha hecho recordar un texto que escribí hace ya meses sobre este asunto y que, finalmente, decidimos no publicar por entender que podía resultar un tanto ¿agrio?...En realidad, está escrito desde el humor y creo que contiene también una parte de crítica hacia nosotros y que tendremos que trabajar también en este aspecto para mejorarlo. Ahí os va...

Enfado: Impresión desagradable y molesta que hacen en el ánimo algunas cosas. Lo he mirado en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua, no vaya a ser que tuviera otro significado. Pues sí, eso es justamente lo que me pasa a veces con algunos motivos de consulta. Y la verdad, no es que me sienta especialmente orgullosa de ello, ni tampoco creo ser demasiado original…Y servir, lo que se dice servir, pues no sirve para nada; al contrario entorpece, pero…A ver, ¿quién no se pone un poco atacado cuando trabajando en un servicio de urgencias (extrahospitalaria, pero urgencias) ve a pacientes (¡muchos!) con quejas de días (¡muchos!) de evolución, a unas horas, a veces(¡muchas!), absolutamente intempestivas? O, ¿quién no se pone pelín irascible cuando reclaman su atención por auténticas banalidades, del tipo de: “se ha caído en el parque y dice que le duele el pie” y vas y miras a la criatura y corretea por la sala que da gusto y se sube a la camilla de un salto y…? Entonces, le preguntas intentando mantener la calma aquello de: ¿cuándo le ha pasado? y te contesta: “nada, ahora mismo, hemos venido en directo por si acaso…” Y qué no decir del que viene presuroso, superpreocupado, porque le ha salido un bulto en el brazo o en la cara o en cualquier otro sitio y cuando vas a explorar el desaguisado, resulta que es ¡un grano!; y es que claro, no me tengo que enfadar y, además, lo tengo que codificar y…por favor, ¿no hay nadie que me pueda dar el código del “grano”? Sí, del grano vulgar, el de toda la vida, el que te suele fastidiar la foto de turno, en fin, el que se acaba rompiendo solito y desaparece… vaya, ¡un grano! ¿O es que soy la única persona que ha tenido uno o varios granos a lo largo de su historia y no ha consultado nunca por ello, eh? Otros que también me encantan son algunos deportistas: sí, sí, como suena…Es que, claro, a veces se tuercen un tobillo, o les da un tirón, o tienen anginas como cualquier otra persona humana y servidora pues, a veces, les aconseja además de otras cosillas que hagan un poco de reposo; vaya, que si se les ha torcido el tobillo y lo tienen un poco inflamado y les duele, pues eso, que paren unos días y esas cosas…si tienen fiebre, porque están con anginas por ejemplo, pues, hombre, parece razonable que no vayan al gimnasio y…¡es que les entra una desolación! Te suelen pedir que les des algo fuerte, algo que les cure ¡YA ! Eso, en el mejor de los casos porque no es raro que coincidan con el subgrupo de pacientes que “no son partidarios de tomar nada”, ni para el dolor, ni para la fiebre, y los antibióticos: ¡eso, es ya el horror de los horrores! Solo tengo la opción de realizar una imposición de manos si quiero solucionar tajantemente el problema, porque, claro, si les canto aquello del “cura, sana, culito de rana…” mucho me temo que les va a parecer mal…Vamos, que me quedo sin arsenal terapéutico. He de reconocer que también me enfado (¡ya lo he dicho!) con los que después de haberles atendido y sugerirles que si no mejoran en unos días (habitualmente suelen ser cosas leves) con el tratamiento o si empeoran, pidan cita con su cabecera y va y te dicen: “no, si tengo la cita ya cogida para mañana, era por ir adelantando”. ¡Glup! No sé ni qué decir, es lo que hay. Pero puede ser aún peor, sí , sí: resulta que a veces les ha visto su cabecera o su pediatra esa misma mañana y VUELVEN, vuelven ya, sin haber empeorado ni nada, es que están exactamente igual…Otro formato de consulta que me encanta es la “grupal”; suele ser frecuente en mañanas o tardes, al caer la noche, domingueras. Tengo que decir que es mi hora preferida: nada mejor que un domingo al atardecer, después de llevar todo el día viendo pacientes, para rematar la faena con una visita grupal como si el ambulatorio fuera un parque temático. Suelen ser padre y madre acompañados de dos, si hay suerte, o tres, si no la hay, preciosos niños de saludable aspecto. Casi siempre uno de ellos tiene mocos y tos, lleva así unos días y…mientras miras a la criatura el resto pulula por la consulta, toquiteándolo todo, mientras uno de los padres le amenaza inútilmente con que si no se porta bien, “la señora” (o sea, yo) se va a enfadar: pero, ¡si ya estoy enfadada, guapo! me dan ganas de decirle a la inofensiva personita. Cuando ya has acabado con el primero, la madre te dice con cara de circunstancias que el otro está igual, igual, oye, pero además tiene unas décimas. Vuelta a empezar y cuando ya crees que has terminado, el padre o la madre, tose y va y te dice que qué tal si le miras, que le parece que se lo han pegado…
En fin, estas son también las “Cosas del PAC”, para las que no encuentro demasiadas respuestas. Tal vez tendré que reformular las preguntas, hacérmelas a mí misma y reconducir la búsqueda mirándome para adentro…Os prometo que si encuentro las respuestas, os las haré llegar.

