martes, 25 de septiembre de 2012

Caso clínico: anuria

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En el PAC:
Paciente de 47 años de edad, dada de alta hace una semana tras la realización de histerectomía laparoscópica por útero miomatoso. Acude al PAC por presentar desde el alta sensación de distensión abdominal con molestia difusa, náuseas y vómitos que han aumentado en los últimos 2-3 días, junto con cierto grado de estreñimiento aunque con deposiciones líquidas tras la toma de lactulosa. Había sido vista la tarde anterior por su MAP por el mismo motivo... pero además a mí me contó un nuevo dato que no había relatado a mi compañero en su visita: la paciente me dijo que no estaba segura, pero que creía que no había orinado en los dos últimos días. Me sorprendió la duda, pero...
Exploración: buen estado general, discreta palidez en piel. Afebril, resto de constantes normales. ACP normal. Abdomen blando y depresible, distendido y tímpánico, con molestia difusa a la palpación sin signos de irritación peritoneal. PPR negativa bilateral. No edemas ni signos de TVP en extremidades inferiores. No conseguimos muestra de orina para realizar una tira.
Visto lo visto, la derivé a Urgencias del Hospital...
En el Hospital: 
Anamnesis y exploración básica sin cambios.
Analítica: destaca ¡creatinina de 9,3, potasio 6,5 y urea de 140!
Rx abdomen en bipedestación: discreta distensión aislada de asas de intestino delgado inespecífica. Gas en ampolla rectal. No signos de obstrucción intestinal.
Ecografía abdominal: hígado, bazo, vesícula y vía biliar sin hallazgos. Abundante líquido ascítico perihepático, periesplénico, entre asas y en pelvis. Discreta ectasia renal bilateral. Vejiga vacía.
TAC abdominopélvico: leve ureterohidronefrosis izquierda. Sección de tercio distal de ambos uréteres que drenan a cavidad peritoneal condicionando la presencia de importante ascitis.
Desenlace: diálisis y posteriormente reparación quirúrgica urgente, con buena evolución clínica y normalización de parámetros analíticos al alta.

Os remito a los capítulos de UpToDate que tratan sobre las complicaciones de la cirugía ginecológica laparoscópica y de las lesiones del tracto urológico en la cirugía ginecológica. A modo de resumen os puedo comentar que las lesiones vasculares, intestinales y del tracto urinario son bastante frecuentes. La experiencia del cirujano, lógico, disminuye su número; para la cirugía laparoscópica se consideran factores de riesgo los antecedentes de cirugía abdominal previa, la existencia de endometriosis extensa y la enfermedad inflamatoria pélvica, entre otros.
 En relación a las del tracto urinario, son más numerosas las lesiones que atañen a la vejiga. La sección ureteral es más frecuente en su tercio distal y el medio más eficaz de prevenir su lesión es la correcta identificación de los uréteres durante el acto quirúrgico. Estas lesiones, así como las que afectan a otros órganos, se benefician de un pronto diagnóstico que permita su reparación quirúrgica precoz, aunque no es raro que pasen desapercibidas y que, por ejemplo, las del tracto urinario se identifiquen a lo largo de la primera o segunda semana tras la intervención.


Reflexión personal: Marilis, no pongas cara de haba, y si el paciente dice, tú escuchas y aunque te parezca "raro", vuelve a preguntar, vuelve a escuchar y, ya si éso, vuelves a pensar y decides...

martes, 18 de septiembre de 2012

Ley de autonomía del paciente

En realidad el nombre es mucho más largo: LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en matería de información y documentación clínica. A pesar de los mucho que nos afecta, creo yo que a muchos nos suena pero pocos la conocen realmente. En fin que casi nadie se la ha leído. Yo lo hice ayer después de haber visto el video  de la ponencia de Soledad Holgado en el último congreso de semFYC en la mesa La autonomía del paciente: de la teoría a la realidad y la verdad es que no ha sido tan "rollo" como esperaba, además es cortita, 7 páginas, y el lenguaje es comprensible. Dice cosas que nos tocan tan de cerca como que:

Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.

La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia,por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.

Por si, con todo esto, a alguien le apetece enterarse mejor aquí la tenéis.

