Sesiones PAC: Parto urgente. Atención a la madre y al recién nacido.

Hemos arrancado las sesiones del 2014 con una muy adecuada a la fecha: Parto urgente. Y ha estado muy bien; nos la han ofrecido nuestros compañeros del PAC de Azpeitia, Izar Urteaga (médica) y Jesús Toja (enfermero), lo han hecho fenomenal...En su presentación han incluido un par de vídeos que resultan muy explicativos y que merece la pena ver (¡y volver a ver!) con detenimiento, incluyen los enlaces.
Bueno, nos vemos en febrero, el jueves 27; Raquel González (PAC Hernani) nos pondrá al corriente sobre las aplicaciones médicas para los smartphones...a mí, que soy una cenutria para estas cosas, me vendrá muy bien.
Mila esker, Izar eta Jesús! ¡Lo habéis hecho muy bien!

Congreso Europeo de Resucitación Bilbao 2014

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Suponemos que muchos de vosotros ya estaréis al tanto de que este año se celebrará en Bilbao el Congreso Europeo de Resucitación. Concretamente se llevará a cabo entre los días 15 y 17 de mayo, en el Palacio Euskalduna. Si queréis echar un vistazo al programa preliminar y al resto de información, lo podéis hace clicando aquí.
 Os adelanto que la mañana del primer día de Congreso, el día 15, se desarrollará en castellano, no así el resto de los días que serán en inglés. También nos parece que es interesante la opción que dan de inscribirse solo para esta jornada y que hacerlo antes del 15 de marzo supone un ahorro sustancial en el precio. Creo que me daré una vueltecilla el 15 de mayo por Bilbao...a lo mejor nos vemos por allí, ¿no? Seguro que algo aprenderemos.

Retención aguda de orina

Pues hoy estamos encantadas...La entrada de hoy nos la ha facilitado Aitor Vela, compañero R4 de familia y con el que tengo la suerte de compartir algunas de mis guardias. Aprovechando un caso que atendimos y en el que nos surgieron varias dudas, le propuse a Aitor revisar un poquito el tema y él, que es un tipo muy activo y entusiasta, entró al trapo sin dudarlo...Así que ya veis: ¡tengo una suerte del patín! Es  que esto de contar con residentes me da mucho juego...Y claro, os animamos a todos, residentes y no residentes, a compartir este espacio que pretende ser de todos y para todos...¡Venga, que así aprendemos juntos!
Ah, mila esker Aitor!

Caso clínico

Varón de 79 años pluripatológico con deterioro cognitivo y polimedicado.

IQ de prostatectomía mediante resección transuretral (RTU) en Agosto de 2012 y en seguimiento por Urología.

-Historia clínica: Acude a urgencias del Hospital Donostia por hematuria sin/con coágulos (en informe de médico de Urgencias con coágulos y en el de urología sin) en todas las micciones de un día de evolución sin fiebre, clínica miccional, dolor abdominal ni otro tipo de clínica.

-En la exploración: dolor a la palpación en hipogastrio y ECO portátil de urgencias; se aprecia importante residuo.

-Tratamiento en Urgencias: Se realiza sondaje vesical tras micción espontanea de 250 cc y se extraen 1300 cc de orina hematúrica.

-JD: hematuria y retención urinaria.

-Alta:

-ciprofloxacino 500 cc cada 12 horas 5 días

-sondaje vesical

-Consultas Externas de Alta Resolución de Urología en 10 días.

Después de varias consultas en su MAP, PAC y en Urgencias por hematuria y en relación al sondaje, y tras valoración por el Urólogo se decide retirar el sondaje vesical a las 3 semanas aproximadamente indicado por el urólogo.

El mismo día de la retirada del sondaje, a las horas, acude al PAC por retención urinaria de unas horas de evolución. No refiere más clínica acompañante. En la exploración presenta leve molestia a la palpación en hipogastrio y con mínimo globo vesical. Su mujer refiere que el urólogo le indicó acudir a urgencias para valoración por urología si presentaba nueva retención.

En ese momento, nos surgen unas cuantas dudas:

-1) ¿Derivamos a urgencias para valoración por Urología?