Sialolitiasis

Es curioso, pero a veces suele pasar que determinadas patologías, que aún siendo comunes no son "de todos los días", se presentan por rachas, ¿no os ha pasado nunca? Esto es lo que me ha sucedido en las últimas guardias con los llamados cólicos salivales, las sialolitiasis. Hacía tiempo que no veía ninguna y en los últimos días he visto 3 o 4 episodios, una en edad pediátrica; y no, no eran paperas...Así que las he repasado un poco, nada destacable, pero os lo resumo y así os sirve para recordar esta entidad.

Sialolitiasis

Son más frecuentes en el adulto y más en los varones entre 30-60 años. Son también más frecuentes en la glándula submandibular porque el conducto es más largo y el flujo de saliva más lento (pues yo casi siempre las he visto en la parótida...¿vosotros?), siendo la mayoría de las veces unilaterales y estando los cálculos alojados en el conducto.

Las piedras están compuestas por fosfato de calcio y cristales de hidroxiapatita y su formación parece que puede estar favorecida por los traumatismos, la sialoadenitis, la deshidratación y el uso de fármacos anticolinérgicos, aunque la etiología con certeza es desconocida.

La clínica es dolor e inflamación en la glándula afectada y en su conducto que suele aparecer con la ingesta de alimentos o justo antes de comer. El proceso suele durar unos pocos días, aunque pueden aparecer episodios de forma recurrente. La complicación más frecuente es la infección de la glándula, esto es, la sialoadenitis. En cuanto al tratamiento suele estar indicada la administración de calor local, la toma de sustancias sialogogas (por ejemplo el limón) y el control del dolor con analgésicos o AINES durante unos días. Si se presentan signos de infección, está indicada la administración de antibióticos. Los casos de larga duración y los casos de recurrencia frecuente deben ser remitidos al especialista para su valoración y tratamiento adecuado.

Bibliografía

Salivary gland stones (mayo 2011). En UpToDate.

Patología de las glándulas salivales 2009. Guías de práctica clínica en Fisterrae.

Traumatismos dentales

Hace ya mucho tiempo publicamos una entrada sobre las infecciones dentales y otros problemas odontológicos. En ella
abordamos también los traumatismos dentales, pero como quiera que nos lo ha pedido alguien que sabemos que nos sigue y que nos aporta buenas ideas (¡además de ser buen amigo y colega!), hoy vamos a tratar sobre este tema con un poquillo más de detalle. Va dedicado a ti, Javier.
Los traumatismos dentales son un motivo de consulta frecuente en los
servicios de urgencia. En los niños más pequeños suelen ser las caídas
y los accidentes de bicicleta o de prácticas deportivas las causas más
habituales; ya en los adolescentes son ocasionados por peleas,
accidentes deportivos o de tráfico. En todas las franjas de edad se dan más en los varones. Los dientes dañados con mayor frecuencia son los incisivos superiores.

