martes, 14 de julio de 2015

Espina de pescado enclavada

La imagen es de aquí
Hay motivos de consulta que por simples que parezcan me resultan muy incómodos. Esta es una de ellas: las espinas de pescado impactadas...Claro, cuando exploras al paciente y la ves allí, bien clavadita, no problema: con un poco de calma, y entre náusea y náusea, normalmente consigues el trofeo y todos tan contentos. Pero si no la ves, el paciente tiene dolor, se señala el cuello, para variar es de noche (casi siempre...), ir al hospital es un incordio, no sabes si hay otorrino...y encima, no tienes muy claro si puede esperar hasta mañana, posponerlo supone crearle el mismo o parecido problema a tu compañero que tiene las mismas limitaciones y medios que tú (o sea, ninguno)...en fin, para qué explicar más esta situación que todos hemos vivido.

He andado mirando por ahí a ver si encontraba algo que me aclarara estos dilemas; he encontrado esta revisión narrativa A Bone to Pick? Fish Bones of the Upper Aerodigestive Tract: Review of the Literature (Journal of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Vol 41, No 5 (October), 2012: pp 374–380) que os resumo a continuación.

 Generalidades y cosas curiosas:
  • La impactación de espinas de pescado es un motivo frecuente de consulta urgente del área de ORL en todas las latitudes y especialmente en el sudeste asiático (por sus hábitos dietéticos)
  • La mayor parte de las veces las espinas están alojadas en las amígdalas palatinas, la base de la lengua, la  vallécula o los senos piriformes.Un estudio señala que en más del 80% de los casos están situadas por encima del esfínter cricofaríngeo y en un tercio de los casos en la orofaringe.
  • Los síntomas son variados; el dolor punzante agudo (S 90% y E 74%) es el que presenta un mayor valor predictivo positivo (76%). Cabe señalar que sumados la presencia de sangre en la saliva y la sensación de obstrucción suponen una E por encima del 70%.
  • La lateralización de las molestias, sobre todo la sensación punzante, (cuando es posible determinarla) parece presentar una buena correlación con la ubicación de la espina (100% cuando señalan el tórax, 94,4% el cuello y 77,7 la boca).
  • Las complicaciones representan un 3% de los casos, algunas de ellas pueden ser muy graves: edema y laceraciones de mucosa, abscesos, perforación o penetración faríngeo-esofágica, rara vez afectación cordal y más aún la migración de la espina a estructuras vecinas (arteria carótida, tiroides, etc)
  • Entre los tipos de espinas hay un par de ellas que representan mayores riesgos: las que tienen morfología de dientes de sierra y las triangulares (en las cabezas de los pescados). Las primeras porque tienen mayor tendencia a migrar a estructuras vecinas, favorecidas además por los movimientos deglutorios y las segundas porque no migran pero tienen tendencia a fijarse en la hipofaringe y porque además la extracción es dificultosa y con riesgo de erosionar áreas amplias de mucosa.
  • Las pruebas de imagen tienen un papel limitado y secundario en el diagnóstico. La probabilidad de que se vean en una Rx depende en gran medida de la localización (más en hipofaringe y escasa en orofaringe) y del tipo de pescado del que se trate siendo más opacas las espinas de bacalao, eglefino (parecido al bacalao), mújol (frecuentes en el Mediterráneo), perlón, rape, pargo rojo, solla (parecido al rodaballo) y por el contrario el arenque, el salmón, la trucha y el lucio no se ven prácticamente nunca. 
  • La TAC sin contraste está indicada cuando no se consigue localizar la espina con exploraciones directas y persisten síntomas o signos de complicaciones, incluso aunque la Rx convencional haya detectado el lugar de implantación de la espina y previa a la cirugía si es precisa. 
En la práctica:
  • El abordaje de estas situaciones debe comenzar con una buena historia clínica y exploración orofaríngea con extracción de la espina si es visualizada y resulta accesible. 
  • El segundo paso es la laringoscopia indirecta (fuente de luz adecuada, espéculo y pinzas largas) con anestesia faríngea local. Esta exploración permite acceder a las espinas situadas en la base de la lengua y la vallécula.  En nuestro medio no disponemos de las herramientas necesarias.
  • Si la laringoscopia indirecta es negativa y persiste la sospecha está indicado hacer una endoscopia con fibroscopio flexible con anestesia local que permite una mejor visualización, con buena tolerancia para el paciente y buenos resultados, en general, evitando procedimientos que requieren anestesia general. Si se trata de una espina en dientes de sierra o triangular, valorar la necesidad de extracción con anestesia general
  • Si no hemos solucionado el problema y el paciente sitúa la espina en la orofaringe, podemos observar 24-48 horas y reevaluar.
  • Si no hemos solucionado el problema y el paciente sitúa la espina en hipofaringe, podemos realizar Rx si es radioopaca o TAC sin contraste y según los hallazgos optar por esofagoscopia, laringoscopia directa (15% de los casos en pacientes adultos) o incluso abordaje externo si ha migrado a estructuras vecinas.
No parece demasiado aconsejable:
  • Ingerir gran cantidad de comida (típico el pan...) con la  intención de empujar la espina: puede favorecer una mayor penetración de la espina en los tejidos.
  • Aunque se puede intentar visualizar la hipofaringe y la supraglotis con un laringoscopio convencional (como si lo fuéramos a intubar), no parece una opción demasiado aconsejable: por una parte podemos lesionar algún diente y por otra resulta realmente incómodo para el paciente no anestesiado.
Resumiendo, en nuestro ámbito:
  • Historia clínica: cuándo, qué tipo de espina, dónde lo sitúa
  • Inspección de la cavidad oral
  • Si no vemos nada: derivar para laringoscopia indirecta en primera instancia y posteriores exploraciones según los resultados
Esto es todo, espero que os sea útil el repaso a este, nunca mejor dicho, espinoso tema. Os dejo con esta entrada del Otoblog en el que podéis ver cómo se extrae una espina mediante laringoscopia indirecta; yo desde que termine la residencia no he vuelto a practicarla, ¡ufff, mucho tiempo ha pasado!

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