-2) ¿Realizamos el sondaje nosotros y después derivamos o le mandamos a casa manteniendo la consulta de urología que tenía en unas semanas?

-3) ¿Hay que clampar al realizar el sondaje como se hacía antes?

            Y después de esas dudas urgentes, nos planteamos también alguna pregunta como:

¿Tras el sondaje, cuando está indicado el tratamiento antibiótico? ¿Y cuándo es necesaria una analítica urgente para valorar la función renal?

Nosotros lo que decidimos fue derivarle a Urgencias para que le valorara Urología tal y como nos indicó su mujer que le había dicho el urólogo. Decidimos no sondarle en ese momento puesto que llevaba unas horas desde la retención y el paciente no estaba muy sintomático y a la exploración tenía un mínimo globo vesical suprapúbico. Además, pensamos que al acudir a urgencias por retención aguda de orina, la atención es inmediata y antes de meter la pata, por si acaso que lo valorara el urólogo.

Al final en Urgencias no fue valorado por el Urólogo y le realizaron sondaje vesical donde salieron 600 ml de orina clara. Se solicitaron sedimento de orina únicamente (algún leucocito y hematíe con nitritos negativos) y le dieron el alta con sondaje vesical sin tratamiento antibiótico y con nueva cita de urología en 8 días.

Puntos importantes de la búsqueda en Fisterra y UpToDate:

- Si la retención se produce en un paciente con historia previa de prostatismo o cirugía urológica, hay que descartar, a pesar de la posibilidad de micción gota a gota (iscuria paradójica), la afectación renal con hidronefrosis bilateral.

- El tratamiento inicial de la retención aguda de orina (RAO) consiste en la descompresión vesical rápido. Esto se puede lograr por vía uretral o suprapúbica. Los pacientes que se hayan sometido recientemente a cirugía urológica (por ejemplo, la prostatectomía radical o la reconstrucción uretral ) y desarrollar retención aguda no deben tener cateterismo uretral, un primer intento de cateterismo uretral es apropiado para la mayoría de los otros pacientes.

- Analítica: Se debe realizar análisis del sedimento y urinocultivo de una muestra de orina aunque la muestra probablemente estarán disponibles sólo después de la inserción del catéter. La necesidad de realizar otras pruebas de laboratorio viene determinada por la historia clínica del paciente, así por ejemplo se evaluarán los niveles de electrolitos séricos y la creatinina en caso de obstrucción prolongada. No se aconseja cuantificar el antígeno prostático específico (PSA), por el elevado número de falsos positivos.

Dado que la duración de la obstrucción en una RAO es típicamente corta (unas pocas horas, no días), no suele haber tiempo suficiente para que se eleve significativamente la creatinina sérica.

-Técnica del sondaje: Introducción de la sonda con suavidad. La sonda empleada será la sonda Foley de calibre 14 a 16 acodada (dirigida hacia la cara del paciente) salvo:

• Si hay historia previa de resección transuretal de la próstata (RTU) o estenosis uretral se utilizará una sonda de Foley fina 10/12 ch recta.
• Si se sospecha retención por coágulos se empleará una sonda del 20-22 ch, a poder ser de triple vía.

-Se debe realizar un vaciamiento lento para evitar un síncope vaso-vagal y la hematuria ex-vacuo puede producirse al realizar una descompresión demasiado rápida. Antes se recomendaba limitar el drenaje inicial de la orina a 500-1000 ml para reducir las complicaciones de hematuria transitoria, hipotensión y la poliuria postobstructiva, ahora se considera innecesario y además puede aumentar el riesgo de infección del tracto urinario.

-Se valorará ingreso hospitalario o derivación a domicilio. Los criterios de ingreso son:

• Insuficiencia renal.
• Hematuria ex-vacuo.
• Estado febril.
• Punción suprapúbica.
• Obstrucción relacionada con la compresión de la médula espinal o enfermedad maligna.

-La administración de antibióticos profilácticos puede impedir la precipitación de bacteriemia o sepsis por diseminación de gérmenes que contaminan la uretra anterior, aunque hay que tener en cuenta que la profilaxis antimicrobiana promueve el desarrollo de cepas bacterianas resistentes.

