SIALOADENITIS

CASO CLÍNICO.

Paciente que acude por dolor en zona mandibular izquierda. Refiere que le ha salido un bulto en zona preauricular izquierda de manera progresiva en las últimas horas. No fiebre.

Exploración física: Tª 36,7 Aumento de tamaño de parótida izquierda.

Vamos a valorar los diferentes diagnósticos diferenciales cuando hay un aumento de tamaño de las glándulas salivales.

 

SIALOADENITIS.

 

Es la inflamación de las glándulas salivales.

 

• Aguda: Aumento súbito del tamaño de la glándula salival con dolor. La causa suele ser: 
• Infecciosa.
• Obstructiva.
• Inflamatoria.
• Crónica: Es de consistencia firme y su tamaño puede estar aumentado, ser normal o estar atrófica. El aumento del tamaño suele ser a lo largo de semanas o meses.
• Sialoadenosis: Aumento del tamaño de las glándulas salivales multifocal (normalmente bilateral), que afecta sobre todo a las parótidas y que suele ser debido a patologías sistémicas metabólicas.

 

SIALOADENITIS UNIFOCAL AGUDA

 

• Obstrucción: La causa más frecuente es por obstrucción. El inicio de los síntomas es en segundos. Suele ser intermitente, coincidiendo con las comidas. El tratamiento consiste en sialogogos, calor, hidratación y masaje. Mejora en pocos días (1-5). Si tiene varios episodios hay que derivar.
• Sialolitiasis: es la causa más frecuente.
• Contracción del conducto.
• Cuerpo extraño en el conducto (espinas de pescado, hierba, pelos, cerdas de los cepillos de dientes). La mayoría de las ocasiones sirven de base para la formación de litiasis.
• Pneumoparotiditis: por ventilación con presión positiva, tocar instrumentos de viento, soplar cristal, patologías psiquiátricas.
• Compresiones externas del conducto (más raras).
• Causas infecciosas: Suelen ser infecciones bacterianas, más raras son por micobacterias y por actinomyces.
• Sialoadenitis bacteriana: suelen afectarse de forma unilateral las parótidas o las submaxilares. Se produce un aumento del tamaño rápido. La glándula está inflamada. El masaje de la glándula suele producir la expulsión de material purulento.
• Causas inflamatorias: suelen ser secundarias a irradiación.

 

SIALOADENITIS MULTIFOCAL AGUDA.

• Sialoadenitis viral: la causa más frecuente es el virus de las paperas, pero también pueden ser por parainfluenza y Epstein-Barr. Suele comenzar con fiebre, cefalea, mialgia y malestar general, seguido de aumento del tamaño de las glándulas salivales, normalmente afecta a las parótidas. Aunque inicialmente la inflamación es unilateral, en el 90% de las ocasiones se hace bilateral.
• Causas inflamatorias: suele ser secundario a tratamiento con Iodo-131 o tras la inyección de contraste yodado.
• Parotiditis recurrente juvenil: Afecta a niños de 4 meses a 15 años. Suele cursar con fiebre. Es una inflamación dolorosa intermitente de una o ambas glándulas y presentan eritema en la piel. Suelen durar uno o dos días.
• Sialoadenitis inducida por fármacos: Suelen ser por L-Asparraginasa, clozapina y fenilbutazona.

SIALOADENITIS UNIFOCAL CRÓNICA.

• Tumores.
• Enfermedad poliquística de la parótida.

SIALOADENITIS MULTIFOCAL CRÓNICA.

 

• Causas metabólicas. Suelen afectarse las parótidas, pero también pueden afectarse las glándulas submaxilares. En la mitad de las ocasiones se debe a alcoholismo, diabetes, síndrome metabólico, bulimia, malnutrición y enfermedades hepáticas.
• Sialoadenitis mediada por mecanismos inmunes:
• Síndrome de Sjöegren.
•  Enfermedad relacionada con IgG4.
• Enfermedad de Kussmaul.
• Sialoadenitis granulomatosa:
• Sarcoidosis.
• Vasculitis asociadas a ANCA.
• Sialoadenitis xantogranulomatosa.
• Por HIV.
• Infiltrativas: Amiloidosis.
• Idiopáticas.