martes, 11 de septiembre de 2012

Cosas que no tienen sentido: dolor postcolecistectomía laparoscópica

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Recientemente a una familiar cercana, se trata de una mujer joven sin patología de base, le han realizado una colecistectomía laparoscópica; vaya por delante que todo ha ido, afortunadamente, bien.
Pero nos pasó algo curioso la mañana en que le dieron el alta, digo “nos pasó” porque yo le acompañaba en ese momento. La cosa es que el cirujano pasó temprano y como todo iba bien le propuso el alta; al rato acudió la enfermera, le retiró la vía y le explico con el informe de alta en la mano y muy amablemente los pasos a seguir para la retirada de puntos y la cita ya programada de control con el cirujano: todo perfecto. Mi familiar se preparó para irse y estábamos a la espera de que viniera la persona que le iba a trasladar hasta casa cuando empezó a sentir dolor en el hombro y zona escapular derecha de forma brusca, el dolor era moderado y le entrecortaba un poco el habla. Antes de que me lo comunicara ya le había notado yo que estaba inquieta, molesta y que se llevaba la mano al hombro de forma repetida. Apenas rozábamos el mediodía y a la vista de su dolor decidimos comentarlo con alguna enfermera del servicio. Yo prefería mantenerme un poco al margen, la verdad es que no me gusta intervenir cuando se trata de un familiar: no soy capaz de pensar “bien” en estos casos…Sin identificarme como médica le acompañé al control de enfermería y al poco una de las enfermeras nos preguntó qué pasaba; ella le contó el asunto y la enfermera le dijo que, probablemente, sería una molestia postural y que de todos modos, como ya le habían dado el alta, si quería podía acudir a Urgencias…Le ofreció un ibuprofeno, que aceptamos. A los pocos minutos, salimos del centro ya para casa. Yo comenté con mi familiar que no me parecía un problemas postural y que, aunque no lo tenía muy claro, podría ser algo similar al dolor que experimentan algunos pacientes con patología biliar, es decir un dolor irradiado y en probable relación con el neumoperitoneo de la laparoscopia o subsiguiente a la inflamación postquirúrgica del área biliar. El caso es que cuando llegué a casa lo miré y encontré, entre otros, en un artículo chileno que en torno a un 20% de pacientes sometidos a esta cirugía aparece una omalgia derecha, de causa no aclarada y que suele ceder en un par de días con la toma de analgésicos. Lo mismo señalan en el capítulo de UpToDate titulado Laparoscopic cholecystectomy: Techniques, quienes relatan que la causa del dolor es la irritación diafragmática ocasionada por la insuflación de CO2.
Llamé a mi familiar para tranquilizarla, recomendándole que si no mejoraba o se añadía a otros síntomas preocupantes se pusiera en contacto con su médico de familia…Lo que no comenté con ella es lo asombrada que me quedé ante la sugerencia de la enfermera de que acudiera directamente a Urgencias cuando todavía no habíamos abandonado el centro hospitalario…Y es que, qué queréis que os diga, me parece sencillamente alucinante. En este caso, a pesar de mi ignorancia, la paciente se podía sentir más protegida que la media, pero si no le cabían tres opciones: o ponerse borde y exigir que le echaran un vistazo ya mismo, o acudir a urgencias según sale por la puerta del hospital espoleada por su dolor y por su temor, o marcharse a casa y rumiar pacientemente su miedo a solas…Ninguna de las tres opciones es la adecuada, no sé qué os parecerá, a mí me parece sencillamente que es “hacer las cosas mal”…Tenemos mucho que mejorar.
En fin, además de la anécdota, puede que lo que os cuento,  os sirva de ayuda ante un paciente que acuda con dolor de estas características tras una colecistectomía laparoscópica.
Afortunadamente, mi familiar ya se encuentra del todo recuperada. 

viernes, 7 de septiembre de 2012

Retomamos las Sesiones de los PAC

La imagen es de aquí
...Y empezamos fuerte: nada más y nada menos que con un taller de tres horitas sobre el Síndrome Coronario Agudo y sus complicaciones precoces.
 Como ya sabéis, lo impartirán nuestros compañeros Aitor Arrese-Igor y Luis Moles y seguro que lo hacen tan bien como acostumbran. También sabéis que se han configurado tres grupos para poder sacar más partido al taller.
 Os recuerdo que los días son el 12 y el 25 de septiembre, que ya están completos, y por acabar de completarse el día 24 de septiembre; la hora es de 9h30m a 12h30h y el lugar, como siempre, el Colegio de Médicos. Comprobad que figuráis en el listado (confío en que haya llegado a cada centro, falta el del día 24 que está configurándose...).
Esta es pues una entrada para recordaros que tenemos una cita y que habrá que ir pensando en la siguiente sesión para octubre, ¿quién se anima a ser el siguiente?

martes, 4 de septiembre de 2012

Midazolam IM en las convulsiones prolongadas de los niños


Hace algunos días hablaba con una amiga y compañera del PAC sobre la incertidumbre que produce no saber si vas a poder coger vía a un niño con una crisis epiléptica prolongada o con un status. Yo le decía que tenía en la cabeza que el midazolam IM era una vía razonable y que incluso creía que estaba incluida en los protocolos de urgencias de la antigua Comarca Ekialde. Como lo que sí sé seguro es que de mi cabeza no hay que fiarse, lo he mirado y es la foto de cabecera.
En realidad, me había olvidado del tema y ha sido al leer este artículo, Midazolam intramuscular no es inferior a lorazepam intravenoso para el tratamiento de las convulsiones prolongadas, cuando me he acordado de la conversación. Se trata del resumen en castellano de un trabajo publicado este mismo año en el NEJM con comentario crítico incluido. La única pega, ya lo dicen los autores, es que hay pocos niños en el estudio pero eso sucede en la mayoría de estudios sobre fármacos y hasta que no haya evidencias más directas, es razonable utilizar sus conclusiones también en los más pequeños.
Conocer nuestras propias limitaciones e intentar solventarlas de una forma razonable es también parte de nuestro trabajo. Coger una vía a un niño es difícil, cogerla si tienes poca práctica más difícil y cogerla cuando tienes poca práctica y además el niño está convulsionando es para nota. Así que ¡enhorabuena! a los que lo consigáis y aquí tenéis otra camino para los casos en los que creáis que es más razonable no intentarlo o no podáis hacerlo.