Los antibióticos no están indicados tras el sondaje vesical. No se debe mantener antibióticos por el mero hecho de llevar una sonda, y solo se debe tratar si se presenta una infección del tracto urinario clínicamente comprobable.

-Complicaciones del sondaje vesical:

 -Poliuria desobstructiva: puede presentarse ocasionalmente, sobre todo en las retenciones crónicas en las que hay una elevación de urea y creatinina. La forma más común es la diuresis ureica, que ocurre por la retención de urea que provoca una carga osmótica. En este caso, la elevada excreción de urea y agua es autolimitada y requiere generalmente poca atención.

-Hematuria ex-vacuo: el descenso brusco de la presión intravesical en retenciones crónicas puede llevar a la rotura de capilares de la mucosa vesical y provocar una hemorragia profusa. Será preciso colocar una sonda gruesa de triple vía para lavado continuo con agua estéril y extracción de todos los coágulos para evitar fenómenos de fibrinólisis local.

-Hipotensión transitoria: puede ocurrir secundariamente a una respuesta vaso-vagal, y no suele ser relevante.

-Contraindicaciones del sondaje vesical:

1. Nunca se debe sondar un politraumatizado que presente sangre por meato uretral.
2. En caso de prostatitis aguda es aconsejable realizar una punción suprapúbica.

Bueno, como veis, a Aitor le pasa igual que a mí: es adicto a Fisterra y a UpToDate, ¿le pasará lo mismo con el Infac...? En la próxima guardia que hagamos juntos, se lo preguntaré.

San Sebastian Eguna/Día de San Sebastián

Es lo que hay...           ¡¡¡GORA DONOSTIA!!!

Y para hacer boca, os dejo con esta versión de la Marcha de San Sebastián del Maestro Sarriegi interpretada por la Orquesta Sinfónica de Euskadi y el Orfeón Donostiarra. ¡Empieza la fiesta!

Guía Audiovisual de Semiología Médica

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Con la entrada de hoy, os hacemos llegar el enlace a una página que nos parece interesante: Guía Audiovisual de Semiología Médica. Está elaborada en capítulos y repasa la exploración física tanto en niños como en adultos. Desde luego, no sé si a vosotros, pero a mí me va a venir muy bien...
Como en otras ocasiones, te damos las gracias, Ana: ¡es que estás en todo...!

Una presentación: UpToDate

En un estudio que se ha publicado recientemente para conocer el impacto de las bibliotecas y los servicios de información en el punto de atención al paciente, UpToDate ha quedado como el preferido entre los sistemas de información.
¿No lo conocéis? Bueno, conocerlo sí porque aparece muchas veces citado en las entradas que publicamos porque para nosotras también es unos de los preferidos.

 

es un recurso de apoyo a la decisión clínica elaborada por médicos basada en la evidencia y en la que los médicos confían para tomar las decisiones correctas en el punto de atención. Más de 5.100 autores de renombre mundial, editores y revisores por pares utilizan un proceso editorial riguroso para sintetizar la información médica más reciente en recomendaciones confiables, basadas en la evidencia que han demostrado servir para mejorar la atención a los pacientes 

Esto es lo que dice UpToDate de si mismo. Nosotras lo utilizamos por varias cosas:

• Hemos comprobado que se actualiza de forma regular.
• Abarca casi cualquier tema.
• La presentación de la información, como si fuera un libro, nos resulta muy amigable.
• Está disponible desde cualquier ordenador de Osakidetza y también desde casa a través de MyAthens.
• Resulta fácil de utilizar incluso durante la consulta ya que lo puedes dejar minimizarlo para utilizarlo si lo necesitas

El resultado del estudio no nos pilla de sorpresa porque ya en el 2011 semFYC publicó en la revista  Atención Primaria un artículo en el que, tras haber realizado un estudio para identificar los recursos más útiles, incluía UpToDate entre los elegidos. Este era el ranking:

1. Fisterrae
2. UpToDate
3. Clinical Evidence
4. Dynamed
5. First Consult
6. Essential Evidence Plus

Hasta hace poco el acceso lo teniamos gracias a que Osakidetza lo financiaba, desde hace un par de meses es el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad el que se encarga de ello. En todo caso, para nosotros el acceso no ha cambiado:

• Desde un ordenador de Osakidetza: basta con poner UpToDate en un buscador para que podamos acceder al recurso.
• Desde cualquier otro ordenador (si trabajas en Osakidetza): es necesario registrarse en MyAthens. Aquí encontraréis las instrucciones para hacerlo (deberéis preguntar en vuestra organización las claves) y luego deberéis seleccionarlo entre todos los recursos. Quizás estas dos diapositivas os puedan ayudar.