CAUSAS QUE SIMULAN SIALOADENITIS.

 

• Hipertrofia del masetero.
• Malformaciones vasculares.
•  Quistes branquiales.
• Linfadenopatía de la glándula salival.
• Síndrome de Melkersson-Rosenthal.

BRONQUIOLITIS

INTRODUCCIÓN.

    Es una infección respiratoria de origen viral (usualmente por virus respiratorio sincitial) que se manifiesta como un cuadro de vías aéreas superiores y se sigue de ruidos y dificultad respiratoria y que afecta fundamentalmente a niños o niñas menores de 2 años.

    Existen diferentes factores que incrementan el riesgo de padecer bronquiolitis y de que sean más severas, como tener menos de 12 semanas y la prematuridad. 

EVALUACIÓN.

    La forma de presentación clásica de la bronquiolitis es una enfermedad respiratoria que cursa con taquipnea, dificultad para respirar, tiraje y sibilancias. En ocasiones se acompaña de fiebre.

    Su diagnóstico es clínico.

    Hay que descartar una neumonía si la fiebre es superior a 39 grados C y se auscultan crepitantes.

MANEJO.

• El tratamiento es de sostén. Los objetivos del tratamiento son asegurar una buena oxigenación e hidratación. 
• Valorar la hidratación y la capacidad para ingerir líquidos.
•  Realizar lavados nasales.
• Oxigenoterapia para mantener la saturación de oxígeno por encima del 90%.
• No se deben utilizar de manera rutinaria en el manejo de la bronquiolitis los broncodilatadores (no reducen el tiempo de resolución de la enfermedad ni el número de ingresos hospitalarios ni su duración (2)), corticoides orales o inhalados, rivabirina, antibióticos o fisioterapia respiratoria.

BIBLIOGRAFÍA.

1. DynaMed. Bronchiolitis in Children. EBSCO Information Services. Accessed May 18, 2023. https://www.dynamed.com/condition/bronchiolitis-in-children
2.  Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24937099/

¿Qué tal te apañas para interpertar radiografías óseas en niños...?

 He de confesar que yo no soy muy hábil...así que cuando pido una Rx ósea y si se trata, sobre todo de un niño aunque también soy bastante insegura con los adultos, me entra un poco de agobio y todas las dudas del mundo. Por eso me vino muy bien esta página , se llama NORMAL BONES, que me enseñó una de las residentes que me han acompañado este año en mis guardias y he pensado que igual os sirve de ayuda, ¡a ver si os gusta!

NORMAL BONES

Y aprovecho para agradecer a las residentes que terminan ahora su interés, su ayuda y su acompañamiento a lo largo de este tiempo, y cómo no: ¡mucha, mucha suerte!

Convulsión febril, a propósito de un caso

Continuando con el tema de las crisis comiciales de la entrada anterior...

 En una de mis últimas guardias atendimos a un niño de 20 meses al que traían sus padres por disminución de conciencia. Según nos contaron, cuando lo iban a acostar y estando en brazos de su madre, notaron que se quedaba inerte con la mirada vuelta y que no respondía a estímulos.Vivían muy cerca del centro de salud y vinieron con él en brazos, muy asustados. Enseguida vimos que el pequeño sacudía las cuatro extremidades y le notamos un poco caliente, no demasiado. No tenía trabajo respiratorio y saturaba bien. El padre nos dijo que llevaba así un poco más de un minuto.

Acostamos al niño, ladeamos su cabecita y pusimos el cronómetro en marcha mientras medíamos su temperatura: 37,3 axilar. Decidimos esperar y lo hicimos con la mayor calma posible. Poco a poco fue cediendo hasta terminar de convulsionar en un par de minutos o tres que se nos hicieron eternos. Le mantuvimos controlando su respiración y exploramos al pequeño, no apreciamos nada en especial. La glucemia capilar era de 123. Poco a poco se fue espabilando, aunque, lógicamente, estaba postcrítico. Los padres nos comentaron que llevaba unos días con un cuadro catarral y que había vomitado un par de veces la noche anterior unas flemas coincidiendo con la tos. No le habían administrado antitérmicos porque no le había  notado febril y nunca antes había tenido episodios previos de convulsiones febriles. Les explicamos de qué se trataba y expresaron su deseo de que fuera derivado al hospital. Llamamos al centro coordinador y lo trasladamos en ambulancia sanitarizada; el traslado transcurrió sin incidencias. Una vez en el Materno objetivaron fiebre de 38,5 axilar; lo dejaron en observación, el niño no repitió episodios, etiquetaron el cuadro como convulsión febril en probable relación a proceso viral y fue dado de alta al día siguiente para control por su pediatra. 