Clasificación
Se pueden producir lesiones de los tejidos duros del diente (esmalte y dentina) y de la pulpa o de las estructuras de soporte (hueso alveolar o ligamento periodontal).

Fracturas dentales
1-No complicadas: afectan al esmalte o al esmalte y la dentina (se aprecia una zona interna más amarillenta). 

• Diente primario y diente definitivo con fractura solo de esmalte: analgesia, dieta blanda y cita con dentista en una semana.
• Diente primario y diente definitivo con fractura de esmalte y dentina: analgesia, dieta blanda y cita con dentista en 24-48 horas.

2-Complicadas: afectan a la pulpa.
El diente puede tener un aspecto hemorrágico o una mancha roja. Hay dolor espontáneo o a la exposición al frío o al calor. La pulpa expuesta se puede infectar y necrosar empeorando así el pronóstico.
Analgesia, dieta blanda y cita con dentista en 24-48 horas.El tratamiento con antibióticos para evitar la infección de la pulpa es controvertido, no está clara su eficacia; si optamos por él podemos poner amoxicilina clavulánico a dosis de 40mg/kg/día.

Luxaciones dentarias
Afectan a los tejidos de sostén: hueso alveolar y ligamento periodontal y se caracterizan por una movilidad anormal de estas estructuras, del diente o de ambas. Representan el 70% de los traumatismos de la primera dentición y un 20% de los de la dentición definitiva.

1. Contusión: mínima lesión del ligamento. El diente no es móvil ni está muy desplazado,
   puede haberdolor a la percusión. Dieta blanda, analgesia y consulta al dentista en una semana.
2. Subluxación: lesión moderada del ligamento. El diente puede moverse en dirección horizontal o vertical pero no está desplazado del alveolo. Suele haber hemorragia en el reborde gingival y dolor al percutir la pieza. Dieta blanda, analgesia y consulta al dentista en 24-48 horas.
3. Intrusión (luxación hacia adentro): el diente penetra en el espacio alveolar. Puede haber fractura de hueso alveolar. Puede haberse dañado la pulpa con lo que se ensombrece el pronóstico. Dieta blanda, analgesia y dentista en 24-48 horas.
4. Extrusión (luxación hacia fuera): el diente sale del espacio alveolar y se inflama el ligamento periodontal. Analgesia y derivación al dentista lo antes posible, sobre todo en la dentición definitiva porque deben ser realineados y fijados con férula lo antes posible. En los dientes primarios, valorar su extracción si están muy móviles y hay riesgo de que se los traguen, no tratar de recolocarlos, podemos dañar los dientes definitivos.
5. Luxación lateral: el diente se puede desplazar en varias direcciones. El ligamento está dañado y puede haber fractura de los huesos de soporte. Analgesia, dieta blanda y dentista lo antes posible, sobre todo en dentición definitiva. No intentar reubicar el diente en la primera dentición y valorar extracción si riesgo de aspiración.
6. Avulsión dentaria: el diente está completamente fuera del alveolo.

En dientes primarios NO REIMPLANTAR. Analgesia y dieta blanda.
En dentición definitiva: es una auténtica URGENCIA.Hay que reimplantar el diente lo antes posible y su éxito depende en gran manera de que se haga cuanto antes, entre 30-60 minutos tras el accidente.
La posibilidad de que el diente quede fijo se sustenta en la viabilidad del ligamento periodontal y esta depende del tiempo transcurrido.
Hay que recoger el diente y sujetarlo por la corona, comprobar que está íntegro, limpiarlo sin frotar con agua o suero fisiológico e insertarlo en el alveolo en su posición habitual; no hay que preocuparse si queda algo extruido. Remitir al dentista con urgencia. Si no se ha podido recolocar, transportar el diente en leche, suero fisiológico o en saliva, no hacerlo en agua.

Biblografía
Traumatismo dental. Urgencias pediatría. Hospital de Cruces.