Gracias Ana por ser buena "rastreadora" y  compartir la información.

Sesiones PAC: Atención Sanitaria y Justicia

Última sesión de los PAC del 2013. Nos la dio David del Valle, médico forense, y la presentación corre a cargo de Igor Ostolaza (euskera/castellano). Yo solo añado que estuvo muy bien... Gracias a los dos.

Aspalditik somatzen genuen beharra eta behar horrek gure gogoa astintzen zuen, Atención Sanitaria y Justicia izenburupean  Auzitegi-Medikuntzako Euskal Erakundeko Gipuzkako Zuzendariorde den  David del Valle Mediku Forensea, Medikuntza eta Legeak talka egiten duten gai askoren inguruko sesioa prestatzera gonbidatu genuenean. Motz gelditu ziren bi ordu horietan David gai izan zen jarritako lan erraldoiari aurre egin eta genituen zalantza asko argitzeko.

Lesio parteen garrantzia eta betetzea, genero indarkeria, haurren tratu txarrak, atxilotu edo adinez txikikoen artatzea, blog honetan zintzilik utziko dizuegun aurkezpenean jorratutako gaietako batzuk irakurgai dituzue. Zalantzak argitzeko denborarekin batera eztabaidarako tartea ere izan genuen, Davidek berak esaten zuen bezala, Legea bat izan arren haren inguruan egiten diren interpretazioak anitzak dira eta. Eztabaida horren ondorioz, guk gure ekarpena egin nahi genuen eta  Normativa aplicable en Atención Primaria en situaciones en las que coexisten actuaciones legales y policiales protokoloan islatutako gai batzuk gogoratu arazi nahi genizkizuen. Protokolo hau, lehenagoko Osakidetzako Ekialde Eskualdean onartutakoa da, gaur egun Gipuzkoa Eskualdea deitutakoa. Testu hau Daviden eskuetan ez utzi izana gure huts egitea da, horrekin bere aurkezpena osatzeko eduki garrantzitsu bat gabe utzi eta horregatik hemendik Davidi gure barkamen eskaera helarazi nahi diogu. Atxilotutako pazienteen artatzearen inguruan honela dio protokolo honek, jatorrizko hizkuntza bakarrean, gazteleraz:
- La vigilancia y la custodia de los detenidos que precisen asistencia médica durante su estancia en el Centro, se realizará bajo los criterios de efectividad y proporcionalidad debiéndose adoptar todas la medidas tendentes a evitar la fuga y a proteger al personal del centro sanitario y resto de usuarios, de eventuales agresiones, sin perjuicio de la intimidad que requiera la asistencia.
- El detenido tiene derecho a ser atendido sin medios de contención y en ausencia de la policía dentro de la sala de reconocimiento. No obstante, los agentes podrán estar presentes durante la asistencia en dos casos:

o   Cuando el médico solicite a los agentes, por motivos de seguridad, que permanezcan en todo momento junto al detenido, en cuyo caso deberán atender dicha solicitud.

o   Cuando una vez analizadas todas la circunstacia concurrentes (características, peligrosidad y estado físico y psíquico del detenido; lugar al que se accede para el reconocimiento, posibilidades de fuga, utensilios utilizados, etc.,) se estime imprescindible la presencia policial durante el acto del examen médico.

Poliziari eman beharreko txostenen inguruaz, protokoloak honela dio: 

“El informe clinico de la asistencia relizada será entregado al paciente al ser dado de alta en sobre cerrado con el fin de garantizar su confidencialidad. Puesto que el detenido está bajo la tutela efectiva de los cuerpos policiales, serán los agentes quienes custodien dicha información.

Sólo por mandamiento del Juez competente, puede facilitarse información referente a datos sanitarios que consten en la Historia Clinica del paciente a los diferentes cuerpos policiales.