Hemos hablado varias veces en Cosas del PAC (1,2,3,4) sobre las convulsiones febriles y su manejo, pero he decidido repasar este tema y aquí os cuento algunas cosillas...

Aspectos generales:

• Son el trastorno neurológico más frecuente en lactantes y niños pequeños: 2-4% entre los menores de 5 años, sobre todo entre los 12-18 meses y algo más prevalentes en los varones.
• Convulsiones febriles simples: son las más frecuentes, duran menos de 15 minutos, son generalizadas y no se repiten en 24 horas. El riesgo de padecer epilepsia es apenas un poco más alta que en la población general.
• Convulsiones febriles complejas: inicio focal, duran más de 15 minutos o se repiten en 24 horas. Tienen un riesgo mayor de convulsiones febriles recurrentes y también de futuras convulsiones no febriles.
• Son un fenómeno dependiente de la edad, probablemente en relación con una mayor vulnerabilidad del sistema nervioso en desarrollo frente a la fiebre unido a una susceptibilidad genética subyacente. Otros factores son: infección viral, inmunización reciente y antecedentes familiares.
• En la mayoría de los casos las convulsiones suceden en el primer día de enfermedad.
• El grado de fiebre asociado a las convulsiones es variable y depende del umbral de temperatura convulsiva del niño; lo más habitual es entre 38-39 º.
• El diagnóstico es clínico atendiendo a la historia clínica y los datos de la exploración. 
• Es necesario realizar una historia clínica y exploración completa para descartar otras causas, así como toma de constantes y glucemia capilar. 
• La realización de otras pruebas (laboratorio, punción lumbar, pruebas de imagen, EEG u otras) están sólo indicadas en determinadas circunstancias según los hallazgos, sospecha clínica de otras causas y situación del paciente. 
• En cuanto a las recurrencias, parece que tienen más riesgo cuando el primer episodio es a edad más temprana, hay antecedentes familiares, cuando la latencia entre el inicio de la fiebre y la convulsión es corto y cuando el grado de fiebre en el que aparecen es bajo. 
• La administración de antitérmicos tras un episodio parece evitar la posibilidad de  recurrencia dentro de ese mismo episodio febril, pero no en posteriores episodios febriles.
• En cuanto al uso profiláctico de benzodiazepinas en los episodios simples no está indicado, en las crisis complejas debe ser una decisión individualizada.
  

¿Qué hacer en nuestro ámbito?

• Si la convulsión ha cedido: valorar al paciente. Si estable valorar alta y administrar antitérmicos en dosis habituales.
• Si está convulsionando : apertura vía aérea, monitorizar FC y Sat de O2, oxígeno 100% con mascarilla reservorio, glucemia capilar. Si más de 5 minutos de duración, administrar preferiblemente  Midazolam IM 0,2mg/kg (máx 10mg), se puede repetir dosis. Otras vías, bucal o intranasal con uso de atomizadores, a dosis de 0,2-0,3 mg/kg/dosis, son buenas alternativas. No adecuado Diazepam rectal en menores de 6 meses. Antitérmicos cuando se pueda a dosis habituales. 

Criterios de derivación

• Convulsión que no cede
• Administración de medicación para que ceda y precise vigilancia
• Presencia de vómitos (valorar)
• Postcrisis prolongada, atípica o inhabitual
• Comportamiento extraño
• TCE en las últimas 48 horas
• <1 año de edad
• Antecedentes de convulsión prolongada, repetitiva o ingresos en UCI
• Enfermedad metabólica o endocrina
• Familia angustiada o impresión de gravedad 

En relación a los criterios de derivación, al menos en mi limitada experiencia, la preocupación de la familia siempre ha sido motivo de derivación...Lo comprendo perfectamente.  

Consultado en...

Clinical features and evaluation of febrile seizure (UpToDate, marzo 2023)

Treatment and prognosis of febrile seizure (UpToDate, marzo 2023)

Urgencias pediátricas GIDEP/WEST  Convulsiones

TRATAMIENTO DEL ESTATUS EPILÉPTICO

El estatus epiléptico consiste en una actividad epiléptica que se prolonga de manera anormal. Se puede producir por un amplio rango de patologías estructurales, tóxico-metabólicas, infecciosas o autoinmunes, pero también puede ser de etiología desconocida. Hasta un 50% de los estatus epilépticos no tienen antecedentes de epilepsia. Más del 15% de pacientes con epilepsia experimentan un episodio de estatus epiléptico.

SUBTIPOS.

• Estatus epiléptico convulsivo. Se define como una actividad epiléptica sostenida que dura más de 5 minutos con síntomas motores, normalmente bilaterales.
  
• Estatus epiléptico no convulsivo. Se define como una actividad epiléptica sostenida que dura más de 10 minutos sin síntomas motores, pero que puede incluir un estatus de ausencia generalizada, síntomas focales y/o alteración de la consciencia.
• Otros: estatus epiléptico mioclónico, epilepsia parcial continua y otros.

TRATAMIENTO.

• Monitorizar la saturación de oxígeno, tensión arterial y frecuencia cardíaca.
• Monitorización con ECG.
• Canalizar una vía venosa.
  
• Glucemia capilar. Si la glucemia es menor de 60 mg/dl, administrar 100 mg de tiamina IV seguido de 50 ml de glucosa al 50%.
• El objetivo del tratamiento farmacológico es el cese inmediato de todas las convulsiones y la prevención de las recurrencias.
• Las benzodiazepinas de acción rápida son el tratamiento de elección en todos los pacientes (Recomendación fuerte).
• Midazolam 0,2 mg/kg intramuscular (máximo 10 mg/dosis) (Recomendación fuerte). Como alternativa se puede utilizar intranasal a la misma dosis (0,2 mg/kg).
• Diazepam 0,2 mg/kg rectal (Recomendación fuerte). (Como alternativa se puede utilizar por vía intravenosa a una dosis de 0,15mg/kg en bolo no pasando de 5 mg/minuto con un máximo de 10 mg por dosis, se puede repetir a los 5 minutos).
  

BIBLIOGRAFÍA.

• https://www.dynamed.com/condition/status-epilepticus-in-adults
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25207925/

 

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS ASMÁTICAS

 VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD.

 

	CRISIS LEVE	CRISIS MODERADA	CRISIS GRAVE	CRISIS VITAL
DISNEA	Leve	Moderada	Intensa	Respiración agónica o parada respiratoria
HABLA	Párrafos	Frases	Palabras	Ausente
FRECUENCIA RESPIRATORIA	Aumentada	>20	>25	Bradipnea, apnea
FRECUENCIA CARDÍACA	>100	>100	>120	Bradicardia, parada cardíaca
TENSIÓN ARTERIAL	Normal	Normal	Normal	Hipotensión
USO DE MUSCULATURA ACCESORIA	Ausente	Presente	Presente	Movimiento paradójico toracoabdominal o ausente
SIBILANCIAS	Presentes	Presentes	Presentes	Silencio auscultatorio
NIVEL DE CONCIENCIA	Normal	Normal	Normal	Disminuido o coma
SATURACIÓN DE OXÍGENO	>95%	<95%	<90%	<90%
PaO2 (mm Hg)	Normal	<80	<60	<60
PaCO2 (mm Hg)	Normal	>40	<40	>45
FEV1 o PEF	>70%	<70%	<50%	No procede

 (Adaptado de Gema 5.1, (www.gemasma.com). Guia espanola para el manejo del asma)

 

TRATAMIENTO.