No obstante, el médico responsable deberá informar a los agentes en los casos en que se deban adoptar medidas preventivas especiales, como consecuencia de enfermedades infectocontagiosas que pueda transmitir el paciente, de cara a evitar un posible contagio durante la vigilancia y custodia, así como suministrará de forma escrita la órdenes de tratamiento necesarias con el fin de que puedan realizarse”.

Mila mila esker David, zure borondate ona, egindako lan itzela eta eman dizkiguzun erraztasun guztiengatik.

Teníamos ganas y teníamos necesidad de que alguien cualificado nos aclarara la diversidad de conceptos que bajo el título Atención Sanitaria y Justicia se trataron en la sesión del pasado día 19 de diciembre en el Colegio de Médicos. Ése alguien fue David del Valle, Médico Forense y Subdirector en Gipuzkoa del Instituto Vasco de Medicina Legal, que a pesar de la magna tarea que le encargamos fue capaz en dos horas que supieron a poco de aclararnos muchos temas al respecto.

Como podréis ver en la presentación que se cuelga en el blog, temas como la importancia y elaboración de partes de lesiones, el maltrato infantil, la violencia de género, la atención a detenidos o la atención a menores fueron algunos de los temas tratados. Hubo espacio para la exposición de dudas e incluso el debate, dado que como el propio David indicaba, la Ley es una pero la interpretación de la misma depende de quien la haga. Como consecuencia de dicho debate, queríamos aportar nuestro granito de arena y reflejar lo que en el protocolo titulado Normativa aplicable en Atención Primaria en situaciones en las que coexisten actuaciones legales y policiales aprobado y en vigor por parte la anterior Comarca Ekialde de Osakidetza, actualmente Comarca Gipuzkoa. Dicho material debía haber sido entregado a David previamente a la sesión para facilitarle el trabajo y desde aquí nuestras disculpas por no haberlo hecho. En dicho protocolo y en relación a la presencia policial en la consulta durante su atención se dice textualmente lo siguiente:

- La vigilancia y la custodia de los detenidos que precisen asistencia médica durante su estancia en el Centro, se realizará bajo los criterios de efectividad y proporcionalidad debiéndose adoptar todas la medidas tendentes a evitar la fuga y a proteger al personal del centro sanitario y resto de usuarios, de eventuales agresiones, sin perjuicio de la intimidad que requiera la asistencia.

- El detenido tiene derecho a ser atendido sin medios de contención y en ausencia de la policía dentro de la sala de reconocimiento. No obstante, los agente podrán estar presentes durante la asistencia en dos casos:

o   Cuando el médico solicite a los agentes, por motivos de seguridad, que permanezcan en todo momento junto al detenido, en cuyo caso deberán atender dicha solicitud.

o   Cuando una vez analizadas todas la circunstacia concurrentes (características, peligrosidad y estado físico y psíquico del detenido; lugar al que se accede para el reconocimiento, posibilidades de fuga, utensilios utilizados, etc.,) se estime imprescindible la presencia policial durante el acto del examen médico.

Sobre los informes a entregar a las Fuerzas Policiales tras la atención al detenido en el citado protocolo se dice lo siguiente:

“El informe clinico de la asistencia relizada será entregado al paciente al ser dado de alta en sobre cerrado con el fin de garantizar su confidencialidad. Puesto que el detenido está bajo la tutela efectiva de los cuerpos policiales, serán los agentes quienes custodien dicha información.

Sólo por mandamiento del Juez competente, puede facilitarse información referente a datos sanitarios que consten en la Historia Clinica del paciente a los diferentes cuerpos policiales.

No obstante, el médico responsable deberá informar a los agentes en los casos en que se deban adoptar medidas preventivas especiales, como consecuencia de enfermedades infectocontagiosas que pueda transmitir el paciente, de cara a evitar un posible contagio durante la vigilancia y custodia, así como suministrará de forma escrita la órdenes de tratamiento necesarias con el fin de que puedan realizarse”.

Agredecerle desde aquí a David el interés, la entrega y las facilidades dadas a los que hemos organizado dicha sesión. Eskerrik asko David.

Egilea: Igor Ostolaza, médico PAC Zarautz