• OXIGENOTERAPIA: para mantener una saturación de oxígeno de 93-95%. Esta saturación produce unos resultados clínicos mejores que la saturación del 100%.
• BETA-AGONISTAS DE ACCIÓN RÁPIDA INHALADOS(recomendación fuerte): 
• En cartucho presurizado + cámara: 4-10 puff cada 20 minutos durante la primera hora (es igual de efectivo que utilizar nebulizador). Si no mejora, utilizar nebulizador.
• Nebulizador: 2,5 mg de salbutamol. 
• BROMURO DE IPRATROPIO INHALADO (recomendación fuerte): añadir 0,5 mg de bromuro de ipratropio nebulizado a los beta-agonistas de acción rápida en crisis moderadas-severas o crisis refractarias para reducir los ingresos hospitalarios. 
• CORTICOIDES SISTÉMICOS (recomendación fuerte): Prednisona 40-50 mg orales al día durante 5-7 días. 
• VALORAR DOSIS ALTAS DE CORTICOIDES INHALADOS (recomendación débil): si no está tomando corticoides sistémicos dar corticoides inhalados a dosis altas en menos de una hora. Disminuyen el número de ingresos hospitalarios o la mortalidad por asma.  
• SULFATO DE MAGNESIO: 2 gr IV durante 20 minutos. Sólo está indicado en pacientes con hipoxemia persistente y que no responden al tratamiento inicial y mientras se prepara el traslado al hospital.

 

CRITERIOS PARA DERIVACIÓN AL HOSPITAL.

• Crisis grave.
• Crisis que empeora a pesar del tratamiento.
   

LARINGOTRAQUEITIS AGUDA EN PEDIATRÍA (CROUP).

La laringotraqueitis aguda es una infección respiratoria caracterizada por estridor inspiratorio, tos y disfonía. La clave de la laringitis es la tos perruna. Aunque generalmente es autolimitada y de buen pronóstico, en ocasiones puede producir distres respiratorio. Es de origen viral en la mayoría de las ocasiones y afecta sobre todo a pacientes entre 6 meses y 3 años. La tos suele desaparecer en 3 días.

Diagnóstico diferencial.

• Epiglotitis: La tos no es perruna. Tienen dificultad para tragar y babean. Tienen aspecto tóxico y suelen tener fiebre elevada.
• Traqueitis bacteriana: Puede ser una complicación del croup. El cuadro suele empeorar y también tienen un aspecto tóxico, fiebre elevada y distres respiratorio severo.
• Abscesos retrofaríngeos, parafaríngeos o periamigdalinos: Suelen tener fiebre, babeo, rigidez de nuca, linfadenopatía y grados diversos de toxicidad. No suelen tener ni tos perruna ni estridor.
• Cuerpo extraño.
• Angioedema.
• Lesiones de vía aérea superior por quemadura.
• Anomalías congénitas de la vía aérea.

Evaluación de la severidad. 

El score más utilizado es el de Westley.

 

Tratamiento.

• Medidas generales:
• Minimizar situaciones que produzcan ansiedad: exploraciones no esenciales, separación de los cuidadores.
• Permitir al paciente adoptar la postura más cómoda durante la exploración y el tratamiento.
• Tratamiento farmacológico:
• Laringits leve: Dexametasona oral 0,3 mg/Kg (se puede utilizar prednisolona 1 mg./kg (máximo 60 mg.)
  
• Laringitis moderada/grave:
• Dexametasona oral 0,6 mg/kg (máximo 16 mg) y
  
• Adrenalina nebulizada: 0,5 mg/kg hasta 5 ml de suero fisiológico (máximo 5 mg) a 4-6 l/min. 

Criterios de derivación.

• Croup severo con insuficiente entrada de aire, alteración de conciencia o insuficiencia respiratoria inminente.
• Síntomas moderados/severos que no responden al tratamiento o que reaparecen tras el tratamiento inicial (dexametasona oral + adrenalina nebulizada).
• Aspecto tóxico o que sugiere una infección bacteriana secundaria grave.
• Necesidad de oxígeno suplementario.
• Deshidratación severa.
• Otros factores:
• Edad menor de 6 meses.
• Visitas repetidas a urgencias en las últimas 24 horas.
• Incapacidad de los cuidadores de reconocer los signos de alarma para volver al servicio de urgencias.
• Dificultad de acceso al servicio de urgencias (por distancia o condiciones meteorológicas).